Prevenirea și tratamentul riscului de întrerupere a sarcinii

Gradul de amenințare cu întreruperea sarcinii poate fi evaluat prin:

• plângeri subiective ale femeilor;
• modificări hormonale colpocitologice;
• modificări ale activității contractile a miometrului, înregistrate prin palpare și histerografie externă;
• date din examinarea externă și internă;
• modificări ale stării colului uterin;
• scurgeri sângeroase;
• factori socio-economici;
• metode de laborator (determinarea nivelului de colagenază din serul sanguin al unei femei însărcinate: determinarea elastazei granulocitare în secrețiile cervicovaginale, precum și a fibronectinei oncofetale).

Amenințarea întreruperii trebuie diagnosticată prin următoarele semne:

• durere în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui, de natură tractivă, dureroasă sau cu crampe, cu condiția ca contracțiile să apară mai rar de o dată la 10-15 minute și să dureze mai puțin de 20 de secunde;
• creșterea excitabilității și a tonusului uterin;
• secreții sângeroase și seroase din tractul genital;
• modificări ale colului uterin (scurtare și înmuiere, permeabilitatea canalului cervical pentru degetul examinator);
• poziția joasă a părții de prezentare a fătului în raport cu intrarea în pelvisul mic.

Debutul travaliului este diagnosticat prin crampe musculare în abdomenul inferior, cu condiția ca contracțiile să apară mai des decât la fiecare 10 minute și să dureze mai mult de 30 de secunde. Cervixul este scurtat brusc sau netezit, deschiderea colului uterin este de 1 cm sau mai mult. Partea de prezentare este situată jos sau presată la intrarea în pelvisul mic, existând adesea secreții sângeroase din tractul genital.

Pentru a determina cantitativ gradul de amenințare cu întreruperea sarcinii, se recomandă utilizarea indicelui Tsan-Troschinsky modificat.

Femeile însărcinate trebuie instruite de către medic cu privire la semnele precoce ale unui avort spontan iminent: prezența contracțiilor uterine în timpul autopalpării dimineața și seara, durere ușoară în abdomenul inferior, uneori tensiune în uter, asemănătoare menstruației, care duce la o senzație de disconfort, durere ușoară în zona pubiană și apariția unor secreții minore din tractul genital.

Pentru prevenirea și diagnosticarea la timp a nașterii premature la femeile însărcinate cu risc crescut de avort spontan, se recomandă, de asemenea, efectuarea unei ecografii a colului uterin și a zonei orificiului intern și detectarea prezenței contracțiilor uterine sau a tensiunii miometriale atât a pereților anteriori, cât și ai posteriori ai uterului, o dată pe săptămână, sau a unei examinări interne, de asemenea, în fiecare săptămână în timpul sarcinii, între săptămânile 26-30 de sarcină și până la săptămânile 34 de sarcină, adică în primele etape ale celui de-al treilea trimestru de sarcină.

Majoritatea femeilor însărcinate naște prematur atunci când prezintă 3 semne:

• deschiderea orificiului intern cu 1 cm;
• lungimea canalului cervical este mai mică de 1 cm;
• prezența contracțiilor uterine dureroase.

Clasificarea colpocitologică luminescentă a travaliului prematur

Se recomandă ca examinarea frotiurilor vaginale native prelevate din fornixul vaginal lateral și uscate la aer să fie efectuată la microscop la o mărire de 100x folosind fluorocrom portocaliu de acridină.

Este recomandabil să se evalueze frotiul la termene de până la 36 de săptămâni de sarcină conform clasificării Schmitt, conform căreia reacția 1 indică un deficit estrogenic accentuat, reacția 2 - un deficit estrogenic moderat, reacția 3 - un efect estrogenic moderat, reacția 4 - un efect estrogenic accentuat. Un studiu al frotiurilor vaginale efectuat la 300 de femei sănătoase la un termen de sarcină de 28-36 de săptămâni a relevat reacția 2, care se recomandă a fi considerată ca normă la acest termen de sarcină. Criteriul de bunăstare în acest grup este absența semnelor de amenințare cu întreruperea sarcinii.

În cazurile de amenințare de naștere prematură, s-a efectuat un studiu colpocitologic fluorescent la 9.500 de femei. La 85% dintre femeile însărcinate s-au constatat a 3-a și a 4-a reacție a frotiului vaginal, indicând un nivel crescut de estrogeni. La 15% dintre femeile însărcinate s-au detectat simptome de degenerare a epiteliului scuamos, indicând o scădere a nivelului de estrogeni. Următoarele modificări morfologice sunt caracteristice degenerării epiteliului scuamos într-un studiu colpocitologic fluorescent - estomparea contururilor celulare, ieșirea nucleilor dincolo de citoplasmă, formarea de complexe celulare omogene, infiltrarea leucocitelor în interiorul acestora, absența modificărilor celulare inflamatorii.

Luând în considerare rezultatele studiilor colpocitologice, în funcție de gradul de severitate al tulburărilor hormonale, se recomandă următoarea clasificare a amenințării cu întreruperea sarcinii în funcție de datele colpocitologice.

În forma hiperestrogenică:

• nivel scăzut de amenințare (62%);
• moderat » » (27%);
• ascuțit » » (11%). În forma hipoestrogenică:
• nivel scăzut de amenințare (78%);
• moderat » » (16%);
• ascuțit » » (6%).

Astfel, 15% dintre femeile însărcinate cu risc de avort spontan prezintă semne degenerative și modificări ale epiteliului scuamos ca semn de hipostrogenie, reflectând insuficiența fetoplacentară. Studierea colpocitogramelor prin metoda luminescentă la nașterile premature permite utilizarea unui test diagnostic important - degenerarea epiteliului scuamos, indicând o scădere a funcției endocrine a placentei și dezvoltarea insuficienței fetoplacentare.

Cardiotocografie. Trebuie reținut că în primele semne ale amenințării cu travaliul prematur, tahicardia fetală de până la 180 bătăi/min trebuie considerată un semn de imaturitate a organelor și sistemelor sale și nu hipoxie (26-32 săptămâni de sarcină). Conform datelor noastre, simptomele disfuncției fetale se corelează cu datele de determinare a oxitocinazei.

În străinătate, monitorizarea la domiciliu a contractilității miometriale la femeile însărcinate cu risc de avort spontan devine din ce în ce mai răspândită.

Activitatea oxitocinazei serice. Activitatea oxitocinazei serice a fost determinată folosind metoda lui Turri și colab., modificată de Babun și colab. La 120 de femei însărcinate cu amenințare de avort spontan între săptămâna 16 și 36 de sarcină, nivelul activității oxitocinazei a fost semnificativ mai mic în comparație cu sarcina aflată în progresie fiziologică în aceeași perioadă (săptămânile 16-32 de sarcină). În stadii ulterioare, adică între săptămâna 33 și 36 de sarcină, această diferență a fost mai puțin pronunțată și nesigură. În cazul unei combinații de amenințare de avort spontan și malnutriție fetală, nivelurile activității oxitocinazei au fost cele mai scăzute.

De asemenea, este necesar să se țină cont de faptul că, odată cu scăderea activității oxitocinazei, se poate observa și o creștere a activității oxitocinazei în cazul travaliului amenințător. În aceste cazuri, copiii s-au născut prematur, la 35-36 de săptămâni de sarcină, cu semne de hipoxie fetală severă.

Astfel, nivelul activității oxitocinazei din serul sanguin este asociat cu starea funcțională a placentei și, prin urmare, determinarea activității oxitocinazei poate fi utilizată ca un test funcțional suplimentar pentru diagnosticul și prognosticul tulburărilor care pot apărea în cazul insuficienței funcționale a placentei în timpul nașterii premature.

În plus, nivelul oxitocinazei din serul sanguin poate fi utilizat ca indicator al funcției placentare și al stării fătului la nașterea prematură, deoarece se știe că placenta este locul formării oxitocinazei serice specifice în timpul sarcinii. S-a dovedit că această enzimă este localizată în celulele sincițiale ale placentei și se secretă în spațiul intravilos.

O creștere liniară a activității oxitocinazei este caracteristică unei sarcini care se desfășoară fiziologic. Abaterea de la cursul normal al curbei, atât descendentă, cât și ascendentă, caracterizează insuficiența funcțională a placentei.

Astfel, se recomandă utilizarea identificării dinamicii activității acestei enzime ca fiind cel mai informativ test pentru evaluarea stării funcționale a placentei în cazurile de amenințare cu nașterea prematură.

Determinarea ecografică a mișcărilor respiratorii fetale. După cum se știe, în sarcina la termen, cu 24-36 de ore înainte de naștere, se observă o scădere sau chiar dispariție completă a mișcărilor respiratorii.

Pentru a prezice nașterea prematură, se recomandă să se ia în considerare mișcările respiratorii ale fătului: dacă nu există mișcări respiratorii, travaliul va avea loc în următoarele 48 de ore. Dacă există mișcări respiratorii ale fătului în timpul nașterii premature, chiar și fără tratament, travaliul va avea loc într-o săptămână sau mai mult.

Activitatea contractilă a uterului. Este recomandabilă înregistrarea activității contractile a uterului în cadrul clinicilor prenatale ambulatorii pentru femeile însărcinate cu risc de avort spontan. Acasă, în special seara, aceasta se determină prin autopalparea uterului și, în unele cazuri, prin utilizarea unui tocodinamometru special, care se efectuează în principal în străinătate. Acest lucru se explică prin faptul că atât prin autopalparea uterului, chiar și cu instrucțiuni atente adresate femeii însărcinate, cât și prin utilizarea unui tocodinamometru, acesta din urmă detectează etapele inițiale ale amenințării cu întreruperea sarcinii mai devreme decât senzațiile subiective ale femeii însărcinate.

Dacă există 4 sau mai multe contracții uterine cu o durată de 40-45 de secunde sau mai mult într-o oră, este necesară spitalizarea. Acest lucru permite prevenirea a 85% din nașterile premature prin inițierea la timp a tratamentului.

Conform histerografiei externe multicanal, există patru etape ale amenințării de naștere prematură:

• / stadiu - prezența unor contracții uterine mici - mai puțin de 8 în 15 minute;
• // stadiu - apariția unor contracții uterine mari care durează până la 150 de secunde și o scădere a frecvenței contracțiilor uterine mici (cum ar fi contracțiile uterine Alvarez și Braxton Hicks);
• Stadiul III - creșterea activității contractile uterine de la 150 la 250 sec, intensitatea - de la 10 la 25 mm;
• Stadiul IV al întreruperii amenințate de sarcină se caracterizează printr-o creștere a activității contractile uterine pe o durată de peste 250 de secunde și o intensitate de peste 25 mm; contracțiile mari sunt coordonate; se observă fenomenul de dominanță a fundului de uter și de gradient triplu descendent, iar contracțiile mici sunt rareori înregistrate (1-2 în 15 minute).

Măsurarea pH-ului vaginal. După cum se știe, cu aciditate normală a mediului vaginal, activitatea vitală a agenților patogeni este împiedicată. La un pH în vagin < 4,2, mediul este prea acid. Prin urmare, o metodă simplă și eficientă de control preventiv al riscului de întrerupere este măsurarea pH-ului, care se efectuează fie cu un electrod de pH, fie cu hârtie indicatoare. La pH 4,2, în cazul detectării unui agent patogen facultativ, este necesar tratamentul cu antibiotice cu spectru larg.

Relaxina serică este un potențial marker al travaliului prematur. La determinarea concentrației de relaxină în serul sanguin la 30 de săptămâni de sarcină, nivelurile sale ridicate indică o amenințare de travaliu - 455 ± 169 pg/ml sau 75 ± 7 mmol/l. În mod normal, nivelul de relaxină este de 327 ± 139 pg/ml sau 54 ± 4 mmol/l.

Diagnosticarea precisă a rupturii membranelor fetale este de o mare importanță practică, deoarece de aceasta depind tactica de gestionare și prognosticul rezultatului nașterii premature. La testarea probelor de lichid amniotic cu hârtie de nitrazină, se detectează o reacție alcalină, iar pe lamele uscate - un model de ferigă . În cazurile îndoielnice, volumul de lichid amniotic este evaluat folosind date ecografice.

Amniocenteza este utilizată pe scară largă în gestionarea nașterilor premature, permițând detectarea infecției intrauterine, care se întâlnește în 10-20% din cazuri, și evaluând simultan gradul de maturitate a plămânilor fetali.

Testul de evaporare este utilizat pentru a determina ruptura membranelor, descris pentru prima dată de Iannetta în 1994. Se bazează pe evaporarea materialului prelevat din canalul cervical pe o lamă de sticlă. Dacă există lichid amniotic , după evaporare rămâne un precipitat alb, iar dacă nu există lichid amniotic, unprecipitat maro. Rezultatele testului au fost pozitive în 89,5% din cazuri și fals negative în 10,5%. Nu au existat fals pozitive, iar adevăratele negative au fost confirmate în 100% din cazuri.

Studii luminescente-colpocitologice pentru diagnosticarea secrețiilor de lichid amniotic prin frotiu vaginal. Un număr mare de studii dedicate problemei diagnosticării secrețiilor de lichid amniotic indică absența unui test diagnostic precis și ușor de efectuat care să indice în mod fiabil secreția de lichid amniotic.

Pentru a detecta elemente de lichid amniotic în conținutul vaginal, se utilizează frotiuri din fornixul vaginal posterior, aplicate într-un strat subțire pe o lamă de sticlă cu o spatulă de lemn sau o pipetă de sticlă groasă cu un bec la capăt. În plus, o picătură groasă de conținut vaginal se aplică pe aceeași lamă de sticlă pentru a detecta figurile de cristalizare. Frotiurile se usucă la aer timp de 3-4 minute, după care se examinează la un dispozitiv fluorescent cu un microscop la o mărire de 100x. Pentru a forma fluorescența, se utilizează fluorocrom portocaliu de acridină într-o diluție de 1:30.000. Studiul la microscop fluorescent pentru detectarea figurilor de cristalizare ale lichidului amniotic a fost efectuat fără filtru albastru-violet (FS-1) cu condensatorul microscopului coborât. Nu este recomandabil să se utilizeze un fluorocrom pentru a detecta figurile de cristalizare, deoarece aceste figuri de cristalizare sunt clar vizibile pe un fundal galben, dar nu sunt contrastate de un fluorocrom.

Pentru a determina valoarea diagnostică a metodelor propuse pentru detectarea elementelor de lichid amniotic, am efectuat simultan testul Zeyvang, un test de cristalizare cu colorare cu eozină și amnioscopia.

La examinarea unui frotiu vaginal pe fundalul epiteliului scuamos al mamei, leucocitelor, mucusului și florei vaginale, se găsesc celule fetale anucleare - celule scuamoase, care sunt un semn incontestabil al prezenței lichidului amniotic în conținutul vaginal. În frotiu, celulele fetale - celulele scuamoase sunt localizate atât individual, cât și în grupuri în epiteliul scuamos al mamei. Solzii fetali sunt de 1% - 2 ori mai mici decât dimensiunea epiteliului scuamos al mamei și strălucesc într-o culoare verde deschis sau ușor roz. Intensitatea strălucirii este mai mică decât cea a altor elemente ale frotiului vaginal. Forma lor este ovală sau poligonală. Dacă există un număr mic de celule - celule scuamoase în conținutul vaginal, acestea sunt localizate în principal de-a lungul periferiei frotiului.

Testul de cristalizare a lichidului amniotic, care depinde în mare măsură de cantitatea de apă și de durata intervalului anhidru, ni se pare mai puțin fiabil decât detectarea solzilor de celule fetale. Cu un interval anhidru lung (mai mult de 6-8 ore), valoarea diagnostică a detectării figurilor de cristalizare scade brusc. Spre deosebire de cristalizarea mucusului cervical, cristalizarea apei formează figuri de fulgi de zăpadă și stele, care, situate una lângă alta, creează impresia unei broderii fine ajurate. Cristalizarea mucusului cervical formează figuri de frunze de ferigă.

Astfel, cel mai fiabil test pentru ruptura de apă este metoda colpocitologiei luminescente cu detectarea celulelor fetale-scuamelor, care dă rezultate corecte în 98% din cazuri. Fiabilitatea acestei metode nu depinde de cantitatea de apă ruptă și de durata intervalului anhidru, fiind aplicabilă la o sarcină de peste 33-34 de săptămâni, deoarece în stadiile anterioare ale sarcinii respingerea epidermei fetale este exprimată extrem de nesemnificativ.

Fibronectina fetală ca marker al travaliului prematur. În ultimii ani, s-a discutat pe larg despre un marker biochimic al travaliului prematur - fibronectina fetală, determinată în conținutul cervico-vaginal.

Pentru a determina concentrația fibronectinei fetale în secreția canalului cervical și a vaginului, precum și în lichidul amniotic și în plasma sanguină a mamei, autorii au utilizat o metodă sensibilă cu determinarea anticorpilor monoclonali. De asemenea, au fost efectuate studii imunohistochimice pentru a determina distribuția fibronectinei fetale în placentă și în amnion și corion. Cele mai amănunțite studii aparțin lui Lockwood și colab. S-a stabilit că, în cursul fiziologic al sarcinii și al travaliului la termen, fibronectina fetală este foarte rar determinată în secreția cervicovaginală într-o concentrație de maximum 0,05 μg/ml între săptămânile 21-27 de sarcină din canalul cervical (4%) și în 3% în secreția vaginală. Niveluri ridicate de fibronectină fetală sunt determinate în lichidul amniotic, precum și în secreția cervicovaginală la femeile însărcinate cu ruptură a membranelor fetale (93,8%).

Fibronectina fetală cervico-vaginală a fost detectată și la 50,4% dintre femeile însărcinate cu amenințare de travaliu prematur, pe fondul unei activități contractile uterine crescute și a unei vezici fetale intacte. Fibronectina a fost determinată la femeile însărcinate care au născut prematur cu o sensibilitate de 81,7% și o specificitate de 82,5 %. Fibronectina fetală a fost detectată și în placentă și membrana fetală în punctele de contact cu peretele uterin.

Astfel, prezența fibronectinei fetale în al doilea și al treilea trimestru de sarcină identifică un subgrup de femei însărcinate cu risc crescut de naștere prematură. Acest fenomen poate fi explicat printr-o separare reflexivă a corionului de stratul decidual al uterului, cu eliberarea componentelor intacte sau în descompunere ale corionului din matricea extracelulară în canalul cervical și vagin.

Trebuie menționat că nici 17-beta-estradiolul, nici progesteronul plasmatic, nici proteina C reactivă nu sunt markeri ai travaliului prematur. Fibronectina se găsește în plasma sanguină, matricea extracelulară, lichidul amniotic, placenta, celulele maligne, este desemnată în literatura de specialitate drept „domeniu oncofetal” și este detectată folosind anticorpi monoclonali FDS-6. Există sugestii conform cărora fibronectina fetală poate fi eliberată în colul uterin și vagin în prezența inflamației în zona membranei fetale care este afectată.

În dinamica sarcinii s-a stabilit că în sarcinile necomplicate până la 22 de săptămâni, fibronectina fetală se găsește în canalul cervical în 24% dintre femeile însărcinate și în secreția vaginală la 17% dintre acestea. După 37 de săptămâni de sarcină, în 32% și, respectiv, 17% din cazuri.

Între săptămânile 21 și 37 de sarcină, fibronectina fetală a fost detectată în doar 4% din secrețiile cervicale și doar 3% din secrețiile vaginale. Concentrația medie de fibronectină fetală în secrețiile cervicale a fost de 0,26 ± 0,22 μg/ml, iar în vagin - 0,27 ± 0,23 μg/ml. Concentrațiile medii de fibronectină în plasma maternă în primul, al doilea și respectiv al treilea trimestru de sarcină au fost de 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml și 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Nivelul de fibronectină din plasma maternă a fost corelat cu durata sarcinii.

În cazul rupturii prenatale a membranelor, fibronectina este determinată în 93,8% din secrețiile cervicovaginale, iar concentrația medie este de 5,5 ± 11,4 μg/ml și respectiv 6,9 ± 11,1 μg/ml; în cazul sarcinii la termen, nivelul fibronectinei în lichidul amniotic este de 27,1 ± 17,3 μg/ml. Este important de menționat că atunci când fibronectina fetală se găsește în secrețiile cervicovaginale și ruptura prenatală a membranelor, intervalul mediu de timp dintre ruptura membranelor și nașterea prematură a fost de 2,1 zile, iar în absența acesteia - 21 de zile. Cu activitate uterină crescută și o membrană intactă, 51,3% dintre femeile însărcinate au născut înainte de săptămâna 37 de sarcină în prezența fibronectinei, iar în 83,1% fără aceasta (p < 0,01).

La nașterile premature, concentrația medie a fibronectinei fetale în secrețiile cervicovaginale a fost de 2,2 ± 5,7 și respectiv 2,3 ± 5,7 μg/ml, comparativ cu sarcina la termen - 1,5 ± 3,4 μg/ml și 0,4 ± 1,0 μg/ml. Pragul de fibronectină fetală este de 0,025-0,075 μg/ml.

Întrucât în nașterile premature din segmentul uterin inferior există separarea corionului de stratul decidual sau există inflamație în această zonă, fibronectina este eliberată din matricea extracelulară a corionului cu activarea neutrofilelor. Prin urmare, apariția fibronectinei fetale în sarcina la termen este un marker al debutului travaliului, deoarece atât nașterile la termen, cât și cele premature au modificări comune - separarea corionului de stratul decidual. În același timp, prezența fibronectinei fetale în secreția cervicovaginală în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină este un marker al nașterii premature. Imunohistochimic, s-a demonstrat că fibronectina fetală este determinată în matricea extracelulară a deciduei bazale și a spațiului intervilos.

În același timp, o serie de cercetători au arătat că nivelul fibronectinei crește în preeclampsie și în deteriorarea endoteliului vascular.

Până în prezent, sursa fibronectinei „fetale” nu a fost complet clarificată. Astfel, Feinberg și Kliman (1992) au descoperit că fibronectina fetală este sintetizată activ, secretată și localizată în matricea extracelulară a trofoblastului. Acest lucru dă motive să credem că trofoblastul corial din matricea extracelulară este o sursă importantă de fibronectină în secreția cervicovaginală. În nașterea prematură, poate apărea descompunerea proteolitică a fibronectinei în corion. De altfel, izoenzimele fibronectinei se găsesc atât la femeile însărcinate, cât și la cele neînsărcinate. Autorii consideră că determinarea fibronectinei este un marker precoce și mai specific al nașterii premature în prezența unui proces inflamator în corionul membranei fetale.

Debutul travaliului este diagnosticat prin următoarele semne:

• crampe musculare în abdomenul inferior, cu condiția ca contracțiile să apară mai des decât la fiecare 10 minute și să dureze mai mult de 30 de secunde;
• cervixul este scurtat sau netezit brusc, deschiderea cervixului este de 1 cm sau mai mult;
• partea de prezentare este situată jos sau apăsată pe intrarea în pelvisul mic;
• Adesea există secreții sângeroase din tractul genital.

Trebuie luat în considerare faptul că, chiar și în prezența contracțiilor regulate și a unui col uterin netezit, terapia tocolitică în absența unui efect este recomandabilă pentru menținerea sarcinii, deoarece permite reglarea travaliului și prevenirea traumatismelor la naștere la mamă și făt. În plus, se știe că sunt necesare 15 ore pentru a dezvolta mecanisme adaptative la un făt prematur. De asemenea, trebuie menționat că utilizarea agoniștilor beta-adrenergici, pe lângă reglarea travaliului, promovează producerea de surfactant în țesutul pulmonar al unui făt imatur.

Prezența contracțiilor uterine cel puțin la fiecare 10-15 minute, scurtarea și netezirea progresivă a colului uterin și coborârea părții de prezentare a fătului într-o sarcină prematură reprezintă baza diagnosticării travaliului prematur.

Nașterea prematură este caracterizată de complicații obstetricale frecvente:

• ruptura prematură a membranelor;
• poziția incorectă a fătului;
• prezentarea pelviană a fătului;
• placenta previa și atașament scăzut;
• dezlipirea prematură a unei placente situate normal;
• sarcină multiplă;
• hemoragii postpartum ulterioare și timpurii.

În timpul travaliului, se observă o activitate necoordonată a travaliului, un travaliu rapid sau impetuos, ceea ce agravează gravitatea stării fătului. Astfel, la fiecare a treia femeie aflată în travaliu se observă un travaliu rapid și impetuos, iar la fiecare a patra femeie se observă o activitate slabă a travaliului. Acest lucru se datorează probabil faptului că travaliul prematur are loc cu o perturbare pronunțată a funcției hormonale a placentei: creșterea conținutului de lactogen placentar, o scădere bruscă a nivelului de gonadotropină corionică, estrogeni și pregnandiol.

În complexul de măsuri pentru tratamentul și prevenirea amenințării de avort spontan, locul cel mai important revine prescrierii agenților care inhibă activitatea contractilă a miometrului: sulfat de magneziu, metacină, inhibitori de prostaglandine, progesteron, agoniști beta-adrenergici, în special pentru administrare subcutanată cu un perfuzor/dispozitiv special, substanțe GABA-pozitive (de exemplu, fenibut) și combinarea acestora cu fenazepam, antagoniști ai oxitocinei și alții. Având în vedere dezvoltarea frecventă a slăbiciunii travaliului, recomandăm următoarea opțiune pentru stimularea travaliului la femeile cu travaliu prematur. Femeii în travaliu i se prescriu 30 g de ulei de ricin, o clismă de curățare. După curățarea intestinelor, se prescrie chinină în doză de 0,05 g la fiecare 15 minute de 4 ori, apoi oxitocină intramuscular în doză de 0,2 ml la fiecare 30 de minute de 5 ori. În același timp, se efectuează monitorizare cardiacă pentru a monitoriza dinamica travaliului și starea fătului. În cazul unei creșteri bruște a activității de muncă, stimularea travaliului în orice etapă poate fi anulată sau intervalele dintre utilizarea medicamentelor pot fi crescute.

În cazul nașterilor premature, la fiecare a cincea femeie aflată în travaliu se observă hipoxie fetală amenințătoare și incipientă, în legătură cu care trebuie acordată o atenție deosebită protecției intranatale a fătului în timpul travaliului, deoarece aproximativ 90% dintre femei nasc pe canalul natural. Frecvența cezarienei în sarcina prematură este în medie de aproximativ 10%. Principala indicație pentru nașterea abdominală în acest caz este dezlipirea prematură a unei placente situate normal, precum și placenta previa, prolapsul anselor cordonului ombilical și insolvența cicatricei uterine. Nașterea chirurgicală trebuie efectuată în principal pentru indicații vitale din partea mamei, mai rar - pentru indicații din partea fătului.

Analizând caracteristicile evoluției nașterii premature, putem ajunge la concluzia că, pentru a păstra sarcina, este necesară, în primul rând, utilizarea unor medicamente mai eficiente, în special agoniști beta-adrenergici. Eden, Sokol, Sorokin și colab., sugerând un test cu stimularea mameloanelor glandelor mamare la femeile însărcinate pentru a prezice posibilitatea nașterii premature, indică simultan că acest test reduce cu 50% necesitatea monitorizării ambulatorii a naturii activității contractile uterine la femeile însărcinate cu risc crescut de avort spontan. Laros, Kitterman, Heilbron și colab., studiind rezultatele sarcinii și nașterii la femeile însărcinate care au primit agoniști beta-adrenergici și au născut fetuși cu greutate foarte mică la naștere (< 1500 g), au demonstrat efecte diferite asupra unui nou-născut cu greutate mică la naștere ale izoxoxuprinei, ritodrinei, terbutalinei și combinațiilor acestora. S-a stabilit că cele mai mici traume la naștere au fost observate în cazul utilizării ritodrinei comparativ cu terbutalina.

Mulți obstetricieni autohtoni și străini oferă date despre eficacitatea ridicată a acestor medicamente.

În prezent, există în principal trei grupe de medicamente utilizate pentru menținerea sarcinii: soluția de sulfat de magneziu, inhibitorii de prostaglandin sintetazei și medicamentele beta-adrenergice.

Se recomandă următoarele medicamente. Sulfat de magneziu sub formă de soluție 25%, 10 ml intramuscular de 2-3 ori pe zi; metacin, în caz de amenințare pronunțată, a fost inițial prescris intravenos - 2 ml soluție 0,1% în 500 ml soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu, la o rată de administrare de 20 picături/min. Ulterior, metacin se prescrie intramuscular la 1 ml soluție 0,1% de 2-3 ori pe zi. În cazul unei amenințări mai puțin pronunțate, metacin se prescrie imediat intramuscular sau sub formă de comprimate a câte 0,002 g de 2-3 ori pe zi.

Partusisten se utilizează intravenos prin perfuzare în doză de 0,5 mg în 500 ml de soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Rata de administrare este de 10-20 picături/min. Administrarea intravenoasă a medicamentului se continuă timp de 6-8 ore. După obținerea unui efect tocolitic stabil, se prescriu comprimate de Partusisten în doză de 5 mg de 6 ori pe zi. Dacă este necesar, se repetă tocoliza intravenoasă. Partusisten nu trebuie utilizat la femeile aflate în stadiile incipiente ale sarcinii. Dacă medicamentul este prost tolerat, nu îl anulăm, ci îl administrăm intravaginal sau subcutanat, iar în acest caz se observă un efect tocolitic mai pronunțat, probabil din cauza întârzierii debutului desensibilizării receptorilor beta-adrenergici. Pentru a preveni nașterea prematură, se propune utilizarea unui dispozitiv special pentru administrarea subcutanată a tocoliticelor. S-a observat o tendință de revenire la utilizarea sulfatului de magneziu în doze mici. S-a demonstrat că sulfatul de magneziu nu are un efect negativ asupra stării și dezvoltării fătului și este un remediu eficient în tratamentul insuficienței fetoplacentare.

Alupent trebuie administrat inițial intravenos prin perfuzie - 1 ml soluție 0,05% în 500 ml soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu, la o rată de injectare de 10-20 picături/min. După obținerea unui efect tocolitic stabil (după 6-8 ore), Alupent se administrează intramuscular, câte 1 ml de 4 ori pe zi.

Spasmolitina N-anticolinergică este prescrisă sub formă de pulbere de 0,1 g de 3-4 ori pe zi; isadrina - în comprimate de 0,0025 - 0,005 g de 3-6 ori pe zi.

Având în vedere utilizarea pe scară largă în tratamentul travaliului prematur amenințat și incipient, trebuie acordată o atenție deosebită indicațiilor și contraindicațiilor pentru utilizarea agoniștilor beta-adrenergici.

Indicațiile pentru utilizarea agoniștilor beta-adrenergici sunt:

• necesitatea inhibării activității contractile a miometrului pentru prevenirea și tratarea avorturilor spontane tardive și a nașterilor premature;
• reglarea activității de muncă în timpul travaliului patologic - activitate excesivă a muncii, amenințarea rupturii uterine;
• prevenirea complicațiilor după intervențiile chirurgicale pentru insuficiență istmico-cervicală, miomecumine și intervenții chirurgicale similare în timpul sarcinii;
• tratamentul insuficienței placentare.

Unii autori sugerează includerea în indicații a tratamentului toxicozei tardive a sarcinii.

O condiție prealabilă pentru utilizarea agoniștilor beta-adrenergici este absența contraindicațiilor (hipertensiune arterială în sarcină, hipertensiune arterială cu tensiune arterială de 20/12 kPa sau 150/90 mm Hg, malformații cardiace - congenitale și reumatice, diabet zaharat insulinodependent, hipertiroidism, dezlipire de placentă sau sângerare uterină, dilatarea colului uterin cu mai mult de 4 cm, temperatură ridicată în timpul travaliului, malformații fetale și naștere de făt mort, corioamniotită). Importante sunt integritatea sacului amniotic, deschiderea colului uterin de cel mult 4 cm la primipare și de cel mult 3 cm la multipare. Durata contracțiilor nu depășește 30 de secunde. Frecvența contracțiilor nu depășește fiecare 10 minute. Durata contracțiilor regulate nu depășește 2-3 ore.

La utilizarea beta-adrenomimeticelor, este necesar să se ia în considerare posibilele reacții adverse minore, caracteristice farmacodinamicii acestor medicamente. Apariția tahicardiei de până la 120-130 bătăi/min la administrarea medicamentului și creșterea ulterioară a frecvenței cardiace necesită întreruperea administrării medicamentului; pentru a preveni acest efect secundar, se recomandă utilizarea izoptinului (finoptin, verapamil) simultan cu beta-adrenomimeticul, câte 1 comprimat de 1-2 ori pe cale orală.

Creșterea tensiunii arteriale materne nu trebuie să depășească 20 mm Hg față de nivelul inițial, iar presiunea diastolică nu trebuie să scadă cu mai puțin de 20 mm Hg. Prin urmare, administrarea medicamentului, în special intravenos, unei femei însărcinate trebuie efectuată pe o parte, la aproximativ 15°.

Uneori, mama prezintă hiperglicemie. În plus, atunci când medicamentul este administrat intravenos, este necesară măsurarea tensiunii arteriale, a pulsului și a ritmului respirator la fiecare 10-20 de minute. Dacă tensiunea arterială, în special cea diastolică, scade cu 20 mm Hg sau mai puțin, iar cea sistolică scade cu 30 mm sau mai mult, este necesară o corecție adecvată a medicamentului.

Un studiu efectuat asupra diferiților agenți farmacologici a arătat că eficacitatea absolută și relativă a tratamentului cu agenții indicați atunci când se utilizează sulfat de magneziu și metacină a fost observată în proporție de 54,4%. Trebuie menționat că tratamentul este considerat absolut eficient dacă sarcina a fost prelungită până la 36 de săptămâni și relativ eficient - dacă sarcina nu a fost menținută până la 36 de săptămâni, ci prelungită cu 10 zile sau mai mult. Partusisten a fost eficient în proporție de 95,5%, alupent - în proporție de 83,5% cu administrare intravenoasă și 72% cu administrare intramusculară; alupent în combinație cu spasmolitină - în proporție de 78%, metacină în proporție de 78 %, isadrin - în proporție de 86% și isadrin în combinație cu spasmolitină - în proporție de 91,3%.

Indicii Baumgarten și Tsan-Troschinsky modificați pe care îi folosim sunt criterii convenabile pentru evaluarea gradului de amenințare cu întreruperea sarcinii, ceea ce permite o comparație mai obiectivă a rezultatelor terapiei de conservare cu diferite metode de tratament.

Este important de menționat că asocierea agonistului beta-adrenergic alupent cu spasmolitina în dozele recomandate în tratamentul travaliului prematur amenințat și incipient crește eficacitatea terapiei tocolitice cu 20% comparativ cu utilizarea unui singur agonist beta-adrenergic și cu 30% comparativ cu utilizarea sulfatului de magneziu și a metacinei.

Aceste substanțe îmbunătățesc starea fătului prin modificarea funcției hormonale a placentei și a fătului, adică a întregului complex fetoplacentar; după utilizarea lor, crește excreția de estrogeni - estronă, estradiol și estriol, ceea ce determină simultan o creștere a efectului tocolitic. Rezultă că agoniștii beta-adrenergici sunt cei mai eficienți agenți tocolitici care pot fi utilizați în a doua jumătate a sarcinii fără riscul efectului lor nociv asupra fătului. Preparatele din acest grup au un efect benefic asupra circulației uteroplacentare, promovând formarea surfactantului pulmonar și maturarea mai rapidă a plămânilor fetali, ceea ce reprezintă o metodă eficientă de prevenire a membranelor hialine în cazul nașterii premature a copilului și, în plus, aceste substanțe contribuie la creșterea greutății fetale. Utilizarea lor în prima jumătate a sarcinii este contraindicată din cauza posibilității apariției efectelor embriotoxice.

Utilizarea tiroxinei pentru creșterea fătului, placentei și nou-născutului în perioada neonatală incipientă ar trebui considerată promițătoare. În prezent, experimentele pe șobolani au arătat că atunci când mama are un nivel redus de tiroxină, celulele cerebrale ale fătului sunt deteriorate și, prin urmare, hormonii tiroidieni sunt necesari pentru dezvoltarea normală a creierului mamiferelor. În același timp, placenta este impracticabilă pentru aceste substanțe. La om, aceste procese nu au fost suficient studiate, dar se știe că hormonii tiroidieni sunt deja determinați într-un embrion de 7 săptămâni, iar în săptămâna 9-10 de sarcină - în creierul fătului, iar acești hormoni sunt bine sintetizați de făt. Tiroxina este determinată în făt și în stadiile ulterioare ale sarcinii. Studii experimentale ample au arătat că introducerea tiroxinei (T4) într-o doză de 10 mcg prin injectare la șobolanii gestanți _{a dus} la o creștere de 10 ori a concentrației de tiroxină în sângele mamei, care a rămas ridicată timp de 12 ore și a revenit la nivelul bazal după 24 de ore. În același timp, nu s-a observat nicio creștere a nivelului de T4 la făt _. Introducerea de T4 _în doze de 10, 20 și 50 mcg/zi a dus la o creștere a greutății fătului cu 20% și a greutății placentei cu 14,6%. În plus, în perioada postnatală, s-a observat o creștere mai rapidă a nou-născutului. Timpul de înjumătățire al T4 _în plasma sanguină a mamei este de aproximativ 6 ore, adică mai puțin decât la animalele negestante. Hipotiroidismul duce la hipotrofie fetală cu maturare afectată a sistemului nervos și, în consecință, la o întârziere în dezvoltarea creierului. S-a stabilit că hormonii tiroidieni nu trec prin placentă de la mamă la făt. Cu toate acestea, studiile moderne indică un anumit pasaj al acestor hormoni la făt în cazul hipotiroidismului. Cel mai probabil, modificările secundare ale metabolismului la o mamă cu hipotiroidism (chiar și fără pasajul hormonilor prin placentă la făt) pot afecta dezvoltarea fetală. În perioada neonatală, hipertiroidismul nu a fost detectat nici măcar în cazurile în care s-au administrat doze mari de tiroxină. O creștere a masei fătului și a placentei poate apărea indirect printr-o creștere a cantității de nutrienți care trec la făt în aceste condiții sau printr-o creștere a formării hormonilor placentari, așa cum s-a demonstrat odată cu introducerea estrogenilor. Această creștere a masei fetale nu este asociată cu retenția de lichide sau cu diverse forme de hiperplazie a țesutului fetal în uter. T ₄stimulează creșterea postnatală a nou-născuților, așa cum s-a demonstrat în cazul tratamentului cu antiestrogeni. Prin urmare, la femeile însărcinate cu risc crescut de naștere prematură, utilizarea profilactică a tiroxinei în doze mici și a altor substanțe care cresc greutatea fătului și a placentei poate fi o direcție promițătoare pentru reducerea suplimentară a morbidității și mortalității perinatale.

Tratamentul amenințării de travaliu cu progesteron

Conform literaturii de specialitate, progesteronul este considerat cel mai frecvent și dovedit tratament pentru amenințarea de avort spontan. Experimentul a studiat efectul progesteronului asupra travaliului, activării neuronilor cu celule mari hipotalamici și expresiei ARNm-ului oxitocinei în uterul șobolanilor la sfârșitul sarcinii. S-a constatat că administrarea intramusculară de progesteron în a 20-a zi de sarcină a întârziat debutul travaliului cu 28,2 ore comparativ cu animalele de control, ceea ce, însă, s-a întâmplat în ciuda conținutului scăzut de ARNm-ul oxitocinei din uter și a activării scăzute a neuronilor cu celule mari din hipotalamus în timpul travaliului. Studiile moderne efectuate de un număr de clinicieni arată că utilizarea progesteronului în doze de la 250 mg pe săptămână până la 500 și chiar 1000 mg pe săptămână poate preveni travaliul prematur.

În practica clinică, în caz de amenințare de avort spontan, progesteronul a fost și este încă prescris intramuscular zilnic, în doză de 0,01 g (1 ml soluție 1%), timp de 10-15 zile pe cură de tratament. Cu toate acestea, efectul său nu se manifestă imediat, ci după 7-15 zile și, prin urmare, este dificil de determinat ce a cauzat rezultatul: utilizarea progesteronului, tratamentul pe termen lung în spital sau utilizarea altor medicamente. Tratamentul amenințării de avort spontan cu progesteron în doză de 0,01 g o dată pe zi, intramuscular, timp de 10-15 zile, duce la o scădere a activității contractile crescute a uterului, dar numai în cazuri izolate permite normalizarea acesteia. Este ineficient pentru normalizarea funcției contractile crescute a uterului. Eficiența scăzută a tratamentului cu progesteron în doza indicată în cazul unei amenințări pronunțate de avort spontan demonstrează că tratamentul acestei patologii trebuie diferențiat, ținând cont de stadiul patologiei sarcinii.

În cazurile de amenințare severă de avort spontan, în special în combinație cu insuficiență istmo-cervicală funcțională, tratamentul cu progesteron a fost administrat în doze care depășesc semnificativ cele obișnuite. Aceasta s-a bazat pe studii care au arătat că necesarul zilnic de progesteron al organismului unei femei însărcinate este de cel puțin 0,05 g, iar având în vedere că progesteronul introdus din exterior este excretat rapid din organism, această doză trebuie crescută și mai mult. Medicamentul utilizat cu succes în tratamentul amenințării de naștere prematură a fost capronatul de oxiprogesteron, care conține 0,125 g de substanță în 1 ml. Dozele de hormon al corpului galben în diferitele sale preparate prescrise pentru un curs de tratament variază de la 2 la 12 g și mai mult, cu o doză de medicament per injecție de la 0,125 g la 0,25 g la fiecare 5-7 zile. Tratamentul este continuat până la săptămâna 36 de sarcină, cu intervale diferite între administrările repetate ale medicamentului. Eficacitatea tratamentului variază între 80 și 93%. Datele din literatura de specialitate arată că, până recent, nu au fost definite ghiduri ferme cu privire la o serie de aspecte legate de tratamentul cu doze mari de progesteron. Aceasta se referă la selectarea unui contingent de femei însărcinate pentru tratament, alegerea dozelor optime de medicamente etc.

În cazul amenințării cu întreruperea sarcinii pe fondul unui avort spontan obișnuit cu fenomene de insuficiență istmico-cervicală funcțională în stadiile incipiente ale sarcinii, împreună cu utilizarea progesteronului în dozele de mai sus, gonadotropina corionică umană (pregnyl) este prescrisă simultan în stadiile incipiente ale sarcinii la o doză inițială de 10.000 UI și apoi 5.000 UI de două ori pe săptămână până la 12 săptămâni de sarcină și apoi până la 16 săptămâni de sarcină 5.000 UI o dată pe săptămână.

Rezultatele studiului rezultatelor la distanță nu au relevat niciun efect advers al acestui tratament asupra organogenezei la făt. După cum se știe, au existat indicii în literatura de specialitate despre efectul virilizant al gestagenilor asupra fătului feminin, cu toate acestea, există medicamente precum alilestrenolul (gestanonă), care nu au un astfel de efect. Datele din literatura modernă nu au relevat niciun efect negativ al progesteronului asupra dezvoltării fetale.

Tratamentul trebuie inițiat cu injectarea intramusculară a 1 ml de soluție de capronat de oxiprogesteron 12,5% (0,125 g) de 2 ori pe săptămână, iar dacă histerografia externă constată o activitate uterină crescută, această doză se dublează (până la 500 mg pe săptămână). Este important de subliniat unul dintre semnele esențiale ale eficacității tratamentului cu capronat de oxiprogesteron - după 3-4 injecții cu medicamentul, se observă o îngustare mai mult sau mai puțin pronunțată a orificiului intern, care anterior era uneori liber permeabil pentru degetul examinator. Odată cu aceasta, se observă o creștere a turgorului țesuturilor cervicale. Tratamentul trebuie efectuat în regim de spitalizare, în special în combinație cu insuficiență istmo-cervicală funcțională, timp de până la 3 săptămâni, iar apoi - în regim ambulatoriu, cu administrarea medicamentului la o doză de 250 mg (2 ml de soluție 12,5%) o dată pe săptămână, până la 36 de săptămâni de sarcină.

Nu a fost posibil să se stabilească o relație între eficacitatea tratamentului și vârsta gestațională la începutul tratamentului.

Travaliul a decurs fără caracteristici speciale, nașterea copiilor și dezvoltarea lor ulterioară cu utilizarea capronatului de oxiprogesteron - fără abateri de la normă.

Tratamentul travaliului amenințat cu metacină

Studiile clinice și experimentale au arătat că la 25-34 săptămâni de sarcină este recomandabil să se utilizeze metacin în doză de 0,002 g de 2 până la 4 ori pe zi. Histerografia a arătat că se observă o normalizare completă a creșterii contractilității uterine în stadiile inițiale ale amenințării de avort spontan și un efect pozitiv, spre deosebire de medicamentele hormonale, se observă deja în primele 15 minute după administrarea pulberii de metacin. Trebuie menționat că la femeile însărcinate cu semne pronunțate de amenințare de avort spontan, metacinul în dozele specificate (0,002 g) trebuie utilizat mai des - de până la 6 ori pe zi sau suplimentat cu injecții subcutanate sau intramusculare de 1 ml de soluție 0,1% dimineața și seara. Utilizarea metacinului permite reducerea duratei tratamentului pacientelor cu amenințare de avort spontan în comparație cu rezultatele tratamentului hormonal.

Tratamentul travaliului amenințat și al travaliului în curs de desfășurare cu inhibitori ai sintezei prostaglandinelor

Inhibitorii sintezei prostaglandinelor pot regla direct frecvența și amplitudinea contracțiilor uterine. Se recomandă utilizarea unuia dintre cei mai eficienți inhibitori ai sintezei prostaglandinelor - indometacinul, care este cel mai adesea indicat pentru concentrații crescute de prostaglandine endogene în organism, manifestată clinic cel mai adesea prin amplitudine și frecvență mare a contracțiilor uterine. Indometacinul suprimă complet contracțiile uterine timp de 1-8 ore.

Metoda de aplicare a indometacinuluiÎn caz de amenințare și de travaliu prematur început, se respectă următoarele: doza terapeutică de indometacin nu trebuie să depășească 0,125 g, administrându-se inițial 1 comprimat (pilule sau mai bine o capsulă de 0,025 g) de indometacin pe cale orală, iar a doua doză se administrează sub formă de două supozitoare rectale a câte 0,05 g. Dacă după 1-2 ore nu există efect, se recomandă din nou prescrierea a 0,1 g de indometacin sub formă de două supozitoare a câte 0,05 g, iar după 2-4 ore - 0,1 g rectal și 0,025 g oral. La începutul tratamentului, doza de indometacin trebuie să fie de 0,2-0,25 g pe zi și să nu depășească 0,3 g. Indometacinul, după administrare orală, se absoarbe rapid și aproape complet din intestin, 90% din acesta se leagă de proteinele plasmatice.

Indometacinul este disponibil sub formă de doză cu eliberare prelungită de 75 mg (indometacin retard, metindol retard).

Medicamentul este un mijloc eficient pentru tratarea amenințării întreruperii sarcinii, este bine tolerat de femeile însărcinate, efectele secundare sunt minime, nu are un efect negativ asupra cursului ulterior al travaliului, stării fătului și nou-născutului. Rezultatele pe termen lung ale dezvoltării copilului sunt bune.

Indometacinul nu este recomandat pentru utilizare în afecțiuni gastrointestinale, renale și ale SNC, precum și în infecții. Simptomele dispeptice ale medicamentului pot fi reduse dacă indometacinul este utilizat în timpul meselor sau sub formă de supozitoare care conțin 10 mg de medicament. S-a stabilit că fenibutul în doză de 50 mg/kg și fenazepamul în doză de 2,5 mg/kg administrat intravenos au un efect deprimant asupra contractilității uterine la iepurii gestanți și negestanți. În plus, s-a demonstrat că fenibutul (150 mg/kg) și fenazepamul (3 mg/kg) nu au un efect negativ asupra dezvoltării fetale la șobolani. Se recomandă studii clinice privind fenibutul și fenazepamul ca gravidoprotectori în cazul amenințării de avort spontan. Când fenibutul este administrat în doză de 100 mg/kg, contracțiile încetează. Se recomandă administrarea de Phenibut în primele 2 zile la o doză de 0,75 mg/kg la fiecare 8 ore, în a 3-a zi la o doză de 0,5 mg/kg la fiecare 8 ore, timp de 3-5 zile. După terminarea tratamentului, se ia o pauză de 5-7 zile. Un efect mai eficient al fenibutului se manifestă atunci când este administrat în combinație cu fenepam, ca urmare a sporirii reciproce a efectului uterolitic și fetoprotector. Astfel, în caz de amenințare pronunțată și agitație psihomotorie, se recomandă utilizarea de fenibut la o doză de 0,5 mg/kg împreună cu fenepam la o doză de 0,001 (1 mg) de 3 ori pe zi, timp de 5-7 zile, urmată de o pauză de 3-5 zile. În caz de tocoliză de urgență, fenibut se administrează intramuscular la o doză de 1-2 ml de soluție fiolă 0,1%.

Phenibutul și fenazepamul au un mecanism fiziologic GABA-ergic de inhibare a contractilității uterine. Substanțele GABA-pozitive: fenibutul - un medicament cu acțiune nootropă și antihipoxică și fenazepamul - un tranchilizant cu mecanism de acțiune GABA-ergic sunt protectori eficienți ai sarcinii.

Alte medicamente introduse recent în uz (sulfat de magneziu, antagoniști ai calciului, antagoniști ai oxitocinei, diazoxid) nu au făcut încă obiectul unor studii clinice randomizate controlate.

Tratamentul chirurgical al insuficienței istmico-cervicale la femeile gravide care suferă de sarcină prematură

Principala metodă de tratare a insuficienței istmico-cervicale de origine traumatică este chirurgicală. În 1954, V. Shirodkar a propus pentru prima dată întărirea sfincterului intern al colului uterin cu o sutură circulară din fir de nailon. În anii următori, au fost propuse o serie de modificări ale acestei operații.

Cel mai favorabil moment pentru această operație este considerat a fi perioada de sarcină de la 12 la 20 de săptămâni, deoarece eficacitatea intervenției chirurgicale în aceste momente va fi mai mare, deoarece deschiderea colului uterin nu va atinge încă un grad semnificativ. În plus, oportunitatea tratamentului chirurgical în aceste etape ale sarcinii este confirmată de datele privind creșterea sensibilității uterului la iritația colului uterin odată cu creșterea duratei sarcinii. În cazul unei sarcini fără probleme, se recomandă îndepărtarea suturii la 36-38 de săptămâni, iar în caz de contracții și secreții cu sânge - se recurge imediat la aceasta. Cu toate acestea, operația Shirodkar și modificările acesteia elimină insuficiența istmico-cervicală doar temporar. În sarcinile ulterioare, este de obicei necesar un tratament chirurgical repetat.

Pregătirea pentru operație. Seara, în ajunul operației, femeii însărcinate i se administrează o clismă de curățare. Noaptea, se prescriu pe cale orală luminal (0,1 g) și goscholfen (0,025 g). Operația se efectuează sub anestezie cu viadril sau tiopental, femeia însărcinată fiind în poziție cu pelvisul ridicat.

Tehnica operației. Ambele margini ale colului uterin, expuse cu oglinzi în formă de lingură, sunt prinse cu un forceps Muso și trase în jos. La limita tranziției dintre membrana mucoasă a fornixului vaginal anterior și colul uterin, se face o incizie longitudinală mediană de 0,5 cm în fornixul vaginal cu un bisturiu. Apoi, colul uterin este mișcat în sus și înainte. La limita tranziției dintre membrana mucoasă a fornixului vaginal posterior și colul uterin, se face o a doua incizie longitudinală de 0,5 cm în fornixul vaginal, paralelă cu prima. Cu un ac cu vârf bont se introduce o bandă Letilan de 0,5 cm lățime pe sub peretele vaginal, secvențial prin inciziile anterioară și posterioară.

Capetele libere ale benzii, scoase prin incizia anterioară, sunt strânse de-a lungul cateterului introdus în spatele orificiului intern cu un diametru de 0,5 cm. Capetele benzii sunt legate cu două noduri. Pentru a facilita îndepărtarea suturii, capetele benzii au o lungime de 3 cm. Această metodă chirurgicală nu provoacă complicații în timpul acesteia - ruptura membranelor, sângerare, tăierea benzii. Femeile însărcinate în perioada postoperatorie trebuie să respecte repaus strict la pat în primele 3 zile, fiind într-o poziție cu pelvisul ridicat; se administrează un antibiotic intramuscular timp de 2 zile și, simultan, se efectuează terapie (progesteron, metacină, agoniști beta-adrenergici, sulfat de magneziu) timp de 10 zile, menită să reducă excitabilitatea uterină. În perioada postoperatorie, femeilor însărcinate li se permite să se dea jos din pat în a 4-a zi, iar la externare - în a 10-a zi.

La toate femeile însărcinate, o astfel de modificare a operației în perioada postoperatorie nu provoacă febră, escare, compactare a țesuturilor, precum și ischemie și edem cervical. Îndepărtarea benzii are loc fără dificultăți.

Astfel, tratamentul sarcinii premature cauzate de insuficiența istmico-cervicală prin intermediul operației Shirodkar modificate contribuie la nașterea de copii vii la 85% dintre femei. Rezultatul nefavorabil al operației se observă mai des la femeile însărcinate cu prolaps de sac amniotic. În astfel de cazuri, Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz au dezvoltat o nouă tehnică operatorie pentru a reduce frecvența eșecului în cazul prolapsului de sac amniotic - se efectuează umplerea maximă a vezicii urinare și, sub anestezie cu fluorotan, se administrează 250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu folosind un cateter Foley, după care se efectuează operația Shirodkar cu administrarea ulterioară de sulfat de magneziu și ritodrină în perioada postoperatorie. Succesul a fost observat la toate femeile însărcinate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]