Conflictul materno-fetal Rhesus: probabilitate, când apare, cât de periculos este, ce să faceți

O parte a imunității umorale a organismului este sistemul antigenelor sanguine. Astfel, pe membranele plasmatice ale eritrocitelor există antigene corpusculare glicoproteice, dintre care aproape cincizeci conflictul rhesus în timpul sarcinii este cel mai adesea cauzat de aglutinogenul D sau de factorul rhesus (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Se crede că nu mai mult de 15% din populația europeană are un factor Rh negativ, adică aproximativ fiecare a zecea viitoare mamă are Rh-.

Printre bascii din Spania, prevalența sângelui Rh negativ ajunge la 35%; printre africani - 4%; printre locuitorii din Asia Centrală - 2-4%; în rândul populației din Asia de Sud-Est și regiunea Asia-Pacific - mai puțin de 1%.

Conform datelor oficiale, Ph- este determinat la 16-17% dintre albi, 7-8% dintre afro-americani, 2-3% dintre amerindienii din SUA. În același timp, așa cum susțin experții de la Asociația Americană a Sarcinii, sarcinile incompatibile cu Rh, care duc la izoimunizare (aloimunizare) și conflict Rh, reprezintă aproape 20% din totalul sarcinilor din țară. În 13 din o sută de căsătorii, copiii se nasc din mame Rh- din tați Rh+; unul din o mie de copii se naște cu boală hemolitică fetală.

În Europa, aproximativ 13% dintre nou-născuți prezintă risc de incompatibilitate Rh, iar jumătate dintre ei prezintă complicații, dar cu tratament preventiv acest număr nu depășește 1%.

Riscul unui conflict în grupa sanguină ABO în timpul sarcinii este estimat diferit în diferite surse: de la 2% la 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze Conflictul Rh

Condițiile pentru apariția incompatibilității Rh între mamă și făt, adică cauzele conflictului Rh în timpul sarcinii, sunt asociate cu faptul că femeia însărcinată are o grupă sanguină Rh negativ (Rh-), în timp ce viitorul copil, la fel ca tatăl, are o grupă sanguină Rh pozitiv (Rh+).

Deși majoritatea populației este Rh+, unor persoane pur și simplu le lipsește în sânge acest aglutinogen D (grupul de diferențiere CD240D), extrem de imunogen. Aceasta este o trăsătură recesivă, moștenită odată cu alela d a genei RHD, care codifică proteina transmembranară RhD din globulele roșii.

Prezența antigenului D în sângele viitorului copil provoacă incompatibilitate între făt și mamă – conflict Rhesus. Moștenirea factorului Rhesus din sânge de către copil și probabilitatea conflictului Rhesus sunt prezentate mai clar în tabel:

Factorul Rh al mamei	Factorul Rh al tatălui	Factorul Rh al copilului	Probabilitatea conflictului Rhesus
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) sau Ph- (25%)	Absent
Ph-	Ph+	În 50% din sarcini Ph+, în 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ sau Ph-	Absent
Ph-	Ph-	În 100% din sarcini, Ph-	Absent

Factorul Rh este unul dintre cei mai importanți factori pentru grupa sanguină ABO și are o importanță primordială nu numai în obstetrică. Conflictul Rh poate apărea în timpul transfuziei de sânge: când un pacient cu Rh- este transfuzat cu sânge de donator cu Rh+. Aceasta duce la producerea de anticorpi împotriva antigenelor eritrocitare și formează o reactivitate crescută a imunității umorale (sensibilizare), care, în timpul transfuziilor ulterioare de plasmă sanguină, provoacă aglutinarea eritrocitelor și este plină de șoc hemotransfuzional.

În plus, incompatibilitatea poate apărea ca un conflict în grupa sanguină ABO. Acest sistem de antigene eritrocitare ia în considerare prezența anticorpilor, care sunt aloaglutinine endogene: antigenele G-globulinice A (α-aglutinină) sau B (β-aglutinină). Acestea pot fi produse în timpul oricărei sarcini, inclusiv în prima. Spre deosebire de formarea anticorpilor Rh într-un conflict Rhesus, aceștia nu au nevoie de un stimul dintr-o a doua sarcină conflictuală, adică un factor de sensibilizare pentru organism.

Acest tabel cu grupele sanguine ABO oferă o idee despre moștenirea grupei sanguine a unui copil și despre combinațiile grupelor sanguine ale mamei și tatălui care cauzează incompatibilitate între mamă și făt. Să ne reamintim că grupa sanguină zero (0) corespunde grupei tradiționale I, A - II, B - III și AB - IV.

Grupa sanguină a mamei	Grupa de sânge a tatălui	Grupa sanguină a copilului	Probabilitatea conflictului
0	0	0	Absent
O	0	A sau 0	Absent
ÎN	0	B sau 0	Absent
AB	0	A sau B	Absent
0	O	0 sau A	Nu mai mult de 50%
O	O	0 sau A	Absent
ÎN	O	0, A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
AB	O	A, B sau AB	Absent
0	ÎN	0 sau B	Nu mai mult de 50%
O	ÎN	0, A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
ÎN	ÎN	0 sau B	Absent
AB	ÎN	0, B sau AB	Absent
0	AB	A sau B	Înalt
O	AB	A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
ÎN	AB	A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
AB	AB	A, B sau AB	Absent

Mai mult, se pare că până la 30% dintre pacienții cu Rh negativ nu prezintă semne de incompatibilitate izo-serologică, chiar și atunci când un volum semnificativ de sânge Rh pozitiv intră în fluxul lor sanguin.

Riscul de sensibilizare Rh după prima sarcină este redus prin incompatibilitatea simultană a grupei sanguine ABO (cu aproape 5%), care, așa cum sugerează hematologii, poate fi rezultatul utilizării rapide a globulelor roșii incompatibile și a slăbirii ulterioare a efectului general asupra antigenului D.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Factori de risc

Pe lângă factorul Rh negativ propriu al mamei și factorul Rh pozitiv al fătului, precum și grupa ei sanguină zero și grupele sanguine A sau B ale tatălui, obstetricienii și ginecologii numesc factori de risc pentru dezvoltarea sensibilizării și apariția ulterioară a conflictului Rh ca avorturi spontane anterioare, sarcină ectopică (extrauterină) sau congelată; conflict Rh care se dezvoltă după un avort, după dezlipirea placentei; conflict Rh după naștere, precum și după nașterea prin cezariană; după proceduri invazive de diagnostic prenatal (puncția sacului amniotic și recoltarea de lichid amniotic pentru examinare etc.).

Există un risc semnificativ de conflict Rh dacă femeia însărcinată are în antecedente transfuzii de plasmă sanguină Rh+, precum și traumatisme abdominale contondente (vânătăi severe).

Conform observațiilor clinice, hemoragiile intrauterine amniotice se observă în 15-50% din sarcini, iar frecvența lor crește pe măsură ce sarcina progresează și în majoritatea cazurilor apar în timpul nașterii.

Situația este complicată de volumul semnificativ al hemoragiei transplacentare și de gradul foarte ridicat de imunoreactivitate al mamei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Sângele cu Rh+ din sistemul circulator al embrionului și fătului poate pătrunde în fluxul sanguin al mamei care are Rh-, ceea ce medicii numesc pasaj transplacentar al eritrocitelor embrionare. Iar patogeneza conflictului Rh constă în faptul că absența antigenului D din sângele mamei provoacă o reacție la prezența acestuia în sângele viitorului copil similară unei reacții alergice - cu sensibilizare și formarea de anticorpi IgG RhD.

Principala imunoglobulină în conflictul Rh este IgG, care reprezintă aproape 80% din toate izotipurile de anticorpi serici care furnizează un răspuns imun secundar. Și cu cât densitatea și determinantul antigenic al antigenului D pe suprafața eritrocitelor fetale sunt mai mari, cu atât reacția sistemului imunitar matern este mai pronunțată - izoimunizarea (incompatibilitate izoserologică sau aloimunizare). Citiți și articolul - Sensibilizarea Rh în timpul sarcinii

În timpul sarcinii curente și al tuturor sarcinilor ulterioare, anticorpii sunt capabili să pătrundă în sângele fătului, iar dacă nivelul lor este suficient de ridicat, se formează complexe antigen-anticorp cu eritrocite embrionare Rh-pozitive și are loc hemoliza (distrugerea) eritrocitelor din sângele copilului. Fătul dezvoltă anemie hemolitică fetală cu conflict Rh.

În același timp, conflictul Rh în timpul primei sarcini nu reprezintă de obicei o amenințare, iar diferența factorilor Rh ai părinților nu cauzează probleme pentru sănătatea copilului. Imunologii explică acest lucru prin faptul că, în timpul nașterii primului copil, organismul viitoarei mame pur și simplu nu are timp să producă anticorpii corespunzători (amintiți-vă de imunosupresia fiziologică inerentă perioadei de sarcină). Totuși, acest lucru se poate întâmpla numai dacă istoricul medical al femeii însărcinate nu a inclus anumite circumstanțe (care se află în secțiunea Factori de risc).

În majoritatea cazurilor, un conflict Rh apare în timpul celei de-a doua sarcini, un conflict Rh în timpul celei de-a treia sarcini etc. Acest lucru este asociat cu faptul că izoimunizarea are loc în timp: sângele unei femei cu Rh- produce deja suficienți anticorpi care pot ataca globulele roșii ale copilului. Și de fiecare dată problemele pot fi mai grave. Riscul crește în cazul sarcinilor multiple, când un conflict Rh se dezvoltă în timpul unei sarcini gemelare - dacă Rh+ al tatălui este moștenit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome Conflictul Rh

Trebuie menționat imediat că simptomele conflictului Rh la o femeie însărcinată sunt absente, adică izoimunizarea la viitoarea mamă nu se manifestă în niciun fel, iar incompatibilitatea Rh a acesteia cu fătul nu se manifestă în niciun fel. Și cursul sarcinii cu conflict Rh din punct de vedere fiziologic nu este practic diferit de modul în care decurge gestația la femeile cu Rh+. Apar și modificări hormonale caracteristice perioadei de naștere, toxicoza cu conflict Rh sau umflarea țesuturilor moi nu se intensifică etc.

Însă gestionarea sarcinii cu conflict Rh necesită din partea medicului obstetrician-ginecolog nu numai un profesionalism ridicat, ci și o atenție maximă la starea viitoarei mame și respectarea strictă a tuturor prescripțiilor medicale de către femeia însărcinată, în special analize de sânge la timp. Deoarece singura dovadă obiectivă a unei probleme în curs de dezvoltare este creșterea anticorpilor cu conflict Rh, care încep să fie produși în corpul viitoarei mame împotriva antigenului D din sângele fătului (vezi mai jos - secțiunea Diagnosticul conflictului Rh în timpul sarcinii).

Conflictul Rhesus la începutul sarcinii (începând cu 6-8 săptămâni) este posibil, deoarece producerea de sânge la făt începe la aproximativ trei săptămâni după implantarea embrionului în uter, iar antigenul Rh este identificat pe membranele globulelor roșii într-un stadiu incipient, la 40 de zile după concepție.

De regulă, răspunsul inițial la antigenul IgG RhD este lent, uneori apare după cinci până la șase luni. În acest caz, conflictul Rh este diagnosticat în stadiile avansate ale sarcinii. Dar în sarcinile ulterioare, efectul antigenelor materne asupra eritrocitelor fetale începe cu 4-8 săptămâni mai devreme.

De asemenea, un specialist competent va avea cu siguranță îngrijorări cu privire la dezvoltarea unui conflict Rh la sfârșitul celui de-al doilea trimestru de sarcină din cauza polihidramniosului (volum crescut de lichid amniotic), caracteristic sensibilizării Rh a fătului și dezvoltării eritroblastozei fetale.

De obicei, nașterea cu conflict Rh (în absența contraindicațiilor cauzate de alte patologii) are loc pe cale naturală. Cu toate acestea, dacă starea copilului este severă, se prescrie o cezariană planificată pentru conflict Rh (la 37 de săptămâni). Dar în ambele cazuri, alăptarea cu conflict Rh este interzisă.

Primele semne ale dezvoltării conflictului Rh la făt pot fi determinate prin examinarea ecografică a stării unor organe interne precum splina, ficatul, inima (acestea vor fi mărite). Placenta poate fi, de asemenea, mai groasă, iar acumularea de lichid în cavitatea abdominală a fătului este vizualizată la ecografie.

Complicații și consecințe

Desigur, cele mai negative și periculoase consecințe și complicații ale conflictului Rh în timpul sarcinii sunt resimțite de organismul copilului.

Consecințele pentru copil (atât în timpul dezvoltării intrauterine, neonatale, cât și în perioada de sugar) se manifestă prin afecțiuni hematologice mediate de IgG:

• boala hemolitică a nou-născutului sau eritroblastoza fetală (P55 conform ICD-10);
• Izoimunizarea Rh a fătului și nou-născutului (P55.0 conform ICD-10);
• Izoimunizarea ABO a fătului și nou-născutului (P55.1 conform ICD-10).

Anemia se dezvoltă cu conflict Rh, insuficiență cardiacă și hidropizie - cu edem al țesuturilor subcutanate ale capului fătului, țesuturilor moi ale corpului, cu revărsate pleurale și pericardice și ascită. În cazuri severe, hemoliza poate duce la hematopoieză extramedulară și clearance reticuloendotelial al eritrocitelor embrionare - cu hepatosplenomegalie și scăderea funcției hepatice (producție redusă de proteine din sânge).

Un nivel ușor crescut de bilirubină în ser se manifestă prin dezvoltarea icterului la nou-născuții cu conflict Rh, dar nivelurile de bilirubină (un pigment al globulelor roșii, un produs al hemolizei lor) trebuie monitorizate constant.

Bilirubina semnificativ crescută la nou-născuții cu conflict Rh poate duce la icter nuclear (P57.0 conform ICD-10), care se manifestă nu numai prin îngălbenirea pielii și a sclerozei, rigiditate musculară, convulsii, dificultăți de hrănire etc.

Hiperbilirubinemia neconjugată în perioada neonatală poate duce la leziuni cerebrale și disfuncții parțiale. Acest lucru se datorează efectului neurotoxic al concentrațiilor mari de bilirubină din sânge asupra substanței cenușii a creierului. Leziunile pot fi minore sau fatale, ducând la un rezultat letal.

Conflictul Rhesus în timpul sarcinii are consecințe pentru mamă. În primul rând, producția de anticorpi IgG RhD continuă pe tot parcursul vieții și are un efect negativ asupra tuturor sarcinilor ulterioare - dacă viitorul copil are un factor Rhesus pozitiv. Și acest lucru amenință o evoluție mai severă a eritroblastozei fetale a fătului și a nou-născutului.

În al doilea rând, din cauza edemului fetal din primele luni de sarcină, avortul spontan apare adesea din cauza conflictului Rh. Și moartea fetală intrauterină - sarcina înghețată din cauza conflictului Rh - este observată de obstetricieni în 8-10% din cazuri.

Apropo, este posibilă efectuarea FIV în caz de conflict Rh, însă, atunci când apare sarcina, pot apărea aceleași probleme ca în cazul concepției naturale.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostice Conflictul Rh

Testul pentru grupa sanguină și factorul Rh se efectuează o singură dată - la prima vizită la clinica prenatală în legătură cu sarcina. Dacă Rh-ul femeii este negativ, tatăl copilului trebuie să facă și el un test de sânge și să determine cu exactitate Rh-ul.

Diagnosticul conflictului Rhesus în timpul sarcinii se efectuează pe baza numeroaselor teste de laborator ale sângelui viitoarei mame.

Testele de sânge pentru incompatibilitatea Rh sunt testul antiglobulinic Coombs, care se efectuează pe sângele venos al femeii însărcinate; acest test detectează anticorpii serici ai mamei împotriva antigenului D fetal, iar rezultatul său pozitiv este un semn al incompatibilității Rh. Și la nou-născuții cu incompatibilitate Rh, acest test se efectuează imediat după naștere pentru a detecta anemia hemolitică.

În ce săptămână se fac testele pentru conflictul Rh? La prima vizită la medicul obstetrician-ginecolog, femeile însărcinate cu Rh sunt trecute pe o fișă specială și primesc o trimitere pentru un test de sânge pentru anticorpi în caz de conflict Rh. Acesta ar trebui efectuat la 7-8 săptămâni.

Prin determinarea regulată a titrurilor în caz de conflict Rh, medicul monitorizează dezvoltarea sensibilizării Rh și intensitatea acesteia. Dacă rezultatul inițial este negativ (analiza nu a evidențiat prezența anticorpilor IgG-anti-D), atunci trebuie efectuat un test repetat în săptămâna a 20-a de sarcină. În următoarele 10 săptămâni, titrurile sunt determinate la fiecare patru săptămâni; de la săptămâna a 30-a până la a 36-a - o dată la două săptămâni; în ultima lună - săptămânal.

Mai jos este un tabel cu titrurile de anticorpi IgG RhD pentru conflictul Rhesus (cu interpretarea standard a indicatorilor):

1:4	Sensibilizarea Rhesus a femeii însărcinate este determinată
Mai sus 1:8	Creșterea nivelului de sensibilizare Rh fără a necesita intervenție diagnostică invazivă
1:16	Risc crescut pentru viața fetală; este necesară testarea lichidului amniotic (amniocenteza)
1:32	Dezvoltarea hemolizei intrauterine și a hidropsului fetal, risc crescut de deces fetal; sunt necesare amniocenteză și analiză a sângelui din cordonul ombilical pentru bilirubină
1:64 și mai sus	Este necesară monitorizarea fluxului Doppler al arterei intracraniene medii fetale; poate fi necesară întreruperea sarcinii sau nașterea prematură.

Analiza sângelui din cordonul ombilical se efectuează pentru a determina grupa sanguină și factorul Rh al fătului; hematocritul; nivelurile de hemoglobină, bilirubină și feritină din sângele acestuia, precum și cantitatea de albumină, reticulocite, trombocite și neutrofile. Poate fi necesară analiza lichidului amniotic pentru conținutul de bilirubină.

Diagnosticul instrumental include Dopplerografia, viteza fluxului sanguin Doppler (în inimă, arterele ombilicale și intracraniene ale fătului); CTG (cardiotocografia) este efectuată pentru a evalua funcția inimii fetale.

Din săptămâna a 18-a, încep să facă ecografii pentru conflict Rh - de cel puțin cinci până la șase ori, și mai mult, dacă este necesar, pentru a monitoriza starea fătului, pentru a nu rata deteriorarea acestuia (umflături crescute) și pentru a evita o astfel de măsură precum întreruperea prematură a sarcinii - avortul pentru conflict Rh.

Mai multe informații în material - Conflict Rhesus în timpul sarcinii - Diagnostic

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratament Conflictul Rh

Ce înseamnă tratamentul conflictului Rh în timpul sarcinii? Acestea sunt măsuri care vizează prevenirea consecințelor incompatibilității Rh la mamă și dezvoltarea bolii hemolitice la făt.

Sensibilizarea mamei și producerea de anticorpi din cauza conflictului Rh pot fi oprite prin introducerea imunoglobulinei Rh umane – RhO(D). Aceasta este o imunoglobulină special creată pentru prevenirea conflictului Rh, constând din anticorpi IgG din plasma sanguină umană și capabilă să penetreze placenta. Mecanismul de acțiune este de a bloca sistemul imunitar uman în recunoașterea acestui antigen Rh.

Denumirile comerciale ale acestui medicament: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D etc. Se administrează intramuscular – 300 mcg; durata de acțiune a unei doze unice este de 2-4 săptămâni. Medicamentul este de obicei prescris între săptămâna 26 și 28 la intervale regulate pe parcursul celei de-a doua jumătăți a sarcinii, precum și în primele trei zile după naștere. Printre posibilele reacții adverse se numără durerea la locul injectării, reacțiile alergice, febra, durerile de cap, scăderea nivelului de globule roșii din sânge.

Prevenirea conflictului Rhesus în timpul sarcinii într-un spital se efectuează în cazurile în care examenul medical a arătat o creștere a titrurilor de anticorpi și este necesară curățarea sângelui mamei de aceștia, adică efectuarea plasmaferezei pentru conflictul Rhesus.

În plus, în clinică, se efectuează transfuzie intrauterină de sânge fătului în caz de conflict Rh, care este o hematotransfuzie de înlocuire prin vena ombilicală și a fost considerată metoda de elecție în practica obstetrică în ultimele trei decenii. Perioada de implementare este de la săptămâna 22 până la a 34-a de sarcină.

Tratamentul bolii hemolitice la nou-născuți începe imediat după naștere. Citiți mai multe despre acest subiect - Boala hemolitică a nou-născutului

Profilaxie

Astăzi, prevenirea conflictului Rh care apare în timpul sarcinii constă în utilizarea aceleiași imunoglobuline RhO(D).

Unii ar putea crede că este vorba de un vaccin sau de o injecție împotriva conflictului Rh în timpul sarcinii. Dar nu este cazul. Această imunoglobulină este prescrisă pentru a preveni un răspuns imun la sângele Rh pozitiv la persoanele cu sânge Rh negativ. Medicamentul poate fi utilizat și pentru a trata purpura trombocitopenică imună.

Imunoglobulina se administrează femeilor cu Rh imediat după un avort spontan, o avortare spontană, o sarcină ectopică și orice alte manipulări legate, într-un fel sau altul, de concepție și de amenințarea izoimunizării. Efectul său este limitat la 4-6 săptămâni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoză

În ciuda tuturor realizărilor medicinei moderne, un prognostic 100% pozitiv pentru nașterea unor copii sănătoși în cuplurile în care femeia are grupa sanguină Rh negativ, iar bărbatul are grupa sanguină Rh pozitiv, este imposibil. La urma urmei, conflictul Rh este o consecință a reacției sistemului imunitar al sângelui, iar eritrocitele nu numai că transportă oxigen în țesuturi, elimină dioxidul de carbon din acestea, furnizează adenozin trifosfat (ATP) pentru toate procesele biochimice din organism, dar prezintă și activitate imunomodulatoare.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]