Implanturi: materiale de umplutură sintetice

Deși majoritatea materialelor injectabile și implantabile utilizate pentru augmentarea țesuturilor moi sunt de origine biologică, o serie de materiale sintetice au fost folosite și în acest scop, cu grade diferite de succes.

Unele dintre materialele dezvoltate recent se dovedesc promițătoare în ceea ce privește permanența și stabilitatea lor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Silicon lichid

Siliconul este un polimer de dimetilsiloxani. Siliconul lichid este un lichid limpede, incolor și relativ inert. Ca material de injectare, a fost utilizat pentru prima dată în Asia, Europa și America Latină înainte de a ajunge în Statele Unite. În 1963, Dow Corning (SUA) a creat siliconul medical lichid 360, iar mai târziu o formă mai pură de silicon, MDX 4-4011.

Tehnica injectării cu silicon este probabil cel mai critic punct pentru un tratament de succes. Acesta trebuie injectat în derm și grăsime în cantități infime. Fiecare particulă este închisă într-o capsulă fibroasă în următoarele săptămâni. Mărirea și umplerea țesutului sunt rezultatul unei reacții fibroblastice, nu doar al prezenței siliconului. Reacția de fibrozare și formarea capsulei au loc pe parcursul a câteva săptămâni. Deoarece implantarea de silicon are ca rezultat un rezultat permanent, este necesară o precauție extremă și se recomandă insistent o subcorecție deliberată.

Implanturile de silicon sunt asociate cu complicațiile grave deja descrise, inclusiv inflamație, indurație, decolorare, ulcerație, deplasare și formarea de granuloame de silicon. Trebuie menționat că multe dintre complicațiile descrise sunt rezultatul utilizării implanturilor de silicon de puritate necunoscută sau chiar a siliconului adulterat care conține ulei de măsline sau alte componente, în loc de silicon purificat Dow Corning (MDX 4-4011). Siliconul lichid a primit aprobarea FDA pentru utilizare oftalmologică și ortopedică în 1994. Cu toate acestea, siliconul injectabil nu a primit încă aprobarea pentru augmentarea țesuturilor și rămâne periculos din cauza ireversibilității procedurii.

Polimetacrilat de metil (Artecoll)

Microsferele de polimetacrilat de metil (PMMA) (Artecoll, fabricate de Rofil Medical International, Olanda) sunt utilizate în Europa ca filler injectabil. Microsferele au o dimensiune de 20-40 µm - suficient de mari pentru a evita fagocitoza, dar suficient de mici pentru a fi utilizate intradermic. PMMA este furnizat într-o soluție de colagen 3,5% care conține 0,3% lidocaină. Microsferele au o suprafață netedă și sunt acoperite cu un strat de monocite în primele 2 zile, cu un strat de fibroblaste după 2 luni și cu o capsulă fibroasă după 7 luni. Principala indicație pentru utilizarea Artecoll sunt pliurile și ridurile care apar în mod natural pe față. De obicei, 1 ml de produs este suficient pentru a corecta pliurile din zona glabelei, pliurile nazolabiale, colțurile lăsate ale gurii și pentru a mări buzele. Artecoll nu este potrivit pentru corectarea labei gâștii, deoarece acestea sunt prea superficiale.

Reacțiile frecvente la injecțiile cu Artecoll includ umflarea, eritemul, durerea ușoară și mâncărimea care durează câteva zile. Alte complicații grave sunt rare. Cu toate acestea, deoarece efectul este ireversibil, pacienților care prezintă deplasări, reacții inflamatorii sau infecții nu li se poate oferi niciun tratament alternativ în afară de excizia largă a țesuturilor. Din punct de vedere cosmetic, acest lucru face ca materialul să fie mai puțin atractiv și chiar periculos. Experiența cu utilizarea sa este limitată, iar rezultatele pe termen lung sunt necunoscute. Artecoll nu este aprobat pentru utilizare de către Administrația pentru Alimente și Medicamente.

Bioplastice

Bioplastique (producător Uroplasty, Olanda) este un polimer alb, bifazic, cu o fază solidă care conține microparticule de cauciuc siliconic vulcanizat texturat și o fază lichidă care conține un hidrogel de plasdonă biocompatibil. Este un material injectabil inert, cu limitările siliconului injectabil. Deoarece microparticulele au un diametru de 100-400 μm, acestea nu sunt captate de macrofage, deoarece fagocitoza este limitată la particule mai mici de 60 μm. Datorită dimensiunii mari a particulelor, Bioplastique nu poate fi injectat în țesuturile superficiale, dar este ideal pentru plasare subcutanată. Medicamentul poate fi utilizat pentru a corecta cicatricile retrase, obrajii adânciți, deformările podului nazal, defectele de contur subcutanat și pentru augmentarea buzelor. Bioplastique este prea voluminos pentru a corecta pliurile, ridurile și plasele superficiale. Deoarece reacția fibroblastelor și depunerea de colagen continuă timp de câteva săptămâni, oferind o creștere suplimentară a volumului și rezultate pe tot parcursul vieții, se recomandă o corecție deliberat insuficientă a defectelor cicatriciale. Hipercorecția poate duce la perturbări de contur.

Mai multe studii au arătat o reacție a celulelor gigantice la Bioplastique, sub forma unui corp străin. Analiza histologică a evidențiat o reacție inflamatorie acută moderată, care devine cronică pe măsură ce gelul purtător este absorbit. Hidrogelul este înlocuit cu fibrină și apoi cu fibroblaste. După 7 zile, macrofagele fuzionează în celule gigantice, deoarece nu sunt capabile să fagociteze aceste particule. Celulele gigantice rămân într-o formă stabilă la suprafața particulelor.

Complicațiile apar dacă materialul este injectat superficial în piele sau dacă se injectează prea mult material, creând o masă densă, palpabilă. În astfel de cazuri, implantul și țesutul din jur pot fi îndepărtate prin microliposucție sau excizie chirurgicală. Îngrijorările legate de ireversibilitate și potențialul unui răspuns inflamator cronic limitează utilizarea acestui produs. Nu este disponibil în Statele Unite și nu este aprobat pentru utilizare de către Administrația pentru Alimente și Medicamente.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (politetrafluoroetilenă poroasă)

Politetrafluoroetilena poroasă (Ultrasoft, fabricată de Tissue Technologies Inc., SUA; Gore-Tex, fabricată de WL Gore, SUA) este un aloplast pe bază de carbon extrem de biocompatibil, inert, care a fost utilizat pentru producerea de proteze vasculare fiabile și eficiente de peste 20 de ani. De la introducerea sa ca material vascular în anii 1970, domeniul de aplicare al ePTFE s-a extins pentru a include repararea herniei și intervențiile chirurgicale cosmetice reconstructive. Avantajele acestui material protetic sunt bine stabilite și documentate. ePTFE are o microstructură multiaxială constând din noduli interconectați prin fibrile fine și este produs în diferite „dimensiuni ale porilor”. Este ușor de manipulat, provoacă o reacție minimă a țesuturilor și este non-trombogenic. După implantare, materialul își păstrează rezistența, grosimea, dimensiunea și flexibilitatea. Structura sa microfibrilară permite o penetrare celulară minoră și o creștere a țesutului conjunctiv. Studiile comparative ale diferitelor forme de ePTFE au arătat superioritatea formei tubulare (Soft-Form) în ceea ce privește stabilitatea și creșterea țesutului. Creșterea longitudinală a țesutului și lumenul implantului îl fixează mai bine și minimizează riscul de migrare. Între timp, migrarea relativ mică a fibroblastelor în pereții implantului facilitează îndepărtarea acestuia.

SoftForm este disponibil într-un kit, care include materialul implantului și un trocar tăietor plasat într-o canulă externă. Implanturile au o lungime de 5, 7 și 9 cm și un diametru de 2,4, 3,2 și 4 mm. Acestea sunt utilizate pentru corectarea pliurilor nazolabiale și a zonei periorale, a cicatricilor faciale, a defectelor țesuturilor moi și pentru augmentarea buzelor. Procedura se efectuează în cabinetul medicului sub anestezie locală, după marcarea atentă a defectului țesuturilor moi, a pliului sau a ridurilor, cu pacientul în poziție verticală. Pentru a obține corecția dorită, este necesară tunelarea precisă a țesutului subcutanat de sub defect cu un cateter trocar.

Există două complicații pe termen lung inacceptabile cu Softform. S-a observat că materialul devine mai dens (mai palpabil) la câteva săptămâni după implantare. Se presupune că acest lucru se datorează materialului care crește în pereți - de exemplu, în pereții tubului. În plus, mulți pacienți prezintă o scurtare a materialului în direcție longitudinală, în special la nivelul buzelor. Aceasta este o consecință a efectului de „acordeon” din pereții groși ai tuburilor. Ultrasoft pentru implantarea la nivelul buzelor este realizat cu pereți mai subțiri (mai moi înainte și după implantare) și este mai lung. Rezultatele timpurii arată că caracteristicile acestui implant sunt semnificativ îmbunătățite în comparație cu Softform.

Pentru corectarea pliului nazolabiale, se fac mici puncții în pliu, aproximativ la nivelul comisurii orale, și în șanțul de la ala nasului. Tunelarea țesutului subcutanat se efectuează cu vârful trocarului. Rezistența excesivă la avansarea acestuia indică o adâncime incorectă, caz în care trocarul trebuie îndepărtat și mutat, de regulă, puțin mai adânc. Când implantul este vizibil atât în puncțiile de intrare, cât și în cele de ieșire, se îndepărtează canula și trocarul. Pielea de deasupra implantului este masată pentru a distribui uniform materialul, iar excesul acestuia este tăiat. Ambele lumene ale implantului sunt lăsate deschise (pentru a permite creșterea țesutului conjunctiv), imersate în rană, iar inciziile sunt suturate cu fire monofilament neabsorbabile. Antibioticele sunt prescrise local și oral timp de câteva zile. În majoritatea cazurilor, puncțiile de intrare și ieșire devin invizibile după o scurtă perioadă de vindecare, dar dacă puncțiile nu sunt suturate foarte precis, poate fi necesară o lustruire ușoară.

Augmentarea buzelor urmează aceleași principii ca și corectarea pliului nazolabial. Pentru buza superioară, rezultate mai bune se obțin prin augmentarea marginii vermilionului cu două segmente de implant, păstrând în același timp arcul Cupidonului. Implantul este plasat chiar sub marginea vermilionului a buzei superioare. Un al treilea implant plasat la 3 luni după corecția inițială a vermilionului poate produce un „efect de inversiune”, crescând augmentarea. Această tehnică „triunghiulară” crește înălțimea verticală a buzei. Buza inferioară este de obicei augmentată cu un implant lung (9 cm) care acoperă întreaga buză, plasat chiar sub marginea vermilionului. Complicațiile, inclusiv deplasarea, sunt rare și sunt în general legate de defectele tehnicii. Sunt de așteptat umflarea și roșeața pe termen scurt a locului de implantare. Ultrasoft este aprobat de FDA și disponibil în Statele Unite.

Exotoxină botulinică

Utilizarea exotoxinei botulinice în chirurgia cosmetică a devenit recent larg răspândită. Introducerea sa în cosmetologie se bazează pe faptul că pliurile faciale sunt semnificativ reduse la pacienții tratați cu exotoxină botulinică A (BTX-A) pentru blefarospasm idiopatic. Efectul BTX-A asupra pliurilor și liniilor se datorează faptului că multe dintre ele se formează ca urmare a contracției mușchilor subiacenți. Prin slăbirea sau paralizarea mușchiului corespunzător, BTX-A poate duce la netezirea feței.

Mai multe proprietăți ale BTX-A îl fac atractiv pentru corectarea ridurilor faciale, ca alternativă la intervențiile chirurgicale și tehnicile de filler. BTX-A este mai sigur, mai eficient local și mai ușor de aplicat. În plus, toxina acționează selectiv și reversibil; prin urmare, are relativ puține efecte secundare.

Neurotoxina botulinică (BTX) este produsă de bacteria anaerobă Clostridium botulinum. Există în șapte serotipuri, de la A la G, dintre care BTX-A este cel mai puternic în paralizarea mușchilor umani. Deși alte serotipuri (de exemplu, BTX-B și BTX-F) sunt în prezent investigate, doar BTX-A este disponibil comercial.

VTX-A provoacă paralizie musculară prin legarea presinaptică la terminațiile nervoase colinergice și blocarea eliberării acetilcolinei în fanta sinaptică neuromusculară. Mecanismul unic de acțiune al VTX-A îl face foarte specific, permițând unei cantități mici de toxină să aibă un efect pronunțat. Acest lucru face posibilă obținerea unui efect terapeutic chiar și din doze mici, ceea ce face ca efectele sistemice să fie puțin probabile.

În doze terapeutice, VTX-A începe să acționeze la 2-3 zile de la administrare. Slăbirea musculară maximă apare la aproximativ 1-2 săptămâni de la administrare, când fibrele musculare încep să se atrofieze. Acest proces continuă până la 4 săptămâni. Deși VTX-A duce la blocarea ireversibilă a terminațiilor nervoase colinergice, restabilirea activității musculare normale are loc ca urmare a reînnoirii și vindecării, resorbției terminațiilor inactive, creșterii axonilor și formării de noi sinapse neuromusculare. Efectul VTX-A durează 3-6 luni, după care activitatea enzimatică revine la sinapsele neuromusculare. Adică, efectul medicamentului este de lungă durată. Cu toate acestea, modificările histologice după administrarea VTX-A pot persista până la 3 ani. În ciuda acestui fapt, fibrele musculare sunt normale în ceea ce privește activitatea și forța.

În prezent, există trei preparate BTX disponibile: Botox (fabricat de Allergan, SUA), Dysport (fabricat de Ipsen, Marea Britanie) și Mysbloc BTX-B (fabricat de Elan Pharmaceutical, SUA). Clinic, Botoxul este de trei până la patru ori mai puternic (în unități murine) decât Dysport, iar doza sa trebuie ajustată în consecință. Botoxul este disponibil în flacoane și trebuie diluat cu soluție salină sterilă înainte de injectarea intramusculară. Fiecare flacon conține 100 de unități de toxină C. botulinică de tip A, 0,5 mg albumină umană și 0,9 mg clorură de sodiu într-o formă sterilă, liofilizată, fără conservanți. 100 de unități de Botox reprezintă semnificativ mai puțin decât doza letală mediană estimată (DL50) pentru un om mediu de 70 kg (2500-3000 de unități).

BTX-A a fost utilizat cu succes pentru tratarea pliurilor nazale, a ridurilor laba gâștii, a liniilor orizontale de pe frunte, a liniilor gâtului, a pliurilor submentoniere și a liniilor fine. De asemenea, este utilizat pentru asimetria facială sau paralizie pentru a reduce expresia părții sănătoase. BTX-A se injectează intramuscular de-a lungul pliurilor. Efectul toxinei poate varia de la o slăbire ușoară până la paralizia completă a mușchiului, în funcție de doza administrată. Medicul trebuie să determine numărul de locuri de injectare și gradul de efect după paralizie. Evident, diferențele individuale în anatomia și funcția musculară trebuie luate în considerare cu atenție.

Injecțiile cu BTX-A au început recent să fie utilizate cu succes ca procedură minim invazivă pentru liftingul temporar al sprâncenelor. În cadrul acestei proceduri, 8-10 unități de Botox sunt injectate în fibrele laterale și superolaterale ale mușchiului orbicular al ochilor, sub treimea sau jumătatea laterală a sprâncenei. Această injecție slăbește partea superolaterală a mușchiului orbicular al ochilor, lăsând intactă acțiunea de ridicare a mușchiului frontal asupra sprâncenei, rezultând o anumită ridicare a părții laterale a sprâncenei. În același timp, se efectuează de obicei corectarea unghiului lateral al ochiului pentru a corecta aspectul de laba gâștii.

Există foarte puține complicații asociate cu injecțiile cu BTX-A, iar efectele sunt reversibile. Complicațiile raportate includ ptoza după injecțiile în glabelă, din cauza migrării toxinelor prin septul orbital către mușchiul levator, și căderea temporară a pleoapelor inferioare după corectarea plicaturii laba gâștii. Căderea sprâncenelor a fost, de asemenea, raportată după corectarea pliurilor frunții. În plus, BTX-A are proprietăți imunogene, deși nu au fost raportate cazuri de producție de anticorpi după utilizarea BTX-A în doze terapeutice în scopuri cosmetice.

O formă mai nouă de BTX, toxina botulinică de tip B, s-a dovedit promițătoare în studiile clinice. Acționează mult mai rapid, este stabilă pe termen nelimitat în soluție (poate fi stocată) și este aprobată de Administrația pentru Alimente și Medicamente (FDA) pentru uz neurologic. Durata de acțiune a acestui medicament nu este încă clară.

S-au înregistrat progrese semnificative în corectarea pliurilor faciale minim invazive și augmentarea țesuturilor moi. Deși nu există un material sau o metodă unică pentru toate cazurile clinice, medicii au la dispoziție o gamă largă de opțiuni. Între timp, pe măsură ce metodele actuale se îmbunătățesc, cercetarea continuă să dezvolte noi materiale. Metodele de injecție și implantare sunt binevenite ca parte a arsenalului clinic pentru rejuvenarea facială atât de comunitatea medicală, cât și de populația generală. Deoarece multe dintre metode sunt noi, este necesară experiență suplimentară și o urmărire pe termen lung pentru a asigura rezultatele așteptate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]