Anatomia sistemului nociceptiv

Percepția efectelor dăunătoare este realizată de nociceptori. Nociceptorii, descoperiți pentru prima dată în 1969 de E. Perl și A. Iggo, sunt terminații necapsulate ale aferențelor A8 și C. În funcție de modalitate (natura stimulului excitator), nociceptorii sunt împărțiți în mecanonociceptori, termonociceptori și nociceptori polimodali.

Primul neuron al căii nociceptive din trunchi și membre este situat în ganglionii spinali, din cap și față - în ganglionul trigemen. Majoritatea aferențelor nociceptive pătrund în măduva spinării prin rădăcinile posterioare și se termină pe neuronii cornului anterior. În 1952, neurohistologul suedez B. Rexed a propus o diviziune a substanței cenușii a măduvei spinării, care în prezent îi poartă numele - plăcile lui Rexed.

Informațiile nociceptive procesate de neuronii spinali sunt trimise către creier prin intermediul tractului spinotalamic (inclusiv tractul neo- și paleospinotalamic), spinomesencefalic, spinoreticular și coloanele posterioare ale măduvei spinării. Sarcina informațiilor nociceptive este de a asigura recunoașterea efectului dăunător și localizarea acestuia, de a activa reacția de evitare și de a bloca fluxul nociceptiv excesiv. Informațiile nociceptive de la cap și față sunt transmise prin intermediul sistemului nervului trigemen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Clasificarea durerii

Există trei tipuri principale de sindroame dureroase:

1. somatogenă (durere nociceptivă),
2. neurogenă (durere neuropatică),
3. psihogenă (durere psihogenă).

Sindroamele nociceptive includ pe cele care apar atunci când nociceptorii sunt activați în timpul traumei, inflamației, ischemiei și întinderii țesuturilor. Durerea nociceptivă este împărțită în somatică și viscerală. Clinic, se disting sindroamele dureroase posttraumatice și postoperatorii, durerea în timpul inflamației articulațiilor, mușchilor, durerea cauzată de cancer, durerea în timpul litiazemului biliar și multe altele.

Durerea neuropatică este durerea care apare ca o consecință directă a unei leziuni sau boli care afectează sistemul somatosenzorial. Exemple comune de durere neuropatică includ nevralgia, sindromul membrului fantomă, durerea neuropatică periferică, durerea de deaferentare și sindromul durerii talamice.

Durerea psihogenă apare indiferent de afectarea somatică, viscerală sau neuronală și este determinată în mare măsură de factori psihologici și sociali. Se crede că factorul determinant în mecanismul durerii psihogene este starea mentală a unei persoane. Probabil, durerea neuropatică este ascunsă sub masca durerii psihogene, al cărei mecanism nu îl cunoaștem încă.

În practica clinică, întâlnim adesea forme mixte de sindroame dureroase (sindromul durerii combinate), care ar trebui să se reflecte în diagnostic pentru dezvoltarea tacticilor de tratament.

Este foarte important să împărțim durerea în funcție de parametrii de timp în acută și cronică. Durerea acută apare ca urmare a impactului nociceptiv, care poate fi cauzat de traume, boli și disfuncții ale mușchilor și organelor interne. Acest tip de durere este de obicei însoțit de stres neuroendocrin, a cărui severitate este proporțională cu intensitatea impactului. Durerea acută este „destinată” detectării, localizării și limitării leziunilor tisulare, de aceea este numită și durere nociceptivă. Cele mai frecvente tipuri de durere acută sunt posttraumatică, postoperatorie, durerea din timpul nașterii și durerea asociată cu bolile acute ale organelor interne. În majoritatea cazurilor, durerea acută se rezolvă de la sine sau ca urmare a tratamentului în câteva zile sau săptămâni. În cazurile în care durerea persistă din cauza regenerării afectate sau a unui tratament necorespunzător, aceasta devine cronică. Durerea cronică se caracterizează prin faptul că persistă după rezolvarea fazei acute a bolii sau după un timp suficient pentru vindecare. În majoritatea cazurilor, această perioadă variază de la 1 la 6 luni. Durerea cronică poate fi cauzată de efecte nociceptive periferice, precum și de disfuncția sistemului nervos periferic sau central. Răspunsul neuroendocrin la stres este slăbit sau absent, și se observă tulburări de somn severe și tulburări afective.

Clasificarea propusă de G.N. Krîzhanovski (1997, 2005), care a împărțit durerea în fiziologică și patologică, este importantă din punct de vedere teoretic și clinic. În mod normal, durerea este un mecanism de apărare etiologică. Apariția ei provoacă funcții adaptive care vizează eliminarea efectelor nociceptive sau a durerii directe. Durerea patologică își pierde funcțiile protectoare, având o semnificație maladaptativă și patologică pentru organism. Depășită, durerea severă, patologică provoacă tulburări de șoc psihic, dezintegrarea sistemului nervos central, acțiuni suicidare frecvente, modificări structurale și funcționale și leziuni ale organelor interne și ale sistemului cardiovascular, modificări distrofice ale țesuturilor, perturbarea funcțiilor vegetative și ale sistemului endocrin, deficiență imună secundară. Durerea miologică poate apărea sub diferite forme de patologie somatică și patologie a sistemului nervos, dobândind statutul de nosologie independentă.

Manifestări ale durerii patologice (Kryzhanovsky GN, 1997)

• Causalgie
• Hiperpatie
• Hiperalgezie
• Alodinie
• Extinderea și apariția de noi zone receptive
• Durere referită
• Atacuri spontane de durere fără provocare
• Creșterea intensității durerii în timpul unui atac spontan sau provocat
• Durere constantă, neîncetată, care nu depinde de stimulare

După detectarea semnelor clinice enumerate, medicul poate diagnostica cu încredere prezența durerii patologice la pacient, cu posibile consecințe uneori fatale. Aș dori în special să mă opresc asupra explicației termenilor asociați cu conceptul de „durere”,
deoarece în practică medicii nu îi folosesc întotdeauna corect.

• Alodinie - Percepția stimulării non-nociceptive ca fiind dureroasă
• Analgezie - Absența percepției durerii
• Anestezie - Absența percepției tuturor tipurilor de sensibilitate
• Anestezie doloroasă - o senzație de durere în zona corpului care este sub anestezie
• Disestezie - senzații neplăcute sau anormale cu sau fără stimulare
• Hipoalgezie - Răspuns redus la stimuli nociceptivi
• Hiperalgezie - răspuns excesiv la un stimul nociceptiv
• Hiperestezie - răspuns exagerat la un stimul slab non-nociceptiv
• Hiperpatie - o combinație de hiperestezie, alodinie și hiperalgezie, de obicei asociată cu reactivitate crescută și care persistă după încetarea stimulării.
• Hipoestezie - Scăderea sensibilității pielii (de exemplu, senzația tactilă, de temperatură și de presiune)
• Nevralgie - durere în zona de inervație a unuia sau mai multor nervi
• Parestezie - senzații anormale percepute în absența unei stimulări evidente
• Causalgie - durere intensă, arzătoare, adesea insuportabilă

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]