Tulburări ale sistemului hemostatic și eșecul sarcinii

Starea sistemului hemostatic determină cursul și rezultatul sarcinii pentru mamă și făt. În ultimii ani, au existat un număr semnificativ de publicații care indică rolul major al complicațiilor trombofilice în avortul spontan obișnuit, moartea fetală intrauterină, dezlipirea de placentă, dezvoltarea eclampsiei și retardul de creștere intrauterină.

Mecanismele de bază ale hemostazei

Sistemul de hemostază sau sistemul de reglare a stării agregatului sanguin (PACK) este un sistem biologic care reglează starea de agregare a sângelui și menține potențialul hemostatic necesar organismului. Sistemul PACK este mozaic, adică potențialul hemostatic în diferite părți ale fluxului sanguin nu este același. Această condiție este normală pentru un sistem funcțional. Sistemul de reglare a stării agregatului sanguin include:

• organele centrale ale sistemului sunt măduva osoasă, ficatul, splina;
• formațiuni periferice - mastocite, endometru și alte straturi ale peretelui vascular, celule sanguine;
• sisteme de reglare locale - sistemul nervos autonom, structuri subcorticale.

Sistemul hemostatic este reglat de mecanisme neurohumorale complexe. Aceste mecanisme creează condiții în care procesul de coagulare inițiat local, necesar pentru oprirea sângerării, nu se transformă într-un proces de coagulare intravasculară generală în timpul funcționării normale a sistemului.

Există patru legături principale în sistemul hemostazei:

1. Legătură vasculară-plachetară;
2. Procoagulante;
3. Legătură fibrinolitică;
4. Un lanț de inhibitori ai coagulării sângelui.

Legătura vasculară-plachetară

Legătura vasculară-plachetară a sistemului hemostatic este adesea denumită hemostază primară. Endoteliul vaselor de sânge joacă un rol important în menținerea stării agregate a sângelui circulant. Acest lucru se datorează următoarelor caracteristici:

1. capacitatea de a forma și elibera în sânge un inhibitor puternic al agregării plachetare - prostaciclina (un metabolit al acidului arahidonic);
2. producerea activatorului fibrinolizei tisulare;
3. incapacitatea de a contacta activează sistemul de coagulare a sângelui;
4. crearea potențialului anticoagulant la interfața sânge/țesut prin fixarea complexului heparină-antitrombină III la endoteliu;
5. capacitatea de a elimina factorii de coagulare activați din fluxul sanguin.

Participarea trombocitelor la hemostază este determinată de capacitatea lor de a adera la locul leziunilor endoteliale, de procesul de agregare a acestora și de formare a unui dop plachetar primar, precum și de capacitatea lor de a menține spasmul vascular prin secreția de substanțe vasoactive - adrenalină, noradrenalină, serotonină, ADP etc., precum și de a forma, acumula și secreta substanțe care stimulează aderența și agregarea.

Astfel, numeroase studii au condus la concluzia că hemostaza primară este realizată în principal de trombocite, și nu prin coagularea sângelui. Rolul principal în implementarea hemostazei primare revine funcției de adeziv-agregare a trombocitelor.

Aderența este aderarea trombocitelor la zona afectată a peretelui vascular, la fibrele de colagen ale peretelui vascular, la microfibrină și elastină. Cei mai importanți cofactori plasmatici ai acestui proces sunt ionii de calciu și proteina sintetizată în endoteliu - factorul von Willebrand și glicoproteinele membranei plachetare. Scopul fiziologic al aderenței este de a închide defectul peretelui vascular. Agregarea trombocitelor are loc simultan cu aderența. În acest caz, trombocitele nu numai că se lipesc între ele, ci aderă și la trombocitele aderente, datorită cărora se formează un dop hemostatic. Granulele care conțin substanțe care amplifică procesul de agregare și formează al doilea val al acestuia sunt secretate activ din trombocite în timpul procesului de aderență și agregare. Reacția de eliberare a factorilor plachetari - ADP, adrenalină, noradrenalină, serotonină, factor antiheparin, beta-tromboglobulină etc. Ulterior, sunt secretate granule care conțin enzime lizozomale (reacția de eliberare II). Eliberarea de adrenalină, noradrenalină și serotonină nu numai că sporește agregarea, dar promovează și spasmul secundar al vaselor de sânge, care este însoțit de fixarea fiabilă a dopului plachetar la locul deteriorării vasului. Ca urmare a interacțiunii factorilor plachetari și plasmatici în zona hemostazei, se formează trombină, care nu numai că sporește agregarea plachetară, dar stimulează și coagularea sângelui, fibrina formată în acest caz formează un tromb, care devine dens și impermeabil la plasmă și ser, având loc retracția acestuia.

Mecanismul agregării plachetare a devenit în mare parte clar după descoperirea prostaglandinelor în trombocite și peretele vascular. Diverși agenți agreganți activează fosfolipaza A1, care provoacă scindarea acidului arahidonic, o substanță puternic agregantă, din fosfolipide. Sub influența prostaglandin sintetazei, se formează endoperoxizi ciclici ai prostaglandinelor, stimulând contracția fibrilelor din trombocite și exercitând un puternic efect agregant. Sub influența tromboxan sintetazei, tromboxanul A1 este sintetizat în trombocite. Acesta din urmă promovează transportul Ca2 ⁺ în trombocite, ceea ce duce la formarea ADP, principalul stimulator endogen al agregării. Nivelul de AMPc, un purtător biologic universal, este reglat de adenilat ciclază, care catalizează reacția ATP-AMPc.

Un proces similar are loc în endoteliul vascular - sub influența prostaglandin sintetazei, endoperoxizii de prostaglandină se formează din acidul arahidonic. Apoi, sub influența prostaciclin sintetazei, se formează prostaciclina (prostaglandina L), care are un puternic efect de dezagregare și activează adenilat ciclaza.

Astfel, se formează așa-numitul echilibru tromboxan-prostaciclină - unul dintre principalii regulatori ai stării tonusului peretelui vascular și a agregării plachetare.

Legătura procoagulantă a hemostazei

Compușii conținuți în plasmă (procoagulanți) participă la procesul de coagulare a sângelui. Acesta este un proces enzimatic complex, în mai multe etape, care poate fi împărțit în 3 etape.

• Etapa I este un complex de reacții care duc la formarea complexului activ al protrombinei sau protrombinazei. Complexul include factorul X, al treilea factor al trombocitelor (fosfolipid), factorul V și ionii de Ca2 ⁺. Aceasta este faza cea mai complexă și cea mai lungă.
• Etapa a II-a - sub influența protrombinazei, protrombina este transformată în trombină.
• Stadiul III - sub influența trombinei, fibrinogenul este transformat în fibrină.

Momentul cheie în formarea protrombinazei este activarea factorului X al coagulării sângelui, care poate fi realizată prin două mecanisme principale de inițiere a procesului de coagulare - extern și intern.

În mecanismul extrinsec, coagularea este stimulată de intrarea tromboplasminei tisulare (III sau complexul fosfolipid-apoproteină III) în plasmă. Acest mecanism este determinat prin testul timpului de protrombină (PT).

În mecanismul intern, coagularea are loc fără participarea tromboplastinei tisulare. Factorul declanșator al acestei căi de coagulare este activarea factorului X. Activarea factorului X poate apărea datorită contactului cu colagenul atunci când peretele vascular este deteriorat sau prin mijloace enzimatice sub influența kalicreinei, plasminei sau altor proteaze.

Atât în căile extrinseci, cât și în cele intrinseci ale coagulării, interacțiunea și activarea factorilor are loc pe membranele fosfolipidice, pe care factorii de coagulare proteici sunt fixați cu ajutorul ionilor de Ca.

Nomenclatura factorilor de coagulare plasmatică:

• I - fibrinogen;
• II - protrombină;
• III - tromboplastina tisulară;
• IV - calciu;
• V - factorul de accelerare;
• VI - activator al factorului V;
• VII - proconvertină;
• VIII - globulină antihemofilică A;
• IX - factor antihemofilic B (factorul Christmas);
• X - protrombinază;
• XI - precursor al tromboplastinei plasmatice;
• XII - factorul Hageman;
• XIII - fibrinază.

Mecanismele externe și interne de activare a sistemului de coagulare a sângelui nu sunt izolate unul de celălalt. Includerea „punților” între ele servește ca semn diagnostic în recunoașterea activării intravasculare a sistemului de coagulare. La analiza rezultatelor testelor de coagulare de bază, trebuie luate în considerare următoarele:

1. Dintre factorii de coagulare plasmatici, doar factorul VII este implicat în mecanismul extrinsec de coagulare, iar atunci când acesta este deficitar, doar timpul de protrombină este prelungit.
2. Factorii XII, IX, XI, VIII și prekalikreina participă doar la mecanismul de activare internă și, prin urmare, odată cu deficiența lor, testul APTT și testul de autocoagulare sunt perturbate, în timp ce timpul de protrombină rămâne normal.
3. În cazul deficitului factorilor X, V, II, I, asupra cărora ambele mecanisme de coagulare sunt închise, patologia este detectată în toate testele enumerate.

Pe lângă mecanismele externe și interne ale hemocoagulării, organismul are căi suplimentare de activare a rezervelor care sunt activate la „cerere”. Cea mai importantă cale este mecanismul macrofag-monocit al hemocoagulării. Atunci când sunt activate de endotoxine sau alți antigeni infecțioși, aceste celule încep să secrete o cantitate mai mare de tromboplastină tisulară.

Inhibitori endogeni ai coagulării

Pentru a menține sângele în stare lichidă și pentru a limita procesul de formare a trombilor, sunt necesare anticoagulante fiziologice. În prezent, se știe că anticoagulantele naturale reprezintă un grup mare de compuși care acționează asupra diferitelor faze ale procesului de hemostază. Mai mult, multe anticoagulante afectează simultan fibrinogeneza, generarea sistemului kalicreină-kinină și sistemul complementului.

Anticoagulantele naturale sunt împărțite în primare, prezente constant în plasmă și în elementele formate ale sângelui și care acționează independent de formarea sau dizolvarea unui cheag de sânge, și secundare, care apar în timpul coagulării sângelui și fibrinolizei, datorită acțiunii proteolitice a enzimei asupra substratului. Până la 75% din potențialul anticoagulant natural se datorează antitrombinei III (AT III). Antitrombina III este capabilă să blocheze protrombinaza atât prin mecanisme externe, cât și interne, deoarece, fiind un inhibitor al factorilor XIIa, XIa, IXa, VIIIa, kalicreinei, A III se leagă de plasmină. Activitatea antitrombinei III crește de peste 100 de ori atunci când se formează complexe cu heparina. Heparina, fără a fi asociată cu antitrombina III, nu are efect anticoagulant. Când nivelul antitrombinei III scade, apare o afecțiune trombofilică severă, caracterizată prin tromboze recurente, embolie pulmonară și infarcte. Când antitrombina III scade sub 30%, pacienții mor din cauza tromboembolismului, iar heparina nu are efect anticoagulant asupra sângelui lor. Deficitul de antitrombină III formează rezistență la heparină.

Anticoagulantele naturale includ proteina C, proteina S și alfa2-macroglobulina.

Proteina C este o proenzimă activată de trombină și factorul Xa. Activarea are loc în combinație cu fosfolipide și calciu. Procesul este amplificat de trombomodulină și proteina S, ceea ce slăbește capacitatea trombinei de a activa factorii VIII și V. În cazul unui deficit de proteină C, se observă o tendință la tromboză, care se observă în sindromul CID acut, sindromul de detresă respiratorie etc.

În timpul procesului de coagulare a sângelui și fibrinoliză, se formează anticoagulante secundare, naturale, ca urmare a degradării enzimatice ulterioare a factorilor de coagulare.

Anticoagulantele patologice sunt absente în sânge în condiții normale, dar apar în diverse tulburări imune; acestea includ anticorpi împotriva factorilor de coagulare a sângelui, cel mai adesea împotriva factorilor VIII și V (apar adesea după naștere și transfuzii masive de sânge, și complexe imune - anticoagulant lupic, antitrombina V).

Sistemul fibrinolitic

Sistemul fibrinolitic este alcătuit din plasminogen și activatorii și inhibitorii săi.

Activatorii plasminogenului sunt un grup de factori care transformă plasminogenul în plasmină. Aceștia includ substanțe precum urokinaza și enzimele bacteriene. Plasmina activă este blocată rapid de antiplasmine și eliminată din fluxul sanguin. Activarea fibrinolizei, precum și activarea coagulării sângelui, se realizează atât pe căile externe, cât și pe cele interne.

Calea internă de activare a fibrinolizei este cauzată de aceiași factori ca și coagularea sângelui, adică factorii XIIa sau XIII cu kalicreină și kininogen. Calea externă de activare se realizează datorită activatorilor de tip tisular sintetizați în endoteliu. Activatorii de tip tisular sunt conținuți în multe țesuturi și fluide ale corpului, celulele sanguine. Fibrinoliza este inhibată de antiplasminele alfa2-globulină, alfa2-macroglobulină, antitripsină etc. Sistemul plasminei este adaptat la liza fibrinei în cheaguri (trombi) și complexe solubile fibrină-monomer (SFMC). Și numai cu activarea sa excesivă are loc liza fibrinei, fibrinogenului și a altor proteine. Plasmina activă provoacă scindarea secvențială a fibrinogenului/fibrinei cu formarea produselor lor de degradare (PDF), a căror prezență indică activarea fibrinolizei.

De regulă, în majoritatea observațiilor clinice, activarea fibrinolizei este secundară și asociată cu coagularea intravasculară diseminată.

În procesul de coagulare și fibrinoliză apar anticoagulante secundare, naturale - PDF și alți factori de coagulare a sângelui uzați - biologic activi, care acționează ca agenți antiplachetari și anticoagulante.

În prezent, se face distincție între complicațiile trombofilice imune și defectele hemostazei ereditare.

Sistemul de hemostază în timpul sarcinii

Punctul de vedere predominant este că în corpul unei femei însărcinate se creează anumite condiții pentru dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Aceasta se exprimă printr-o creștere a potențialului coagulant total (activitatea totală a factorilor de coagulare), o creștere a activității funcționale a trombocitelor cu o ușoară scădere a numărului acestora, o scădere a activității fibrinolitice cu o creștere a FDP, o scădere a activității antitrombinei III cu o ușoară scădere a conținutului acesteia. Aceste caracteristici sunt de natură compensatorie și adaptivă și sunt necesare atât pentru formarea normală a complexului fetoplacentar, cât și pentru limitarea pierderii de sânge în timpul nașterii. Modificările hemodinamicii generale din corpul unei femei însărcinate joacă un rol major în activarea sistemului hemostatic. Pentru funcționarea normală a sistemului fetoplacentar în condiții de potențial ridicat de coagulare a sângelui, intră în joc mecanisme compensatorii și adaptive: creșterea numărului de vilozități terminale de calibru mic cu hiperplazie și localizare periferică a capilarelor, scăderea grosimii barierei placentare cu subțierea sincițiului, formarea membranelor sincitiocapilare, noduli sincițiali.

Caracteristicile funcționării sistemului hemostatic sunt asociate cu anumite modificări ale sistemului arterelor spiralate ale uterului. Acestea sunt invazia celulelor trofoblaste în peretele arterelor spiralate, înlocuirea membranei elastice interne și a mediilor interne cu un strat gros de fibrină, perturbarea integrității endoteliului și expunerea structurilor subendoteliale de colagen. În acest proces, este importantă și desfășurarea spațiului intervilos cu caracteristicile sale morfologice și hemodinamice inerente.

Caracteristicile sistemului hemostatic în timpul unei sarcini fiziologic normale sunt determinate de formarea circulației uteroplacentare.

Nivelul trombocitelor în timpul sarcinii fără complicații rămâne practic neschimbat, deși există studii care au observat o scădere a nivelului trombocitelor. Dacă nivelul trombocitelor scade sub 150.000/ml, sunt necesare studii pentru a identifica cauzele trombocitopeniei.

În timpul sarcinii, se observă o creștere a potențialului coagulant, organismul pare să se pregătească pentru posibile sângerări în timpul nașterii. Se observă o creștere a tuturor factorilor de coagulare, cu excepția factorilor XI și XIII.

Creșterea nivelului de fibrinogen începe în luna a 3-a de sarcină și, în ciuda creșterii volumului de plasmă circulantă, nivelul de fibrinogen la sfârșitul sarcinii crește de cel puțin două ori mai mult decât în starea extrasarcină.

Activitatea factorului VIII (factorul von Willebrand) crește, de asemenea, nu numai la femeile sănătoase, ci și la pacientele cu hemofilie și boala von Willebrand. Trebuie ținut cont de faptul că în cazurile ușoare și moderate ale acestei boli, nivelul acestui factor poate fi aproape normal. Spre deosebire de creșterea generală a factorilor de coagulare, în timpul sarcinii se observă o ușoară scădere a factorului XI la sfârșitul sarcinii și o scădere mai vizibilă a factorului XIII (factorul stabilizator al fibrinei). Rolul fiziologic al acestor modificări nu este încă clar.

Potențialul de coagulare al sângelui crește, de asemenea, datorită faptului că nivelul antitrombinei III scade, proteina C crește în principal în perioada postpartum, iar proteina S este redusă în timpul sarcinii și semnificativ redusă după naștere.

În timpul sarcinii, s-a observat o scădere a fibrinolizei la sfârșitul sarcinii și în timpul travaliului. În perioada postpartum timpurie, activitatea fibrinolizei revine la normal. Există date contradictorii în literatura de specialitate privind prezența FDP în fluxul sanguin. Conform rezultatelor studiului, s-a observat o ușoară creștere a FDP în ultimele luni de sarcină. Conform datelor cercetărilor, în sarcinile necomplicate, o creștere a conținutului de produși de degradare nu este detectată până la debutul travaliului. Conform lui J. Rand și colab. (1991), nivelul unor fragmente de produși de degradare a fibrinei crește de la 16 săptămâni de sarcină și atinge un platou la 36-40 de săptămâni. Cu toate acestea, o creștere semnificativă a FDP în timpul sarcinii este cel mai probabil o reflectare a procesului fibrinolitic datorat activării coagulării intravasculare.

Modificări ale sistemului hemostatic la femeile însărcinate cu sindrom antifosfolipidic

Parametrii sistemului hemostatic la femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic diferă semnificativ de cei ai femeilor cu sarcină fiziologică. Din momentul debutului sarcinii, majoritatea pacientelor prezintă modificări ale legăturii hemostatice plachetare. Agregarea plachetară cu stimularea cu ADP este cu 55-33% mai mare decât în sarcina fiziologică. Tendința de creștere a agregării persistă pe fondul terapiei antiplachetare.

Agregarea plachetară sub influența colagenului este de 1,8 ori mai mare decât în cursul fiziologic al sarcinii. Agregarea plachetară sub influența adrenalinei este cu 39% mai mare decât în grupul de control. Dacă acești indicatori nu pot fi reduși sub influența terapiei, o astfel de hiperactivitate plachetară persistentă este baza pentru creșterea dozei de agenți antiplachetari sau prescrierea de agenți antiplachetari suplimentari. Indicatorii de agregare a ristomicinei rămân în limite normale în medie în primul trimestru. Studiile au arătat că, încă din primele etape ale sarcinii, pacientele cu APS prezintă un răspuns plachetar crescut la efectele inductorilor biologici, identificat în principal în testele de activitate funcțională plachetară, cum ar fi agregarea sub influența ADP 1x10³M ^și 1x105M ^, acid arahidonic.

La evaluarea caracteristicilor calitative după tipurile de agregatograme, nicio observație nu a arătat dezagregare (agregare reversibilă) sub influența unor stimuli, chiar slabi, de ADP 1 x 10 ⁷ M. Acest lucru este evidențiat de modificarea profilului curbelor către așa-numitele agregatograme hiperfuncționale „atipice”.

Parametrii hemostazei plasmatice în primul trimestru de sarcină s-au modificat, de asemenea, comparativ cu grupul de control: s-a observat o accelerare semnificativă a AVR, parametrul r+k a fost scurtat pe tromboelastogramă, iar proprietățile structurale ale parametrului cheag de fibrină - ITP - au fost semnificativ mai mari.

Astfel, la femeile gravide cu APS, hipercoagularea moderată a legăturii plasmatice a hemostazei se observă deja în primul trimestru, dezvoltându-se mai devreme decât hipercoagularea asociată cu adaptarea hemostazei în timpul unei sarcini care se desfășoară fiziologic. Aceste modificări, determinând hiperactivitatea hemostazei în ansamblu în primul trimestru de sarcină, nu sunt considerate activare patologică a formării trombilor intravasculari, deoarece am observat extrem de rar apariția markerilor CID - fibrină și produși de degradare a fibrinogenului (FDP) în această etapă a sarcinii. Conținutul de FDP în primul trimestru nu a depășit 2x10 g/l. Aceasta a stat la baza evaluării hiperactivității legăturilor plachetare și plasmatice ale hemostazei ca hipercoagulare care nu corespunde vârstei gestaționale și contextului dezvoltării CID.

În al doilea trimestru de sarcină, în ciuda terapiei, s-au observat modificări ale legăturii plasmatice a hemostazei. S-a constatat că APTT a fost cu 10% mai scurt, iar AVR a fost cu 5% mai scurt decât în sarcina fiziologică. Aceste date indică o creștere a hipercoagulării. Aceeași tendință a fost observată și în tromboelastogramă: indicii de coagulare cronometrici r+k, parametrii Ma și valorile ITP au fost mai mari decât în sarcina fiziologică.

În legătura hemostazei plachetare, se observă o creștere semnificativă statistic a agregării și o creștere a curbelor de tip hiperfuncțional la expunerea la stimulente slabe, ceea ce indică o hiperactivitate plachetară persistentă la femeile gravide cu APS, rezistente la terapie.

În trimestrul al treilea de sarcină s-a observat aceeași tendință de creștere a fenomenelor de hipercoagulare, în ciuda terapiei. Indicatorii concentrației de fibrinogen, AVR și APTT, indică dezvoltarea hipercoagulării. Deși datorită unui control mai mare al hemostaziogramelor, măsurile terapeutice reușesc să mențină hipercoagularea în limite apropiate de parametrii fiziologici.

Având în vedere că principalii inhibitori naturali ai coagulării sângelui sunt sintetizați de peretele vascular, inclusiv vasele placentare, este de mare interes evaluarea activității totale a inhibitorului activatorului plasminogenului (PAI) pe măsură ce sarcina progresează la femeile cu sindrom antifosfolipidic. Determinările conținutului de PAI în timpul sarcinii au arătat că femeile însărcinate cu sindrom antifosfolipidic nu prezintă o creștere a efectului de blocare al PAI 1 și PAI 2 placentar.

Creșterea maximă a inhibitorului activatorului plasminogenului în observații individuale a fost de 9,2-9,7 U/ml (în mod normal, acest indicator este de 0,3-3,5 U/ml) pe fondul unei activități și conținuturi destul de ridicate de plasminogen - principalul substrat fibrinolitic (112-115% și 15,3-16,3 g/l, norma fiind de 75-150% și respectiv 8 g/l). Semnele precoce ale activității patologice a sistemului hemostatic (trombinemia) în primul trimestru de sarcină, determinate de nivelul complexului inactiv antitrombinic III (TAT), au fost observate doar în observații izolate, ceea ce confirmă generarea intravasculară reală a activității procoagulante.

Studiile componentelor mecanismelor anticoagulante ale sistemului hemostatic au relevat o mare variabilitate a conținutului de proteină C (PrC); în majoritatea observațiilor, scăderea nivelului acesteia nu depinde de vârsta gestațională. Activitatea maximă a PrC nu a depășit 97%, în majoritatea observațiilor - 53-78% (normal 70-140%).

Analiza individuală a conținutului de inhibitor al activatorului plasminogenului în trimestrul al doilea de sarcină a relevat o creștere bruscă a inhibitorului activatorului plasminogenului la 75 U/ml doar într-un singur caz, în timp ce a existat o combinație între creșterea inhibitorului activatorului plasminogenului și patologie severă a AT III, activitate 45,5%, concentrație 0,423 g/l. În toate celelalte observații, conținutul inhibitorului activatorului plasminogenului a fluctuat de la 0,6-12,7 U/ml, în medie 4,7±0,08 U/ml. În plus, în trimestrul al treilea, conținutul inhibitorului activatorului plasminogenului a rămas, de asemenea, scăzut, fluctuațiile fiind de la 0,8 la 10,7 U/ml, în medie 3,2±0,04 U/ml, doar într-o singură observație - 16,6 U/ml. Având în vedere că, de obicei, o creștere bruscă a conținutului de inhibitor al activatorului plasminogenului promovează o scădere a activității fibrinolitice și formarea locală de trombi (datorită supresiei fibrinolizei reparative), faptele observate de noi pot fi considerate ca absența unei reacții endoteliale la femeile gravide cu APS care vizează sinteza componentei endoteliale a PAI 1 sintetizată de endoteliul peretelui vascular și, mai important, absența sistemului componentei placentare a PAI 2 produsă de vasele placentare. O posibilă explicație pentru factorii observați de noi poate fi o încălcare a funcției celulelor endoteliale și, în primul rând, a vaselor placentare la femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic, probabil din cauza fixării complexelor antigen-anticorp pe endoteliu.

Este de remarcat faptul că există o scădere semnificativă a activității PRS în al doilea trimestru de sarcină, cu 29% mai mică decât în grupul de control.

Evaluarea sistemului fibrinolitic a arătat următoarele rezultate: activitatea plasminogenului în majoritatea observațiilor a fost ridicată în primul trimestru de sarcină 102±6,4% și concentrația 15,7±0,0 g/l; în al doilea trimestru, activitatea plasminogenului a fost supusă unor fluctuații și mai mari de la 112 la 277%, iar concentrația de la 11,7 g/l la 25,3 g/l, în medie 136,8±11,2%, concentrația 14,5±0,11 g/l. În al treilea trimestru, au persistat condiții similare: activitatea plasminogenului a fluctuat de la 104 la 234% (valori normale 126,8±9,9%), concentrația de la 10,8 la 16,3 g/l, în medie 14,5±0,11 g/l. Astfel, potențialul fibrinolitic la femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic este destul de ridicat.

În schimb, conținutul principalului inhibitor al fibrinolizei, alfa2-macroglobulina (alfa 2Mg), a fost destul de ridicat în primul trimestru de sarcină, fluctuând de la 3,2 la 6,2 g/l (valoarea normală este de 2,4 g/l), o medie de 3,36±0,08 g/l; în al doilea trimestru, respectiv, de la 2,9 la 6,2 g/l, o medie de 3,82±0,14 g/l.

Date similare au fost obținute în ceea ce privește conținutul de alfa1-antitripsină (alfa1AT), care în toate trimestrele de sarcină a variat de la 2,0 la 7,9 g/l. Întrucât CL-Mg și a1-AT sunt inhibitori tampon cu acțiune întârziată și indirectă, efectul lor asupra activării sistemului fibrinolitic, chiar și în condiții de conținut ridicat de plasminogen, s-a manifestat printr-o scădere a potențialului fibrinolitic la femeile însărcinate cu sindrom antifosfolipidic, similar cu cel din cursul fiziologic al sarcinii.

Caracteristicile enumerate ale sistemului de hemostază subliniază importanța deosebită a studiilor de control al hemostazei în timpul sarcinii pentru optimizarea terapiei antitrombotice și prevenirea complicațiilor iatrogene.

Un studiu al sistemului hemostatic înainte de naștere a arătat că potențialul hemostatic rămâne intact și, în ciuda terapiei antiplachetare, tendința spre hiperfuncția plachetară persistă.

Având în vedere că pacientele cu sindrom antifosfolipidic primesc agenți antitrombotici în timpul sarcinii, iar după naștere există un risc ridicat de complicații tromboembolice inerente pacientelor cu sindrom antifosfolipidic, studiul hemostazei în perioada postpartum este extrem de relevant.

Subestimarea hemostaziogramelor, întreruperea tratamentului imediat după naștere poate duce la apariția rapidă a hipercoagulării și a complicațiilor tromboembolice. Studiile au arătat că, după naștere, potențialul de coagulare a sângelui rămâne ridicat, chiar și în acele observații în care pacientele au primit terapie cu heparină. Este recomandabil să se efectueze studii ale sistemului hemostatic în prima, a treia și a cincea zi după naștere. Hipercoagularea moderată a fost observată la 49% dintre femeile aflate în travaliu, iar 51% dintre femeile aflate în travaliu au prezentat activarea sistemului hemostatic - o creștere a hipercoagulării și apariția PDF.

Defecte congenitale ale hemostazei

În prezent, se acordă multă atenție formelor de trombofilie determinate genetic, care, la fel ca sindromul antifosfolipidic, sunt însoțite de complicații tromboembolice în timpul sarcinii și duc la pierderea sarcinii în orice etapă. Principalele cauze ale trombofiliei ereditare sunt: deficitul de antitrombină, proteine C și S, cofactorul H al heparinei, deficitul de factor XII, dis- și hipoplasminogenemia, disfibrinogenemia, deficitul de activator tisular al plasminogenului, mutația Leiden a genei factorului V de coagulare a sângelui.

Pe lângă aceste tulburări, în ultimii ani hiperhomocisteinemia a fost clasificată drept o afecțiune trombofilică ereditară - o afecțiune în care, din cauza unui defect ereditar al enzimei metilentetrahidrofolat reductază, există riscul de a dezvolta tromboze venoase și arteriale și, în legătură cu aceasta, pierderea sarcinii cu posibila dezvoltare precoce a eclampsiei. Trebuie menționat că una dintre cele mai recente publicații a menționat că hiperhomocisteinemia a fost detectată la 11% din populația europeană. Spre deosebire de alte defecte ereditare ale hemostazei, această patologie se caracterizează prin pierderi de sarcină precoce deja în primul trimestru. În hiperhomocisteinemie, acidul folic este o prevenție foarte eficientă a trombozei.

Atunci când se identifică femeile însărcinate cu trombofilie ereditară, este necesară o evaluare foarte atentă a antecedentelor familiale. Dacă există antecedente de complicații tromboembolice la rude apropiate la o vârstă fragedă, în timpul sarcinii, la utilizarea terapiei hormonale, inclusiv a contraceptivelor orale, este necesar să se examineze defectele de hemostază ereditare, care prezintă un risc extrem de ridicat de complicații tromboembolice.

Antitrombina inactivează trombina, factorii IXa, Xa, XIa și XPa. Deficitul de alfa1-antitrombină este extrem de trombogenic și este responsabil pentru până la 50% din cazurile de tromboză în timpul sarcinii. Datorită heterogenității afecțiunilor, incidența acestui defect variază de la 1:600 la 1:5000.

Proteina C inactivează factorii Va și VIIIa. Proteina S acționează ca un cofactor al proteinei C, sporindu-i acțiunea. Deficitul de proteine C și S apare cu o frecvență de 1:500. Proteina C în timpul sarcinii rămâne practic neschimbată, proteina S scade în a doua jumătate a sarcinii și revine la normal la scurt timp după naștere. Prin urmare, dacă proteina S este determinată în timpul sarcinii, se pot obține rezultate fals pozitive.

În ultimii ani, au existat numeroase publicații despre trombofilia datorată unei mutații a genei factorului V, așa-numita mutație Leiden. Ca urmare a acestei mutații, proteina C nu afectează factorul V, ceea ce duce la trombofilie. Această patologie se întâlnește la 9% din populația europeană. Această mutație trebuie confirmată prin testarea ADN pentru factorul V Leiden. Frecvența apariției mutației Leiden variază semnificativ. Astfel, potrivit cercetătorilor suedezi, frecvența apariției acestui defect de hemostază în rândul femeilor însărcinate cu tromboză a fost de la 46 la 60%, în timp ce în Anglia - doar 14% și în Scoția - 8%.