Plastii ale pleoapei inferioare: evaluare preoperatorie

Pentru a minimiza complicațiile postoperatorii, este necesară o evaluare preoperatorie atentă și sistematică a candidaților la blefaroplastie. Prin urmare, analiza pacientului are ca scop determinarea cantității de piele a pleoapelor, mușchi orbicular și grăsime orbitală care trebuie rezecată pentru a optimiza rezultatele estetice și funcționale, precum și evaluarea dacă structurile vizuale și anexiale pot tolera o astfel de intervenție chirurgicală fără efecte adverse.

Factori de risc pentru dezvoltarea simptomelor de ochi uscat postoperatoriu

Având în vedere că, după blefaroplastie, funcțiile fiziologice protectoare de clipit și închidere a pleoapelor sunt afectate temporar, examenul preoperator ar trebui să identifice factorii care pot cauza un risc mai mare de a dezvolta sindromul de ochi uscat în perioada postoperatorie. Lăcrimarea excesivă sau senzația de nisip, disconfortul ocular, corpurile străine, producția de mucus, formarea de cruste și clipitul frecvent sunt simptome care indică o producție de lacrimi la limită sau insuficientă. Este necesar să se excludă posibilitatea unei cauze atopice pentru aceasta.

Unele boli sistemice, în special colagenozele (de exemplu, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, periarterita nodoasă), sindromul Sjögren, granulomatoza Wegener, pemfigoidul ocular și sindromul Stevens-Johnson, pot afecta funcția de lubrifiere a glandelor lacrimale și ar trebui identificate. Oftalmopatia infiltrativă în boala Graves poate duce la retracția verticală a pleoapelor și la o protecție corneană inadecvată după intervenția chirurgicală. Această afecțiune necesită tratament medical preoperator și o abordare chirurgicală conservatoare. De asemenea, trebuie excluse hipotiroidismul și mixedemul, care pot simula pungile palpebrale sau dermatochalaza. Recuperarea incompletă după paralizia nervului facial poate împiedica închiderea pleoapelor și poate predispune la sindromul de ochi uscat.

Factori de risc pentru dezvoltarea orbirii postoperatorii

Cecitatea postoperatorie, cea mai catastrofală complicație a blefaroplastiei, este asociată cu hemoragia retrobulbară. Prin urmare, factorii care influențează predispoziția la sângerare trebuie identificați și corectați înainte de operație. Aspirina, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, medicamentele antiartritice, corticosteroizii și vitamina E trebuie întrerupte cu cel puțin 14 zile înainte de operație, din cauza efectului lor asupra numărului de trombocite. De asemenea, trebuie întrerupte medicamentele eliberate fără prescripție medicală, deoarece, de exemplu, ginkgo biloba provoacă sângerări crescute. Același lucru este valabil și pentru sunătoare, care are un efect hipertensiv prin mecanismul de inhibare a monoaminoxidazei. Pentru a normaliza nivelul timpului de protrombină, derivații de warfarină trebuie întrerupți timp de 48-72 de ore, dacă este posibil din punct de vedere medical.

Orice antecedente de vânătăi ușoare după contuzii, timp prelungit de formare a trombilor sau antecedente familiale de sângerare necesită evaluarea profilului hemostatic. Pacientele hipertensive trebuie să aibă tensiunea arterială stabilizată cu medicamente timp de 2 săptămâni înainte de intervenția chirurgicală. La femei, riscul de sângerare crește semnificativ în timpul menstruației și acest lucru trebuie luat în considerare la planificarea intervenției chirurgicale. Alți factori importanți includ consumul de alcool și fumatul, deoarece primul (în cantități mari) poate afecta funcția plachetară, iar cel de-al doilea este asociat cu vindecarea întârziată a rănilor și viabilitatea afectată a lamboului. În cele din urmă, toate pacientele cu glaucom documentat sau suspectat trebuie evaluate preoperator de către un oftalmolog pentru a normaliza presiunea intraoculară și a preveni un atac acut de glaucom cu închidere a unghiului. Unii chirurgi plasticieni faciali recomandă ca toți pacienții lor să fie supuși unui examen oftalmologic înainte de intervenția chirurgicală.

Evaluarea oftalmologică

Examenul oftalmologic trebuie să înceapă cu un examen general. Pleoapele trebuie evaluate pentru simetrie (observându-se lățimea și înălțimea fisurilor palpebrale), poziția marginilor pleoapei inferioare în raport cu limbusul inferior, expunerea sclerală și prezența ectropionului/entropionului sau exoftalmiei/enoftalmiei. De asemenea, trebuie observate cicatricile și leziunile cutanate, deoarece acestea pot necesita includerea în fragmentul de țesut rezecat. De asemenea, trebuie observate zonele de decolorare a pielii sau pigmentare anormală.

Principalele caracteristici ale zonelor periorbitale ar trebui subliniate în discuția cu pacienții, mai ales că acestea nu pot fi corectate prin blefaroplastie. Ridurile fine și pielea pleoapelor „cutată” nu pot fi corectate doar prin blefaroplastie. Zonele cu pigmentare sau decolorare anormală (de exemplu, din cauza congestiei venoase) nu se vor schimba dacă sunt în afara zonei chirurgicale și pot deveni chiar mai vizibile după intervenția chirurgicală (datorită modificărilor reflexiei luminii asociate cu transformarea unei suprafețe convexe într-una concavă sau cu aplatizarea acesteia). Una dintre principalele surse de nemulțumire după operația pleoapelor inferioare este prezența pungilor malare. Pacientul trebuie să înțeleagă că structurile de susținere ale pleoapei inferioare nu vor face față tracțiunii ascendente necesare pentru a reduce astfel de proeminențe ale țesuturilor moi și se poate dezvolta ectropion. În cele din urmă, liniile laterale ale zâmbetului (piciorul gâștii) nu pot fi corectate prin blefaroplastie standard, în ciuda extensiei laterale a disecției. Toate aceste puncte ar trebui discutate cu pacienții.

Cel puțin, o evaluare vizuală de bază ar trebui să documenteze acuitatea vizuală (adică cea mai bună corecție vizuală dacă pacienții poartă ochelari sau lentile de contact), mișcările extraoculare, comparațiile câmpului vizual, reflexele corneene și prezența fenomenului Bell și a lagoftalmiei. Dacă există vreo îndoială cu privire la sindromul de ochi uscat, pacientul trebuie testat cu testul Schirmer (producția cantitativă de lacrimi) și trebuie determinate intervalele de degradare a filmului lacrimal (pentru a evalua stabilitatea filmului lacrimal precornean). Pacienții care au rezultate anormale la unul sau ambele teste sau care au antecedente sau factori anatomici care îi predispun la complicații ale sindromului de ochi uscat ar trebui evaluați cu atenție de către un oftalmolog preoperator. Takese ar trebui să ia în considerare excizia parțială a pielii și mușchilor (dacă nu și rezecția etapizată a pleoapelor superioare și inferioare).

Evaluarea pungilor celulare

Evaluarea structurilor anexiale trebuie să includă o descriere a pungilor de grăsime orbitală. O componentă necesară a acestei evaluări este palparea marginii orbitale inferioare. Chirurgul trebuie să recunoască faptul că o margine proeminentă limitează cantitatea de grăsime orbitală care poate fi îndepărtată fără a crea o discrepanță la joncțiunea pleoapei inferioare cu obrazul anterior. Ceea ce pare a fi o rezecție adecvată a grăsimii poate, dacă este prezentă cu o margine foarte proeminentă, să creeze un aspect adâncit pentru ochi. Evaluarea pungilor de grăsime orbitală se realizează cel mai bine prin îndreptarea privirii pacientului în anumite direcții; privirea în sus evidențiază pungile mediale și centrale, în timp ce privirea în sus și în exterior evidențiază punga laterală. O confirmare suplimentară a proeminenței grăsimii poate fi obținută prin retropulsarea ușoară a globului ocular cu pleoapele închise; aceasta va deplasa anterior pernuțele de grăsime asociate.

Evaluarea structurilor de susținere a pleoapei

Întrucât cea mai frecventă cauză a ectropionului pleoapei inferioare după blefaroplastie este subestimarea laxității pleoapei inferioare înainte de intervenția chirurgicală, este important să se evalueze corect structurile de susținere ale pleoapei. Două teste clinice simple sunt utile în acest sens. Testul de tragere a pleoapei (testul de clic) se efectuează prin prinderea ușoară a porțiunii din mijloc a pleoapei inferioare între degetul mare și arătător și tragerea pleoapei spre exterior, departe de globul ocular. Mișcarea pleoapelor mai mare de 10 mm indică structuri de susținere anormal de slabe, care necesită scurtarea chirurgicală a pleoapei. Testul de abducție a pleoapei este utilizat pentru a evalua tonusul pleoapelor, precum și stabilitatea tendoanelor cantale mediale și laterale.

Prin retragerea pleoapei inferioare cu degetul arătător în jos, spre marginea orbită, se evaluează deplasarea cantusului lateral și a punctului lacrimal (deplasarea punctului lacrimal cu mai mult de 3 mm față de cantusul medial indică o slăbiciune anormală a tendonului cantal și necesită tendoplicare). După eliberarea pleoapei, se notează natura și viteza revenirii acesteia în poziția de repaus. O revenire lentă sau o revenire după clipiri repetate indică un tonus palpebral slab și un suport palpebral deficitar. În astfel de situații, se justifică rezecția economică a pielii și mușchiului cu scurtarea pleoapei inferioare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]