Analiza Doppler a arterelor membrelor inferioare

La persoanele sănătoase, localizarea arterelor supraponderale (UPA), supraponderale obliterante (OBA) și supraponderale laterale (SCA) a fost efectuată la toți indivizii examinați. În cazul afectării vasculare, semnalele fluxului sanguin nu au fost obținute în UPA la 1,7% dintre indivizii examinați, în OBA - la 2,6%, în SCA - la 3,7%, ceea ce la 96% dintre indivizii examinați a fost o consecință a ocluziei vaselor în zona studiată, confirmată prin date angiografice. Semnalele de la una dintre artere: PBA sau PBA (ATS) - nu au fost obținute la 1,8% dintre indivizii sănătoși, iar la pacienți, frecvența localizării arterelor gambei a scăzut brusc în funcție de prevalența leziunii.

În mod normal, semnalul arterial este scurt și tricomponent. Sunetul inițial este puternic și de înaltă frecvență, iar cele două ulterioare au un volum mai mic și o tonalitate mai scăzută. Modificările caracteristicilor sonore ale semnalelor de flux sanguin deasupra zonei de stenoză sunt asociate cu o creștere a vitezei fluxului sanguin prin zona îngustată și cu turbulența însoțitoare. Pe măsură ce stenoza crește, caracteristicile semnalului Doppler se schimbă: frecvența scade, durata crește, iar structura tricomponentă dispare. În caz de ocluzie, modificările sunt aceleași ca în cazul stenozei severe, dar sunt mai pronunțate, semnalele au o tonalitate și mai scăzută și continuă pe tot parcursul ciclului cardiac.

Analiza auscultatorie a semnalelor fluxului sanguin Doppler este etapa inițială a examinării ecografice și, cu o oarecare experiență, oferă o bună oportunitate de a localiza vasele și de a diferenția semnalele fluxului sanguin normale de cele patologice. Metoda are o importanță deosebită atunci când se utilizează stetoscoape cu ultrasunete care nu au dispozitive de înregistrare.

Evaluarea curbelor Doppler ale vitezei fluxului sanguin în arterele extremităților inferioare

Înregistrarea semnalelor Doppler ale fluxului sanguin sub formă de curbe analogice de viteză (Dopplerogramă) face posibilă efectuarea unei analize calitative și cantitative a vitezei fluxului sanguin în vasele studiate.

[ 1 ], [ 2 ]

Analiza calitativă a curbelor de viteză a fluxului sanguin Doppler

Curba normală a fluxului sanguin arterial periferic, la fel ca semnalul auscultator, este formată din trei componente:

1. cea mai mare abatere a sistolei datorată fluxului sanguin direct;
2. inversarea fluxului sanguin în diastola timpurie asociată cu reflux arterial din cauza rezistenței periferice ridicate;
3. deviație a diastolei târzii cauzată de fluxul sanguin înainte datorită elasticității pereților arteriali.

Pe măsură ce stenoza progresează, forma undei pulsului se modifică, transformându-se de la tipul principal la tipul colateral. Principalele criterii pentru perturbarea formei undei sunt dispariția componentei inverse a fluxului sanguin, atenuarea vârfului de viteză și prelungirea timpului de creștere și descreștere a vitezei undei pulsului.

În mod normal, toate curbele sunt caracterizate printr-o creștere și o scădere abruptă, un vârf ascuțit al primei componente și un val pronunțat de flux sanguin invers. În cazul ocluziei SFA, deformarea Dopplerogramelor este detectată de la nivelul SCA, iar în cazul ocluziei OPA, tipul colateral al curbei este înregistrat în toate locațiile.

Analiza cantitativă și semicantitativă a curbelor Doppler ale vitezei fluxului sanguin în arterele extremităților inferioare

Evaluarea cantitativă a Dopplerogramelor poate fi efectuată pe baza analizei atât a curbelor analogice de viteză a fluxului sanguin, cât și a datelor spectrogramei semnalelor Doppler ale fluxului sanguin în timp real. În evaluarea cantitativă, se analizează parametrii de amplitudine și timp ai Dopplerogramei, iar în evaluarea semicantitativă, se analizează indicii calculați ai acesteia. Cu toate acestea, din cauza prezenței factorilor care modifică forma curbei de viteză Doppler, există probleme asociate cu interpretarea și evaluarea cantitativă a Dopplerogramelor. Astfel, amplitudinea curbei depinde de poziția senzorului și de unghiul său de înclinare față de axa fluxului sanguin, de adâncimea de penetrare a ultrasunetelor în țesut, de distanța senzorului față de zona principală de îngustare, de setarea amplificării, de interferențele de fond, de suprapunerea zgomotelor venoase etc. Dacă fasciculul de ultrasunete intersectează parțial vasul (nu de-a lungul întregii axe) și, mai ales dacă este direcționat către axa vasului la un unghi care se apropie de 90 ^°, se obțin rezultate eronate. În acest sens, o serie de cercetători au propus (ca o metodă mai preferabilă) o metodă semicantitativă de evaluare Dopplerogramă - calcularea raporturilor care caracterizează forma de undă și reprezintă indici relativi (de exemplu, indicele de pulsație, factorul de dumping), a căror valoare nu este afectată de factorii menționați mai sus. Cu toate acestea, o serie de autori critică această metodă, acordând preferință evaluării cantitative a semnalelor fluxului sanguin pe baza datelor de analiză spectrală; alți cercetători asociază fiabilitatea evaluării neinvazive a leziunilor vasculare doar cu scanarea duplex, în care determinarea și analiza semnalelor fluxului sanguin se efectuează în secțiunea vizualizată a sistemului vascular.

În același timp, există o serie de situații în care singura metodă neinvazivă posibilă și semnificativă din punct de vedere diagnostic pentru evaluarea leziunilor vasculare este analiza formei și evaluarea cantitativă a Dopplerogramei: când posibilitățile de măsurare a SVD sunt limitate, când este imposibilă aplicarea manșetei într-o poziție proximală față de senzor, când locul de aplicare a manșetei coincide cu plaga chirurgicală, când se evaluează starea arterelor iliace și, de asemenea, când se determină o SVD fals ridicată în vase care sunt incompresibile ca urmare a calcificării sau sclerozei peretelui arterial, în ciuda prezenței bolii arteriale. Conform expresiei potrivite a lui J. Yao și colab., înregistrarea undei pulsului arterelor periferice permite recunoașterea ischemiei membrelor, similar modului în care se utilizează ECG pentru diagnosticarea ischemiei miocardice.

Analiza spectrală a semnalelor Doppler ale fluxului sanguin

Analiza spectrală a semnalelor Doppler ale fluxului sanguin a devenit larg răspândită în lucrul cu sisteme Doppler cu undă continuă pentru evaluarea leziunilor ocluzive ale părților extracraniene ale bazinului carotidian, atunci când zona de studiu se află în imediata apropiere a locației senzorului și este posibilă examinarea vaselor de-a lungul lor.

Disponibilitatea arterelor periferice pentru localizarea fluxului sanguin doar în anumite puncte în care acestea sunt cele mai apropiate de suprafața corpului și gradele variabile de distanță dintre principalele locuri ale leziunilor și punctul de examinare reduc valoarea analizei spectrale pentru evaluarea leziunilor periferice. Astfel, conform datelor, înregistrarea semnalelor spectrale Doppler la mai mult de 1 cm distal de locul leziunii principale este nesemnificativă din punct de vedere diagnostic și este practic imposibil de distins de semnalele Doppler înregistrate proximal de locul stenozei. Spectrele semnalului Doppler al fluxului sanguin în arterele femurale comune cu stenoză monofocală de 50% a arterelor iliace din diferite locații - nu există nicio corelație între datele analizei spectrale și gradul de stenoză: lărgirea spectrală (SB) - principalul indicator al stenozei care caracterizează profilul fluxului turbulent - variază foarte mult - de la 19 la 69%. Motivul unei game atât de largi de valori SB cu același grad de îngustare devine clar dacă ne amintim schema de apariție a turbulenței fluxului. Într-un vas, fluxul sanguin este laminar. O scădere a secțiunii transversale în timpul stenozei duce la o creștere a vitezei de curgere. Când, după îngustare, vasul se extinde brusc, se observă o „separare a fluxului”, mișcarea la nivelul pereților încetinește, apar fluxuri inverse și se formează turbulențe. Apoi, fluxul capătă din nou un caracter laminar. Prin urmare, spectrul obținut imediat după îngustarea vasului și având o expansiune spectrală de 69% este singurul semnificativ din punct de vedere diagnostic în acest caz.

Deplasarea maximă a frecvenței Doppler în sistol, care determină viteza fluxului sanguin, crește odată cu stenoza și scade odată cu ocluzia. Indicele de rezistență vasculară a scăzut odată cu trecerea de la stenoză la ocluzie, iar lățirea spectrală a crescut. Cele mai mari modificări au fost observate pentru indicele de pulsație odată cu trecerea de la normal la ocluzie.

Evaluarea comparativă a datelor analizei spectrale a semnalelor Doppler ale fluxului sanguin și a curbelor de viteză analogice a arătat că cele mai sensibile semne ale dezvoltării bolii ocluzive au fost: scăderea sau dispariția undei de flux sanguin invers, creșterea raportului A/D (în principal datorită prelungirii fazei de decelerare), scăderea IP _GK și apariția DF<1. Astfel, fluxul sanguin invers în OBA a fost absent la toți pacienții cu ocluzie și stenoză a arterei iliace >75%. Cu toate acestea, cu ocluzia SFA, am observat flux sanguin invers în arterele gambei la 14% dintre pacienți și în artera poplitee la 4,3% dintre pacienți. Observații similare au fost descrise de M. Hirai, W. Schoop. Cel mai indicativ și, prin urmare, cel mai utilizat indice al bolii ocluzive este indicele de pulsație Goessling-King - IP _GK. Modificările IP _GK în normă și în leziunile proximale cu un singur segment s-au exprimat printr-o creștere a valorii IP _în direcție distală; Valoarea _ecoBA IP în normă a fost cea mai mare, în medie de 8,45 ± 3,71, iar variațiile individuale s-au situat între 5,6-17,2. _GK IP a scăzut semnificativ odată cu ocluzia și a scăzut brusc odată cu stenoza. Am observat o scădere a _ecoBA IP comparativ cu norma cu ocluzia SFA, iar o leziune localizată mai distal a arterelor piciorului nu a afectat acest indicator. Datele obținute sunt în concordanță cu rezultatele altor autori care au arătat dependența _GK IP atât de leziunile proximale, cât și de cele distale:

În leziunile izolate ale arterelor subvertebrale sau ale arterelor piciorului, scăderea gastrokirurgiei intraperitoneale ( _GI) la nivelurile corespunzătoare s-a dovedit a fi, de asemenea, foarte fiabilă. În leziunile cu mai multe niveluri, dinamica GI _a fost importantă pentru diagnosticarea leziunilor predominant distale.

Tensiunea arterială sistolică segmentară la nivelul extremităților inferioare

Pentru ca fluxul sanguin să aibă loc între două puncte din sistemul vascular, trebuie să existe o diferență de presiune (gradient de presiune). În același timp, pe măsură ce unda pulsului arterial se deplasează spre periferia extremităților inferioare, presiunea sistolică crește. Această creștere este o consecință a reflexiei undei dintr-o zonă cu rezistență periferică relativ mare și a diferențelor de flexibilitate a pereților arterelor centrale și periferice. Astfel, presiunea sistolică măsurată la gleznă va fi în mod normal mai mare decât la braț. În această situație, pentru a menține fluxul sanguin în direcția distală, presiunile diastolică și medie trebuie să scadă treptat. În același timp, studiile fiziologice au arătat că, în bolile ocluzive, o scădere semnificativă a presiunii diastolice la nivelul extremităților inferioare apare numai în prezența stenozei proximale severe, în timp ce presiunea sistolică maximă scade la grade mai scăzute ale bolii. Prin urmare, determinarea tensiunii arteriale sistolice maxime este o metodă mai sensibilă și neinvazivă pentru diagnosticarea stenozei arteriale.

Prima metodă de măsurare a presiunii sistolice segmentare în bolile ocluzive ale extremităților inferioare a fost propusă de T. Winsor în 1950, iar măsurarea neinvazivă a presiunii sistolice segmentare folosind metoda Doppler a fost descrisă pentru prima dată în 1967 de R. Ware și C. Laenger. Metoda implică utilizarea unei manșete pneumatice, care se aplică strâns în jurul segmentului examinat al membrului și poate fi utilizată acolo unde este posibilă aplicarea unei manșete. Presiunea manșetei la care se restabilește fluxul sanguin (care este înregistrată prin Dopplerografie) în partea distală a membrului față de manșetă în timpul decompresiei este tensiunea arterială sistolică la nivelul manșetei sau presiunea sistolică segmentară. Condițiile necesare pentru obținerea unor rezultate precise sunt o rată suficientă de decompresie a manșetei, măsurători repetate (de până la trei ori) și lungimea și lățimea corespunzătoare a manșetei.

Cercetătorii străini acordă o atenție deosebită dimensiunilor manșetelor pentru măsurarea presiunii sistolice segmentare. După o lungă și amplă discuție pe această temă, Asociația Americană a Inimii a elaborat recomandări conform cărora lățimea manșetei pneumatice ar trebui să fie de 40% din circumferința segmentului examinat sau să depășească diametrul zonei membrului examinat cu 20%, iar lungimea manșetei ar trebui să fie de două ori mai mare decât lățimea sa.

Pentru a efectua manometria multinivel, este necesar să aveți 10 manșete: 6 manșete pentru braț și 4 manșete pentru coapsă. Manșetele pentru braț se aplică pe ambele brațe pentru a determina presiunea din arterele brahiale și pe ambele tibii sub articulația genunchiului și deasupra gleznei, iar manșetele pentru coapsă se aplică pe coapsă în treimea superioară și inferioară. Tensiunea arterială sistolică (TAS) se măsoară la toate cele patru niveluri ale membrului inferior pe baza semnalelor din secțiunile distale ale sistemului vascular: ZBBA - la gleznă sau ATS - în primul spațiu interdigital. Aerul este pompat în manșeta situată în jurul membrului până la un nivel care depășește tensiunea arterială sistolică cu 15-20 mm Hg. Senzorul Doppler este plasat deasupra arterei distal de manșetă. Apoi, aerul este eliberat lent din manșetă până când semnalele Doppler ale fluxului sanguin sunt restabilite. Presiunea la care fluxul sanguin este restabilit în punctul de înregistrare distal de manșetă este presiunea sistolică la nivelul său. În primul rând, presiunea din membrele superioare este determinată la nivelul umărului folosind semnale de la artera brahială. Destul de des, în mod normal - în absența leziunilor arterelor care alimentează membrele superioare cu sânge - se detectează o asimetrie moderată a TA egală cu 10-15 mm Hg. În acest sens, TA mai mare este considerată a fi presiunea sistemică. Apoi, presiunea sistolică segmentară este măsurată la toate cele patru niveluri ale membrului inferior, începând de la manșeta inferioară, folosind semnale din secțiunile distale ale sistemului vascular (așa cum am menționat deja, ZBBA - la gleznă sau ATS - în primul spațiu interdigital). În absența semnalelor de la ATS, care pot fi asociate cu variante anatomice ale dezvoltării sale, de exemplu, cu tipul dispersat, SBA poate fi localizat deasupra articulației gleznei. Dacă există semnale de flux sanguin de la ambele artere, presiunea este măsurată de cea care are o valoare mai mare a presiunii sistolice segmentare la toate cele patru niveluri, iar presiunea sistolică segmentară este măsurată de a doua arteră la două niveluri ale tibiei - pentru a exclude posibile leziuni arteriale. Este recomandabil să se respecte secvența măsurătorilor de la manșeta distală la cea proximală, deoarece altfel măsurarea presiunii în manșetele distale va avea loc în condiții de hiperemie reactivă post-ocluzivă.

Pentru a exclude influența diferențelor individuale asupra profilului presiunii sistolice segmentare, indicele de presiune (PI) propus de T. Winsor în 1950 este calculat pentru fiecare nivel al manșetei, pe baza valorii presiunii sistemice. Indicele de presiune este raportul dintre presiunea obținută la un anumit nivel și presiunea sistemică măsurată pe umăr (în literatura rusă, indicele de presiune este numit și indicele de presiune la nivelul gleznei (API), deși, pentru a fi mai precis, acesta din urmă reflectă doar raportul dintre presiunea la nivelul gleznei (manșetă IV) și presiunea sistemică. De obicei, se formează un profil complet al presiunii sistolice segmentare pentru fiecare membru, pe baza valorilor absolute ale presiunii sistolice segmentare și a indicelui de presiune la toate nivelurile membrului.

În mod normal, presiunea sistolică segmentară măsurată în treimea superioară a coapsei poate depăși presiunea brahială cu 30-40 mm Hg, ceea ce se datorează necesității de a aplica o presiune excesivă asupra manșetei pentru a comprima masa musculară a coapsei.

Un indice de presiune care depășește 1,2 indică absența unor leziuni hemodinamice semnificative ale APS. Dacă PI ₁ este între 0,8-1,2, atunci prezența unui proces stenotic în APS este foarte probabilă. Dacă PI ₁ este mai mic de 0,8, există o ocluzie a APS.

O diferență a presiunii sistolice segmentare între membrele din treimea superioară a coapsei egală sau mai mare de 20 mm Hg sugerează prezența unei boli ocluzive deasupra pliului inghinal pe partea cu presiune mai mică. În același timp, o astfel de scădere a presiunii în treimea superioară a coapsei poate apărea în cazul leziunilor combinate ale arterei suprafațate a coapsei (AFS) și a arterei suprafațate a coapsei (GBA). În aceste situații, metoda de măsurare prin compresie a presiunii sistolice segmentare în OB, împreună cu analiza Dopplerogramelor fluxului sanguin în OBA, este utilă pentru detectarea răspândirii bolii către APS.

În mod normal, gradientul presiunii sistolice segmentare dintre două manșete adiacente, cu o tehnică de măsurare cu patru manșete, nu trebuie să depășească 20-30 mm Hg. Un gradient care depășește 30 mm Hg sugerează prezența unui proces stenotic pronunțat, iar în caz de ocluzie este egal sau depășește 40 mm Hg.

Presiunea digitală la nivelul extremităților inferioare este de obicei determinată atunci când se suspectează ocluzia arterelor digitale sau a arcului plantar. În mod normal, presiunea sistolică la nivelul degetelor este de aproximativ 80-90% din presiunea brahială. Un indice de presiune digitală/brahială sub 0,6 este considerat patologic, iar o valoare sub 0,15 (sau o valoare absolută a presiunii mai mică de 20 mm Hg) apare de obicei la pacienții cu durere în repaus. Principiul măsurării presiunii digitale este același ca la alte niveluri ale extremităților inferioare, iar manșetele speciale pentru degete trebuie să aibă dimensiunea de 2,5 x 10 cm sau să depășească diametrul degetului examinat de 1,2 ori.

Măsurarea presiunii digitale în practica clinică folosind Dopplerul cu ultrasunete este rar utilizată din cauza dificultăților în localizarea arterelor digitale ale picioarelor, în special distal de locul de aplicare a manșetei digitale. Problema localizării arterelor digitale există și la persoanele sănătoase, dar la pacienții cu circulație arterială decompensată din cauza fluxului sanguin redus, obliterării vaselor distale, hiperkeratozei și altor cauze, localizarea vaselor distale folosind Dopplerul cu ultrasunete devine dificilă. Prin urmare, fotopletismografia este de obicei utilizată pentru a măsura presiunea digitală.

În ciuda progreselor înregistrate în diagnosticul neinvaziv în stabilirea prezenței bolii arteriale ocluzive, persistă dificultăți în determinarea cu precizie a nivelului de afectare.

Cea mai dificilă problemă este localizarea precisă și evaluarea cantitativă a leziunilor APS, în special în combinație cu leziuni ale arterei iliace (AFS). După cum au arătat studiile efectuate în clinici străine, diagnosticarea cu succes a unor astfel de leziuni combinate folosind metoda Doppler se realizează doar la 71-78% dintre pacienți. B. Brener și colab. au arătat că la 55% dintre pacienții cu leziune a segmentului aortoiliac dovedită angiografic, SDS în treimea superioară a coapsei (prima manșetă) a fost normală, iar la 31% dintre pacienții cu ocluzie a AFS fără leziuni ale arterei iliace, SDS pe prima manșetă a fost mai mare decât cea sistemică.

Măsurarea prin compresie a presiunii arteriale în artera femurală comună

În practica chirurgiei vasculare, atunci când se decide alegerea nivelului necesar de reconstrucție, este necesar să se evalueze starea arterelor femurale comune și iliace, în principal pe baza unui parametru hemodinamic atât de important precum tensiunea arterială. Cu toate acestea, chiar și manșeta aplicată cel mai proximal pe coapsă reflectă presiunea din secțiunile distale ale arterei femurale comune și din secțiunile proximale ale ramurilor sale principale. În acest sens, am utilizat tehnica de măsurare a presiunii arteriale de compresie (CAD) în artera femurală comună, care este prezentată în diagramă. Camera pneumatică a manșetei pediatrice cu dimensiunile de 5,0 x 9,0 cm este aplicată pe locul proiecției arterei femurale sub ligamentul inghinal după palparea preliminară a pulsului arterei femurale comune sau localizarea semnalelor de flux sanguin în artera femurală comună. O presiune de 10 mm Hg este creată în cameră, graduatorii fiind blocați astfel încât se creează un circuit închis între manșetă și sistemul de măsurare. În timpul studiului, localizarea continuă a semnalelor de flux sanguin se efectuează utilizând ZBBA sau ATS. Manșeta femurală este presată treptat cu palma cercetătorului până când semnalele fluxului sanguin dispar (atunci când compresia palmei a fost ineficientă, s-a folosit o placă din plastic dens de dimensiuni corespunzătoare manșetei, care a fost plasată pe camera pneumatică, ceea ce a asigurat compresia uniformă a acesteia). Presiunea la care apar semnalele fluxului sanguin (după decompresie) este egală cu presiunea din OBA.

Metoda de măsurare a compresiei CAD în OBA a fost descrisă pentru prima dată de J. Colt; metoda a fost dezvoltată ulterior în cadrul lucrărilor. A fost testată pe un grup de indivizi sănătoși: au fost examinate 15 persoane cu vârste cuprinse între 26 și 54 de ani (vârsta medie 38,6 ani) fără semne de patologie cardiovasculară. Valoarea CAD în OBA a fost comparată cu presiunea arterială sistemică (brahială), în timp ce indicele CAD a fost de 1,14 ± 0,18 (fluctuații 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ecografia Dopplerografică în evaluarea gradului de ischemie a membrelor inferioare

Severitatea sindromului ischemic al extremităților inferioare în bolile ocluzive ale aortei abdominale și ale ramurilor acesteia se datorează insuficienței circulației periferice și depinde de localizarea ocluziei sau stenozei, prezența leziunilor în mai multe etape, permeabilitatea patului vascular distal și gradul de dezvoltare a circulației colaterale.

O descriere clinică a severității bolilor vasculare ale extremităților a fost propusă pentru prima dată de R. Fontaine, care a identificat 3 stadii: claudicație intermitentă (I), durere în repaus (II) și gangrenă sau ulcere ale extremităților (III). Ulterior, această gradație a fost extinsă prin împărțirea pacienților cu claudicație intermitentă în funcție de distanța de mers pe jos. Acest principiu stă la baza clasificării elaborate de A. V. Pokrovsky în 1979, care este utilizată și astăzi. Conform acestei clasificări, stadiul I al bolii - durere la nivelul extremităților inferioare - apare după mersul pe jos pe o distanță mai mare de 1000 m; IIA - distanță 200-1000 m; IIB - distanță 25-200 m; III - distanță mai mică de 25 m sau durere în repaus; IV - prezența gangrenei sau a ulcerelor la nivelul extremităților.

Gradul manifestărilor ischemice la nivelul extremităților inferioare este determinat de însumarea efectului hemodinamic al severității și stadiului de afectare a sistemului vascular al extremităților inferioare la nivel periferic și, prin urmare, modificările hemodinamicii regionale în secțiunile distale pot fi criterii în evaluarea gradului de ischemie a extremităților inferioare.

Un studiu al hemodinamicii regionale, efectuat separat pentru pacienții cu ocluzii la un singur nivel și la mai multe niveluri, cu același grad de ischemie, a arătat că nu există o diferență fiabilă în parametrii hemodinamicii regionale între aceste grupuri de pacienți. Fără îndoială, arhitectura leziunilor trombo-obliterante afectează cursul și durata insuficienței arteriale cronice. Cu toate acestea, stadiul bolii este determinat de starea funcțională a circulației regionale.

În practica clinică, cea mai comună metodă de evaluare a gradului de ischemie a membrelor inferioare se bazează pe magnitudinea principalilor parametri ai dopplerografiei ecografice (ASD și ID la nivelul gleznei, LSC) în comparație cu forma Dopplerogramei. În același timp, este utilă compararea parametrilor presiunii arteriale și venoase pe baza determinării presiunii venoase postocluzive la nivelul gleznei (POVD) și a indicelui arteriovenos (AVI) calculat, calculat folosind formula: AVI = POVD / ASD x 100%.

Metoda de determinare a POVD este aceeași ca și pentru SSD: când presiunea de compresie din manșeta IV de pe gleznă scade, primele bătăi ale pulsului corespund SSD, iar odată cu o scădere suplimentară a presiunii, se înregistrează un zgomot venos de joasă frecvență, al cărui moment de apariție reflectă valoarea POVD.

Compararea datelor ecografice cu studiul microcirculației pielii membrelor inferioare pe baza rezultatelor Dopplerului laser și a monitorizării transcutanate a presiunii parțiale de O2 _și CO2 _a arătat că la unii pacienți clasificați în stadiul IV, indicii hemodinamici regionali corespund stadiului II, iar ulcerele trofice au apărut ca urmare a leziunilor traumatice ale integrității pielii în condiții de circulație sanguină afectată și nu au fost ulcere ischemice adevărate. Astfel, evaluarea gradului de ischemie a membrelor inferioare în prezența modificărilor ulcero-necrotice este cea mai complexă sarcină, necesitând o abordare integrată bazată pe studiul stării macro- și microhemodinamicii.

O creștere a POVD și AVI pe fondul unei scăderi a presiunii sistolice segmentare este observată în mod fiabil în stadiul II al ischemiei, care se datorează rezultatului evacuării sângelui arterial din arteriole direct în venule, ocolind patul capilar. Avantajul fluxului sanguin prin șunt arteriovenos constă în faptul că acesta promovează o creștere a vitezei fluxului sanguin în arterele principale sub nivelul ocluziei și, prin urmare, previne blocarea acestora.

Influxul arterial, care scade odată cu creșterea ischemiei, duce la o scădere a valorilor PODV-ului. Cu toate acestea, valoarea AVI, care reflectă starea fluxului sanguin de șuntare, practic nu se modifică, iar creșterea hipoxiei tisulare este rezultatul scăderii circulației sanguine a țesuturilor moi ale piciorului pe fondul epuizării crescânde a celui de-al doilea mecanism de compensare - dilatarea sistemului microcirculator cu inhibarea reacțiilor vasoconstrictoare.

Măsurarea POVD și AVI ne permite să înțelegem procesele de dezvoltare a ischemiei cronice a extremităților inferioare și formarea mecanismelor de compensare circulatorie, care includ fluxul sanguin prin șunt arteriovenos și vasodilatația în sistemul microcirculator.

Atunci când se evaluează gradul de ischemie pe baza datelor de diagnostic neinvazive, este necesar să se țină cont de etiologia bolii. Astfel, în diabetul zaharat (precum și în endarterita obliterantă, tromboangeită), parametrii hemodinamici pot diferi semnificativ de cei din ateroscleroză, în special în perioada inițială a diabetului zaharat, care este asociată cu leziunea predominantă a arterelor piciorului, cu permeabilitatea continuă a arterelor gambei până la nivelul gleznei pentru o perioadă lungă de timp. În diabetul zaharat, parametrii DI la nivelul gleznei vor corespunde normei sau o vor depăși, iar modificările Dopplerogramelor la nivelul gleznei și la nivelul spatelui piciorului vor fi nesemnificative și nu vor corespunde severității leziunilor ischemice de la nivelul degetelor de la picioare. În aceste condiții, metodele de studiere a microcirculației, cum ar fi fluxometria laser Doppler și monitorizarea transcutanată a presiunii parțiale de O2 _și CO2 _, dobândesc semnificație diagnostică.

Algoritm pentru examinarea pacienților cu leziuni arteriale ale extremităților inferioare

Screeningul pre-spitalicesc permite diferențierea arteriopatiei periferice obstructive de afecțiunile neuroortopedice. Confirmarea arteriopatiei determină necesitatea unei game complete de examinări neinvazive ale arterelor periferice, care permite identificarea localizării și extinderii leziunii, a gradului de tulburări hemodinamice și a tipului de leziune. Dacă este necesar tratamentul chirurgical, este indicat un studiu aortoarteriografic pentru a determina posibilitatea efectuării și volumul necesar al reconstrucției chirurgicale.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Erori și deficiențe ale metodelor de diagnostic neinvazive cu ultrasunete pentru bolile arterelor extremităților inferioare

Examinarea ecografică Doppler a arterelor periferice, ca orice altă metodă instrumentală de diagnostic, prezintă potențialul unor erori de diagnostic, atât obiective, cât și subiective. Acestea din urmă includ calificarea și experiența cercetătorului, acuratețea calculelor și pedanteria în respectarea tuturor condițiilor metodei. Motivele obiective sunt destul de diverse și necesită o atenție specială.

• Imposibilitatea examinării vaselor de-a lungul lor - aceasta este posibilă doar în puncte fixe, ceea ce exclude diagnosticarea topică precisă a leziunii. Scanarea duplex rezolvă problema doar parțial, deoarece secțiuni individuale ale sistemului vascular al extremităților inferioare, cum ar fi treimea medie a arterei poplitee, zona de trifurcație a arterei poplitee și secțiunile proximale ale arterelor piciorului, rămân inaccesibile pentru vizualizare la majoritatea subiecților datorită localizării profunde a vaselor și a masei musculare puternice din aceste zone.
• Erori în măsurarea tensiunii arteriale la nivelul extremităților inferioare.
  • La pacienții obezi, din cauza excesului de grăsime subcutanată și a masei musculare a coapsei, presiunea sistolică segmentară măsurată este fals ridicată din cauza necesității de a umfla manșeta femurală sub presiune mare pentru a comprima complet arterele; în acest caz, diferențele de presiune brahială și femurală pot ajunge la 50-60%, în timp ce măsurarea directă prin puncție a presiunii la aceleași niveluri nu relevă diferențe semnificative. Prin urmare, la această categorie de pacienți, se recomandă măsurarea presiunii la nivelul tibiei.
  • La pacienții cu diabet zaharat sau insuficiență renală cronică, peretele vascular poate fi atât de saturat cu săruri de calciu încât devine incompresibil și, prin urmare, măsurarea presiunii sistolice segmentare la această categorie de pacienți își pierde sensul.
  • Adesea, poate exista o presiune crescută în treimea superioară a gambei, depășind semnificativ presiunea din treimea inferioară a coapsei și asociată cu particularitățile dezvoltării formațiunilor osoase din această zonă și cu necesitatea de a crea o presiune crescută în manșeta de compresie.
• Există dificultăți în măsurarea presiunii digitale la nivelul picioarelor folosind Dopplerografia cu ultrasunete, deoarece localizarea arterelor digitale distal de manșeta digitală aplicată este rareori fezabilă. Fotopletismografia este de obicei utilizată în aceste scopuri.
• Recent, s-a demonstrat o dependență neliniară a presiunii sistolice segmentare la nivelul gleznei de presiunea brahială (sistemică): la o presiune sistemică sub 100 și peste 200 mm Hg, presiunea sistolică segmentară la nivelul gleznei a fost sub normal (până la 25%), iar în intervalul 100-200 mm Hg a fost egală sau mai mare decât presiunea brahială. Astfel, în cazul hipo- și hipertensiunii arteriale, indicele de presiune poate fi mai mic de unu.

• 5. La interpretarea formei de undă Doppler, pentru a evita erorile, trebuie reținut că, în condiții normale, componenta fluxului sanguin invers poate lipsi în arterele poplitee în 10-11% din cazuri, în artera tibială posterioară - în 4% și în artera dorsală a piciorului - în 8%. A treia componentă a Dopplerogramei este păstrată în arterele iliacă și femurală comună la toți indivizii sănătoși, în timp ce poate lipsi în arterele poplitee, tibială posterioară și dorsală a piciorului în 22, 4 și, respectiv, 10%. În condiții normale, în 2-3% din cazuri, localizarea uneia dintre arterele gambei poate lipsi și ea din cauza caracteristicilor anatomice ale dezvoltării lor (structură de tip dispersat).
• 6. Particularitățile dezvoltării circulației colaterale compensatorii, care corectează insuficiența arterială, pot fi cauza atât a erorilor de diagnostic fals pozitive, cât și a celor fals negative.
  • A. Vasele colaterale bine dezvoltate cu BFV ridicat în zona iliofemurală cu ocluzie a arterei iliace pot fi cauza unui diagnostic greșit.
  • Analiza unor astfel de erori a arătat că acestea se bazează pe o circulație colaterală bine dezvoltată a zonei iliofemurale. Utilizarea înregistrării ECG sincrone poate fi utilă în cazurile complexe de diagnosticare a leziunilor arterei iliace.
  • B. Circulația colaterală bine dezvoltată în bazinul arterelor gambei este o cauză frecventă a evaluărilor fals pozitive ale stării arterelor gambei și a indicațiilor eronate pentru operații reconstructive în zonele aortoiliacă și femuropopliteală. Acest lucru este important, deoarece eficacitatea tratamentului chirurgical depinde de starea tractului de ejecție, a cărui funcție este îndeplinită de arterele gambei. Diagnosticul preoperator eronat al patului vascular distal al extremităților limitează operația doar la revizia vaselor cu angiografie intraoperatorie.
  • B. Decompensarea circulației colaterale, în special în leziunile multinivel, complică diagnosticul leziunilor segmentelor subiacente ale arterelor membrelor inferioare. Dificultăți în evaluarea stării arterelor gambei în ocluzia aortei abdominale și a arterelor iliace, însoțite de insuficiență severă a circulației colaterale, au fost observate de diverși cercetători la 15-17% dintre pacienți. Semnificația acestei probleme crește la pacienții care necesită operații repetate. Numărul acestor pacienți, datorită dezvoltării pe scară largă a chirurgiei vasculare reconstructive, crește în fiecare an, iar operațiile repetate duc adesea la deteriorarea căilor circulației colaterale compensatorii.
• 7. Lipsa informațiilor despre fluxul sanguin volumetric, însumând canalele principale și colaterale, atunci când se utilizează Dopplerul cu ultrasunete, face dificilă diagnosticarea leziunilor SFA în ocluziile APS. Analiza cantitativă a Dopplerogramelor utilizând indicele de pulsație și factorul de dumping este sensibilă într-o astfel de situație doar la 73% dintre pacienți. Includerea tehnicilor pletismografice în complexul de diagnostice neinvazive, cum ar fi sfigmografia segmentară volumetrică (uneori numită „pletismografie segmentară volumică”), inclusă în lista obligatorie de metode ale laboratoarelor angiologice ale clinicilor străine de top, dar ignorată pe nedrept de specialiștii din țara noastră, crește sensibilitatea diagnosticului leziunilor în această localizare la 97%.
• 8. Capacitățile Dopplerografiei cu ultrasunete în determinarea doar a leziunilor hemodinamic semnificative (>75%) nu mai sunt suficiente în condițiile moderne, când, în legătură cu apariția tratamentului angioplastic blând și care păstrează vasele de sânge al leziunilor stenotice, s-au creat condiții pentru tratamentul preventiv, care este mai eficient în stadiile incipiente ale dezvoltării bolii.

Prin urmare, necesitatea introducerii metodei de scanare duplex în clinică va crește semnificativ, permițând detectarea bolii în stadii incipiente, determinarea tipului și naturii leziunilor vasculare și indicațiile pentru alegerea uneia sau altei metode de tratament la majoritatea pacienților fără angiografie preliminară.

• Capacitățile Dopplerografiei cu ultrasunete în determinarea afectării GBA, chiar și semnificative hemodinamic, sunt limitate, iar la majoritatea pacienților diagnosticul de afectare a GBA se pune doar prezumtiv sau este o constatare angiografică incidentală. Prin urmare, diagnosticul neinvaziv cu succes al afectării GBA și al gradului de insuficiență hemodinamică a acesteia este posibil numai cu ajutorul scanării duplex.

În concluzie, trebuie menționat că introducerea metodei Doppler cu ultrasunete în diagnosticul clinic al ischemiei membrelor inferioare a avut o semnificație inestimabilă și revoluționară în esența sa, deși nu trebuie uitate limitele și deficiențele metodei. Creșterea în continuare a semnificației diagnostice a diagnosticului cu ultrasunete este asociată atât cu utilizarea întregului arsenal de metode cu ultrasunete, cât și cu integrarea acestora cu alte metode neinvazive de diagnostic al bolilor vasculare, ținând cont de tabloul clinic și etiologia bolii la fiecare pacient în parte, precum și cu utilizarea pe scară largă a unei noi generații de echipamente cu ultrasunete care implementează cele mai noi tehnologii de scanare vasculară tridimensională.

Cu toate acestea, evaluarea capacităților diagnostice ale leziunilor vasculare ale extremităților inferioare poate să nu fie suficient de completă, deoarece leziunile arteriale sunt adesea asociate cu boli venoase ale extremităților inferioare. Prin urmare, diagnosticul ecografic al leziunilor membrelor inferioare nu poate fi complet fără a evalua starea anatomică și funcțională a sistemului venos extins al acestora.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]