Clasificarea cicatricilor cutanate

O cicatrice este o structură de țesut conjunctiv care apare la locul leziunilor pielii cauzate de diverși factori traumatici pentru a menține homeostazia organismului.

Indiferent de tipul cicatricii, aceasta provoacă disconfort proprietarului, mai ales atunci când este localizată pe zone deschise ale corpului, și o dorință activă de a-i îmbunătăți aspectul. Cu toate acestea, lipsa unei abordări unitare a problemei cicatricilor, a unei clasificări clinice și morfologice detaliate: confuzia terminologică și neînțelegerea diferențelor dintre cicatrici au dus la faptul că medicii au încercat să ajute pacienții pe cont propriu, fără contact cu specialiștii în domeniu și, uneori, fără a face o distincție în tactica de tratare a cicatricilor de diferite tipuri. Drept urmare, acest lucru a dus, în cel mai bun caz, la absența unui efect al tratamentului și, în cel mai rău caz - la o deteriorare a aspectului cicatricei.

Pentru a decide metodele de tratare a cicatricilor, tipul lor clinic este de o importanță decisivă, deoarece cicatricile de diferite dimensiuni, perioade de existență și forme nozologice necesită un tratament diferit. Iar ceea ce va fi bun pentru îmbunătățirea aspectului unei cicatrici este complet inacceptabil pentru tratarea cicatricilor de alt tip.

Dermatologii și chirurgii au încercat să sistematizeze cicatricile și să le combine într-o clasificare, dar din cauza lipsei unei abordări metodologice unificate a tratamentului acestor pacienți, a relației dintre medici, a etapelor și continuității tratamentului lor, niciuna dintre numeroasele clasificări nu a satisfăcut și nu a putut satisface medicul practicant.

Astfel, au fost propuse mai multe variante de clasificare clinică a cicatricilor cutanate. S-au făcut încercări de clasificare a cicatricilor după tip (în formă de stea, liniare, în formă de Z); după durata de existență (vechi și tinere); după natura leziunii (postoperatorie, post-arsură, post-traumatică, post-eruptivă); după caracteristici estetice (acceptabile estetic și inacceptabile estetic): după influența asupra funcțiilor (afectând și neafectând). KF Sibileva a propus clasificarea cicatricilor cheloide după formă (în formă de stea, în formă de evantai, cordoane cicatriciale cheloide) și după motivele apariției lor (post-arsură, la locul leziunii, după procese inflamatorii, după intervenții chirurgicale). A. E. Belousov a clasificat cicatricile după formă (liniare, arcuite, figurate, plane); după adâncime (profundă și superficială): după localizare (zone deschise ale corpului și zone închise ale corpului); după principiul patogenetic (patologice și simple), după principiul clinic și morfologic (atrofice, hipertrofice și cheloide).

ML Biryukov a propus clasificarea cicatricilor conform principiului histologic. El a împărțit cicatricile în hialinizate; cicatrici vechi cu hialinoză ascuțită; fibroase cu fibre nespecializate; hiperplastice cu proliferare puternică a fibroblastelor; fibromatoase cu proliferare focală a fibroblastelor în straturile superioare și formarea de excrescențe precum fibroamele moi. În ciuda muncii considerabile depuse de grupul de cercetători, analiza rezultatelor obținute a condus la crearea unei clasificări foarte vagi, neinformative și inacceptabile pentru munca practică.

Astfel, se poate spune că toate clasificările de mai sus nu au adăugat claritate în definirea tipurilor de cicatrici și, în consecință, nu au putut oferi medicului o direcție pentru diagnosticul diferențial și o abordare rațională a tratamentului.

Din punctul nostru de vedere, cea mai informativă și utilă clasificare pentru un medic practicant este clasificarea clinico-morfologică, care se bazează pe: relieful cicatricei în raport cu nivelul pielii din jur și caracteristicile sale patomorfologice. Cei mai apropiați de această idee au fost: A. I. Kartamyshev și M. M. Zhaltakov, care au împărțit cicatricile în atrofice, hipertrofice și plate: I. M. Serebrennikov - în normotrofice, hipotrofice și hipertrofice: V. V. Iudenich și V. M. Grișkevich - cicatrici atrofice, hipertrofice și cheloide. A. E. Reznikova a distins cicatricile patologice de cele simple. La rândul lor, cicatricile patologice au fost împărțite în hipertrofice și cheloide, iar cicatricile simple - în plate și retrase. Fiecare dintre clasificările de mai sus reflectă doar parțial esența problemei și nu reprezintă o schemă clară pe baza căreia un medic practicant poate clasifica o cicatrice într-o anumită categorie, poate pune un diagnostic corect, din care să decurgă tactica de gestionare a unui anumit pacient și de tratare a cicatricei. Analiza încercărilor de clasificare a cicatricilor a relevat „călcâiul lui Ahile” al acestei probleme. Se pare că, în ciuda naturii globale a problemei, pur și simplu nu există o idee clară despre definiția diferitelor tipuri de cicatrici. În acest caz, cum putem sistematiza formele nozologice și crea o clasificare dacă nu este clar ce cicatrici se înțeleg prin plate, atrofice și hipotrofice. Sunt acestea cicatrici diferite sau la fel? În literatura de specialitate, puteți citi că unii autori interpretează cicatricile acneice ca fiind atrofice. Ce anume - hipotrofice, retrase sau profunde (conform altor autori)? Care este diferența dintre cicatricile hipertrofice și cele cheloide și care este diferența în tratamentul acestor cicatrici? Acestea nu sunt întrebări inutile, deoarece tactica corectă pentru tratarea pacienților cu cicatrici depinde în mare măsură de diagnosticul corect.

Totuși, există autori care nu văd nicio diferență între „cicatrici” și „cheloide” și, în consecință, oferă același tratament pentru acestea! O astfel de literatură „profesionistă” aduce daune colosale medicinei de recuperare și specialiștilor care lucrează în domeniul acesteia. Nu este nevoie să explicăm că, în urma citirii unor astfel de surse primare, medicii își dezvoltă o idee complet falsă despre problema cicatricilor, care, în primul rând și uneori destul de dramatic, afectează pacienții noștri și, în al doilea rând, afectează reputația specialiștilor în medicina de recuperare.

Rezumând cele de mai sus, devine evident că forma, localizarea și originea cicatricei nu decid nimic în tactica tratamentului acesteia, însă relieful cicatricei față de pielea din jur poate schimba radical abordarea tratamentului acesteia. De exemplu, măsurile terapeutice necesare și posibile pentru îmbunătățirea aspectului unei cicatrici hipotrofice sunt complet inacceptabile pentru tratamentul cicatricilor atrofice. O cicatrice hipertrofică poate fi excizată sau șlefuită aproape fără teamă, în timp ce o cicatrice cheloidă după excizie poate deveni de 1,5-2 ori mai mare decât cea anterioară. De asemenea, este imposibil să șlefuim o cicatrice keloidă. Prin urmare, există o nevoie urgentă de a crea o clasificare a cicatricilor cutanate care să ofere o idee despre baza patogenetică a patologiei cicatriciale corespunzătoare, tabloul clinic al acesteia, cu tendințele rezultate pentru prevenție și tratament, ajutând dermatologii, cosmetologii și chirurgii în munca lor.

În 1996, la Viena a avut loc o conferință internațională privind cicatricile cutanate. La conferință, s-a decis împărțirea tuturor cicatricilor cutanate în fiziologice și nefiziologice (patologice), patologice la rândul lor - în hipertrofice și cheloide. Cu toate acestea, în opinia noastră, această clasificare nu oferă o imagine completă a subiectului cercetării și nu ne permite să sistematizăm marea varietate de cicatrici. Din punctul de vedere al dermatologilor, o cicatrice este întotdeauna o patologie, iar cicatrizarea este un proces fiziopatologic. Cu toate acestea, există cicatrici care se formează ca urmare a unor reacții fiziopatologice adecvate (hipotrofice, normotrofice, atrofice) - grupa nr. 1. Și există cicatrici la apariția cărora participă factori fiziopatologici suplimentari de semnificație generală și locală (grupa nr. 2).

În legătură cu cele de mai sus, precum și pe baza datelor literare și a rezultatelor clinice și morfologice ale cercetărilor proprii, am propus o clasificare clinică și morfologică detaliată a cicatricilor cutanate.

Clasificarea prezentată ia în considerare cicatricile de suprafață limitată. Cicatricile extinse, deformările cicatriciale, contracturile sunt apanajul chirurgilor. Este imposibil să corectezi o astfel de patologie cu corecție dermocosmetologică, prin urmare, aceste tipuri de cicatrici nu sunt prezentate în această clasificare. Cicatricile extinse, precum și cicatricile de suprafață mică, pot aparține atât grupei nr. 1, cât și grupei nr. 2.

Grupa nr. 1 include marea majoritate a cicatricilor care se formează ca urmare a unui răspuns fiziopatologic adecvat al organismului la deteriorarea pielii. Toate au o structură patomorfologică similară. În funcție de localizarea și profunzimea distrugerii pielii, astfel de cicatrici pot avea manifestări clinice diferite.

Astfel, o cicatrice care este situată la același nivel cu pielea și nu provoacă deformarea pielii și a țesuturilor subiacente se numește normotrofică.

Când leziunea este localizată pe suprafața corpului unde hipodermul este practic absent (genunchi, spatele picioarelor, mâini, regiunea frontotemporală etc.), cicatricea are un aspect subțire, plat, cu vase translucide - atrofică (similară pielii atrofice). Aceste cicatrici sunt situate la același nivel cu pielea din jur, așa că pot fi considerate o variantă a cicatricilor normotrofice.

Dacă leziunea (arsura, inflamația, rana) a fost localizată la suprafața corpului cu un strat suficient de dezvoltat de grăsime subcutanată și a fost profund distructivă, cicatricea poate lua forma unei cicatrici retrase, hipotrofice sau cu țesut (-) din cauza distrugerii hipodermului. Întrucât astfel de cicatrici sunt clinic opusul celor hipertrofice, adică cicatrici care se formează pe piele (+ țesut), denumirea de hipotrofică corespunde absolut esenței sale morfologice și tabloului clinic și contribuie la unificarea terminologiei.

În ceea ce privește grupa nr. 2, majoritatea cercetătorilor includ în aceasta cicatricile cheloide și hipertrofice. Este imposibil să fim complet de acord cu această poziție, deoarece cicatricile hipertrofice în patogeneza, tabloul clinic și morfologic al procesului cicatricial au caracteristici specifice ambelor grupuri de cicatrici. Principala caracteristică care unește cicatricile hipertrofice și cheloide este un relief care proemine deasupra suprafeței unei cicatrici sănătoase, adică a țesutului (+). Patogeneza și caracteristicile externe comune, precum și faptul că sunt clasificate într-o singură grupă, duc adesea la un diagnostic și o tactică de tratament incorecte, în timp ce trebuie să existe prudență în cazul cicatricilor cheloide. Este important, de exemplu, să nu se omită o cicatrice cheloidă și să nu se excizeze sau să se supună lustruirii chirurgicale. În cazul cicatricilor hipertrofice, aceste metode de tratament au dreptul la existență. Prin urmare, cicatricile hipertrofice ar trebui clasificate ca un grup separat și să o ocupe o poziție intermediară între grupurile denumite convențional nr. 1 și nr. 2.

Problema cicatricilor cheloide este extrem de complexă și la limită pentru dermatologie, chirurgie și cosmetologie, și nu doar pentru că pacienții apelează la ajutorul acestor specialiști, ci și pentru că acești specialiști sunt indirect vinovați de apariția unor astfel de cicatrici la pacienți. Adevăratele cicatrici patologice (keloide) reprezintă flagelul medicinei moderne. Apariția cicatricilor cheloide la pacienți pe zone deschise ale corpului (față, gât, mâini) este deosebit de dificil de experimentat. Pe lângă „cicatricea” urâtă și aspră, cheloidul are o culoare roșu-albăstrui și deranjează pacientul cu o senzație de durere și mâncărime. Keloidele nu dispar de la sine, ele trebuie excizate folosind o tactică specială, deoarece un keloid mai mare poate crește în locul celui excizat.

Recent, au existat cazuri mai frecvente de formare a cicatricilor cheloide după leziuni, intervenții chirurgicale, proceduri cosmetice pe fondul infecțiilor secundare, scăderii stării imunologice, endocrinopatiilor și alți factori. Inflamația cronică contribuie la acumularea dezechilibrată a componentelor macromoleculare ale țesutului conjunctiv al dermului, la disregenerarea acestuia. Radicalii liberi, proteinele distructive, NO, stimulează activitatea proliferativă și sintetică a fibroblastelor, drept urmare, chiar și după epitelizarea defectului plăgii, fibroblastele continuă să sintetizeze activ componentele țesutului conjunctiv ale țesutului cicatricial, ceea ce duce la apariția formațiunilor tumorale la locul leziunii anterioare. Astfel, doar toate variantele de cicatrici cheloide (cheloide ale pavilionului urechilor, cheloide cu suprafață limitată, cheloid acneic, cheloide extinse, precum și boala cheloidă) ar trebui clasificate drept cicatrici adevărate din grupa nr. 2. Împărțirea cicatricilor cheloide în forme clinice este justificată de diferitele tactici de gestionare a acestor pacienți, în ciuda factorilor patogenetici și patomorfologici comuni. Natura patologică a cicatricilor cheloide este ilustrată și de faptul că această formă specială de cicatrici apare și se dezvoltă conform propriilor legi, are un tablou patomorfologic și clinic specific, datorită căruia s-a încercat chiar clasificarea acestor cicatrici drept tumori. Cicatricile cheloide apar cel mai adesea la ceva timp după epitelizarea defectului plăgii, depășesc leziunea anterioară în toate direcțiile, au o culoare violetă și deranjează pacientul cu mâncărime. Cazurile de cicatrici cheloide pe pielea intactă, fără leziuni anterioare și chiar vânătăi, sunt interpretate și ca „boală cheloidă” și, în acest caz, etiopatogenia cheloidelor rezultate diferă de etiopatogenia cicatricilor cheloide adevărate.

Astfel, în funcție de localizare, natura leziunii, profunzimea distrugerii, starea de sănătate a macroorganismului, pe piele pot apărea diverse tipuri de cicatrici, care cel mai adesea deranjează pacienții din cauza aspectului lor inestetic. Pentru a alege metodologia potrivită de tratare a cicatricilor, este foarte important ca un medic să poată clasifica cicatricile, deoarece tactica de gestionare, mijloacele, metodele și tehnologiile utilizate depind de determinarea tipului acestora. Cercetătorii au făcut numeroase încercări de a găsi metode optime de diagnosticare a cicatricilor pentru a facilita tratamentul. Astfel, au fost utilizate următoarele metode: radiografie structurală, radioizotopică, radioautografică, imunologică, determinarea structurii aminoacizilor, histoenzimă. Toate acestea nu și-au găsit aplicarea practică din cauza dificultăților tehnice. Cu toate acestea, sunt utilizate metode de cercetare histologică și ultrastructurală, care sunt destul de concludente. Acestea sunt deosebit de relevante pentru diagnosticul diferențial dintre cicatricile hipertrofice și cele cheloide. Cu toate acestea, se poate spune că rolul principal în diagnosticul cicatricilor revine tabloului clinic, care este cel mai strâns legat de etiopatogenia leziunii și de modalitățile de reparare a acesteia.

Pentru a ajuta dermatologul, dermatocosmetologul și chirurgul practicant, a fost propusă o clasificare clinică și morfologică a cicatricilor, bazată pe principiul relației dintre nivelul pielii înconjurătoare și suprafața cicatricei. Astfel, toate cicatricile au fost împărțite în 5 grupe - normotrofice, atrofice, hipotrofice, hipertrofice și cheloide. Cicatricile normotrofice, atrofice și hipotrofice sunt combinate în grupa nr. 1. Acestea sunt cicatrici formate ca urmare a unei reacții fiziopatologice adecvate a pielii ca răspuns la traume sau inflamații distructive. Au o structură histologică similară. Cicatricile hipertrofice ar trebui plasate la granița dintre acest grup și cicatricile cheloide, deoarece patogeneza și tabloul clinic al acestora sunt similare cu cicatricile cheloide, dar în ceea ce privește structura histologică și dinamica procesului cicatricial, acestea nu diferă de cicatricile nr. 1. La rândul lor, cicatricile cheloide aparțin grupei nr. 2 și sunt împărțite în: cicatrici cheloide ale lobilor urechii, cheloide acneice, cheloide extinse, cheloide cu suprafață limitată și boala cheloidă (cheloide spontane). Considerăm că este oportun să distingem variantele enumerate ale cicatricilor cheloide ca unități nozologice separate, deoarece acestea au caracteristici nu numai în tabloul clinic, ci și în tratament. Trebuie menționat că încă din 1869, Kaposi a descris cheloida acneică ca o boală independentă.

Această clasificare se aplică atât cicatricilor pe suprafețe mici, cât și cicatricilor pe suprafețe mari, care pot fi îmbunătățite prin metode chirurgicale ca prim pas.

Cicatricile pe suprafețe mari, contracturile cicatriciale, deformările cicatriciale sunt obiecte pentru chirurgi. În mod convențional, o astfel de patologie poate fi numită „cicatrici chirurgicale”. Fără un bisturiu și mâinile unui chirurg, este imposibil să se îmbunătățească aspectul acestor cicatrici. Dar, din păcate, chiar și după corecția chirurgicală, rămân cicatrici care deranjează pacientul și pot fi ameliorate doar prin mijloace și metode dermatocosmetologice.

Cicatricile care rămân după intervenția chirurgilor sau care, dintr-un anumit motiv, nu pot fi operate de către chirurgi pot fi atribuite condiționat grupului așa-numitelor „cicatrici cosmetologice” cu care dermatologii, dermatochirurgii și cosmetologii ar trebui și pot lucra. Cel mai adesea, acestea sunt cicatrici cu o suprafață limitată. Unii pacienți sunt mulțumiți de rezultatele chirurgiei plastice, dar majoritatea pacienților ar dori să îmbunătățească în continuare aspectul cicatricilor. Acești pacienți apelează la dermatocosmetologi, care apoi lucrează cu cicatricile. Diagrama nr. 1 arată procentul de pacienți cu diverse cicatrici pe care le-am identificat. Din numărul total de pacienți care solicită asistență medicală, aproximativ 18% sunt pacienți cu cicatrici cheloide, deși procentul acestor pacienți crește în fiecare an. Aproximativ 8% sunt pacienți cu cicatrici hipertrofice, aproximativ 14% sunt pacienți cu cicatrici hipotrofice. Cel mai mare număr de pacienți au cicatrici normotrofice (aproximativ 60%), iar cel mai mic număr au cicatrici atrofice (aproximativ 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]