Anevrism al arterei hamstring

Diagnosticul de anevrism al arterei poplitee înseamnă dilatarea focală a acestui vas - expansiunea anormală a peretelui său (sub forma unei proeminențe), ducând la o creștere a lumenului față de diametrul normal de cel puțin 150%.

Aceasta este o boală a sistemului circulator, din care fac parte arterele, iar conform ICD-10 codul său este I72.4 (Anevrism și disecție a arterei extremităților inferioare).

Epidemiologie

Anevrismul arterei poplitee este considerat o boală rară, iar incidența sa în populație este estimată la 0,1-1%. Cu toate acestea, printre anevrismele arteriale periferice, este cel mai frecvent: reprezintă 70-85% din anevrismele extremităților inferioare. [ 1 ]

După cum arată statisticile clinice, prevalența acestei patologii crește odată cu vârsta, atingând un maxim de cazuri după 60-70 de ani. Principalii pacienți (95-97%) sunt bărbații (cel mai probabil din cauza predispoziției lor la ateroscleroză). [ 2 ]

Prezența unui anevrism al arterei poplitee în 7-20% din cazuri (conform altor date, în 40-50%) este asociată cu un anevrism în alte vase. În special, la persoanele cu anevrism al aortei abdominale, incidența anevrismelor arterei poplitee este cu 28% mai mare decât în populația generală.

În plus, 42% dintre pacienți (conform altor date, 50-70%) au anevrisme popliteale contralaterale (bilaterale). [ 3 ]

Cauze anevrisme ale arterei hamstring

Artera popliteală (Arteria poplitea) este o continuare directă a arterei femurale superficiale (Arteria femoralis) - trece printre capetele medial și lateral ale mușchiului gastrocnemius (în spatele mușchiului popliteal) și furnizează sânge țesuturilor membrului inferior distal. Trecând prin fosa popliteală, vase mai mici se ramifică din arteră către zona articulației genunchiului, formând anastomoze care furnizează sânge acestei articulații. Mai departe, sub articulația genunchiului, artera popliteală se bifurcă, divizându-se în artera tibială anterioară (Arteria tibialis anterior) și trunchiul tibioperoneal sau tibiofibular (Truncus tibiofibularis).

Până în prezent, cauzele exacte ale anevrismelor, inclusiv ale arterei poplitee, sunt necunoscute. Cercetătorii sugerează că cauza ar putea fi defecte genetice sau dobândite ale tunicii medii (Tunica media) - stratul mijlociu al vaselor arteriale, precum și procese inflamatorii, în special arterita inflamatorie. Probabil, tendința acestei artere la dilatare focală este asociată cu tensiunea pereților vaselor în timpul flexiei și extensiei articulației genunchiului.

Însă majoritatea experților consideră că, în 90% din cazuri, ateroscleroza este cauza anevrismului popliteu. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Factori de risc

Factorii de risc modificabili includ dislipidemia (niveluri ridicate de colesterol și trigliceride în sânge), care este asociată cu ateroscleroza, precum și hipertensiunea arterială, afecțiunile țesutului conjunctiv (cum ar fi sindromul Marfan și sindromul Ehler-Danlos), fumatul, diabetul și leziunile. [ 7 ]

Factorii de risc nemodificabili includ vârsta înaintată, sexul masculin, rasa caucaziană și antecedentele familiale de boală anevrismală.

De asemenea, este important să se ia în considerare prezența anevrismului în antecedentele familiale, care poate fi o dovadă indirectă a unei mutații în gena elastinei sau a proteinelor asociate necesare pentru formarea și menținerea fibrelor elastice care afectează proprietățile mecanice ale pereților arteriali.

Formarea unui anevrism fals [ 8 ], [ 9 ] este cauzată de traumatisme repetate ale peretelui arterial de către vârful osteocondromului în timpul flexiei și extensiei genunchiului. Aceste traumatisme repetate duce la abraziunea cronică a arterei poplitee și la dezvoltarea unui defect adventițial cu pseudoaneurism ulterior. [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul anevrismului fals al articulației poplitee constă în îndepărtarea chirurgicală a exostozei [ 12 ] și restaurarea axului vascular. Unii autori sugerează îndepărtarea profilactică a exostozelor situate pe axul vascular pentru a preveni apariția unor astfel de accidente, în timp ce alții sugerează că îndepărtarea chirurgicală este indicată în caz de modificare malignă sau când axul vascular este perturbat. [ 13 ]

Patogeneza

Artera poplitee este o arteră de distribuție extraorgană de tip muscular; în mod normal, diametrul său variază de la 0,7 la 1,5 cm, dar variază pe întreaga lungime a vasului. Iar diametrul mediu al secțiunii dilatate ajunge în majoritatea cazurilor la 3-4 cm, deși nu sunt excluse dilatații mai semnificative - până la anevrisme gigantice. [ 14 ]

Adevărata patogeneză a formării anevrismelor arterei poplitee este necunoscută și este asociată cu mai mulți factori.

Tot mai multe studii confirmă legătura dintre patogeneza anevrismelor și modificările structurii peretelui vascular și ale proprietăților sale biomecanice. Acestea din urmă depind direct de componentele matricei extracelulare a peretelui arterial, în special de fibrele de elastină și colagen, care (împreună cu țesutul muscular neted) formează stratul mijlociu al arterei (stratul mijlociu al peretelui acesteia) - media (Tunica media).

Proteina dominantă a matricei extracelulare a mediei este elastina matură, o proteină hidrofobă a țesutului conjunctiv, organizată structural sub formă de plăci, care prezintă și celule musculare netede (aranjate în inele concentrice) și fibre de colagen. Datorită elastinei, pereții vaselor pot fi întinși reversibil, iar rezistența peretelui vascular este asigurată de fibrele de colagen.

Procesul de formare a pereților vaselor, inclusiv elastogeneza - transformarea proteinei monomerice solubile tropoelastina (produsă de fibro și condroblaste, celule musculare netede și endoteliu), are loc în timpul dezvoltării embrionare, iar structura acestora este constantă pe tot parcursul vieții.

Totuși, odată cu vârsta sau din cauza efectelor patologice, structura fibrelor elastice se poate modifica (din cauza distrugerii și fragmentării). În plus, procesele inflamatorii induc sinteza tropoelastinei, care la adulți nu este capabilă să se transforme în elastină. Toate acestea afectează biomecanica arterelor în direcția reducerii elasticității și rezistenței pereților acestora.

În ceea ce privește hipertensiunea arterială și ateroscleroza, creșterea presiunii provoacă întinderea pereților arterei care trece prin fosa poplitee. Iar depunerile de colesterol pe intima peretelui vascular creează zone de îngustare a arterei, ducând la turbulențe locale ale fluxului sanguin, ceea ce crește presiunea asupra celei mai apropiate secțiuni a vasului și implică o scădere a grosimii peretelui acestuia și o modificare a structurii stratului medial.

Simptome anevrisme ale arterei hamstring

Primele semne ale unui anevrism popliteu, care este asimptomatic la aproape jumătate dintre pacienți în stadiul inițial, sunt prezența unei mase pulsatile palpabile în fosa popliteală.

Manifestările clinice ale anevrismelor includ: rupturi (5,3%); tromboză venoasă profundă (5,3%); compresia nervului sciatic (1,3%); ischemie la nivelul membrelor inferioare (68,4%) și leziuni pulsatile asimptomatice 15 (19,7%).[ 15 ]

Conform unui studiu din 2003, anevrismele arterei poplitee mici au fost asociate cu o incidență mai mare de tromboză, simptome clinice și ocluzie distală.[ 16 ]

Pe măsură ce procesul patologic progresează, se observă parestezii la nivelul piciorului și durere sub genunchi, care sunt o consecință a compresiei nervilor peronier și tibial. Durerea poate apărea și la nivelul pielii părții mediale a tibiei, gleznei sau piciorului.

Din cauza compresiei venei poplitee, țesuturile moi ale gambei se umflă. Și odată cu îngustarea progresivă a lumenului arteriei poplitee, asociată cu formarea unui tromb, apare un simptom precum claudicația intermitentă.

În cazurile de tromboză acută a anevrismului, durerea se intensifică și devine mai severă, pielea de pe picior devine palidă (din cauza ischemiei), degetele de la picioare devin reci și albăstrui (li se dezvoltă cianoza).

Formulare

Un anevrism al arterei de sub genunchi poate afecta unul sau ambele membre și va fi diagnosticat ca unilateral, respectiv bilateral.

În funcție de formă, există astfel de tipuri de anevrisme ale arterei poplitee: fusiforme și saculare (sub formă de sac). Majoritatea anevrismelor arterei poplitee sunt fusiforme, iar până la o treime din cazuri sunt bilaterale.

Complicații și consecințe

Anevrismele arterei poplitee provoacă tromboză (formarea unui cheag de sânge) și embolizare (deplasarea fragmentelor de cheag în vase mai mici) – cu un risc ridicat de pierdere a membrelor. Iar acestea sunt principalele lor consecințe și complicații.

Conform unor date, tromboza sacului anevrismal apare în 25-50% din cazuri, ceea ce provoacă ischemie a țesutului membrelor cu o rată de pierdere a membrelor de 20% până la 60% și o mortalitate de până la 12%. [ 17 ] Iar embolia distală, care duce la ocluzie vasculară, este detectată la 6-25% dintre pacienții cu anevrism al arterei poplitee. [ 18 ]

În fiecare al patrulea caz de tromboembolism, este necesară amputarea membrului afectat.

Ruptura unui anevrism al arterei poplitee apare în medie în 3-5% din cazuri. Anevrismele poplitee se rup de obicei în spațiul popliteu, care este delimitat de mușchi și tendoane. Principalele simptome sunt durerea și umflarea. [ 19 ]

Diagnostice anevrisme ale arterei hamstring

Imagistica este esențială în diagnosticarea anevrismului arterei poplitee.

Utilizări în diagnosticarea instrumentală:

• angiografie standard cu substanță de contrast;
• ecografie bidimensională sau scanare duplex a arterelor extremităților inferioare;

Metodele ecografice sunt foarte eficiente în screening-ul leziunilor dureroase ale spațiului popliteu. Aceste metode diferențiază ușor chisturile poplitee de tromboflebită și, în plus, permit o evaluare consistentă fără disconfort pentru pacient. [ 20 ]

• Angiografie CT sau RMN.

Fluxul sanguin arterial periferic este examinat prin Dopplerografie cu ultrasunete a vaselor extremităților inferioare.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial ia în considerare posibilitatea ca pacienții să prezinte simptome similare:

• boala adventițială chistică - un chist al stratului exterior al peretelui arterei poplitee (sau chistul lui Baker);
• inflamația ganglionului limfatic popliteal;
• varice ale venei poplitee;
• chist adventițial (membrana exterioară a peretelui) arterei poplitee,
• Sindromul distopic de captare a arterei poplitee (sindromul arterei blocate).

Tratament anevrisme ale arterei hamstring

Anevrismele asimptomatice (cu dimensiuni de până la 2 cm) sunt monitorizate sub control ecografic duplex, iar pentru acele boli care sunt implicate în dezvoltarea anevrismului se efectuează un tratament conservator.

Citeşte mai mult:

• Tratamentul aterosclerozei
• Tratamentul colesterolului ridicat
• Angiopatia extremităților

Recent, dacă operația nu expune pacientul la un risc ridicat, chirurgii vasculari recomandă eliminarea chiar și a anevrismelor asimptomatice din cauza complicațiilor frecvente care apar chiar și în cazul anevrismelor mici.

Mulți medici utilizează un diametru de 2 cm, cu sau fără dovezi de tromboză, ca indicație pentru intervenția chirurgicală profilactică, indicație susținută de ghidurile din 2005 ale Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii privind boala arterială periferică.[ 21 ] Anevrismele asimptomatice mai mari de 4-5 cm necesită intervenție chirurgicală deoarece pot provoca ischemie acută a membrelor secundară îndoirii vaselor.

Dacă sunt prezente simptome, este necesar tratament chirurgical, fie prin chirurgie deschisă, fie prin grefă endovasculară de stent.

• Abordare chirurgicală deschisă

Într-o operație deschisă, artera poplitee este ligaturată deasupra genunchiului și sub anevrism, excluzând această zonă din fluxul sanguin, apoi reconstruind-o (revascularizând-o) folosind o grefă autologă din vena subcutanată a pacientului sau o proteză vasculară artificială. [ 22 ]

Bypass-ul chirurgical este considerat standardul de aur pentru tratamentul anevrismului arterei poplitee (PAA), în special la pacienții tineri. [ 23 ] Vena safenă mare (GSV) este un material ideal, iar grefele protetice reprezintă o alternativă fiabilă la GSV pentru bypass-ul chirurgical.

• Abordare endovasculară

Recent, tehnicile endovasculare au câștigat popularitate în reconstrucția arterei poplitee ca alternativă la abordarea chirurgicală deschisă. Acest lucru se realizează prin excizia sacului anevrismal cu implantarea unui stent. Studii recente sugerează că stentarea arterei poplitee este un tratament alternativ sigur pentru anevrismul popliteu, în special la pacienții cu risc crescut. Avantajele tehnicii endovasculare includ o spitalizare mai scurtă și un timp operator redus în comparație cu chirurgia deschisă. Dezavantajele includ rate mai mari de tromboză a grefei la 30 de zile (9% în grupul endovascular față de 2% în grupul chirurgical deschis) și rate mai mari de reintervenție la 30 de zile (9% în grupul endovascular față de 4% în grupul chirurgical deschis). [ 24 ]

Tromboza acută se tratează cu heparină (administrată intravenos și prin perfuzie continuă). Iar în caz de ischemie amenințătoare, se utilizează trombectomia urmată de bypass-ul arterei poplitee.

Conform unui studiu național suedez din 2007, rata de pierdere a membrelor în decurs de 1 an de la intervenția chirurgicală a fost de aproximativ 8,8%; 12,0% pentru anevrismele simptomatice și 1,8% pentru cele asimptomatice (P < 0,001). Factorii de risc pentru amputare au fost: prezența simptomelor, tromboză sau embolie anterioară, tratament urgent, vârstă peste 70 de ani, înlocuirea grefei și absența trombolizei preoperatorii pentru ischemie acută. Rata de amputare a scăzut în timp (P = 0,003). Patența primară la 1, 5 și 10 ani a fost de 84%, 60% și, respectiv, 51%. Supraviețuirea generală a fost de 91,4% la 1 an și 70,0% la 5 ani.[ 25 ]

Profilaxie

Nu au fost elaborate măsuri specifice pentru prevenirea dezvoltării anevrismelor, dar este important pentru sănătatea vasculară să renunțați la fumat, să pierdeți excesul de greutate, să controlați tensiunea arterială crescută, colesterolul și nivelul zahărului din sânge, precum și să mâncați corect și să faceți mai multă mișcare.

Diagnosticul precoce al anevrismului arterei poplitee și tratamentul chirurgical înainte de embolie, tromboză și ruptură sunt necesare pentru a preveni complicațiile grave. [ 26 ]

Prognoză

Depistarea precoce a anevrismului arterei poplitee și tratamentul acestuia oferă un prognostic favorabil. Lipsa tratamentului crește riscul de complicații cu 30-50% pe parcursul a 3-5 ani.

Cel mai rău rezultat este amputarea membrului dacă anevrismul se rupe.