Ridicarea endoscopică a sprâncenelor și ridicarea feței medii

Evaluare preoperatorie

Selecția pacientului este la fel de importantă ca și în cazul altor intervenții chirurgicale plastice faciale. Evaluarea pacientului trebuie să înceapă cu un istoric medical și un examen fizic amănunțit. Examinarea anamnestică relevă de obicei plângeri de pleoape căzute și un aspect obosit. Liniile „furioase” din glabelă sunt, de asemenea, o preocupare frecventă. Injecțiile cu toxină botulinică sunt foarte eficiente; cu toate acestea, o abordare endoscopică cu rezecție parțială a mușchilor care coroagă mușchii supercili și procerus oferă un rezultat mai durabil. Examinarea periorbitală relevă ptoză frunții, SOOF și pernă de grăsime obrazică, precum și o bandă sclerală între pupilă și marginea pleoapei inferioare. Aceasta din urmă este adesea observată la pacienții care au suferit o blefaroplastie inferioară foarte agresivă. Suspendarea mediului facial reduce tracțiunea în jos a pleoapelor inferioare și le ridică eficient, reducând banda sclerală dintre marginea lor și pupilă. Această procedură are ca rezultat, de asemenea, o îmbunătățire a conturului buco-mandibular. Dacă aceasta ar fi singura plângere a pacientului, nu am sugera efectuarea unui lifting mediu facial în loc de o ritidectomie; Cu toate acestea, am observat o îmbunătățire semnificativă a conturului buco-mandibular după această procedură.

Candidatul ideal pentru acest tip de intervenție chirurgicală ar trebui să aibă o sănătate fizică și mentală bună și să nu prezinte boli sistemice necontrolate. Screeningul preoperator este întotdeauna efectuat pentru a identifica bolile și afecțiunile care pot afecta negativ rezultatul intervenției chirurgicale. Educația pacientului, care este un mijloc puternic și eficient de reducere a anxietății și de stabilire a unor obiective chirurgicale realiste, ar trebui să înceapă încă din consultația inițială. Candidații pentru un lifting facial mijlociu merită o atenție specială. Această procedură este asociată cu o perioadă mai lungă de edem postoperator (46 de săptămâni) asociat cu disecția subperiostală. Acești pacienți necesită mai multă atenție înainte și după intervenția chirurgicală pentru a asigura vindecarea normală a zonelor de disecție profundă.

• Evaluarea sprâncenelor

Când se examinează pacientul pentru modificări legate de vârstă în treimea superioară a feței, acesta trebuie să stea în fața unei oglinzi. Fruntea și ochii sunt evaluați cu capul pacientului aliniat cu planul orizontal Frankfurt. Pacientul închide ochii și își relaxează fruntea timp de 15-20 de secunde. Apoi își deschide ochii doar pentru a privi drept înainte, fără a ridica sprâncenele. În acest fel, se poate evalua nivelul sprâncenelor în repaus, fără efectul contracției musculare excesive. Forma și poziția sprâncenei în raport cu orbita sunt apoi evaluate și comparate cu cele clasice. De obicei, odată cu îmbătrânirea părții superioare a feței, perna de grăsime a sprâncenei, care ar trebui să servească drept căptușeală pentru marginea orbitei, este coborâtă și, în grade diferite, deplasată pe pleoapa superioară. Acest lucru este vizibil la majoritatea acestor pacienți chiar și în repaus și este o indicație a necesității de a mișca sprâncenele. O greșeală frecventă este ignorarea poziției sprâncenei și atribuirea acesteia pur și simplu dermatocalazei pleoapei superioare. Atunci când se efectuează blefaroplastia superioară fără mișcarea și fixarea sprâncenelor, spațiile naturale dintre cantul lateral și pliurile pleoapelor, precum și pliurile pleoapelor și sprâncenele, se scurtează, uneori vizibil, creând un aspect neregulat. Este important să se diagnosticheze ptoza sprâncenelor dacă aceasta apare, deoarece blefaroplastia efectuată fără mișcarea primară și stabilizarea sprâncenelor poate complica problema și poate duce la o ptoză suplimentară. O regulă generală utilă este ca distanța dintre sprânceană și pielea șanțului pleoapei superioare să fie de aproximativ 1,5 cm.

• Evaluarea mediului facial

La mijlocul și sfârșitul deceniului al patrulea de viață, procesul de îmbătrânire duce la ptoza țesuturilor faciale. Eminențele zigomatice se deplasează în jos și medial, ducând la expunerea marginilor orbitale laterale și adâncirea pliurilor nazolabiale și nazale. Grăsimea de sub mușchiul orbicular al ochilor coboară, de asemenea, dezvăluind marginile orbitale inferioare și grăsimea orbitală, ceea ce duce la formarea unui contur dublu. Suspensia endoscopică a părții medii a feței repoziționează eficient aceste țesuturi și contracarează procesul de îmbătrânire. Această procedură reduce lăsarea obrajilor și elimină parțial pliurile nazolabiale, dar nu modifică conturul gâtului.

Tehnica chirurgicală (frunte și sprâncene)

Odată ce au fost selectați candidații potriviți pentru liftingul endoscopic al sprâncenelor și al frunții, o completare utilă este injectarea de toxină botulinică în centrul sprâncenei și în glabelă cu 2 săptămâni înainte de operație. Aceasta nu numai că oferă un rezultat estetic excelent, dar și restabilește și refixează periostul, care a fost tras în jos de mușchiul depresor care mișcă sprâncenele în jos. Alternativ, se poate efectua o rezecție parțială a mușchilor corrugatori în timpul intervenției chirurgicale.

Procedura începe în zona cu probleme înainte de administrarea anestezicului. Pacientul este examinat în poziție așezat și se evaluează poziția sprâncenelor. Se determină cantitatea dorită de lifting medial al sprâncenelor. În ciuda numelui său, liftingul endoscopic al sprâncenelor nu are ca rezultat întotdeauna un lifting medial al sprâncenelor. Procedura poate fi utilă pentru pacienții care necesită corectarea unei sprâncene ridate și doresc să mențină aceeași poziție a sprâncenelor. Pentru a menține poziția medie preoperatorie a sprâncenelor mediale, incizia medială pentru chirurgia endoscopică trebuie ridicată cu aproximativ 8 mm. Prin urmare, dacă este necesar un lifting la mijlocul sprâncenelor de 2 sau 4 mm, incizia medială va trebui avansată cu aproximativ 10 sau 12 mm, respectiv. Vectorii de tensiune planificați sunt identificați și marcați pe fruntea și regiunea temporală a pacientului. La femei, aceștia sunt de obicei direcționați mai mult în sus și lateral, în timp ce la bărbați, accentul se pune pe un vector mai lateral decât pe o direcție ascendentă. Marcajele se fac cu pacientul în poziție verticală, unde gravitația este maximă. Dacă este planificată o blefaroplastie concomitentă, se marchează în același timp marginea inferioară a inciziei blefaroplastiei, corespunzătoare pliului pleoapei existente. Marcajele preoperatorii suplimentare includ crestăturile orbitale superioare de pe ambele părți, liniile ridurilor glabelare și ramurile frontale ale nervului facial.

Pacientul este apoi transferat în sala de operație, unde se pregătește echipamentul. Se administrează un analgezic intravenos, urmat de anestezie locală prin infiltrare. După 15-20 de minute, timp în care se produce anestezie și vasospasm, se fac două sau trei incizii verticale de 11,5 cm lungime, la aproximativ 1,5 cm posterior de linia părului anterior, pe linia mediană și paramedial, corespunzătoare vectorilor de tensiune doriți. Numărul de incizii este determinat de vectorii de tensiune și de necesitatea fixării centrale. Inciziile se fac cu o lamă #15 prin toate straturile, până la osul cranian. Periostul este apoi ridicat cu grijă în zona inciziei cu un elevator de coadă, fără ruptură. Continuitatea completă a periostului în jurul inciziei este importantă, deoarece acest lucru va fi vital la aplicarea suturilor de suspensie. Periostul este apoi separat fără aderență, folosind disectoare endoscopice, în planul subperiostal, în jos până la un nivel cu 1,5 cm deasupra, lateral față de liniile temporale și aproximativ față de linia de sutură coronală a craniului posterior. În acest moment, se introduce un endoscop de 30 de grade cu manșon, iar disecția se continuă în jos sub control vizual. Cavitatea optică vizualizată trebuie să fie aproape fără sânge, cu un contrast excelent între osul subiacent și periostul supraiacent.

Atenția se concentrează asupra zonei fasciculelor neurovasculare supraorbitale. Trebuie acordată atenție izolării acestor fascicule, deoarece la 10% dintre pacienți aceste fascicule vor ieși prin foramenele adevărate, mai degrabă decât prin crestăturile supraorbitale. Dacă se efectuează rezecția mușchilor corrugator și procerus, fasciculul neurovascular poate fi izolat prin disecție bontă cu o scobitoare mică, paralelă cu fibrele. Suturi percutanate temporare sunt plasate peste sprânceana medială și ținute întinse de un asistent pentru a facilita disecția în pungă. Dacă este necesar, mușchii corrugator și procerus sunt rezecați și electrocauterizați pentru hemostază. Miotomia mușchilor orbicularis oculi se efectuează apoi prin efectuarea mai multor incizii radiale mai adânci decât sprânceana cu un vârf de electrocauterizare Colorado, păstrând ramurile frontale ale nervului facial. La pacienții cu sprâncene asimetrice, efectuăm o miotomie a mușchiului orbicularis oculi pe partea sprâncenei căzute pentru a-i crește elevația. Odată ce fasciculele neurovasculare au fost localizate, disecția este continuată medial, lateral și în jos, de-a lungul marginii orbitale, pentru a separa periostul la nivelul arcadei marginale. Mișcările ușoare de pârghie permit separarea periostului, expunând perna de grăsime care acoperă sprâncenele. Periostul trebuie separat la nivelul arcadei marginale, care se află sub sprâncene. Periostul poate fi ridicat și repoziționat ca un lambou bipedicular numai după separarea completă la acest nivel. La pacienții cu sprâncene foarte groase și corrugatori puternici, acestea pot fi transecate și parțial rezecate. Odată ce buzunarul central este complet, atenția chirurgului se îndreaptă către crearea buzunarelor temporale pe ambele părți. Odată ce separarea este completă, acestea vor fi conectate la cavitatea optică centrală. Recesul temporal se află deasupra mușchiului temporal și este delimitat de marginea cefalică a arcadei zigomatice inferioare, marginea orbitei în față și linia temporală deasupra.

Accesul la pungile temporale se obține printr-o incizie de 1,52 cm în linia părului temporal, în conformitate cu vectorii de tensiune ascendenți și posteriori ai periostului, căștii tendinoase și fasciei temporale. Pentru a menține planul corect de lucru, disecția joncțiunii pungilor centrale și temporale trebuie efectuată din exterior spre interior. După joncțiunea pungilor de sus, disecția se continuă în jos, cu separarea inserțiilor temporale cu marginea teșită a elevatorului endoscopic. Aceasta se face în jos, până în zona părții laterale a marginii orbitale superioare, unde se întâlnesc aderențe dense ale țesutului conjunctiv cu osul. Această extensie a tendonului conjunctiv este separată subperiostal brusc cu un disector, o foarfecă sau un bisturiu endoscopic. După finalizarea acestei disecții, același lucru se face și pe cealaltă parte. În cele din urmă, întregul complex fronto-sprâncene este suficient de mobil și poate fi deplasat în sus și în jos peste os.

Odată ce complexul tisular a fost complet ridicat, fascia temporoparietală este suspendată printr-o incizie temporală la fascia temporală profundă cu suturi puternice absorbabile. Fixarea maximă trebuie realizată în această zonă, deoarece nu poate fi supracorectată. Odată ce suspensia bilaterală este completă, această procedură este continuată central. Există numeroase abordări pentru fixarea frunții, inclusiv microșuruburi lăsate permanent sub scalp, tuneluri corticale pentru suturarea tendonului cu sutură de prolene și legături externe prin tampoane de spumă. Metoda de fixare reflectă preferința chirurgului și ar trebui să se bazeze pe confortul pacientului, ușurința chirurgicală și costul. Eliberarea completă a întregului complex fronto-sprâncene este mai semnificativă decât metoda de suspendare. Cu toate acestea, studii recente de laborator care arată că periostul separat se reatașează complet în decurs de o săptămână pun sub semnul întrebării necesitatea suspendării pe termen lung. În orice caz, ajustarea finală a înălțimii sprâncenelor și strângerea suturilor se face după ce pacientul este plasat în poziție verticală pentru a crea o forță gravitațională. Inciziile sunt închise cu capse de piele. Analiza computerizată a rezultatelor pe termen lung a fost favorabilă și a demonstrat că această tehnică a rezistat testului timpului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]