Regurgitare aortică

Regurgitarea aortică este o incapacitate de închidere a valvei aortice, rezultând fluxul sanguin din aortă în ventriculul stâng în timpul diastolei. Cauzele includ degenerescența valvulară idiopatică, febra reumatică acută, endocardita, degenerescența mixomatoasă, valva aortică bicuspidă congenitală, aortita sifilitică și bolile țesutului conjunctiv sau reumatologice.

Simptomele includ dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, palpitații și durere toracică. Examenul fizic poate releva o undă pulsantă difuză și un suflu holodiastolic. Diagnosticul se pune prin examen fizic și ecocardiografie. Tratamentul implică înlocuirea valvei aortice și (în unele cazuri) administrarea de medicamente vasodilatatoare.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze regurgitare aortică

Regurgitarea aortică (RA) poate fi acută sau cronică. Cauzele principale ale regurgitării aortice acute sunt endocardita infecțioasă și disecția aortică ascendentă.

Regurgitarea aortică cronică moderată la adulți este cel mai adesea cauzată de o valvă aortică bicuspidă sau fenestrată (2% dintre bărbați și 1% dintre femei), în special dacă este prezentă hipertensiune arterială diastolică severă (TA > 110 mmHg).

Regurgitarea aortică cronică moderată până la severă la adulți este cel mai adesea cauzată de degenerarea idiopatică a valvelor aortice sau a rădăcinii aortice, febra reumatică, endocardita infecțioasă, degenerarea mixomatoasă sau traumatisme.

La copii, cea mai frecventă cauză este defectul septal ventricular cu prolaps de valvă aortică. Ocazional, regurgitarea aortică este cauzată de spondiloartropatie seronegativă (spondilită anchilozantă, artrită reactivă, artrită psoriazică), artrită reumatoidă (AR), LES, artrită asociată cu colită ulcerativă, aortită sifilitică, osteogeneză imperfectă, anevrism aortic toracic, disecție aortică, stenoză aortică supravalvulară, arterita Takayasu, ruptură de sinus Valsalva, acromegalie și arterită temporală (cu celule gigante). Regurgitarea aortică datorată degenerescenței mixomatoase se poate dezvolta la pacienții cu sindrom Marfan sau sindrom Ehlers-Danlos.

În regurgitarea aortică cronică, volumul ventricular stâng și volumul-bătaie al ventriculului stâng cresc treptat deoarece ventriculul stâng primește sânge din regurgitarea aortică în timpul diastolei, pe lângă sângele din venele pulmonare și atriul stâng. Hipertrofia ventriculară stângă compensează creșterea volumului timp de câțiva ani, dar în cele din urmă are loc decompensarea. Aceste modificări pot duce la aritmii, insuficiență cardiacă (IC) sau șoc cardiogen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptome regurgitare aortică

Regurgitarea aortică acută provoacă simptome de insuficiență cardiacă și șoc cardiogen. Regurgitarea aortică cronică este de obicei asimptomatică timp de mulți ani; dispneea progresivă la efort, ortopneea, dispneea paroxistică nocturnă și palpitațiile se dezvoltă insidios. Simptomele insuficienței cardiace se corelează slab cu măsurătorile obiective ale funcției ventriculare stângi. Durerea toracică (angina pectorală) apare la aproximativ 5% dintre pacienții fără boală coronariană preexistentă, cel mai adesea noaptea. Semnele de endocardită (de exemplu, febră, anemie, pierdere în greutate, embolie în diferite locuri) se pot dezvolta deoarece valva aortică anormală este predispusă la infecții bacteriene.

Simptomele variază în funcție de severitatea regurgitării aortice. Pe măsură ce boala cronică progresează, tensiunea arterială sistolică crește odată cu scăderea tensiunii arteriale diastolice, rezultând o creștere a presiunii pulsului. În timp, impulsul ventricular stâng se poate intensifica, lărgi, crește în amplitudine, se poate deplasa în jos și în lateral, cu depresie sistolică a regiunii parasternale anterioare stângi, creând o mișcare de „balansare” a jumătății stângi a toracelui.

În stadiile ulterioare ale regurgitării aortice, se poate palpa un frâu sistolic la nivelul apexului și al arterelor carotide; acest lucru este cauzat de un volum-bătaie mare și o presiune diastolică aortică scăzută.

Constatările auscultatorii includ un sunet cardiac normal și un al doilea sunet cardiac nedivizat, puternic, ascuțit sau pocnit, datorită rezistenței crescute a aortei elastice. Suflul regurgitării aortice este luminos, înalt, diastolic, estompează și începe la scurt timp după componenta aortică a S1. Este cel mai puternic în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal, la stânga sternului. Suflul se aude cel mai bine cu un stetoscop cu diafragma, atunci când pacientul se apleacă înainte și își ține respirația la expirare. Se intensifică odată cu manevrele care cresc postsarcina (de exemplu, ghemuirea, strângerea izometrică a mâinii). Dacă regurgitarea aortică este ușoară, suflul poate apărea doar în diastola timpurie. Dacă presiunea diastolică a ventriculului stâng este foarte mare, suflul devine mai scurt, deoarece presiunea aortică și presiunea diastolică a ventriculului stâng se egalizează în diastola timpurie.

Alte anomalii auscultatorii includ un suflu de ejecție și un suflu de flux regurgitant, un clic de ejecție la scurt timp după S și un suflu de flux ejecție aortic. Un suflu diastolic auzit în axilă sau în hemitoracele medio-stâng (suflu Cole-Cecil) este cauzat de fuziunea suflului aortic cu al treilea sunet cardiac (S3 ₎, care apare din cauza umplerii simultane a ventriculului stâng din atriul stâng și aortă. Un suflu diastolic mediu până la târziu auzit la apex (suflu Austin-Flint) poate rezulta din fluxul regurgitant rapid în ventriculul stâng, provocând vibrația valvei mitrale la vârful fluxului atrial; acest suflu este similar cu suflul diastolic al stenozei mitrale.

Alte simptome sunt rare și au o sensibilitate și specificitate scăzută (sau necunoscută). Semnele vizibile includ scuturarea capului (semnul Musset) și pulsația capilarelor unghiale (semnul Quincke, mai bine simțit cu o presiune ușoară) sau a uvulei (semnul Müller). Palparea poate releva un puls tensionat cu o creștere și o scădere rapidă (bătăi, ciocan de berbec sau puls de colaps) și pulsația arterelor carotide (semnul Corrigen), a arterelor retiniene (semnul Becker), a ficatului (semnul Rosenbach) sau a splinei (semnul Gerhard). Modificările tensiunii arteriale includ creșterea presiunii sistolice la nivelul picioarelor (sub genunchi) cu > 60 mmHg comparativ cu presiunea din braț (semnul Hill) și o scădere a presiunii diastolice cu > 15 mmHg la ridicarea brațului (semnul Maine). Simptomele auscultatorii includ un suflu aspru auzit în zona pulsului femural (zgomot de împușcătură sau semn Traube) și un tonus sistolic femural și un suflu diastolic proximal de artera de compresie (suflu Duroziez).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice regurgitare aortică

Un diagnostic prezumtiv se pune pe baza anamnezei, examenului fizic și este confirmat prin ecocardiografie. Ecocardiografia Doppler este modalitatea imagistică de elecție pentru detectarea și cuantificarea magnitudinii fluxului regurgitant. Ecocardiografia bidimensională poate ajuta la determinarea dimensiunii rădăcinii aortice și a anatomiei și funcției ventriculului stâng. Volumul telesistolic al ventriculului stâng > 60 mL/m2 ^, diametrul telesistolic al ventriculului stâng > 50 mm și FEVS < 50% indică decompensare. Ecocardiografia poate evalua, de asemenea, severitatea hipertensiunii pulmonare secundare insuficienței ventriculare stângi, detecta vegetații sau revărsat pericardic (de exemplu, în disecția de aortă) și evalua prognosticul.

Scintigrafia radionuclidă poate fi utilizată pentru a determina FEVS dacă constatările ecocardiografice sunt la limita anomaliilor sau dacă ecocardiografia este dificil de efectuat din punct de vedere tehnic.

Se efectuează o ECG și o radiografie toracică. ECG-ul poate demonstra anomalii de repolarizare cu sau fără modificări ale complexului QRS, caracteristice hipertrofiei ventriculului stâng (VS), măririi atriului stâng și inversării undei T cu subdenivelare a segmentului ST în derivațiile precordiale. Radiografia toracică poate releva cardiomegalie și o rădăcină aortică mărită la pacienții cu regurgitare aortică progresivă cronică. În regurgitarea aortică severă, pot apărea simptome de edem pulmonar și insuficiență cardiacă. Testul de efort ajută la evaluarea rezervei funcționale și a manifestărilor clinice ale patologiei la pacienții cu regurgitare aortică identificată și manifestări discutabile.

Angiografia coronariană nu este de obicei necesară pentru diagnostic, dar se efectuează înainte de intervenția chirurgicală, chiar și în absența anginei pectorale, deoarece aproximativ 20% dintre pacienții cu RA severă au boală coronariană severă, ceea ce poate fi o indicație pentru tratament chirurgical concomitent (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratament regurgitare aortică

Tratamentul regurgitării aortice acute este înlocuirea valvei aortice. Tratamentul regurgitării aortice cronice depinde de manifestările clinice și de gradul de disfuncție a ventriculului stâng (VS). Pacienții cu simptome care apar în timpul activităților zilnice normale sau în timpul testului de efort necesită înlocuirea valvei aortice. Pacienților care nu doresc să fie supuși unei intervenții chirurgicale li se pot administra vasodilatatoare (de exemplu, nifedipină cu acțiune prelungită 30 până la 90 mg o dată pe zi sau inhibitori ai ECA). De asemenea, se pot administra diuretice sau nitrați pentru a reduce preîncărcarea în regurgitarea aortică severă. Pacienții asimptomatici cu FEVS < 55%, diametru telediastolic > 55 mm (regula lui 55) sau diametru telediastolic > 75 mm necesită, de asemenea, intervenție chirurgicală; medicamentele sunt a doua opțiune pentru acest grup de pacienți. Criteriile chirurgicale suplimentare includ FEVS <25-29%, raportul rază telediastolică/grosimea peretelui miocardic >4,0 și indicele cardiac <2,2-2,5 L/min pe ^m2.

Pacienții care nu îndeplinesc aceste criterii trebuie să fie supuși unui examen fizic amănunțit, ecocardiografiei și, eventual, angiografiei cu radionuclizi de efort și repaus pentru a determina contractilitatea ventriculului stâng la fiecare 6 până la 12 luni.

Profilaxia endocarditei cu antibiotice este indicată înainte de procedurile care pot duce la bacteriemie.

Prognoză

Cu tratament, rata de supraviețuire la 10 ani la pacienții cu regurgitare aortică ușoară până la moderată este de 80-95%. Cu înlocuirea valvulară la timp (înainte de apariția insuficienței cardiace și ținând cont de criteriile descrise mai jos), prognosticul pe termen lung la pacienții cu regurgitare aortică moderată până la severă este bun. Cu toate acestea, în cazul regurgitării aortice severe și al insuficienței cardiace, prognosticul este semnificativ mai rău.

[ 16 ]