Caracterizarea nașterilor

Pentru a înțelege natura perturbării activității contractile a uterului în stadiile incipiente ale dezvoltării sale, împreună cu studierea coordonării, forței și frecvenței, duratei și ritmului contracțiilor uterine, este necesar să se ia în considerare și perturbările tonusului uterin.

Studiind dinamica dilatării cervicale în timpul travaliului normal folosind histerografia internă, Lindgren considera că în timpul travaliului există aceeași presiune peste tot în uter, deoarece cu o cantitate suficientă de lichid amniotic în cavitatea uterină în timpul contracțiilor și în pauzele dintre ele, apare aceeași presiune. În plus, atunci când se folosea înregistratorul Malmstroma, aceeași presiune a fost constatată și în timpul contracțiilor, atât în cavitatea uterină, cât și în spatele polului inferior al capului. Lindgren, înregistrând cantitativ presiunea dintre capul fetal și peretele uterin, a relevat alte raporturi de presiune care nu corespundeau valorilor presiunii amniotice.

După cum se știe, creșterea frecvenței cezarienelor în multe țări se datorează distociei din timpul travaliului sau lipsei de progres în dilatarea cervicală. Pentru a reduce frecvența cezarienelor la aceste femei, se oferă managementul activ al travaliului cu doze mari de oxitocină, însă mulți obstetricieni sunt foarte precauți cu privire la aceste recomandări. Acest lucru se datorează necunoașterii fiziologiei dilatării cervicale. S-a demonstrat că, în cazul unei inducții ineficiente a travaliului, presiunea dintre cap și colul uterin a fost scăzută, în ciuda unei presiuni intrauterine adecvate și, prin urmare, pentru cursul normal al travaliului, este necesar să se stabilească relația corectă dintre presiunea dintre cap, segmentul inferior și colul uterin. Cu toate acestea, aceste concluzii ale autorilor au fost pur speculative, fără date factuale suficiente. Principala dificultate în interpretarea lucrărilor anterioare ale mai multor autori este că acestea au măsurat nu atât forța, cât presiunea dintre cap și colul uterin. Studiile au arătat că presiunea intrauterină activă a fluctuat între 5-121 mm Hg. (medie 41,75 ± 16,16 mm Hg), iar forța activă este 0-ISO gwt (medie 35 ± 30,59). Această lucrare a fost primul studiu în care forțele existente între capul fetal și colul uterin în timpul travaliului au fost măsurate în mai multe puncte folosind un cateter special. Forța activă dezvoltată între cap și colul uterin este independentă de presiunea intrauterină. Prin urmare, dezvoltarea celei mai mari forțe între capul fetal și colul uterin reprezintă o șansă reală de finalizare a travaliului prin canalul natural de naștere, chiar și cu un nivel adecvat de activitate uterină la diferite femei aflate în travaliu. Procesul de dilatare cervicală este rezultatul acțiunii armonioase a trei componente principale:

• modul izometric de contracție a elementelor musculare netede ale părților funcționale ale uterului;
• volumul de sânge depus în rezervoarele vasculare ale miometrului, deciduei și colului uterin;
• valoarea optimă a rezistenței la deformarea colului uterin.

Au fost studiate variante de dilatare a colului uterin în timpul travaliului la termen și a fost determinată semnificația lor clinică. În acest caz, mișcarea părții de prezentare a fătului de-a lungul canalului de naștere are loc sincron cu procesul de dilatare cervicală, iar odată cu creșterea dilatării orificiului uterin, mișcarea părții de prezentare de-a lungul canalului de naștere se accelerează. Mișcarea progresivă a fătului în perioada activă a travaliului se observă după 3 cm de dilatare a orificiului uterin.

Uterul este alcătuit dintr-un număr foarte mare de mușchi și, conform legilor generale ale fiziologiei, scopul mușchilor dintr-un organism animal este de a efectua o muncă. Prin urmare, în timpul nașterii, mușchii uterului din toate secțiunile sunt activi și formează mișcări peristaltice.

Cercetările moderne au arătat posibilitatea a două mecanisme de dilatare a colului uterin în timpul travaliului: contracția longitudinală a pereților uterini, care provoacă o creștere a presiunii intrauterine, și tensiunea radială pe măsură ce capul se mișcă de-a lungul colului uterin.

Până în prezent, nu exista o metodă pentru măsurarea separată a presiunii intrauterine și a tensiunii radiale. Autorii au conceput un traductor de tensiune care a răspuns minimal la o creștere a presiunii intrauterine. O sondă cu 4 astfel de traductoare a fost plasată între capul fetal și colul uterin al mamei de-a lungul axului lung al fătului. Traductorul de presiune intrauterină de la capătul sondei a permis măsurarea simultană a presiunii amniotice. Studiile preliminare efectuate pe 20 de femei în travaliu au confirmat posibilitatea tensiunii radiale în dilatarea colului uterin.

Pentru recunoașterea contracțiilor în timpul sarcinii, este caracteristic faptul că nu există o compactare generală uniformă a uterului și, în același timp, aceasta apare periodic. În plus, este valabil următorul criteriu: dacă orificiul intern este încă palpabil, prin urmare, dacă cervixul nu a început să se netezească, atunci travaliul nu a început încă, contracțiile, chiar dacă sunt resimțite destul de puternic, ar trebui considerate contracții în timpul sarcinii. Începutul netezirii colului uterin (din partea orificiului intern) este primul semn al începerii travaliului.

Printre criteriile clinice suplimentare, se recomandă efectuarea unei examinări ecografice timp de 45 de minute pentru a distinge travaliul adevărat de cel „fals”: prezența respirației fetale cu un scor de maturitate cervicală Bishop mai mic de 9 puncte indică în mod clar un travaliu „fals”. Se consideră că travaliul „fals” este observat mai des cu o poziție mai înaltă a capului fetal și aproximativ 10% dintre femeile cu o fază latentă prelungită pot fi atribuite travaliului „fals”. Contracția patologică (relaxarea lentă) a istmului este o cauză importantă a intrării întârziate a capului în cavitatea pelviană și a netezirii întârziate a colului uterin.

Travaliul cu poziție patologică a inelului de contracție se observă din cauza contracției patologice localizate a sfincterului superior sau inferior. Este important să se țină cont de trecerea de la faza latentă la faza activă a travaliului. În travaliul necomplicat, primiparele și multiparele au aceeași dinamică de deschidere a colului uterin. Deschiderea colului uterin în sine caracterizează destul de obiectiv cursul travaliului. Când deschiderea este de 5 cm, 90% dintre femeile aflate în travaliu se află în faza activă, iar când deschiderea este mai mică de 4 cm, 25% dintre femeile aflate în travaliu se află încă în faza latentă a travaliului. Este recomandabil să se diagnosticheze tulburările fazei active atunci când colul uterin se deschide cu 5 cm.

Unii autori [Johnston, Greer, Kelly, Calder] consideră că travaliul normal și patologic pot fi determinate de nivelul prostaglandinelor din seria F și E și de metaboliții acestora. Travaliul spontan este asociat cu o creștere a metaboliților prostaglandinelor în plasma sanguină a mamei, iar PGF ₂ este un stimulator important al activității uterine, iar deficitul său relativ duce la disfuncții ale travaliului. În prezent, atenția a fost sporită asupra rolului cavității pelvine în avansarea capului fetal atunci când se interpretează travaliul fiziologic. Presiunea hidrostatică din cavitatea uterină are o importanță deosebită. Forțele de contracție ale mușchilor peretelui abdominal și ale pereților uterini afectează presiunea hidrostatică din cavitatea pelviană, stimulând avansarea capului fetal.

În ultimii ani, o serie de probleme au fost clarificate cu privire la relația dintre funcția motorie a uterului și fluxul sanguin în uter în timpul sarcinii. Creșterea umplerii cu sânge a uterului reduce activitatea miometrului, iar acest lucru coincide cu studiile oamenilor de știință ruși. Potrivit lui Brotanek, amniotomia este întotdeauna însoțită de o scădere a fluxului sanguin, iar o creștere a tonusului uterin începe numai după ce nivelul fluxului sanguin se stabilizează la un nivel mai scăzut decât înainte de deschiderea sacului amniotic. În faza activă de travaliu, fiecare contracție a miometrului este precedată de o scădere a fluxului sanguin în uter timp de 30 de secunde. Odată cu debutul contracției, nivelul acesteia începe să se niveleze, dar scade din nou brusc imediat ce intensitatea contracțiilor uterine începe să depășească 30 mm Hg, cu o scădere maximă a fluxului sanguin la înălțimea (acme) contracției.

Studiind relația dintre activitatea contractilă a uterului și fluxul sanguin, se observă că în timpul unei contracții, fluxul sanguin scade, iar în timpul hipertonicității uterine, acesta scade într-o măsură mai mare. În timpul unei contracții puternice, fluxul sanguin minim în uter se situează pe partea descendentă a curbei de contracție. Medicii au numit acest fenomen „fenomenul de încetinire a fluxului sanguin uterin”. Acesta din urmă este de 20-40 de secunde. Se subliniază posibila legătură a acestui fenomen cu dezvoltarea decelerațiilor tardive de tip „profund 2”.

Observațiile noastre privind natura activității contractile uterine, bazate pe datele histerografiei interne cu două canale, arată că diastola (partea descendentă a curbei de contracție uterină) nu se modifică odată cu deschiderea orificiului uterin în timpul travaliului slab, ceea ce poate fi unul dintre momentele de perturbare a autoreglării uterine și, prin urmare, poate duce la o încetinire a fluxului sanguin uterin tocmai în momentul determinării părții descendente a curbei de contracție. Este posibil ca acest lucru să se datoreze și modificărilor formei uterului însuși în momentul contracției și în pauza dintre contracții, așa cum au arătat studiile ecografice. S-a constatat că în timpul scanării transversale în timpul contracției uterul are o formă rotundă, iar în pauza dintre contracții ia o formă ovoidă orizontală. Teoretic, se poate presupune că creșterea presiunii intrauterine conferă uterului o formă sferică, lucru confirmat de acest studiu. În plus, ecografia a relevat o umflare caracteristică a peretelui posterior inferior al uterului (corpului) spre sacrum.

Se crede că în procesul de evoluție al sistemului hemodinamic al uterului uman a apărut un mecanism de depunere a sângelui în rezervoarele vasculare interne ale uterului, care a devenit în cele din urmă un instrument pentru formarea activă a dimensiunii volumului extraovular hidrodinamic expulzat din cavitatea corpului uterin în partea cilindrică a cavității segmentului inferior și returnarea majorității acestui volum înapoi în partea pasivă a contracției travaliului, ceea ce determină biomecanica deschiderii colului uterin în prima etapă a travaliului la om.

Principalii parametri ai funcției motorii a uterului în timpul travaliului. Dintr-o scurtă trecere în revistă a datelor moderne privind activitatea contractilă a uterului, este evident că aceiași fenomene (parametri) ai funcției motorii a uterului sunt interpretate diferit în diferite studii. Această diferență nu poate fi cel mai adesea considerată în spiritul formulei sacramentale: unele studii oferă o imagine reală a naturii activității contractile a uterului, în timp ce altele oferă o imagine distorsionată. Acest lucru se întâmplă evident deoarece procesele din mecanismele de autoreglare a uterului au multe laturi și fațete diferite, încă necunoscute.

Cea mai utilizată metodă de evaluare a progresului travaliului este dilatarea cervicală. Reprezentarea grafică a dilatării cervicale în timpul travaliului a fost introdusă în 1954 de către EA Friedman. Cu toate acestea, trebuie recunoscut faptul că utilizarea acestei metode nu oferă întotdeauna o corelație clară între dinamica activității uterine și dilatarea cervicală. Acest lucru le-a dat unor autori motive să afirme că dilatarea cervicală lentă depinde în principal de o activitate uterină scăzută, mai degrabă decât optimă.

Au fost dezvoltate și implementate programe informatice speciale pentru prezicerea travaliului pe baza datelor histerografice, precum și a semnelor clinice. Principala dificultate constă în determinarea celor mai informativi indicatori care vor permite stabilirea rapidă a unui diagnostic corect la începutul travaliului.

Au fost întreprinse încercări de analiză matematică a celor mai informative caracteristici bazate pe date de histerografie externă cu cinci canale. Au fost relevate inegalități semnificative ale indicatorilor calitativi și cantitativi ai activității contractile uterine în timpul travaliului, combinate cu o variabilitate individuală semnificativă în dinamica și durata principalelor faze ale travaliului, ceea ce complică semnificativ caracteristicile partografice și tocografice generalizate ale travaliului în ansamblu. Acest lucru susține oportunitatea utilizării practice a analizei dinamice-stadiale a travaliului pe faze, bazată pe monitorizarea sistematică partografică și tocografică, ținând cont de starea colului uterin și compararea sistematică a parametrilor amplitudine-timp ai ciclului uterin cu indicatori tipici unui travaliu normal, necomplicat.

În literatura de specialitate străină, cea mai utilizată metodă de măsurare a presiunii intrauterine în timpul travaliului este evaluarea contractilității uterine în unitățile Montevideo, unde valoarea medie a presiunii intrauterine (amplitudinea contracției deasupra liniei bazale) se înmulțește cu multiplul numărului de contracții uterine în 10 minute.

Se folosește și unitatea alexandriană, care include, pe lângă unitatea Montevideo, durata medie a contracției pe minut.

Există, de asemenea, o „unitate planimetrică activă” - aria de sub curba presiunii intrauterine continue timp de 10 minute și o „unitate planimetrică totală” - aria de deasupra curbei presiunii active timp de 10 minute. Cu toate acestea, aceste metode necesită multă muncă și mult timp pentru a analiza histerogramele.

Aria totală de sub curba presiunii intrauterine poate fi utilizată cel mai rațional, deoarece, conform lui Miller, tonusul uterin și amplitudinea contracțiilor pot indica mai complet gradul de progres al dilatării cervicale. În acest caz, activitatea uterină se măsoară în Torr-minute (adică în mm Hg/min). Această metodă oferă o dependență ridicată între valorile activității uterine și dilatarea colului uterin, ceea ce nu poate fi realizat prin alte metode.

În lucrările domestice există și încercări de analiză cantitativă a histerogramelor.

Se acordă o mare importanță frecvenței contracțiilor, considerându-se că, cu cât ritmul devine mai frecvent și cu cât intervalele sunt mai scurte, cu atât tonusul uterin crește mai semnificativ între contracții, până la dezvoltarea complexelor de contracții necoordonate ale acestuia. S-a constatat că tonusul se schimbă foarte lent în timpul travaliului normal, crescând cu aproximativ 1 mm Hg la fiecare oră de travaliu. O creștere a tonusului este întotdeauna însoțită de o creștere a frecvenței contracțiilor. Medicii sugerează că tonusul și frecvența contracțiilor sunt interdependente, iar natura lor este aceeași și depinde de gradul de excitabilitate al mușchilor uterini. Trebuie subliniat faptul că, conform cercetărilor, nu s-a observat niciodată o creștere semnificativă a tonusului uterin fără o creștere corespunzătoare a frecvenței contracțiilor. Pe baza acestui fapt, se ajunge la concluzia că, dintre toți indicatorii utilizați pentru a evalua contractilitatea uterină în timpul travaliului, modificările tonusului sunt cele mai puțin demonstrative din punct de vedere cantitativ conform histerografiei interne, ca să nu mai vorbim de histerografia externă, și într-o măsură mai mică decât alți indicatori - coordonarea, forța, durata, frecvența și ritmul contracțiilor, care pot fi evaluate direct. Prin urmare, autorii pun la îndoială oportunitatea practică a utilizării modificărilor tonusului uterin ca principal indicator pentru determinarea diferitelor anomalii ale travaliului. Astfel, autorii pun la îndoială oportunitatea utilizării acelor clasificări ale anomaliilor travaliului care au ca bază tonusul uterin.

Celebrul om de știință german H. Jung, în studiile sale clinice și experimentale, aderă la punctul de vedere opus. Studiile noastre confirmă, de asemenea. Autorul a introdus conceptul de „principiu dublu tonic și fazic al contracției uterine”. Având în vedere problema sistemului tonic și fazic al uterului, autorul subliniază că contracția este o contracție pur tetanică, iar intensitatea contracției este reglată în primul rând de frecvența de excitație. Studiile efectuate cu îndepărtarea potențialelor dintr-o fibră separată arată că uterul animalelor și al oamenilor răspunde la o creștere a concentrației extracelulare de potasiu prin scăderea potențialului membranei cu o creștere simultană a frecvenței mecanice și a tonusului muscular de repaus. Dacă potențialul scade până la o anumită valoare, transportorul de sodiu este inactivat, mușchiul reacționează doar tonic cu depolarizare suplimentară. Pe baza acestor rezultate, este imposibil să se explice pur și simplu creșterea tonusului muscular indusă de oxitocină printr-un timp de relaxare scurtat, ca urmare a unei creșteri puternice a frecvenței.

După cum au arătat studiile noastre, odată cu activitatea slabă a travaliului, există o adâncire a severității acidozei metabolice, o scădere a conținutului total de acizi nucleici, potasiu și calciu, împreună cu o creștere a activității oxitocinazei și inhibarea creatin fosfokinazei. Introducerea oxitocinei într-o soluție tampon care conține tris, KCl, CaCl2 _în anumite proporții normalizează activitatea travaliului, așa cum s-a demonstrat în studiile experimentale ale lui H. Jung. Mai mult, autorul, în timpul unei examinări critice a histerogramelor, a observat că, chiar și în condiții clinice, după introducerea oxitocinei la femeia aflată în travaliu, tonusul nu revine la cel inițial, chiar și atunci când intervalul de timp dintre contracții este prelungit accidental cel puțin o dată. O creștere a frecvenței și a tonusului după administrarea oxitocinei oferă o imagine similară cu cea de după depolarizarea potasiului. Dependența se explică prin acțiunea depolarizantă, adică de scădere a potențialului membranei, a oxitocinei, descrisă pentru prima dată de H. Jung în 1957. Frecvența și creșterea tonusului, precum și creșterea excitabilității, sunt asociate cu o scădere a pragului cauzată de depolarizare. Acest mecanism a fost confirmat de A. Csapo în 1961 și de alți autori.

Mecanismele biochimice importante ale acțiunii oxitocinei asupra uterului includ creșterea metabolismului fosfoinozitidelor și inhibarea activității adenilat ciclazei. S-a demonstrat că efectul forskolinei (un activator al adenilat ciclazei), precum și al altor substanțe care cresc nivelul de adenozină monofosfat ciclic din celulă, indică participarea sistemului adenilat ciclazei la contracția miometrului, în special la menținerea tonusului uterin.

Astfel, oamenii de știință din perspectiva modernă a biochimiei uterine confirmă observațiile anterioare conform cărora, evident, sistemul adenilat ciclază este responsabil pentru componenta tonică, iar sistemul fosfoinozitid este responsabil pentru componenta de fază a contracției miometrului uman. Prin urmare, controlul acestor procese prin intermediul receptorilor de oxitocină, precum și prin influența implementării componentelor de fază și tonice ale contracției asupra proceselor intracelulare este foarte promițătoare pentru implementarea reglării travaliului. Sinteza analogilor de oxitocină care blochează sau excită diferite subtipuri de receptori de oxitocină va face posibilă activarea sau reducerea selectivă a componentei tonice sau de fază a contracției uterine.

Aceasta dovedește principiul independent funcțional al tonusului în uter și s-a găsit o relație între tonus și potențialul membranei.

S-a demonstrat că dezvoltarea activității contractile dominante într-o anumită zonă a miometrului depinde de intensitatea stimulului, gradul de excitabilitate și conductivitatea miometrului. Existența unor centre care provoacă contracția uterină cu localizarea lor constantă este supusă criticilor din cauza:

• absența oricăror caracteristici morfologice locale;
• o distribuție mai bogată a fibrelor nervoase în segmentele inferioare ale uterului;
• studii experimentale cunoscute care indică posibilitatea apariției potențialelor de acțiune în orice parte a miometrului.

Așa-numitele „sisteme de contracție fazică (ritmică) și tonică” funcționează funcțional separat unul de celălalt, deși o corelație funcțională strânsă poate fi găsită atât la valori normale, cât și la valori medii ale potențialului membranei.

Creșterea tonusului, însă, nu poate fi explicată exclusiv prin frecvența secundară ridicată a contracțiilor. În susținerea acestei poziții, Jung citează observații clinice cu analiza precisă a numeroase histerograme cu tonus ridicat și frecvență ridicată a contracțiilor, cu observarea unor pauze individuale mai lungi între contracții, iar tonusul în aceste cazuri nu a scăzut și mai mult.

Aceste studii arată că, în prezent, este prematur din punct de vedere clinic să se abandoneze acele clasificări în care modificările tonusului sunt considerate a fi principalul indicator care determină diverse anomalii ale travaliului. Există dovezi considerabile că un travaliu normal poate fi observat doar atunci când există un travaliu optim cu o amplitudine de 50-70 mm Hg și o frecvență a contracțiilor de cel puțin 3 contracții la 10 minute.

Slăbiciunea activității travaliului în funcție de dinamica presiunii intrauterine se caracterizează prin amplitudinea contracțiilor uterine egală cu 25-30 mm Hg sau o frecvență anormal de scăzută a contracțiilor - mai puțin de 3 contracții la 10 minute. Dacă activitatea uterului este mai mică de 100 de unități Montevideo, atunci progresia travaliului va fi mai lentă decât în mod normal. În același timp, dacă contracțiile uterine au o intensitate medie de 50 mm Hg și frecvența contracțiilor se menține între 4 și 5 contracții la 10 minute, atunci durata primei menstruații va fi între 3 și 6 ore.

Este important de menționat că modificările echilibrului acido-bazic al sângelui fetal încep să se observe odată cu contracții frecvente ale uterului, care depășesc 5 în 10 minute, sau tonusul bazal (rezidual) al uterului depășește 12 mm Hg. Aceasta duce la o scădere a valorii pH-ului, adică o creștere a activității uterine peste activitatea contractilă optimă duce la o creștere a frecvenței hipoxiei fetale, deoarece contracțiile uterine reprezintă un stres repetat pentru făt în timpul travaliului.

Intensitatea contracțiilor crește de la 30 mm Hg la începutul travaliului la 50 mm Hg la sfârșitul primei etape a travaliului. Frecvența contracțiilor crește de la 3 la 5 contracții la 10 minute, iar tonusul bazal al uterului de la 8 la 12 mm Hg. La primipare, intensitatea contracțiilor uterine este mai mare decât la multipare.

Medicii interni au observat de mult timp faptul că travaliul se intensifică atunci când mama se află în poziție laterală, corespunzătoare poziției fătului.

Caldeyro-Barcia (1960) a formulat „legea poziției” atunci când femeia în travaliu stă în decubit lateral (dreapta sau stânga) - contracțiile uterine cresc odată cu scăderea simultană a frecvenței contracțiilor în comparație cu poziția femeii în travaliu pe spate. Din aceasta decurg recomandări practice - în prezența așa-numitei tahisistole (contracții frecvente) și a hipertonicității uterine, precum și în prezența contracțiilor uterine necoordonate în timpul travaliului spontan și a unei mici deschideri a orificiului uterin (cu 1 cm), pe de o parte, se observă o scădere a tonusului bazal și o scădere a frecvenței contracțiilor și o creștere a intensității contracțiilor uterine. Pe de altă parte, contracțiile uterine pe lateral devin coordonate, dar mecanismul acestei acțiuni este necunoscut. Legea poziției este observată la 90% dintre femeile în travaliu în timpul travaliului spontan și la 76% în timpul travaliului indus de oxitocină. Diferența valorilor medii la schimbarea poziției este de 7,6 mm Hg în ceea ce privește intensitatea contracțiilor și de 0,7 contracții la 10 minute în ceea ce privește frecvența contracțiilor. Interesant este că nu s-au observat diferențe în perioada prenatală și în perioada de dilatare.

Astfel, în prezența contracțiilor frecvente, combinate cu hipertonicitatea uterului, femeia aflată în travaliu trebuie așezată pe o parte. Unii oameni de știință, de exemplu Pinto, consideră că conceptul mecanic al relației dintre activitatea uterină și dilatarea cervicală există doar la sfârșitul celei de-a doua menstruații (perioada de expulzie) și în perioada postnatală, dar nu și în perioada de dilatare.

Principalii indicatori ai contractilității uterine sunt tonusul și excitabilitatea. Tonusul uterin poate fi evaluat prin palparea prin peretele abdominal sau cu ajutorul unui tonometru.

Se observă că cea mai importantă caracteristică a activității contractile a uterului în cursul normal al travaliului este prezența contracțiilor regulate și coordonate ale uterului, care, pe măsură ce travaliul progresează, cresc în intensitate și durată și scad de la fundus spre corp și apoi spre segmentul inferior al uterului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]