Mecanismul de muncă

Există patru momente ale mecanismului nașterii. Primul moment este flexia capului; al doilea este rotația internă a capului; al treilea este extensia capului (fosa suboccipitală este punctul de fixare - hipomohlion); al patrulea este rotația internă a trunchiului și rotația externă a capului.

După cum se știe, în pelvis există planuri clasice și paralele:

• Primul plan clasic merge de la promontoriu până la marginea superioară a simfizei pubiene;
• Al doilea plan clasic merge de la mijlocul suprafeței interioare a simfizei pubiene până la locul de articulare a celei de-a doua vertebre sacrale cu a treia;
• Al treilea plan clasic pornește de la marginea inferioară a simfizei pubiene, prin procesele spinoase ale oaselor ischiale, până la articulația sacrococcigiană;
• Al 4-lea plan clasic merge de la marginea inferioară a simfizei pubiene până la vârful coccisului.

Planurile paralele propuse de Godge sunt folosite și ca criterii obiective pentru avansarea etapizată a capului. Limitele anatomice ale planurilor paralele sunt următoarele:

• Primul plan al intrării în pelvis pornește de la marginea superioară a pubisului de-a lungul liniei fără nume;
• Al 2-lea - de la marginea inferioară a pubisului se desfășoară paralel cu primul plan;
• al 3-lea - trece prin procesele spinoase ale oaselor ischiale paralel cu primele două planuri;
• Al 4-lea - de la capătul coccisului merge paralel cu cele trei planuri situate deasupra.

Limitele anatomice ale planurilor paralele și clasice ale pelvisului nu coincid:

• Primul plan clasic împreună cu primul plan paralel formează intrarea în pelvis; primul plan clasic se rostogolește pe cea mai îngustă parte a intrării în pelvis (în locul dimensiunii directe), a cărei dimensiune va contribui la un anumit mecanism de adaptare a capului la pelvis;
• Planul 2 clasic este cea mai lată parte a pelvisului. Dimensiunile planului 2 clasic, drept și transversal, sunt de 12,5-13 cm. Amplasarea bazei segmentului mare al capului pe planul 2 clasic indică posibilitatea rotirii capului;
• Al treilea plan clasic indică locul unde partea largă a cavității pelvine trece în partea îngustă, locul unde începe influența mușchilor planșeului pelvin asupra rotației capului;
• Al 4-lea plan clasic indică dimensiunea și forma orificiului de ieșire pelvin.

Este important să se țină cont de diferențele în mecanismul travaliului în tipurile anterioare și posterioare de prezentare occipitală.

Capul, stabilit în imaginea posterioară la intrarea pelviană, se naște în imaginea posterioară doar în 4%, iar în 96% trece în imaginea anterioară. Cu toate acestea, numărul copiilor răniți în timpul nașterii în imaginea posterioară (36%) depășește numărul (4%) nașterilor de cap în imaginea posterioară. Traumatismul este, aparent, rezultatul trecerii capului prin pelvisul osos. Este posibil ca acest lucru să se datoreze dimensiunilor oblice mici ale lui A. Ya. Krassovsky, egale cu 8-8,8 cm și care merg de la promontoriu până la linia nenominată a laturilor drepte și stângi, paralele cu dimensiunile oblice mari ale pelvisului. Astfel, capul, intrând în intrarea pelviană în imaginea posterioară, este îndreptat datorită faptului că întâmpină un obstacol serios (rezistență) la intrarea în pelvis în zona dimensiunilor oblice mici (8-8,8 cm), inferioare ca dimensiuni dimensiunilor transversale mari ale capului (9,25 cm). Capul, forțat să se adapteze la intrarea în pelvis în stare extinsă, întâmpină rezistență din toate părțile intrării în pelvis. Capul este comprimat în dimensiunile directe și transversale, întinzându-se în direcție diagonală spre sutura sagitală.

În vederea anterioară a prezentației occipitale, fontanela occipitală este situată sub cea mare și reprezintă punctul de referință. În vederea posterioară a prezentației occipitale, punctul de referință este mijlocul distanței dintre fontanela mică și cea mare. În timpul examinării interne, fontanela mare este sub cea mică sau ambele sunt la același nivel, fontanela mare este în față (în vederea anterioară, fontanela mică este orientată înainte). Trecerea de la vederea posterioară la vederea anterioară are loc datorită faptului că partea occipitală mai lată apasă pe mușchii planșeului pelvin mai puternic decât partea frontală, drept urmare capul se întoarce de la vederea posterioară la cea anterioară și apoi la dimensiunea directă a orificiului de ieșire pelvin (capul se întoarce cu 135°). Totuși, al doilea moment este rotația internă a capului, care poate avea loc diferit: fontanela mică se întoarce înapoi (spre sacrum), cea mare - spre simfiza pubiană.

În literatura străină, tipul posterior de prezentare occipitală este denumit „o poziție stabilă a capului cu occiputul posterior”. Clinic, aceasta se caracterizează printr-o coborâre prelungită sau încetarea coborârii părții de prezentare a fătului. În același timp, se observă o fază latentă și activă prelungită a travaliului, o fază de decelerare prelungită, dar locul predominant este ocupat de tulburările asociate cu coborârea părții de prezentare a fătului. O poziție incorectă a capului fetal trebuie suspectată în cazurile în care acesta rămâne la înălțimea în picioare de 1 sau 0 (capul cu un segment mic sau mare la intrarea în pelvis) atunci când colul uterin se deschide pe ultimii centimetri. Această suspiciune este cu atât mai justificată dacă partea de prezentare se află la un nivel înalt în picioare și după ce colul uterin s-a deschis complet.

Să ne reamintim că în literatura străină, locația părții de prezentare a fătului (capului) este determinată de următoarele denumiri digitale:

• -3 - capul deasupra intrării în pelvisul mic;
• -2 - capul este apăsat pe intrarea în pelvisul mic;
• -1 - cap cu un segment mic la intrarea în pelvis;
• 0 - cap cu un segment mare la intrarea în pelvis;
• + 1 - capul se află în partea lată a cavității pelvine;
• + 2 - capul se află în partea îngustă a cavității pelvine.

Adesea, încetarea coborârii ulterioare a părții prezente a fătului este asociată cu dilatarea incompletă a colului uterin. Frecvent, astfel de tulburări apar în cazul analgeziei epidurale sau al unei supradoze de sedative și analgezice. Majoritatea femeilor aflate în travaliu nu prezintă semne de contractură pelviană și, prin urmare, în caz de travaliu insuficient, terapia de elecție este stimularea travaliului cu oxitocină intravenoasă. În multe cazuri, aceasta este însoțită de rotația spontană ulterioară a capului fetal cu occiputul anterior și travaliu prin canalul natural de naștere sau coborârea capului la un nivel la care copilul se poate naște cu occiputul posterior. În acest ultim caz, este recomandabil să se efectueze o epiziotomie pentru a preveni ruptura perineală.

Unii autori recomandă ca analgezia epidurală cu administrare intravenoasă simultană de oxitocină să fie efectuată cu dilatarea completă a orificiului cervical, ceea ce are un efect ridicat asupra corectării poziției capului fetal din vederea posterioară către cea anterioară a prezentației occipitale. În absența suferinței fetale și a discrepanței dintre dimensiunile pelvisului și capul fetal, a doua etapă a travaliului poate dura până la 3 ore fără niciun efect advers asupra stării copilului. Este recomandabil să se determine pH-ul sângelui fetal, deoarece în a doua etapă a travaliului există o scădere progresivă a pH-ului sângelui fetal, chiar și în cazurile în care electrocardiografia directă oferă parametri normali.

Când capul este situat pe planșeul pelvin, o încercare de rotație a capului cu degetele, cu occiputul înainte, este eficientă, în special în combinație cu o presiune ușoară asupra fundului uterin de către un asistent.

F. Arias recomandă următoarea tehnică de rotație a degetelor capului cu occiputul înainte:

• capul trebuie să fie la nivelul planșeului pelvin și vizibil la intrarea în vagin;
• folosind mâna dreaptă pentru poziția stângă și mâna stângă pentru poziția dreaptă a fătului, găsiți sutura lambdoidă și plasați vârful degetului mijlociu exact în colțul acesteia, iar vârful degetului arătător direct lângă degetul mijlociu, pe partea superioară a suturii lambdoide;
• secundarul din exterior, strâns în pumn, este plasat vizavi de umărul din față al copilului;
• În același timp, două degete plasate pe sutura lambdoidă creează o mișcare constantă de rotație în direcția unghiului drept față de sutura sagitală (în sensul acelor de ceasornic), iar cu pumnul celeilalte mâini împing umărul bebelușului în direcție transversală (în sens invers acelor de ceasornic) spre ceafă. Presiunea opusă mișcării de rotație a degetelor situate în vagin duce la flexia capului și corectarea asinclitismului. Aceste două presiuni trebuie să acționeze simultan.

O durată a celei de-a doua etape a travaliului care depășește 3 ore la primipare și 2 ore la multipare, cu avansare (coborâre) insuficientă a părții de prezentare a fătului, este o indicație pentru efectuarea unei cezariene. Pentru cezariană se recomandă utilizarea forcepsului abdominal.

Forcepsul obstetrical de ieșire pentru tipurile posterioare de prezentare occipitală se aplică în același mod ca și pentru tipurile anterioare: cu o poziție directă a suturii sagitale - biparietală față de capul fetal și transversal în raport cu pelvisul; cu o poziție oblică a suturii sagitale - biparietală față de cap și în diametrul oblic al pelvisului; cu o poziție transversală a suturii sagitale - în diametrul oblic față de cap și în diametrul oblic al pelvisului.

Este important să se țină cont de datele actuale privind greutatea fătului și a nou-născutului, ținând cont de vârsta gestațională și sexul copilului, precum și de paritate.

Fluctuațiile medii ale greutății unui nou-născut au variat de la 282,9 la 519,8 g pentru primiparele de sex masculin. Pentru femeile multipare, acestea au variat de la 340,4 la 519,9 g. Pentru fetușii de sex feminin și nou-născuții, aceste abateri de la medie au fost de 357,4-456,3 g și, respectiv, 87,4-476,7 g.

Greutatea la naștere a nou-născutului (Campbell și colab., 1993)

Vârsta gestațională, săptămâni	Greutatea corporală a nou-născutului, g
	De la mamele pentru prima dată	De la mame care au născut mulți copii	De la mamele pentru prima dată	De la mame care au născut mulți copii
	Băieți		Fete
32	1905	2050	1505	1865
33 de ani	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35 de ani	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38 de ani	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Pentru a preveni sângerarea în perioadele placentare și postpartum timpuriu, se recomandă următoarele: administrarea de agenți de contracție uterină - metilergometrină intravenoasă sau oxitocină în momentul inciziei capului sau a umărului anterior, golirea vezicii urinare cu ajutorul unui cateter, aplicarea de gheață pe zona proiecției uterului imediat după nașterea placentei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]