Anemii hemolitice autoimune cu aglutinine termice incomplete

Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine calde incomplete este cea mai frecventă formă la adulți și copii, deși la aceștia din urmă, conform unor date, hemoglobinuria paroxistică rece nu este mai puțin frecventă, dar este diagnosticată mai rar. La copii, anemia hemolitică autoimună cu aglutinine calde incomplete este cel mai adesea idiopatică, sindroamele imunodeficienței și LES sunt cele mai frecvente cauze ale anemiei hemolitice autoimune secundare. La adulți, această formă de anemie hemolitică autoimună însoțește adesea alte sindroame autoimune, LLC și limfoame.

Anticorpii din anemia hemolitică autoimună cu aglutinine calde incomplete aparțin clasei IgG și nu sunt capabili să fixeze complementul. În consecință, globulele roșii sunt eliminate din fluxul sanguin prin legarea lor și eritrofagocitoză, în principal în splină. Prin specificitate, anticorpii sunt adesea îndreptați împotriva factorilor determinanți asociați cu complexul antigen Rh.

Tabloul clinic al anemiei hemolitice autoimune cu aglutinine calde incomplete constă în sindrom anemic (paloare, slăbiciune, palpitații) și hiperbilirubinemie (icter, înnegrirea urinei, ocazional - sindrom de îngroșare a bilei: durere în hipocondrul drept, mărire bruscă a ficatului și a vezicii biliare, suprasolicitare cu bilă în straturi groase). Mai puțin frecvente sunt durerile abdominale și lombare, mai caracteristice hemolizei intravasculare.

Caracteristicile de laborator ale anemiei hemolitice autoimune includ:

• scăderea nivelului de hemoglobină și hematocrit;
• hiperbilirubinemie;
• creșterea numărului de reticulocite.

La debutul hemolizei și în timpul episoadelor de intensificare a acesteia, hiperleucocitoza este tipică, adesea până la 20-25x10 ⁹ /l cu deplasare spre stânga. La debutul anemiei hemolitice autoimune, reticulocitopenia se înregistrează uneori din cauza eliminării rapide a reticulocitelor de către anticorpi și a hiperplaziei și hiperproliferării întârziate a liniei eritroide a măduvei osoase ca răspuns la hemoliză. Numărul de trombocite este de obicei normal sau ușor crescut. O scădere a concentrației de trombocite sub 100x10 ⁹ /l duce la necesitatea excluderii sindromului Fisher-Evans, în care anemia hemolitică autoimună este combinată cu PTI. Sindromul Fisher-Evans este semnificativ mai rezistent la terapie decât anemia hemolitică autoimună „simplă”. La debutul anemiei hemolitice autoimune, conținutul de bilirubină este crescut datorită atât fracțiilor sale directe, cât și indirecte; ulterior, datorită expresiei crescute a proteinei MDR, domină bilirubina indirectă. O creștere prelungită a concentrației de bilirubină directă este caracteristică hemolizei masive și dezvoltării sindromului de îngroșare a bilei. La copiii mici, din cauza predominanței relative accentuate a masei parenchimului hepatic funcțional asupra masei eritrocitelor circulante, concentrația de bilirubină poate să nu crească nici măcar în cazul hemolizei severe.

Tratament

Agresivitatea abordării tratamentului anemiei hemolitice autoimune cu aglutinine calde incomplete depinde de toleranța clinică a anemiei și de rata de scădere a concentrației de hemoglobină. Tolerabilitatea anemiei depinde într-o măsură mai mare de severitatea reticulocitozei decât de nivelurile de Hb și Ht, deoarece reticulocitele furnizează foarte eficient oxigen țesuturilor periferice datorită nivelului ridicat de 2,3-difosfoglicerat. În cazul reticulocitozei severe (> 10%), copiii tolerează bine chiar și niveluri foarte scăzute de hemoglobină - 35-45 g/l. Dacă anemia hemolitică autoimună s-a dezvoltat după o boală infecțioasă, nivelul hemoglobinei nu este mai mic de 55-60 g/l, reticulocitoza este ridicată, toleranța clinică a anemiei este bună, iar rata de scădere a hemoglobinei nu depășește 10 g/l pe săptămână, atunci o abordare de tip „așteptare și observare” poate fi justificată. În astfel de cazuri, regresia spontană a hemolizei în decurs de 2-6 luni nu este neobișnuită. În alte cazuri, este necesar tratamentul medicamentos.

Tratament medicamentos

Administrarea intravenoasă de imunoglobuline în doze de 3-5 g/kg (adică de două până la trei ori mai mari decât cele pentru PTI!) este destul de eficientă și aplicabilă la copiii mici cu anemie hemolitică autoimună postinfecțioasă ușoară sau „postvaccinală”, cu aglutinine calde incomplete. În alte cazuri, glucocorticosteroizii reprezintă baza tratamentului. Doza inițială de prednisolon este de 2 mg/kg. Această doză se utilizează până la normalizarea nivelului de Hb, reticulocitoză și bilirubină, dar nu mai puțin de o lună. Efectul tratamentului inițial cu prednisolon nu este niciodată imediat: concentrația de Hb începe să crească după 7-10 zile. În același timp, în cazul recidivelor de hemoliză, când hiperplazia germenului eritroid al măduvei osoase este extrem de pronunțată, creșterea nivelului de Hb poate începe foarte rapid. Normalizarea reticulocitozei este întotdeauna întârziată în raport cu normalizarea concentrației de Hb. Dacă conținutul de Hb atinge valori normale, dar reticulocitoza rămâne pronunțată și testul Coombs este pozitiv, atunci aceasta se numește hemoliză compensată. Un răspuns complet este considerat a fi normalizarea nivelurilor de hemoglobină și reticulocite. Remisiunea hematologică completă este considerată a fi normalizarea nivelurilor de Hb și reticulocite cu un test Coombs negativ. După normalizarea conținutului de hemoglobină și reticulocite, care durează cel puțin 2 săptămâni, puteți începe să reduceți doza de prednisolon. Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine calde incomplete este clasificată ca un sindrom dependent de steroizi, care tinde să recidiveze începând cu o anumită doză de medicament. Pentru prednisolon, doza prag minimă este de obicei de 10-20 mg pe zi. În consecință, doza poate fi redusă la 25-30 mg pe zi destul de repede: 5-10 mg pe săptămână, sub controlul gradului de reticulocitoză și al concentrației de eritrocite. După aceasta, doza se reduce cu 1,25-2,50 mg pe săptămână, în funcție de greutatea corporală a copilului. Testul Coombs rămâne adesea pozitiv în ciuda unui răspuns hematologic complet persistent, ceea ce nu este considerat un obstacol pentru reducerea dozei și întreruperea completă a tratamentului cu prednisolon, dar pacienții cu un test Coombs persistent pozitiv sunt predispuși la recidive de hemoliză.

Dacă normalizarea completă a nivelului hemoglobinei și a reticulocitelor nu se realizează în decurs de 2-2,5 luni de tratament cu prednisolon în doză de 2 mg/kg sau dacă remisia bolii depinde de doze inacceptabil de mari de prednisolon, este necesar să se ia în considerare problema unui tratament alternativ. O abordare medicamentoasă foarte eficientă pentru tratamentul pacienților refractari sau dependenți de steroizi este tratamentul cu ciclofosfamidă. Administrarea intravenoasă a 400 mg/m2 ^de ciclofosfamidă cu o doză adecvată pe lună la fiecare 2-3 săptămâni duce adesea la oprirea surprinzător de rapidă a hemolizei și normalizarea nivelului hemoglobinei. Cursul obișnuit de tratament constă în 3, maxim 4 administrări și nu provoacă complicații precoce sub formă de neutropenie și cistită hemoragică. În același timp, riscul acțiunii cancerigene tardive a ciclofosfamidei face dificilă decizia de utilizare a acesteia, în special la copii. Printre alte imunosupresoare, azatioprina este utilizată cu cel mai mare succes în anemia hemolitică autoimună.

Plasmafereza și imunoadsorbția pe coloane cu proteină stafilococică A pot avea un efect temporar pronunțat, dar trebuie însoțite de terapie imunosupresoare agresivă, deoarece aceste metode sunt pline de sindrom de rebound.

Splenectomia, care era odinioară un tratament ferm de linia a doua pentru anemia hemolitică autoimună la copii, este utilizată mai rar astăzi din motivele menționate mai sus. Cu toate acestea, adesea, îndepărtarea splinei este singura metodă capabilă să „îmblânzească” hemoliza severă. Problema îndepărtării splinei se decide pentru fiecare pacient în parte. La alegerea unei soluții, se iau în considerare următoarele:

• vârsta pacientului;
• severitatea hemolizei;
• disponibilitatea, costul și efectele secundare ale terapiei medicamentoase necesare pentru menținerea unui răspuns parțial sau complet.

Hemoglobinuria paroxistică rece (HCP) este cauzată de anticorpii IgG care se leagă de globulele roșii la temperaturi scăzute și activează complementul la temperatura corpului. Anterior, HCP era cel mai adesea asociată cu stadiile avansate ale sifilisului congenital, o formă care acum aproape nu se întâlnește niciodată. Astăzi, cea mai frecventă formă este HCP sporadică, tranzitorie. La copii, HCP este cel mai adesea mediată de anticorpi anti-beta. Anticorpii din HCP reacționează cu globulele roșii în timpul răcirii și provoacă hemoliză intravasculară acută cu hemoglobinurie acută și leziuni renale până la insuficiență renală acută (IRA). Tabloul clinic este dominat de dureri abdominale, febră, paloare cu urină de culoarea „siropului de cireșe” (conform mamelor) și a „portului roz” (conform taților). În urina care a stat în aer se formează fulgi negri. Trombocitopenia de consum se dezvoltă adesea, așa că la început este uneori dificil să se diferențieze HCP de sindromul hemolitic-uremic. HCP este un sindrom autolimitat, care se rezolvă spontan în câteva săptămâni/luni. Întrucât autoanticorpii IgM sunt secretați de limfocitele B și nu sunt controlați de limfocitele T, GC-urile sunt ineficiente în tratamentul PCH. De obicei, pentru a trata PCH, este suficient să se prevină răcirea copilului și să se efectueze o terapie perfuzabilă competentă în timpul crizei hemolitice. Masa de globule roșii transfuzată trebuie încălzită la 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]