Angina variantă (angina lui Prinzmetal)

Angina pectorală apare din cauza creșterii cererii miocardice de oxigen („angină secundară”). În acest caz, arterele coronare afectate nu sunt capabile să asigure o creștere adecvată a fluxului sanguin coronarian. Angina spontană apare în repaus, fără o creștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. Cauza anginei spontane este o scădere primară a fluxului sanguin coronarian din cauza spasmului arterei coronare. Prin urmare, este adesea numită angină „vasospastică”. Alte sinonime pentru angina spontană: „angină variantă”, „o formă specială de angină”.

Diagnosticul de angină spontană este mult mai dificil de stabilit decât diagnosticul de angină de efort. Cel mai important semn lipsește - legătura cu efortul fizic. Tot ce rămâne de făcut este să se ia în considerare natura, localizarea și durata atacurilor, prezența altor manifestări clinice sau factori de risc pentru boala coronariană. Efectul ameliorator și profilactic al nitraților și antagoniștilor de calciu are o mare importanță diagnostică.

Pentru diagnosticarea anginei spontane, înregistrarea ECG în timpul unui atac este foarte importantă. Semnul clasic al anginei spontane este o supradenivelare tranzitorie a segmentului ST pe ECG. Înregistrarea oricăror modificări tranzitorii ale ECG în timpul unui atac de angină în repaus crește, de asemenea, fiabilitatea diagnosticului de angina spontană. În absența modificărilor ECG în timpul atacurilor, diagnosticul de angina spontană rămâne prezumtiv sau chiar îndoielnic.

Varianta clasică a anginei spontane este angina Prinzmetal (varianta anginei). La pacienții cu angină descrisă de Prinzmetal (1959), atacurile de angină au apărut în repaus, nu au avut angină de efort. Aceștia au avut angină spontană „izolată”. Atacurile de angină Prinzmetal apar de obicei noaptea sau dimineața devreme, la aceeași oră (de la 1 la 8 dimineața), atacurile sunt de obicei mai lungi decât în cazul anginei de efort (adesea de la 5 la 15 minute). În timpul atacurilor, ECG-ul înregistrează o creștere a segmentului ST.

În timpul unui atac de angină pectorală, se observă o supradenivelare accentuată a segmentului ST în derivațiile II, III, aVF. În derivațiile I, aVL, V1-V4, se observă o subdeniversare reciprocă a segmentului ST.

Conform unor criterii stricte, angina variantă include doar cazurile de angină în repaus însoțite de supradenivelare de segment ST. Pe lângă supradenivelare de segment ST, unii pacienți prezintă tulburări semnificative de ritm, unde R mărite și unde Q tranzitorii în timpul unui atac.

Angina variantă este angina care apare ca urmare a unui spasm arterial (angina Prinzmetal).

Cauzele anginei pectorale variante

Prinzmetal a fost primul care a sugerat că angina spontană este cauzată de spasmul arterei coronare, iar acest lucru a fost confirmat în studii ulterioare. Dezvoltarea spasmului arterei coronare este vizualizată prin angiografie coronariană. Cauza spasmelor este disfuncția endotelială localizată, cu sensibilitate crescută la efectele vasoconstrictoare. 70-90% dintre pacienții cu angină spontană sunt bărbați. S-a observat că există mulți fumători înrăiți printre pacienții cu angină spontană.

Numeroase studii ulterioare au arătat, de asemenea, că pacienții cu angină spontană izolată („pură”) sunt foarte rari și reprezintă mai puțin de 5% din totalul pacienților cu angină. Poți lucra mai mult de 10 ani și să nu întâlnești niciun pacient cu angină Prinzmetal. Doar în Japonia s-a înregistrat o incidență foarte mare a anginei spontane - până la 20-30%. Cu toate acestea, în prezent, incidența anginei spontane a scăzut chiar și în Japonia - la 9% din totalul cazurilor de angină.

Mult mai des (în 50-75% din cazuri), pacienții cu atacuri de angină spontană prezintă concomitent angină de efort (așa-numita „angină mixtă”), iar angiografia coronariană relevă stenoze semnificative hemodinamic ale arterelor coronare la aproximativ 1 cm de locul spasmului la 75% dintre pacienți. Chiar și la pacienții cu artere coronare nemodificate în timpul angiografiei coronariene, ateroscleroza non-stenotică este relevată în zona spasmului folosind ecografia intracoronariană.

Majoritatea pacienților prezintă stenoză proximală semnificativă a cel puțin uneia dintre arterele coronare majore. Spasmul apare de obicei la mai puțin de 1 cm de obstrucție (adesea asociat cu aritmie ventriculară).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele anginei pectorale variante

Simptomele anginei pectorale variante includ disconfort toracic care apare în principal în repaus și foarte rar și inconstant în timpul efortului (cu excepția cazului în care există și o obstrucție semnificativă a arterei coronare). Atacurile tind să apară regulat în același timp.

Diagnosticul anginei pectorale variante

Un diagnostic prezumtiv se pune dacă apare o supradenivelare a segmentului ST în timpul unui atac. Între atacurile de angină pectorală, datele ECG pot fi normale sau pot prezenta modificări persistente. Confirmarea diagnosticului este posibilă prin efectuarea unui test provocator cu ergonovină sau acetilcolină, care poate provoca spasm al arterei coronare (cu confirmare) o supradenivelare pronunțată a segmentului ST sau un spasm reversibil în timpul cateterismului cardiac. Cel mai adesea, testul se efectuează în laboratorul de cateterism, mai rar - în departamentul de cardiologie.

Baza diagnosticării anginei spontane este înregistrarea unui ECG în timpul unui atac - supradenivelare de segment ST se observă la 70-90%. La 10-30% dintre pacienți, supradenivelare de segment ST nu se observă pe ECG în timpul atacurilor, dar se înregistrează subdenivelarea segmentului ST sau „pseudonormalizarea” undei T negative. Probabilitatea înregistrării anginei spontane crește semnificativ odată cu monitorizarea zilnică a ECG. Angina spontană poate fi diagnosticată folosind teste provocatoare. Cea mai eficientă modalitate de a provoca un spasm este administrarea intravenoasă de ergonovină. Cu toate acestea, acest test este periculos.

Se utilizează și administrarea intracoronariană de ergonovină sau acetilcolină. La unii pacienți, spasmul arterei coronare apare în timpul unui test de hiperventilație. Trebuie menționat că există pacienți cu inducerea spasmului la administrarea intracoronariană de ergonovină sau acetilcolină, dar fără supradenivelare a segmentului ST și invers, supradenivelare a segmentului ST ca răspuns la ergonovină fără spasm al arterei coronare. În acest ultim caz, se presupune că cauza supradenivelării ST este constricția arterelor coronare distale mici.

Angina spontană se caracterizează prin modificări tranzitorii ale activității bolii - perioade de exacerbare și remisie. La aproximativ 30% dintre pacienți, în timpul intensificării reacțiilor spastice, se observă angina spontană și supradenivelare de segment ST în timpul efortului fizic (în special dacă testul de efort se efectuează dimineața).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognosticul și tratamentul anginei pectorale variante

Rata medie de supraviețuire la 5 ani este de 89 până la 97%, dar riscul de mortalitate este mai mare la pacienții cu ambele tipuri de angină pectorală și obstrucție arterială aterosclerotică.

La 40-50% dintre pacienții cu angină spontană, remisia se observă în aproximativ 1,5 luni de la debutul atacurilor de angină spontană. Pe fondul administrării de antagoniști ai calciului, remisia se observă la 70-90% dintre pacienți (cu o perioadă de observație de 1 până la 5 ani). La mulți pacienți, atacurile de angină spontană nu recidivează (și nu sunt provocate de administrarea intravenoasă de ergonovină) chiar și după întreruperea tratamentului cu antagoniști ai calciului.

De obicei, nitroglicerina sublinguală reduce rapid simptomele anginei pectorale variante. Blocantele canalelor de calciu pot preveni eficient un atac. Teoretic, utilizarea beta-blocantelor poate crește spasmul prin provocarea vasoconstricției alfa-adrenergice, dar acest efect nu a fost dovedit clinic. Cele mai frecvent prescrise medicamente pentru administrare orală sunt:

• diltiazem cu eliberare prelungită, în doză de 120 până la 540 mg o dată pe zi;
• verapamil prelungit de la 120 la 480 mg o dată pe zi (doza trebuie redusă la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică);
• amlodipină 15-20 mg o dată pe zi (doza trebuie redusă la vârstnici și la pacienții cu insuficiență hepatică).

În cazurile refractare, se poate administra amiodaronă. Deși aceste medicamente reduc simptomele, probabil că nu modifică prognosticul.