Anestezia spinării

Anestezia spinării poate fi o metodă de alegere pentru multe operații sub nivelul buricului, cum ar fi repararea herniei, operații ginecologice și urologice, intervenții asupra perineului sau organelor genitale. Sub anestezie spinală, este posibilă efectuarea oricărei operații pe membrele inferioare. O excepție poate fi doar amputarea, deoarece prezența unui pacient într-o astfel de operație este privită ca un traumatism psihologic grav. Într-o situație similară, este posibilă o combinație de anestezie spinală cu anestezie superficială. Anestezia spinării este deosebit de benefică la pacienții vârstnici cu boli obstructive bronhice cronice, diabet zaharat, tulburări hepatice, renale și endocrine. Vasodilatația anesteziei însoțitoare, poate avea efecte benefice la mulți pacienți cu insuficiență cardiacă moderată, cu excepția pacienților cu valvă cardiacă stenoza predominantă sau care suferă de hipertensiune severă. Anestezia spinării poate fi utilizată la pacienții cu profil traumatologic, cu condiția reaprovizionării adecvate a volumului circulant al sângelui. La moașă, este un instrument ideal pentru întreținerea anestezică a îndepărtării manuale a reziduurilor placentare, cu condiția să nu existe hipovolemie. Există anumite avantaje în utilizarea acesteia pentru anestezia unei secțiuni cezariene, atât pentru mamă, cât și pentru copil.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Anestezie spinală: indicații

Rahidiana indicat pentru operațiunile sub buric (de exemplu, repararea herniei), operatii ginecologice si urologice, orice intervenții asupra perineu, organele genitale și inferioare.

Punctul de spargere

Anestezia spinală implică administrarea directă a unei doze mici de anestezic local în lichidul cefalorahidian. Puncția se efectuează la nivelul coloanei vertebrale lombare sub nivelul capătului cordului spinal L2.

Puncte de referință:

Linia care leagă vârfurile crestăturilor osului ilium corespunde limitei L3-L4. Nivelul anesteziei spinale depinde de doză, de greutatea specifică a soluției și de poziția pacientului.

Anatomie

Măduva spinării se termină, de obicei, la nivelul L2 la adulți și L3 la copii. Puncția dura mater deasupra acestui nivel este asociată cu un risc mic de leziune a măduvei spinării. Un punct de referință important - linia care unește vârfurile crestelor iliace, se desfășoară la nivelul L4 - L5. Structuri anatomice prin care acul trece înainte de a primi lichidul cerebrospinal - pielii, țesutului subcutanat, ligamentul supraspinal, ligamentul intervertebral, ligamentul galben, Dura mater, arachnoida. Un anestezic local injectat în spațiul subarahnoid se amestecă cu lichidul cefalorahidian și provoacă rapid o blocare a rădăcinilor nervoase pe care le poate ajunge. Distribuția de anestezic local in spatiul spinal este influențată de o serie de factori - proporția de anestezic local sau baricity, poziția pacientului, concentrația și volumul de soluție injectată, rata de puncție și rata de injectare.

Pregătirea preoperatorie. Anestezia spinării ridicată determină schimbări fiziologice semnificative, în primul rând din partea sistemului circulator, ceea ce face necesară asigurarea unei monitorizări adecvate și a unei pregătiri preoperatorii. Pacientul trebuie familiarizat în prealabil cu tehnica anesteziei spinale care urmează. Este important să se explice că anestezia spinării blochează durerea, menținând în același timp un anumit nivel de sensibilitate tactilă în zona relevantă, ceea ce nu ar trebui să creeze disconfort. Ar trebui să fie pregătit dureros pentru manifestarea blocajului motor și senzorial în extremitățile inferioare. Dacă există un sentiment de durere, este posibilă trecerea la anestezie generală. Utilizarea unei premedicații specifice nu este de obicei necesară.

Dacă pacientul este anxios, poate fi suficient să prescrieți medicamentele benzodiazepine (diazepam în doză de 5-10 mg per os) în ajunul operației. Este posibil să se utilizeze medicamente din alte grupuri farmacologice în anumite medicamente, în cazul administrării anticholinergice (atropină, scopolamină), de obicei, nu este necesară.

La toți pacienții care sunt programați pentru anestezie spinală, este necesar să se asigure un acces intravenos bun. Cateterele intravenoase cu diametru mare sunt utilizate pentru a asigura introducerea unui volum suficient de lichid înaintea anesteziei. Volumul de lichid utilizat depinde de vârsta și înălțimea blocadei. Infuzia cu un volum de cel puțin 1000 ml poate fi utilizată la toți pacienții cu anestezie în spine. Cezariana necesită aproximativ 1500 ml.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Cum se efectuează anestezia spinării?

Efectuați o puncție lombară este mai ușor cu o flexie maximă a coloanei vertebrale lombare, pacientul așezat pe masa de operație, și înlocuind scaun picioare înălțimea dorită. Folosind antebrațele pe șolduri, pacientul poate menține această poziție fără tensiune timp îndelungat. Pentru a oferi confort suplimentar pe genunchi, puteți pune o rolă sau o pernă de dimensiune corespunzătoare. Punctie lombara poate fi efectuată și într-o poziție culcat pe o parte, cu un picioare maxime de pliere la nivelul genunchiului și articulațiilor șoldului ( „cap la coturi“) care asigură diferența maximă a proceselor spinoase și facilitează accesul la locul de străpungere. Pentru confortul pacientului și anestezistului, poate fi necesară asistența unui asistent. Poziția pe scaun este preferabilă la pacienții obezi, situată - la pacienții cu tulburări mintale sau sedare profundă. În plus, trebuie luate în considerare consecințele dezvoltării rapide a reflexelor vagale de hipotensiune arterială sau cardiodepresivă la un pacient în poziție șezândă. Un anestezist care efectuează blocada ocupă o poziție șezândă pentru a asigura o poziție stabilă în timpul blocadei.

Ce echipament utilizează anestezia spinării?

• un set de scutece sterile și șervețele de tifon;
• ac pentru pătrunderea coloanei vertebrale cu un diametru de 24-29 de calibre;
• Seringă de 5 ml pentru anestezic injectat în canalul vertebral;
• Seringă de 2 ml pentru infiltrarea pielii la punctul de injectare a acului;
• un set de ace pentru prelevarea anestezicului și infiltrarea pielii;
• un set de soluții antiseptice pentru tratarea pielii (clorhexidină, alcool);
• Bile sterile pentru tifon pentru tratarea pielii;
• adeziv pentru fixarea bandajului la punctul de injectare al acului;
• soluție de anestezic local pentru administrarea intratecală.

O condiție necesară - o soluție de anestezic local adecvată pentru administrarea intratecală este ambalată în ambalaje unice. În flacoane care conțin mai multe doze, se adaugă conservanți, care pot provoca leziuni ale măduvei spinării atunci când sunt injectate în lichidul cefalorahidian.

• un set de siguranță pentru echipamente și medicamente pentru anestezie generală;
• un set de echipamente și medicamente pentru resuscitare cardiopulmonară.

Tehnica puncției lombare

Pielea spatelui pacientului este tratată cu un antiseptic (etanol). Repetați procedura de mai multe ori, schimbând bilele de tifon, hack pentru a manipula o suprafață suficient de mare.

După ce antisepticul sa uscat, este localizat un spațiu interstițial adecvat. Un pacient cu un strat pronunțat de țesut gras poate necesita un efort semnificativ pentru a-l palpata. La locul injectării propuse, o cantitate mică de anestezic local este injectată subcutanat cu o seringă de 2 ml și cu un ac subțire pentru analgezie. Apoi, cu acul stylet pentru a produce piele puncție anestezie și ac midline sever infiltrată este avansată între procesele spinoase, cu o ușoară înclinare în jos (5-10 °), în piept unghiul de înclinare al acului de mijloc regiune poate fi 50-60 °. Acul este avansat la ligamentului flavum, în cursul căreia există o creștere a rezistenței de trecere după atingerea spațiul epidural există un sentiment de eșec, care ar putea fi repetată în timpul trecerii dura mater. Dacă vârful acului este în poziția corectă, după îndepărtarea stiloului ar trebui să apară lichidul spinal. În cazul în care acul se sprijină pe os, se strânge la 1 cm, asigurându-vă că este pe linia mediană și încearcă să-l dețină, creșterea unghiului de înclinare în plan vertical. Când utilizați un ac subțire (24-25 gaj), trebuie să așteptați 20-30 de secunde înainte de apariția lichidului coloanei vertebrale. Dacă lichidul cefalorahidian nu este obținut, introduceți mandrina înapoi în poziția inițială și țineți acul puțin mai adânc.

După ce ați primit lichidul cefalorahidian, fără a muta acul, atașați seringa la anestezicul local. Cel mai bine este să fixați acul ținându-i pavilionul între degetul mare și arătătorul mâinii libere, sprijinindu-vă ferm spatele palmei de pe spatele pacientului. Pavilionul acului este conectat în siguranță la seringă, soluția hiperbară are o viscozitate ridicată și este necesară o presiune înaltă pentru a se injecta prin acul subțire. Aspirați o cantitate mică de lichid cefalorahidian pentru a vă asigura că acul este în poziția corectă, apoi injectați încet o soluție cu anestezic local. După terminarea injecției, scoateți acul, conductorul și seringa ca o singură unitate și fixați pansamentul steril cu o tencuială la locul injectării.

Este posibil să efectuați o puncție lombară din două abordări: mediană și paramedicală.

Accesul median descris mai sus este o tehnică de alegere, deoarece presupune evaluarea proiecției acului numai în două planuri anatomice. În același timp, pe drum se află recipiente relativ anatomice sărace. În cazul în care mișcarea acului de-a lungul liniei medii este dificilă, o posibilă alternativă este accesul paramedical. Nu necesită același nivel de cooperare cu pacientul și flexie profundă a coloanei vertebrale în coloana lombară.

Accesul paramedical implică introducerea unui ac într-un punct de aproximativ 1 cm lateral față de linia mediană și 1 cm sub marginea inferioară palpabilă a vârfului procesului spinos al vertebrei superioare. Înainte de introducerea unui ac sau a unui conductor, se efectuează anestezia prin infiltrare a pielii și a țesutului mai întins. Acul este introdus într-un unghi de aproximativ 10-15 ° în raport cu planurile sagital și orizontale, așa cum se arată în figura 17. Cele mai frecvente erori sunt introducerea acului prea departe de midline și devierea excesivă în direcția craniană. Cu toate acestea, atunci când se întâlnește cu osul, se recomandă să strângeți ușor acul și să-i creșteți ușor unghiul în direcția craniană. Dacă, după aceea, apare din nou contactul cu osul, dar la un nivel mai înalt, înclinația acului crește din nou ușor, astfel încât să se deplaseze marginea superioară a arcului vertebrelor subiacente.

Ca și în cazul utilizării accesului medial, o senzație caracteristică poate apărea atunci când acul trece prin ligamentul galben și dura mater. Cu toate acestea, din cauza poziției oblice a acului, ele se întâlnesc la o adâncime mai mare. După obținerea fluidului cefalorahidian, blocarea coloanei vertebrale se realizează similar cu cea cu acces median.

Alegerea unui anestezic local

Teoretic, orice anestezic local poate fi utilizat într-o procedură, cum ar fi anestezia spinării. Pe durata acțiunii după administrarea la canalul spinal toate anestezice pot fi împărțite în două grupe: cele cu scurte 1-1,5 ore (lidocaină, mepivacaină, clorprocaină) și medie 1.5 -3 ore, durata acțiunii (bupivacaină, ropivacaină). Durata acțiunii depinde de doza totală. În plus, medicamentele care utilizează anestezie spinală sunt împărțite în funcție de densitatea lor specifică în ceea ce privește lichidul cefalorahidian. Acestea pot fi hiperbare, adică au o densitate specifică mai mare decât lichidul cefalorahidian, izobaric sau hipobaric. Deoarece densitatea specifică a lichidului cefalorahidian nu este ridicată - aproximativ 1.003 la 37 ° C, este imposibil să se pregătească o soluție care să fie mult mai ușoară decât ea. Prin urmare, soluțiile izo- și hiperbare sunt adesea folosite în practică. Soluțiile hiperbarice sunt preparate prin adăugarea a 5-9% glucoză, dând o densitate specifică la nivelul de 1.020-1.030. Ele sunt supuse acțiunii de gravitate și sunt mai puțin amestecate cu lichidul cefalorahidian. Soluțiile izobarice și hiperbare pot provoca o blocadă fiabilă, fiabilă. Folosind o soluție hiperbarică și apoi schimbând poziția pacientului, anestezia spinală este cel mai ușor de administrat. În practică, se folosesc cel mai adesea următoarele preparate:

Lidocaina este disponibilă ca o soluție de 5%, soluția hiperbarică este preparată pe glucoză de 7,5%, doza acesteia fiind de 1-3 ml. De asemenea, se utilizează 2/4 soluție izobarică în volumul de -3-6 ml. Adăugarea a 0,2 ml adrenalină 1: 1000 la lidocaina poate crește durata acțiunii sale. Recent, a existat o preocupare cu privire la siguranța unei soluții de lidocaină de 5%, în special a neurotoxicității sale. Bupivacaina este aplicat ca o soluție de 0,5% hiperbara în 8% glucoză (doza 2,4 ml) și soluție izobară 0,5%, precum și o soluție hiperbara 0,75% în 8,25% glucoză (doza 1-3 ml).

De la introducerea anestezic in anestezie spinarii doar la nivel lombar, distribuția blocadă determinată de cantitatea de soluție injectată, concentrația acesteia, greutatea specifică și poziția pacientului după injectare într-o măsură mai mare decât nivelul spațiului intervertebral, unde se face puncție. Volumele mari de anestezic concentrat vor cauza o blocare profundă în mare măsură. După introducerea unei mici cantități de soluție hiperbara, cu condiția ca pacientul rămâne o vreme într-o poziție șezând, este posibil să se obțină „blocul sciatic“ clasic se referă doar la segmentele coloanei vertebrale sacrale.

Rata de introducere a soluției are un efect redus asupra distribuției finale a blocadei. Introducerea lentă este combinată cu o răspândire previzibilă de anestezic, în timp ce introducerea rapidă creează flux suplimentar de lichid cefalorahidian, ceea ce poate duce la rezultate imprevizibile. În plus, creșterea presiunii intra-abdominale din orice motiv (sarcină, ascită, etc.) provoacă umflarea venelor epidurale, compresia sacului dural și reducerea obema lichidului cefalorahidian, cu aceeași cantitate de anestezic local va determina niveluri mai ridicate ale anesteziei spinale. Indiferent de poziția pacientului în timpul puncției și entry-level unitatea de distribuție blocada poate schimba cu poziția corpului pacientului în următoarele 20 de minute după administrarea soluției hiperbara.

[17], [18]

Dinamica blocadei

În multe cazuri, pacienții nu își pot descrie cu exactitate sentimentele, deci este rezonabil să se bazeze pe semne obiective. Deci, dacă pacientul nu-și poate rupe piciorul de pe suprafața patului, blocada se extinde la cel puțin segmentele lombare medii. Nu este necesar să se investigheze sensibilitatea cu ajutorul unui ac acut, lăsând un număr de răni de sângerare. Este mai bine să determinați pierderea sensibilității la temperatură cu un tampon umezit cu alcool sau eter. Evaluați senzația de frig pe braț, suprafața pieptului, unde sensibilitatea nu este perturbată. Apoi examinați suprafața cutanată a piciorului, abdomen. Permiteți pacientului să indice nivelul la care începe să simtă că frigul se atinge. Dacă pacientul găsește dificil să dea un răspuns clar, sensibilitatea la durere poate fi verificată prin ciupirea ușoară a pielii cu o clemă vasculară. Folosind această metodă, este ușor de evaluat gradul de blocadă. Nu evaluați sensibilitatea tactilă. Pacienții și chirurgii trebuie avertizați că, cu o blocadă reușită, un sentiment de atingere poate persista, dar nu va exista sensibilitate la durere.

Dacă la 10 minute după injectarea de soluție de anestezic local în pacient păstrat pe deplin puterea de a membrelor inferioare și un nivel de sensibilitate normală, blocada nu a reușit, cel mai probabil datorită faptului că soluția de anestezic nu a fost introdusă intratecal. Încercați din nou.

În cazul unei blocade unilaterale sau înălțimea insuficientă a blocului, pe de o parte, pe fondul utilizării soluției hiperbarică, așezați pacientul pe partea cu lipsa blocadei pentru câteva minute și apoi coborâți capătul dinspre cap al mesei. Dacă s-a utilizat o soluție izobarică, puneți pacientul pe partea ce trebuie blocată (orice întoarcere a pacientului în primele 10-20 minute după injectarea unui anestezic local ajută la creșterea nivelului de blocadă).

Dacă nivelul blocului nu este suficient de ridicat (atunci când se utilizează o soluție hipertonică), puneți pacientul pe spate și coborâți capătul mesei astfel încât soluția anestezică să poată ocoli coloana lombară a coloanei vertebrale. Pentru a face lordoza lombară mai plată, este posibil, cerându-i pacientului să-și îndoaie picioarele în tur. Când utilizați soluția izobarică, răsuciți pacientul cu 360 de grade (pe partea sa, apoi pe stomac, pe cealaltă parte și din nou pe spate).

Dacă blocul este prea mare, pacientul se poate plânge că este dificil pentru el să respire și / sau furnicături în mâinile sale. Nu este nevoie să ridicați capul mesei.

Dacă apare greață sau vărsături, care poate fi o manifestare a unui bloc înalt sau hipotensiune arterială, măsurați tensiunea arterială și acționați în funcție de rezultat.

Trebuie să aveți grijă să controlați respirația, frecvența cardiacă și tensiunea arterială. După ce s-a dezvoltat blocada, tensiunea arterială poate scădea la un nivel critic, în special la pacienții vârstnici cu hipovolemie.

Semnele clinice de hipotensiune arterială sunt paloare, transpirații reci, greață, vărsături, senzație de anxietate și slăbiciune generală. Hipotensiunea moderată este destul de acceptabilă atunci când la tinerii instruiți, tensiunea arterială sistolică este redusă la 80-90 mm Hg, la vârstnici - 100 mm Hg. și dacă pacientul arată și se simte bine și respiră în mod adecvat. Bradicardia poate avea loc, mai ales atunci când chirurgul lucrează la nivelul intestinului sau uterului. Dacă pacientul simte bine - presiunea arterială este menținută în limite acceptabile, nu este nevoie să utilizați atropină. Când ritmul cardiac scade sub 50 pe minut sau apare hipotensiunea, se injectează intravenos 300-600 micrograme de atropină. Dacă acest lucru nu este suficient, puteți folosi efedrina.

Într-o serie de cazuri, poate să apară agitație, într-o astfel de situație, să-l aliniați pe pacient și să-i dați oxigen prin mască. Inhalarea oxigenului prin masca de față la o rată de 2-4 l / min este o practică obișnuită în anestezia spinală, mai ales dacă se utilizează sedarea.

Intervenția chirurgicală produce întotdeauna o reacție stresantă din partea pacientului, chiar dacă durerea este complet blocată de anestezia spinării reușită. Majoritatea pacienților au nevoie de sedare suplimentară. Nivelul optim, care nu este atât de ușor de determinat, deoarece sedarea prea profundă poate fi cauza hipoventilării, hipoxiei sau regurgitării neobservate a conținutului gastric. De regulă, un pacient sedat ar trebui să se trezească cu ușurință și să păstreze capacitatea de a menține un contact verbal. În cazul în care anestezia spinării este inadecvată, este mult mai bine să se utilizeze selectiv medicamente pentru anestezie generală și să se monitorizeze patența căilor respiratorii decât să se recurgă la doze mari de benzodiazepine și opiacee.

În perioada postoperatorie timpurie, ca și în cazul anesteziei generale, pacientul are nevoie de o monitorizare constantă atentă a funcțiilor vitale. El trebuie să fie transferat într-un birou unde monitorizarea monitorizată este disponibilă și există întotdeauna un personal medical instruit capabil să asigure asistență de urgență în caz de complicații. Aceasta poate fi o secție de trezire sau o unitate de terapie intensivă. În caz de hipotensiune, sora ar trebui să ridice capătul piciorului patului, să dea oxigen, să crească viteza perfuziei intravenoase și să invite medicul responsabil. Poate fi necesar să se introducă vasorezistenți suplimentari, o creștere a volumului fluidului injectat. Pacientul trebuie să fie familiarizat cu durata blocadei, ar trebui să fie instruit în mod clar despre necesitatea de a nu încerca să se ridice până când forța mușchilor săi este complet restaurată.

Anestezia spinării pentru secțiunea cezariană

În prezent, anestezia spinării este recunoscută în întreaga lume ca o metodă de alegere pentru livrarea cezariană. Anestezia spinării are avantaje semnificative față de procedura generală de livrare cezariană și combină simplitatea, viteza și fiabilitatea. Este lipsit de astfel de complicații severe, care sunt principalele cauze ale mortalității în anestezia obstetrice, ca aspirația conținutului gastric cu sindromul Mendelson și dezvoltarea intubarea traheala dificultate, însoțită de hipoxie. O astfel de utilizare pe scară largă a anesteziei regionale se datorează faptului că coeficientul estimat al riscului de complicații fatale în anestezie generală și regională este de 17: 1. În Marea Britanie, pe fondul creșterii frecvenței deceselor de la 20 de cazuri la 1 milion de secțiuni cezariană în 1979-1984. Până la 32 în 1985-1990. A existat o scădere a incidenței lor în rândul celor operați în anestezie spinală de la 8,6 la 1,9 cazuri. În plus, anestezia spinării are un efect mai favorabil asupra stării nou-născuților comparativ cu anestezia generală. Copiii născuți pe fundalul anesteziei spinale nu primesc sedative prin placentă și sunt mai puțin susceptibili la depresie respiratorie. Evaluarea stării de nou-nascuti Apgar dupa cezariana sub anestezie regională este semnificativ mai mare decât după o intervenție chirurgicală sub anestezie generală. În același timp, există o serie de dificultăți obiective. O femeie gravidă este mai dificilă din punct de vedere tehnic pentru efectuarea anesteziei spinale, deoarece uterul lărgit previne flexiunea coloanei vertebrale lombare. Dacă activitatea de naștere a început deja, o femeie nu va putea să stea în mod egal în timpul travaliului. Până când anestezia spinală a început să utilizeze ace subțiri (25 geydzh), frecvența durerilor de cap post-puncție a fost inacceptabil de ridicată. Anestezia spinării nu trebuie efectuată prin operație cezariană dacă anestezistul nu are o experiență de muncă suficientă.

In absenta hipovolemiei datorate sângerării anestezia spinală poate fi o metodă simplă și sigură pentru analgezie îndepărtarea manuală a placentei din reziduurile uterului, provoacă relaxarea acestuia.

Alegerea unui anestezic local

În timp ce în țară, și continuă să fie utilizate în mod activ lidocaina anestezic local, dar el dă treptat bupivacainei și ropivacaină în legătură cu un grad ridicat de diferențiere a blocului, adică, cu o scădere a concentrației ultimei unități motorului este redusă menținând în același timp un nivel ridicat de analgezie.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Tehnica blocării

Din punct de vedere tehnic, anestezia spinării la o femeie însărcinată nu diferă de cea din practica chirurgicală generală, însă necesită luarea în considerare a unui număr de factori. De obicei, la femeile gravide, înainte de a efectua această anestezie, se recomandă efectuarea unei preîncărcări prin perfuzie cu soluții cristaloide într-un volum de cel puțin 1500 ml sau 500-1000 ml de preparate de hidroxietil amidon. După ultima perfuzie, volumul de sânge și cardiace ieșire mai mare Hipotensiunea de frecvență de mai jos și timp pentru a crea un presarcinii este considerabil mai scurt, ceea ce este important în condiții de urgență.

Deși anestezia spinală nu este contraindicată la preeclampsie cu severitate moderată, rețineți că preeclampsia este adesea combinată cu o lipsă de coagulare și hipovolemie relativă. În plus, există întotdeauna riscul dezvoltării bruscă a sindromului convulsiv, ceea ce face necesară pregătirea în avans a unui set de anticonvulsivante (diazepam, thiopental).

Cele mai preferate pentru puncție sunt intervalele L2-L3. Pentru a asigura secțiunea cezariană, înălțimea blocului ar trebui să atingă nivelul Thb (nivelul bazei sternice). In cele mai multe cazuri, este suficientă administrarea de anestezice locale în următoarele cantități, utilizarea preferată a soluțiilor hiperbarice: 2,0-2,5 ml 0,5% bupivacaină hiperbară sau 2,0-2,5 ml 0,5% izobară bupivacaina sau 1,4-1,6 ml de 5% lidocaină hiperbara sau 2,0-2,5 ml de lidocaină izobară suplimentat cu adrenalină (0,2 ml dintr-o diluție 1: 1000).

Monitorizarea obligatorie a următorilor parametri: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, activitatea fetală cardiacă și contracția uterină.

Poziția pacientului gravidă

Pacientul gravidă nu trebuie să fie în poziția culcat pe spate, deoarece un uter mare sub influența gravitației este capabil de a stoarce vena cavă inferioară, într-o măsură mai mică se referă la aorta, ceea ce va avea ca rezultat hipotensiune amenințătoare. Este necesar să se asigure o înclinare suficientă pe lateral, care poate fi obținută prin înclinarea mesei de operare sau prin plasarea rolei în partea dreaptă. În acest caz uterul deviază la stânga, iar vena inferioară gol nu se contractă.

Ca și în orice alt caz, în timpul operației cu anestezie spinală, pacientul trebuie să fie inhalat cu oxigen folosind o mască de față. Dacă, în ciuda preîncărcării prin perfuzie, se dezvoltă hipotensiune, puteți utiliza vasopresoare, dintre care efedrina este alegerea, deoarece nu provoacă un spasm al vaselor uterine. În absența lui, este posibil să se utilizeze și alte vasopresoare, deoarece hipotensiunea poate dăuna grav fătului. După administrare, printre preparatele din seria de oxitocină, este preferabil să se utilizeze sinteccinonă, deoarece într-o măsură mai mică cauzează vărsături în comparație cu ergometrina.

Complicații după anestezia spinării

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Infecție

Se întâmplă foarte rar, cu respectarea strictă a regulilor de asepsie.

Hipotensiune

Este rezultatul vasodilatației și al scăderii funcționale a volumului efectiv al sângelui circulant. Hipotensiunea maternă poate duce la deteriorarea alimentării cu sânge a miometrului, slăbirea forței de muncă și hipoxia intrauterină a fătului, care necesită implementarea imediată a unui număr de măsuri:

1. Verificați adecvarea deplasării uterului spre stânga (panta laterală a mesei de operare spre stânga sau rola de sub fesa dreaptă, panta laterală minimă trebuie să fie de cel puțin 12-15 °).
2. Toți pacienții care au dezvoltat hipotensiune ar trebui să ajusteze inhalarea oxigenului cu o mască de față până la refacerea tensiunii arteriale. Ridicați picioarele, mărind astfel întoarcerea venoasă ridicând partea inferioară a mesei de operație. Prin înclinarea întregii mese de operație, puteți crește și returul venos, dar acest lucru va duce la răspândirea soluției hiperbare locale anestezice prin canalul spinal, la creșterea nivelului blocului și la agravarea hipotensiunii. Dacă s-a folosit o soluție izobarică, panta tabelului nu va afecta în mod semnificativ înălțimea blocului.
3. Creșteți viteza injecției de lichide intravenoase la maxim până când presiunea arterială este restabilită la un nivel acceptabil.
4. Dacă există o scădere bruscă a tensiunii arteriale, și nici un răspuns la încărcare de lichid - intra intravenos efedrina, care provoacă constricția vaselor sanguine periferice și crește debitul cardiac datorită frecvenței și a forței contractile miocardice, fără a reduce sânge placentar. Conținutul de ampule (25 mg) diluat la 10 ml cu soluție fiziologică și injectat fracționat în 1-2 ml (2,5-5 mg), ghidat de efectul asupra tensiunii arteriale. Puteți adăuga în flaconul cu mediul de perfuzie, în timp ce efectul său este guvernat de viteza de perfuzare sau intramuscular, dar incetineste efectul dezvoltării i. Poate o administrare fracționată de adrenalină (50 μg) sau infuzie de norepinefrină în doze adecvate. Dacă se menține hipotensiunea arterială, vasopresorii trebuie utilizați imediat, cu bradicardie administrată atropină.

Cefalee după anestezia spinării

Una dintre complicațiile caracteristice ale anesteziei spinale este durerile de cap post-puncție. Acestea se dezvoltă în câteva ore după operație și pot dura mai mult de o săptămână, de obicei localizate în regiunea occipitală, pot fi însoțite de rigiditatea mușchilor gâtului. Adesea asociate cu greață, vărsături, amețeli, fotofobie. Considerată că cauza este asociată cu expirarea lichidului cefalorahidian prin gaura puncție în dura mater, al cărui rezultat sunt meninges tensiune și durere. Se crede că un ac având un diametru mic (25 sau mai multe G) și forma unui punct, ascuțit ca un creion, pentru a face gaura diametru durei mai mic și poate reduce frecvența de dureri de cap, comparativ cu ac convențional, cu o margine de tăiere.

Pacienții care suferă de o durere de cap după o astfel de procedură ca anestezia spinării, preferă să rămână într-o poziție predispusă. Anterior sa crezut că, pentru a preveni durerile de cap, pacientul trebuie ținut în pat timp de 24 de ore după anestezia spinării. Recent, se crede că acest lucru nu este necesar, pacientul se poate ridica dacă nu există obstacole în calea planului chirurgical.

Nu le limitați la lichide, dacă este necesar, le puteți adăuga intravenos pentru a menține un nivel adecvat de hidratare. Analgezistii simpli, cum ar fi paracetamolul, aspirina sau codeina, pot fi utile in acelasi mod ca toate masurile care cresc intra-abdominala si cu presiune epidurala (intoarcerea pe stomac). Migrenele pot fi eficiente, precum și băuturile care conțin cafeină (cafea, coca-cola etc.).

Întârzierea urinării poate avea loc, deoarece fibrele sacre vegetale nervoase își restabilește funcția după anestezia spinării în rândul celor din urmă. Overflow-ul și suprasolicitarea dureroasă a vezicii urinare pot necesita ca acesta să fie cateterizat.

Blocul total se dezvoltă rapid și poate duce la deces, dacă în timp util nu este recunoscut și măsurile de resuscitare nu au început. Anestezia spinării este complicată de această afecțiune relativ rar, adesea rezultatul unei injecții eroice intraterale a unui anestezic. Manifestări clinice ale blocului total: pierderea sensibilității sau slăbiciune a mâinilor, scurtarea respirației și pierderea conștienței. Algoritmul de furnizare a asistenței medicale de urgență include:

1. Activități de resuscitare cardiopulmonară.
2. Intubarea traheei și ventilația mecanică cu oxigen 100%.
3. Tratamentul hipotensiunii și bradicardiei cu sarcină de perfuzie intravenoasă, atropină și vasopresoare. Dacă tratamentul nu este oportun, o combinație de hipoxie, bradicardie și hipotensiune ar putea duce rapid la stop cardiac.
4. Ventilația artificială, care trebuie continuată până când blocul este autorizat, când pacientul poate oferi volumul necesar de ventilație minus fără asistență. Timpul care va fi necesar pentru aceasta va depinde de anestezicul local administrat și de dozele sale.

Anestezia spinării: consecințe

Se pare că acul este în poziția corectă, dar lichidul cefalorahidian nu apare. Așteptați cel puțin 30 de secunde, apoi încercați să întoarceți acul la 90 de grade și să îl puneți din nou. În cazul în care lichidul cefalorahidian nu pare să se atașeze gol seringă de 2 ml și de a introduce 0,5-1 ml de aer pentru a se asigura că acul nu este blocat, apoi trageți încet acul aspirând definitiv conținutul seringii. Opriți imediat ce apare lichidul spinal în seringă.

S-a obținut sânge din ac. Să aștepți puțin, dacă sângele este diluat și există lichid spinal - totul este bine. Dacă este alocată sânge pur, vârful acului este cel mai probabil în vena epidurală și ar trebui mutat puțin mai departe pentru a ajunge la dura mater.

Pacientul se plânge de cusatura ascuțită în picior. Vârful acului se sprijină pe rădăcina nervului deoarece acul sa mișcat lateral.

Strângeți acul și schimbați direcția sa mediană în raport cu partea deteriorată.

Ori de câte ori acul se duce, se sprijină pe os. Asigurați-vă că pacientul este în poziția corectă, coloana sa este îndoită maxim în regiunea lombară, iar punctul de introducere a acului este situat de-a lungul liniei mediane. Dacă nu sunteți sigur de poziția corectă a acului, întrebați pacientul din ce direcție se simte bolțul. Dacă aveți de-a face cu un pacient în vârstă care nu-și poate îndoi destul spatele sau dacă ligamentul intercostal este foarte calcificat, atunci accesul paramedial poate fi folosit ca alternativă. Pentru a face acest lucru, introduceți acul de 0,5-1 cm lateral pe linia mediană la limita superioară a procesului spinos subiacente și cu direcția craniană și mediană. Dacă, atunci când mișcați acul, se sprijină pe os, atunci, cel mai probabil, este arcul vertebrei. Încercați, pas cu pas să vă deplasați de-a lungul osului, să ajungeți la spațiul epidural și prin acesta să pătrundeți în dura mater. Atunci când se utilizează această tehnică, se recomandă anesteziați mai întâi mușchii prin care acul este transportat.

Pacientul se plânge de durere după anestezia spinării și în timpul acului. Cel mai probabil, acul trece prin mușchii de-a lungul unei laturi a ligamentului interstițial. Strângeți acul și schimbați direcția mediană cu privire la partea în care a fost simțită durerea, astfel încât acul să fie în linia mediană sau introduceți o mică cantitate de anestezic local pentru anestezie.