Chirurgia pleoapei inferioare: complicații

Complicațiile blefaroplastiei rezultă de obicei din rezecția excesivă a pielii sau a grăsimii, hemostaza insuficientă sau evaluarea preoperatorie inadecvată. Mai rar, consecințele nedorite pot rezulta dintr-un răspuns fiziologic individual la vindecarea rănilor, în ciuda efectuării corecte din punct de vedere tehnic a intervenției chirurgicale. Prin urmare, scopul reducerii numărului de complicații postoperatorii ale blefaroplastiei ar trebui să fie prevenirea acestora prin identificarea și corectarea factorilor de risc cunoscuți.

Ectropion

Una dintre complicațiile majore după intervenția chirurgicală la pleoapa inferioară este poziția greșită, care poate varia de la o ușoară expunere sclerală sau rotunjirea cantusului lateral până la ectropion evident și eversiunea pleoapei inferioare. În majoritatea cazurilor, care duce la ectropion permanent, factorul etiologic subiacent este gestionarea necorespunzătoare a laxității excesive a țesutului pleoapei inferioare. Alte cauze includ excizia excesivă a lamboului cutanat sau miocutanat; contractura inferioară de-a lungul planului de retracție a pleoapei inferioare și a septului orbital (mai frecventă în cazul tehnica lamboului cutanat); inflamația pungilor de grăsime; și, rareori, destabilizarea retractorilor pleoapei inferioare (o complicație potențială, deși mai puțin frecventă, a abordului transconjunctival). Ectropionul temporar este asociat cu stresul palpebral din cauza edemului reactiv, hematomului sau hipotoniei musculare.

Măsurile conservatoare pot include:

• o scurtă cură postoperatorie de steroizi, precum și comprese reci și ridicarea capului pentru a trata umflarea;
• alternarea compreselor reci și calde pentru a accelera rezolvarea hematoamelor și a îmbunătăți circulația;
• exerciții repetate de contact vizual pentru îmbunătățirea tonusului muscular;
• masaj ușor în direcția ascendentă;
• Susținerea pleoapei inferioare cu un plasture (în sus și în exterior) pentru a îmbunătăți protecția corneei și colectarea lacrimilor.

Când se constată în primele 48 de ore că excizia pielii a fost excesivă, se efectuează o intervenție chirurgicală plastică utilizând o lambă de piele autologă conservată. Dacă situația devine clară ulterior, se iau măsuri conservatoare pentru a proteja ochiul până când cicatricea se maturizează, iar apoi se utilizează o lambă cu grosime completă (de preferință pielea pleoapei superioare sau pielea retroauriculară, sau prepuțul la bărbați) pentru a înlocui defectul. Operația de scurtare a pleoapelor este adesea combinată cu grefa de piele, care este pilonul principal al tratamentului pentru atonia palpebrală. Tratamentul compactării persistente rezultate din formarea hematoamelor sau răspunsul inflamator din pungile de grăsime constă de obicei în injecții locale de corticosteroizi cu acțiune prelungită.

Hematoame

Acumularea de sânge subcutanat poate fi de obicei redusă la minimum preoperator prin optimizarea hemostazei și normalizarea tensiunii arteriale; intraoperator prin manipularea blândă a țesuturilor și hemostază meticuloasă; postoperator prin ridicarea capului, utilizarea de comprese reci și limitarea activității fizice; și prin asigurarea unei ameliorări adecvate a durerii. Dacă se dezvoltă un hematom, extinderea și momentul aplicării acestuia ar trebui să dicteze tratamentul.

Hematoamele mici, superficiale, sunt destul de frecvente și, de obicei, se rezolvă spontan. Dacă se organizează pentru a forma o masă compactată și se rezolvă lent și inconsistent, se pot utiliza injecții cu steroizi pentru a accelera vindecarea. Hematoamele moderate până la mari, recunoscute după câteva zile, se tratează cel mai bine prin lichefiere (7-10 zile) și apoi evacuarea lor prin aspirație printr-un ac cu calibru mare sau o puncție mică cu o lamă #11. Hematoamele mari, cu debut precoce, care sunt progresive sau sunt însoțite de simptome retrobulbare (scăderea acuității vizuale, ptoză, durere orbitală, oftalmoplegie, edem conjunctival progresiv) necesită explorarea imediată a plăgii și hemostază. Simptomele retrobulbare necesită consultație urgentă a unui oftalmolog și decompresie orbitală.

Orbire

Orbirea, deși rară, este cea mai temută complicație potențială a blefaroplastiei. Apare cu o rată de aproximativ 0,04%, de obicei în primele 24 de ore după operație, și este asociată cu îndepărtarea grăsimii orbitale și dezvoltarea unui hematom retrobulbar (cel mai frecvent în buzunarul medial de grăsime). Cele mai probabile cauze ale hemoragiei retrobulbare sunt:

• tensiune excesivă a grăsimii orbitale, ducând la ruptura arteriolelor sau venulelor mici din spatele orbitei;
• prin retragerea vasului transectat în spatele septului ochiului după separarea grăsimii;
• incapacitatea de a recunoaște un vas încrucișat din cauza spasmului său sau a acțiunii adrenalinei;
• traumatism direct al vasului ca urmare a injectării oarbe în spatele septului ocular;
• sângerare secundară după închiderea plăgii asociată cu orice impact sau fenomen care a dus la o creștere a presiunii arteriovenoase în această zonă.

Recunoașterea precoce a hematomului orbital progresiv poate fi facilitată prin întârzierea închiderii plăgii, evitarea plasturilor oculare ocluzive și compresive și creșterea perioadei de observație postoperatorie. Deși au fost descrise numeroase tratamente pentru deficiența de vedere asociată cu creșterea presiunii intraorbitale (revizia plăgii, disecția laterală a cantalului, steroizi, diuretice, paracenteza camerei anterioare), cel mai eficient tratament definitiv este decompresia orbitală imediată, care se realizează de obicei prin rezecția peretelui medial sau a podelei orbitei. Desigur, este recomandabilă consultarea unui oftalmolog.

Retenție lacrimală (epiforă)

Presupunând că problemele de ochi uscat sunt tratate preoperator sau intraoperator (rezecție parțială și etapizată), epifora postoperatorie este mai probabil să fie cauzată de disfuncția sistemului colector decât de hipersecreția de lacrimi (deși poate apărea hipersecreție reflexă din cauza lagoftalmiei concomitente sau a retracției verticale a pleoapei inferioare). Această reacție este frecventă în perioada postoperatorie timpurie și este de obicei autolimitată. Poate fi cauzată de: 1) eversiunea punctului lacrimal și blocarea canaliculelor lacrimale din cauza edemului și distensiei plăgii; 2) afectarea pompei lacrimale din cauza atoniei, edemului, hematomului sau rezecției parțiale a benzii suspensoare a orbicularului ocular; 3) ectropion temporar din cauza solicitării pleoapei inferioare. Obstrucția fluxului de ejecție cauzată de leziunea canaliculelor inferioare poate fi prevenită prin efectuarea inciziei lateral față de punct. Dacă apare deteriorarea canaliculelor, se recomandă repararea primară cu un stent silastic (tub Crawford). Eversiunea permanentă a punctului lacrimal poate fi corectată prin coagulare sau excizia suprafeței conjunctive de sub canaliculi.

Complicații în zona liniei de sutură

Milia, sau chisturile incizionale, sunt leziuni frecvente observate de-a lungul liniei inciziei. Acestea apar din fragmente epiteliale prinse sub suprafața pielii vindecate sau, eventual, din canalele glandulare ocluzate. Sunt de obicei asociate cu suturi cutanate simple sau continue. Formarea acestor chisturi este redusă la minimum prin închiderea plăgii la nivelul stratului subcutanat. Când se întâmplă acest lucru, tratamentul constă în incizia chistului (cu o lamă nr. 11 sau un ac de epilat) și smulgerea sacului. Granuloamele se pot forma la sau sub linia de sutură sub formă de îngroșări nodulare, cele mai mici fiind tratate cu injecție de steroizi, iar cele mai mari prin excizie directă. Tunelurile de sutură rezultă din intruziunea prelungită a suturilor, cu migrarea epiteliului superficial de-a lungul suturilor. Prevenirea constă în îndepărtarea timpurie a suturilor (3-5 zile), iar tratamentul radical constă în disecția tunelului. Urmele de sutură se referă și la prezența prelungită a firelor de sutură, iar formarea lor poate fi de obicei evitată prin utilizarea unui material de sutură rapid absorbabil (catgut), îndepărtarea timpurie a firelor de sutură monofilament sau suturarea subcutanată a plăgii.

Complicații în vindecarea rănilor

Se pot dezvolta cicatrici hipertrofice sau proeminente la nivelul pleoapelor, deși rare, din cauza plasării necorespunzătoare a inciziei. Dacă incizia epicantală este plasată prea medial, se poate dezvolta un aspect de coardă de arc sau de membrană (o afecțiune care poate fi de obicei corectată cu plastie în Z). O porțiune a inciziei dincolo de cantusul lateral (care de obicei acoperă o proeminență osoasă) care este plasată prea oblic în jos sau suturată cu tensiune excesivă poate fi susceptibilă la cicatrici hipertrofice și, pe măsură ce se vindecă, pleoapa este supusă unui vector de contracție verticală care favorizează expunerea sclerală sau eversiunea pleoapei. Dacă incizia pleoapei inferioare este plasată prea superior sau prea aproape de porțiunea laterală a inciziei pleoapei superioare, forțele de contracție (în acest caz, favorizând retracția descendentă) creează o afecțiune care predispune la proeminența cantusului lateral. Tratamentul adecvat ar trebui să vizeze reorientarea vectorului de contracție.

Dehiscența plăgii poate apărea ca urmare a suturii sub tensiune excesivă, a îndepărtării premature a firelor de sutură, a infecției (rare) sau a formării unui hematom (mai frecvent). Dehiscența pielii este cel mai frecventă la nivelul aspectului lateral al inciziei, utilizând tehnica miocutanată sau cutanată, iar tratamentul constă în susținerea cu benzi adezive sau suturi repetate. Dacă tensiunea este prea mare pentru tratamentul conservator, se poate utiliza o tehnică de suspendare a pleoapelor sau grefă de piele la nivelul aspectului lateral al pleoapei. Se poate forma o crustă ca urmare a devascularizării zonei de piele. Aceasta apare aproape exclusiv în cazul tehnicii cutanate și apare de obicei pe aspectul lateral al pleoapei inferioare după o subsecție extinsă și formarea ulterioară a unui hematom. Tratamentul constă în îngrijirea locală a plăgii, evacuarea oricărui hematom, promovarea unei linii de demarcație și grefă de piele precoce pentru a preveni contractura cicatricială a pleoapei inferioare.

Schimbarea culorii pielii

Zonele de piele incizate devin adesea hiperpigmentate în perioada postoperatorie timpurie, din cauza sângerărilor sub suprafața pielii, cu depunere ulterioară de hemosiderină. Acest proces este de obicei autolimitativ și durează adesea mai mult la persoanele cu pielea mai pigmentată. Evitarea luminii solare directe este deosebit de importantă la acești pacienți în perioada postoperatorie, deoarece poate provoca modificări ireversibile ale pigmentării. Cazurile recalcitrante (după 6-8 săptămâni) pot fi tratate cu terapie de camuflaj, peeling sau depigmentare (de exemplu, hidroxichinonă, acid kojic). Telangiectaziile se pot dezvolta după incizia pielii, în special în zonele de sub sau din apropierea inciziei. Acestea apar cel mai frecvent la pacienții cu telangiectazii preexistente. Tratamentul poate include peeling chimic sau îndepărtarea cu laser a colorantului.

Leziuni oculare

Abraziunile sau ulcerațiile corneene pot rezulta din frecarea accidentală a suprafeței corneene cu un șervețel sau un bețișor de bumbac, manipularea necorespunzătoare a unui instrument sau a unei suturi sau uscarea rezultată din lagoftalmie, ectropion sau ochi uscat preexistent. Simptomele care sugerează leziuni corneene, cum ar fi durerea, iritația ochilor și vederea încețoșată, trebuie confirmate prin colorare cu fluoresceină și examen oftalmologic cu lampă cu fantă. Tratamentul leziunilor mecanice implică de obicei utilizarea de picături oftalmice antibacteriene cu închiderea pleoapelor până la epitelizarea completă (de obicei 24-48 de ore). Tratamentul ochiului uscat constă în adăugarea unui lubrifiant ocular, cum ar fi Liquitears și Lacrilube.

Poate apărea disfuncție musculară extraoculară, manifestată prin vedere dublă și care adesea se rezolvă odată cu rezoluția edemului. Cu toate acestea, se pot dezvolta leziuni musculare permanente din cauza prinderii oarbe, penetrării profunde în pungile celulare în timpul izolării pediculului, leziunilor termice în timpul electrocoagulării, suturii necorespunzătoare sau contracturii ischemice de tip Volkman. Pacienții cu dovezi de disfuncție persistentă sau recuperare incompletă a funcției musculare trebuie trimiși la un oftalmolog pentru evaluare și tratament specific. Neregularități de contur Neregularitățile de contur se datorează de obicei erorilor tehnice. Rezecția excesivă a grăsimii, în special la pacienții cu o margine orbitală inferioară proeminentă, are ca rezultat concavitatea pleoapei inferioare și aspectul adâncit al ochiului. Eșecul de a îndepărta suficientă grăsime (adesea în punga laterală) are ca rezultat neregularități de suprafață și protuberanțe permanente. O creastă sub linia de incizie rezultă de obicei din rezecția inadecvată a fâșiei orbicularis oculi înainte de închidere. Zonele de îngroșare sau noduli sub linia de sutură pot fi de obicei atribuite unui hematom nerezolvat sau organizat, reacției tisulare sau fibrozei în urma electrocauterizării sau leziunilor termice sau răspunsului țesuturilor moi la necroza grăsimii. Tratamentul este direcționat către cauza specifică a fiecărui caz. Proeminențele adipoase persistente sunt rezecate, iar zonele de depresie a pleoapelor pot fi corectate prin grefe de grăsime glisante sau libere sau grefe de grăsime cutanată și avansarea lamboului orbicularis oculi. Unii pacienți cu astfel de proeminențe sau creste răspund bine la triamcinolonul topic (40 mg/cc). În cazuri selectate, poate fi necesară o reducere suplimentară a marginii orbitale inferioare pentru a reduce severitatea ochiului scufundat. Hematoamele nerezolvate și zonele de îngroșare legate de răspunsul inflamator pot fi tratate cu steroizi.

[ 1 ], [ 2 ]