Arsuri chimice ale esofagului - Cauze și patogeneză

Cauzele arsurilor chimice ale esofagului. Cel mai adesea, arsurile chimice ale esofagului sunt cauzate de înghițirea acizilor (acetic, clorhidric, sulfuric, nitric) sau a bazelor (hidroxid de potasiu, hidroxid de sodiu). Conform lui V. O. Danilov (1962), arsurile cu hidroxid de sodiu sunt cele mai frecvente (98 de cazuri din 115). Conform autorilor români, copiii sub 7 ani sunt cel mai des afectați (43,7%), 9,1% între 7 și 16 ani, 9,1% între 7 și 16 ani, 25,8% între 16 și 30 de ani, iar restul de 21,4% sunt la o vârstă mai înaintată. Cel mai adesea, arsurile chimice ale esofagului apar în urma unui accident (toate victimele sub 16 ani; după 16 ani - în 78,2% din cazuri). Consumul intenționat de lichid caustic (care este și din punct de vedere morfologic cel mai grav) reprezintă 19,3% din numărul total al victimelor, dintre care 94,2% sunt femei și 5,8% sunt bărbați cu vârste cuprinse între 16 și 30 de ani.

Patogeneză și anatomie patologică. Severitatea arsurilor chimice depinde de cantitatea de lichid caustic administrată, de vâscozitatea, concentrația și expunerea la aceasta. Cele mai profunde și extinse arsuri ale esofagului și stomacului sunt cauzate de alcali, care au capacitatea de a topi țesuturile fără a forma o graniță de demarcație. O astfel de arsură chimică a membranei mucoase se extinde în lățime și adâncime ca o pată de ulei care se răspândește, în timp ce în cazul unei arsuri acide, care formează o crustă de coagulare și, în consecință, o graniță de demarcație a leziunii, leziunea este limitată de dimensiunea contactului lichidului caustic cu țesutul afectat. Din momentul în care lichidul caustic intră în esofag, apare un spasm reflex al mușchilor acestuia, exprimat în special în zona constricțiilor fiziologice. Acest spasm întârzie fluxul de lichid în stomac și crește expunerea acțiunii sale asupra membranei mucoase, ceea ce duce la arsuri mai profunde cu formarea ulterioară a stricturilor cicatriciale ale esofagului. Un spasm deosebit de pronunțat apare în zona cardiei, unde lichidul caustic este reținut mult timp, până la acordarea îngrijirilor de urgență. Pătrunderea fluidului în stomac provoacă o arsură, care este deosebit de activă atunci când este afectată de acizi, deoarece alcalii sunt parțial neutralizați la contactul cu conținutul acid al stomacului. Substanțele chimice, la contactul cu membrana mucoasă, în funcție de valoarea pH-ului, fie coagulează proteinele (acizi), fie le topesc (alcalii).

Procesul fiziopatologic într-o arsură chimică poate fi împărțit în 3 faze:

1. faza de spasm reflex;
2. faza intervalului lucid, când severitatea simptomelor de disfagie este redusă semnificativ;
3. faza de stenoză esofagiană progresivă cauzată de apariția unui proces cicatricial care duce la formarea unei stricturi persistente și dilatarea esofagului deasupra acesteia.

Severitatea leziunilor chimice la nivelul membranei mucoase a tractului gastrointestinal depinde de zona anatomică a leziunii. În cavitatea bucală, nu se formează modificări cicatriciale, deoarece contactul membranei mucoase cu lichidul de aici este de scurtă durată, iar lichidul în sine se dizolvă rapid și este spălat cu salivație abundentă. În faringe, procesul cicatricial stenotic apare rar din aceleași motive, dar pătrunderea lichidului caustic în hipofaringe poate duce la stenoză și edem la intrarea în laringe, la stenoza laringelui în sine, ceea ce poate provoca insuficiență respiratorie, până la asfixie și necesitatea unei traheotomii de urgență. Cel mai adesea, modificările cicatriciale apar, așa cum s-a menționat deja mai sus, în zona îngustării fiziologice a esofagului și în stomac, atunci când lichidul caustic intră în acesta.

Modificările patologice ale arsurilor chimice ale esofagului sunt împărțite în 3 etape - acute, subacute și cronice.

În stadiul acut, se observă hiperemie, edem și ulcerații ale membranei mucoase acoperite cu pelicule fibrinoase. În cazurile de afectare extinsă, aceste pelicule (stratul mort al membranei mucoase) pot fi respinse sub forma unui mulaj al suprafeței interne a esofagului.

În stadiul subacut (reparativ), apare țesutul de granulație, care acoperă zonele ulcerate ale membranei mucoase. Modificările morfologice ale țesuturilor esofagiene afectate, care apar în acest stadiu, determină evoluția clinică ulterioară a unei arsuri chimice a esofagului și tacticile de tratament. În țesuturile afectate apar granulocitele, plasmocitele și fibroblastele. Începând cu ziua a 15-a, fibroblastele participă la formarea fibrelor de colagen care înlocuiesc țesuturile afectate; acest proces este deosebit de pronunțat în stratul muscular al esofagului, în secțiunea afectată a căruia peretele devine dens, rigid, cu o absență completă a peristaltismului. În arsurile superficiale care afectează doar stratul epitelial al membranei mucoase, eroziunile rezultate sunt curând acoperite cu epiteliu nou și nu rămân cicatrici sau îngustare. Dacă apare necroza membranei mucoase și a stratului submucos pe o suprafață semnificativă, acestea sunt respinse. Țesuturile moarte sunt eliberate prin vărsături și, uneori, după trecerea prin întregul tract gastrointestinal, cu fecale. În cazul arsurilor mai profunde, apare necroza membranei mucoase, a stratului submucos și a membranei musculare, cu formarea ulcerelor. În cazul arsurilor foarte severe, în stadiul acut pot apărea imediat modificări necrotice ale întregii grosimi a peretelui esofagian cu sângerare și perforație, periesofagită, mediastinită și pleurezie. Acești pacienți decedează de obicei.

În stadiul cronic, fibrele de colagen formate în zona afectată, având proprietatea de a-și reduce lungimea în timpul procesului de dezvoltare, duc în cele din urmă la strictura cicatricială a lumenului esofagului.

Frecvența localizării stenozei cicatriciale post-arsură a esofagului este distribuită după cum urmează: cel mai adesea aceste stenoze apar în zona stenozei bronhoaortice, apoi în zona intrării în esofag și mai rar în zona stenozei diafragmatice. În ceea ce privește lungimea și cantitatea, stenoza cicatricială a esofagului cauzată de o arsură chimică poate fi difuză, totală, limitată, unică și multiplă. Deasupra stenozei cronice se dezvoltă dilatarea esofagului, iar sub stenoză - hipoplazia acestuia, uneori afectând stomacul. În regiunea periesofagiană se dezvoltă adesea un proces inflamator, care se poate răspândi la organele din apropiere, edemul și infiltrarea căruia comprimă esofagul și îi agravează brusc permeabilitatea.

În patogeneza arsurilor chimice ale esofagului, un rol important îl joacă fenomenele de intoxicație generală de severitate variabilă, în funcție de toxicitatea și absorbția lichidului înghițit. Cel mai adesea, semnele acestei intoxicații sunt cauzate de efectul toxico-rezistiv al lichidului otrăvitor care a pătruns în organism, care poate afecta și rinichii, ficatul, sistemul nervos central și alte organe și sisteme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]