Gât inflamat flegmonos

Amigdalita flegmonoasă, sau paraamigdalita acută (conform lui B. S. Preobrajenski), este o inflamație purulentă acută a țesutului periamigdalian, care apare primar sau secundar, ca o complicație la 1-3 zile după amigdalita foliculară sau lacunară.

În amigdalita flegmonoasă, procesul este în marea majoritate a cazurilor unilateral, cel mai adesea apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 și 40 de ani, mai rar - la vârsta sub 15 ani și foarte rar - la vârsta sub 6 ani.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauza amigdalitei flegmonoase

Factorul etiologic îl reprezintă microorganismele piogene, cel mai adesea streptococii, care pătrund în țesutul paratonsilar și în alte țesuturi extratonsilare din lacunele profunde ale amigdalelor palatine, aflate în stare inflamatorie din cauza deteriorării pseudocapsulei amigdaliene. Amigdalita flegmonoasă poate apărea și ca urmare a deteriorării țesutului peritonsilar în amigdalita difterică și scarlatină.

Există trei forme de paratonsilită:

• edematos;
• infiltrativ;
• abces.

În esență, aceste forme, odată cu dezvoltarea completă a abcesului peritonsilar, acționează ca etape ale unei singure boli, terminând cu un abces sau flegmon. Cu toate acestea, sunt posibile și forme abortive de peritonsilită, care se termină în primele două etape.

Cel mai adesea, amigdalita flegmonoasă este localizată în zona polului superior al amigdalei, mai rar - în spațiul retrotonsilar sau în spatele amigdalei în zona arcului posterior. Se disting, de asemenea, amigdalita flegmonoasă bilaterală, abcesul în zona fosei supratonsilare sau în interiorul parenchimului amigdalei.

Simptomele amigdalitei flegmonoase

Se observă dureri ascuțite în gât pe o parte, forțând pacientul să refuze chiar și alimente lichide. Vocea devine nazală, vorbirea este neclară, pacientul își pune capul într-o poziție forțată cu o înclinare înainte și spre abces, din cauza parezei palatului moale, alimentele lichide curg din nas atunci când încearcă să le înghită. Apare o contractură a articulației temporomandibulare pe partea abcesului, din cauza căreia pacientul își poate deschide gura doar câțiva milimetri. Din gură se simte un miros neplăcut cu un amestec de acetonă, salivație abundentă, înghițirea salivei este însoțită de mișcări auxiliare forțate la nivelul coloanei cervicale. Temperatura corpului crește până la 40 ° C, starea generală este moderată, dureri de cap severe, slăbiciune severă, oboseală, dureri în articulații, în spatele sternului, ganglionii limfatici regionali sunt brusc măriți și dureroși la palpare.

În ziua a 5-a-7-a (aproximativ în ziua a 12-a de la debutul anginei pectorale, cel mai adesea la 2-4 zile după dispariția tuturor simptomelor acesteia), se detectează o proeminență distinctă a palatului moale, cel mai adesea deasupra polului superior al amigdalei. În acest caz, examinarea faringelui devine din ce în ce mai dificilă din cauza contracturii articulației temporomandibulare (umflarea ligamentului pterigomandibular al mușchiului cu același nume). Faringoscopia relevă hiperemie severă și umflarea palatului moale. Amigdala este deplasată spre linia mediană și în jos. În zona abcesului în formare, se determină un infiltrat acut dureros, care protrudează spre orofaringe. În cazul unui abces matur, în partea superioară a acestui infiltrat, membrana mucoasă și peretele abcesului devin mai subțiri și puroiul strălucește prin ea sub forma unei pete alb-gălbui. Dacă un abces este deschis în această perioadă, din cavitate se eliberează până la 30 ml de puroi gros, cu miros urât, de culoare verde.

După deschiderea spontană a abcesului, se formează o fistulă, starea pacientului se normalizează rapid, devine stabilă, fistula se închide după obliterarea cicatricială a cavității abcesului și are loc recuperarea. Odată cu deschiderea chirurgicală a abcesului, starea pacientului se îmbunătățește și ea, dar a doua zi, din cauza aderenței marginilor inciziei și a acumulării de puroi în cavitatea abcesului, temperatura corpului crește din nou, durerea din gât se intensifică din nou, iar starea generală a pacientului se înrăutățește din nou. Separarea marginilor inciziei duce din nou la dispariția durerii, deschiderea liberă a gurii și o îmbunătățire a stării generale.

Rezultatul unui abces peritonsilar este determinat de mulți factori, în primul rând de localizarea acestuia:

1. deschidere spontană prin capsula subțiată a abcesului în cavitatea bucală, fosa supratindală sau, în cazuri rare, în parenchimul amigdalelor; în acest caz, apare amigdalita parenchimatoasă acută, care este de natură flegmonoasă cu topirea țesutului amigdalian și pătrunderea puroiului în cavitatea bucală;
2. penetrarea puroiului prin peretele lateral al faringelui în spațiul parafaringian cu apariția unei alte forme nozologice - flegmonul lateral al gâtului, care este foarte periculos din cauza complicațiilor sale secundare (penetrarea infecției în spațiile perifasciale musculare, ascensiunea infecției la baza craniului sau coborârea acesteia în mediastin;
3. sepsis general datorat răspândirii trombilor infectați din venele amigdaliene mici în direcția plexului pterigopalatin intern venos, apoi de-a lungul venei faciale posterioare până la vena facială comună și până la vena jugulară internă.

În abcesele periamigdaliene sunt descrise cazuri de complicații intracraniene (meningită, tromboză a sinusului longitudinal superior, abces cerebral), care au apărut ca urmare a răspândirii unui tromb din plexul venos pterigopalatin intern nu în jos, adică nu în direcția venei faciale posterioare, ci în sus - spre venele orbitale și mai departe spre sinusul longitudinal.

Complicațiile amigdalitei flegmonoase

O complicație gravă a abcesului peritonsilar este tromboflebita sinusului cavernos, a cărei pătrundere a infecției se realizează prin conexiunile venelor amigdaliene cu sinusul menționat prin plexul venos pterigoidian, venele trecând în cavitatea craniană prin deschiderile ovale și rotunde sau retrograd prin vena jugulară internă și sinusul venos petros inferior.

Una dintre cele mai periculoase complicații ale abcesului peritonsilar și ale flegmonului lateral al gâtului este sângerarea arrozivă (conform lui A. V. Belyaeva - în 0,8% din cazuri), care apare ca urmare a distrugerii vaselor care alimentează amigdalele palatine sau a vaselor de sânge mai mari care trec în spațiul parafaringian. O altă complicație la fel de periculoasă sunt abcesele perifaringiene.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul amigdalitei flegmonoase și al abcesului peritonsilar

Tratamentul abcesului peritonsilar este împărțit în nechirurgical, semichirurgical și chirurgical. Tratamentul nechirurgical include toate metodele și măsurile descrise mai sus în legătură cu tratamentul amigdalitei, dar trebuie menționat că în majoritatea cazurilor acestea nu afectează dezvoltarea procesului inflamator și doar prelungesc starea dureroasă a pacientului, așa că mulți autori, dimpotrivă, oferă diverse metode care accelerează maturarea abcesului și îl aduc la stadiul purulent, în care se deschide. O serie de autori sugerează efectuarea unei „deschideri” preventive a infiltratului chiar înainte de stadiul de formare a puroiului, pentru a reduce tensiunea țesuturilor inflamate și dureroase și a accelera maturarea abcesului.

Dacă locația deschiderii abcesului este dificil de determinat (localizarea sa profundă), atunci se efectuează o puncție diagnostică în direcția infiltratului suspectat. În plus, atunci când se obține puroi prin puncție, acesta poate fi trimis imediat pentru examen microbiologic și determinarea antibiogramei (sensibilitatea microorganismelor la antibiotice).

Puncția abcesului peritonsilar

După aplicarea anesteziei membranei mucoase peste infiltrat prin lubrifiere dublă cu o soluție de cocaină 5%, se injectează un ac lung și gros pe o seringă de 10 ml într-un punct situat ușor în sus și spre interior față de ultimul molar inferior. Acul este avansat lent, la un unghi ușor de jos în sus și spre interior și la o adâncime de cel mult 2 cm. În timpul avansării acului, se încearcă aspirarea puroiului. Când acul intră în cavitatea abcesului, apare o senzație de cădere. Dacă nu este posibilă obținerea conținutului abcesului, se face o nouă injecție în palatul moale într-un punct situat la mijlocul liniei care leagă baza uvulei de ultimul molar inferior. Dacă nu se obține puroi, atunci abcesul nu este deschis și (pe fondul tratamentului nechirurgical) se adoptă o atitudine de așteptare, deoarece puncția în sine fie promovează dezvoltarea inversă a procesului inflamator, fie accelerează maturarea abcesului cu ruptura spontană ulterioară.

Deschiderea abcesului peritonsilar constă în deschiderea contondentă a abcesului prin fosa supraamigdaliană folosind o pensetă nazală, o clemă curbă sau o pensetă faringiană: anestezie aplicată cu soluție de clorură de cocaină 5-10% sau amestec Bonin (mentol, fenol, cocaină câte 1-2 ml), sau anestezie cu aerosoli (3-5 secunde cu o pauză de 1 minut - de 3 ori în total). Anestezia se efectuează în zona arcadelor infiltrate și la suprafața amigdalelor și a infiltratului. Se poate utiliza premedicație (difenhidramină, atroină, sedalgin). Anestezia prin infiltrare a zonei abcesului cu novocaină provoacă durere ascuțită, depășind în intensitate durerea care apare în timpul deschiderii în sine și nu produce efectul dorit. Cu toate acestea, introducerea a 2 ml de ultracaină sau soluție de novocaină 2% în spațiul retroamigdalian sau infiltrarea palatului moale și a peretelui faringian posterior cu soluție de novocaină 1% în afara zonei de infiltrat inflamator dau rezultate pozitive - reduc severitatea durerii și, cel mai important, reduc severitatea contracturii articulației temporomandibulare și facilitează o deschidere mai largă a gurii. Dacă „trismusul” persistă, atunci puteți încerca să reduceți severitatea acestuia prin lubrifierea capătului posterior al cornetului nazal mediu cu o soluție de cocaină 5% sau amestec Bonin, ceea ce vă permite să obțineți un efect anestezic repercusiv asupra ganglionului pterigopalatin, care este direct legat de mușchii masticatori ai părții corespunzătoare.

Deschiderea contondentă a abcesului se efectuează după cum urmează. După obținerea anesteziei, o pensetă nazală închisă este introdusă în fosa supratindală cu un oarecare efort, depășind rezistența țesuturilor, la o adâncime de 1-1,5 cm. După aceasta, ramurile pensetei sunt depărtate și se fac 2-3 mișcări în sus, înapoi și în jos, încercând să se separe arcul anterior de amigdalină. Această manipulare creează condiții pentru golirea cavității abcesului de puroi, care se varsă imediat în cavitatea bucală. Este necesar să se asigure că masele purulente nu sunt înghițite și nu pătrund în tractul respirator. Pentru a face acest lucru, în momentul descărcării puroiului, capul pacientului este înclinat înainte și în jos.

O serie de autori recomandă efectuarea disecției cu chisturi neperforate nu numai după formarea abcesului, ci și în primele zile de formare a infiltratului. Această metodă este justificată de numeroase observații, care indică faptul că, după o astfel de disecție, procesul se inversează și nu se formează abces. Un alt rezultat pozitiv al drenajului infiltratului este ameliorarea rapidă a durerii, ameliorarea la deschiderea gurii și îmbunătățirea stării generale a pacientului. Acest lucru se explică prin faptul că, în urma drenajului infiltratului, se eliberează lichid sanguinolent care conține un număr mare de microorganisme active și produsele lor reziduale (biotoxine), ceea ce reduce drastic sindromul de intoxicație.

Imediat după deschiderea abcesului peritonsilar prin metode contondente, pacientului i se oferă clătiri cu diverse soluții antiseptice sau decocturi din plante (mușețel, salvie, sunătoare, mentă). A doua zi, manipularea efectuată cu o zi înainte se repetă (fără anestezie preliminară) prin introducerea unui forceps în orificiul făcut anterior și deschiderea ramurilor acestuia în cavitatea abcesului.

Tratamentul chirurgical al abcesului peritonsilar se efectuează în poziție așezată, cu un asistent care ține capul pacientului în poziție din spate. Se folosește un bisturiu ascuțit, a cărui lamă este înfășurată în vată sau bandă adezivă, astfel încât un vârf lung de 1-1,5 cm să rămână liber (pentru a preveni pătrunderea mai profundă a instrumentului). Bisturiul este injectat în locul celei mai mari proeminențe sau într-un punct corespunzător mijlocului unei linii trasate de la baza uvulei până la ultimul molar inferior. Incizia este extinsă în jos de-a lungul arcului palatin anterior pe o distanță de 2-2,5 cm. Apoi, un instrument bont (pensă nazală sau pensetă arcuită faringiană) este introdus în incizie, pătrunde adânc în cavitatea abcesului până la locul de unde a fost obținut puroiul în timpul puncției, ramurile instrumentului sunt depărtate cu o anumită forță și, dacă operația are succes, din incizie apare imediat un puroi gros, cremos, cu miros neplăcut, amestecat cu sânge. Această etapă a operației este extrem de dureroasă, în ciuda anesteziei, dar după 2-3 minute pacientul resimte o ușurare semnificativă, durerea spontană dispare, gura începe să se deschidă aproape complet, iar după 30-40 de minute temperatura corpului scade la valori subfebrile, iar după 2-3 ore revine la normal.

De obicei, în noaptea următoare și până în dimineața zilei următoare, durerea și dificultatea de a deschide gura reapar. Aceste fenomene sunt cauzate de aderența marginilor plăgii și de acumularea nouă de puroi, astfel încât marginile inciziei sunt din nou depărtate prin introducerea forcepsului în cavitatea abcesului. Este recomandabil să se repete această procedură noaptea, la sfârșitul zilei de lucru. După deschiderea abcesului, pacientului i se prescriu clătiri calde (36-37°C) cu diverse soluții antiseptice și i se administrează un medicament cu sulfanilamidă sau un antibiotic pentru administrare orală (intramusculară) timp de 3-4 zile, sau tratamentul început este continuat pentru aceeași perioadă. Recuperarea completă are loc de obicei până în a 10-a zi de la deschidere, dar pacientul, dacă perioada postoperatorie este favorabilă, poate fi externat din spital la 3 zile după operație.

Abcesele retroamigdaliene se deschid de obicei de la sine sau se deschid și folosind metoda descrisă mai sus. În cazul unui abces al arcului anterior sau posterior, se face o incizie de-a lungul acestuia, marginile inciziei se depărtează cu un instrument cu ramuri mai subțiri, cavitatea abcesului se pătrunde și se golește în mod obișnuit.

Dacă, în punctul culminant al unui abces peritonsilar, există o ușurare la deschiderea gurii și o scădere bruscă a durerii fără a deschide abcesul, dar cu o deteriorare progresivă a stării generale a pacientului și apariția umflăturilor sub unghiul maxilarului inferior, atunci aceasta indică o pătrundere a puroiului în spațiul perifaringian.

Orice deschidere a unui abces peritonsilar trebuie considerată un tratament paliativ, simptomatic, deoarece nu duce la eliminarea cauzei bolii - amigdala infectată și țesuturile înconjurătoare, prin urmare, fiecărui pacient care a suferit vreodată un abces peritonsilar trebuie să i se îndepărteze amigdalele. Cu toate acestea, îndepărtarea amigdalelor după un abces peritonsilar în perioada „rece” este asociată cu mari dificultăți tehnice, asociate cu prezența unor cicatrici dense, uneori saturate cu săruri de calciu și care nu pot fi tăiate cu o ansă de amigdalotomie. Prin urmare, în multe clinici din URSS, din 1934, se practică îndepărtarea amigdalelor palatine în perioada „caldă” sau chiar „fierbinte” a abcesului (abces-amigdalectomie).

Intervenția chirurgicală pe partea abcesului, dacă operația se efectuează sub anestezie locală, se caracterizează prin durere semnificativă, însă, în prezența puroiului în spațiul periamigdalian, aceasta facilitează separarea amigdalei, deoarece procesul supurativ în sine, atunci când răspândește puroiul în jurul capsulei amigdalelor, „face” parțial această treabă. Intervenția chirurgicală trebuie începută pe partea afectată. După îndepărtarea amigdalei și revizuirea cavității abcesului, este necesar să se îndepărteze cu grijă puroiul rămas, să se clătească cavitatea bucală cu o soluție de furacilină răcită, să se trateze nișa amigdalelor palatine și cavitatea abcesului cu o soluție de alcool etilic de 70% și abia apoi să se procedeze la intervenția chirurgicală pe partea opusă. Unii autori recomandă efectuarea abces-amigdalectomiei doar pe amigdala „cauzală”.

Conform lui BS Preobrajenski, abcesul-toisillectomia este indicată:

1. pentru amigdalită și abcese recurente;
2. în caz de abces peritonsilar prelungit;
3. în caz de septicemie emergentă sau dezvoltată;
4. când, după deschiderea chirurgicală sau spontană a unui abces, se observă sângerare din regiunea peritonsilară.

În acest ultim caz, în funcție de intensitatea sângerării, înainte de a îndepărta amigdalele, este recomandabil să se ia artera carotidă externă cu o ligatură provizorie și să se fixeze cu o clemă vasculară elastică (moale) specială în etapele cele mai critice ale operației. După ligaturarea vasului care sângerează în rană, clema este eliberată și se verifică câmpul chirurgical pentru absența sau prezența sângerării.