Operație de plastie a pleoapei superioare (blefaroplastie)

Cel mai adesea, chirurgia plastică a pleoapelor superioare poate fi efectuată în regim ambulatoriu, sub anestezie locală, cu suport medicamentos preoperator și intraoperator minim.

Planificarea reducerilor

Operația începe cu marcarea pleoapelor. Pentru a reduce lavabilitatea marcajelor și pentru a menține liniile aplicate subțiri, pleoapele trebuie curățate complet de sebumul natural. Tot machiajul se îndepărtează cu o seară înainte de operație. Înainte de marcare, pleoapele sunt degresate cu alcool sau acetonă.

Mai întâi, se marchează șanțul natural al pleoapei, care este aproape întotdeauna vizibil cu lumină puternică și o mărire suficientă. Pliul pleoapei se află la marginea superioară a plăcii tarsale superioare subiacente. Dacă șanțul natural al pleoapei este la 8 mm sau mai mult deasupra marginii pleoapei, este întotdeauna recomandat să se utilizeze acest reper natural. Pliurile pleoapei de pe ambele părți sunt de obicei la nivel. Dacă există o discrepanță de 1 mm între pleoape, marcajul pliului pleoapei este ajustat astfel încât să fie la 8 până la 10 mm deasupra marginii pleoapei. Capătul medial al inciziei este plasat suficient de aproape de nas pentru a surprinde toată pielea subțire și ridată, dar niciodată dincolo de depresiunea orbitală a nasului. Aducerea inciziei prea departe pe nas provoacă o aderență aproape ireversibilă. Lateral, linia pliului pleoapei urmează pliul natural al șanțului dintre marginea orbitală și pleoapă. În acest moment, linia este trasată lateral sau ușor superior.

Cu pacientul în decubit dorsal, excesul cantitativ real de piele a pleoapei superioare poate fi determinat doar după mișcarea fizică a sprâncenei în jos. În decubit dorsal, mobilitatea și greutatea scalpului și a frunții trag sprânceana deasupra marginii orbitale. Aceasta nu este poziția corectă, naturală a sprâncenei. Excesul de piele a pleoapei superioare este redus temporar. Pentru o planificare corectă a intervenției chirurgicale la pleoapa superioară, sprânceana trebuie mișcată ușor în jos, spre marginea orbitală, până la poziția observată atunci când pacientul stătea așezat sau în picioare. Pielea pleoapei superioare este apoi prinsă ușor cu o clemă. Una dintre fălcile clemei este plasată pe pliul pleoapei marcat anterior. Cealaltă fălcă ține suficientă piele pentru a netezi suprafața pleoapei, dar nu-i mișcă marginea în sus. Cu alte cuvinte, dacă pielea este îndepărtată între fălcile clemei, retracția pleoapei și lagoftalmia nu vor avea loc. Această tehnică de marcare se aplică în mai multe locuri de-a lungul pleoapei. Când aceste puncte sunt conectate, se formează o linie paralelă cu linia pliului pleoapei. Medial și lateral, liniile sunt conectate la un unghi de 30 de grade. Excesul de piele medial trebuie întotdeauna ușor subestimat la pacienții cu o cantitate mare de grăsime medială. Defectul creat prin excizia unei cantități mari din această grăsime poate cauza spațiu mort subcutanat. Dacă se excizează medial puțin mai puțină piele, capătul medial suturat al pleoapei se va întoarce spre interior, în loc să atârne peste zona de unde a fost îndepărtată grăsimea. Dacă există o proeminență a pielii pleoapei medial, aproape sigur va rezulta o cicatrice densă.

Extinderea exciziei laterale planificate a pielii este determinată de dimensiunea cutei laterale. Dacă cutita este absentă la pacienții mai tineri, marginea laterală a exciziei este situată imediat dincolo de marginea laterală a fisurii palpebrale. Dacă cutita laterală este excesivă, incizia se poate extinde cu 1 cm sau mai mult dincolo de marginea laterală a orbitei. Direcția cicatricii rezultate trebuie să fie întotdeauna între marginile laterale ale fisurii palpebrale și sprânceană. O incizie în această direcție poate fi ascunsă la femeile cu fard de pleoape. Zona conturată cu un marker chirurgical trebuie să fie ușor ondulată.

Anestezie

După finalizarea marcajului, se poate administra anestezie prin infiltrare. Se recomandă xilocaină 2% cu epinefrină 1:100.000, tamponată cu bicarbonat de sodiu 8,4%. Raportul este de 10 ml xilocaină la 1 ml bicarbonat. Aproximativ 1 ml se infiltrează subcutanat în pleoapa superioară cu un ac de calibru 25-27 G. Pentru un efect maxim al epinefrinei, trebuie să treacă cel puțin 10 minute înainte de efectuarea inciziei.

Incizia inițială și excizia mușchiului

Incizia inițială se face prin tragerea pielii pleoapei, astfel încât linia trasată cu markerul să fie îndreptată. Pielea pleoapei este excizată în interiorul marcajului cu o lamă de bisturiu. Se preferă o lamă Beaver #67, deoarece este ascuțită și mică. Se face o incizie superioară, iar pielea este îndepărtată cu o clemă și o foarfecă curbă Stevens. În acest moment, se disecă mușchiul orbicular al ochilor care este la bază. În aproape toate cazurile, se îndepărtează o parte din mușchi. De obicei, la pacienții mai în vârstă cu pielea subțire, este necesară îndepărtarea unei cantități mai mici de mușchi, în timp ce la pacienții mai tineri, cu pielea groasă, este necesară îndepărtarea unei cantități mai mari de mușchi pentru a obține un rezultat estetic bun.

Mușchiul este excizat de-a lungul direcției de excizie a pielii. Lățimea fâșiei de piele excizate este determinată individual. Excizia se efectuează în profunzime până la septul orbital.

Îndepărtarea grăsimilor

Dacă există exces de grăsime, porțiunea centrală ar trebui probabil îndepărtată înainte de îndepărtarea porțiunii mediale. Spațiul central poate fi deschis prin incizia septului orbital într-un punct sau pe toată lungimea sa. O mică proeminență falsă de grăsime poate fi îndepărtată cu o singură aplicare a unei cleme. O proeminență mai mare poate necesita împărțirea spațiului central în două sau mai multe secțiuni. Grăsimea medială este adusă în rană și excizată. Deși de obicei nu există spațiu lateral de grăsime în pleoapa superioară, grăsime poate fi prezentă lateral de glanda lacrimală, creând un spațiu lateral. O cantitate mică de anestezic local este injectată în grăsime înainte de clampare. Anestezicul local injectat subcutanat nu penetrează de obicei septul orbital. Dacă nu se administrează anestezie suplimentară, pacientul va simți durere atunci când grăsimea este clampată. O porțiune de grăsime este prinsă cu o clemă hemostatică mică și fină. Apoi este excizată cu electrocauterizare a bazei. Este important să nu se tragă grăsimea îndepărtată prea viguros din orbită și în rană. Trebuie excizată doar grăsimea care trece ușor în rană. Acest lucru este deosebit de important în zona marginii mediale a spațiului central. Dacă se îndepărtează prea multă grăsime aici, aceasta poate duce la retracția pleoapei și la suprapunerea marginii orbitale. Rezultatul va fi un aspect îmbătrânit, care trebuie evitat.

Perna adipozivă medială poate fi dificil de definit. Este important să se evalueze extinderea sa preoperator, astfel încât să poată fi îndepărtată intraoperator. Uneori, în funcție de poziția pacientului, grăsimea medială se va retrage și nu va contribui la aspect. Dacă acest țesut este identificat preoperator ca fiind cauzator de probleme, acesta trebuie identificat și îndepărtat. Subestimarea excesului de grăsime medială este cea mai frecventă eroare estetică în chirurgia pleoapelor superioare. Grăsimea medială are o culoare galben pal și este mai densă decât grăsimea centrală. Localizarea grăsimii mediale este supusă unor variații mai mari decât cea a spațiilor pleoapei superioare și inferioare. Spațiile central și medial sunt separate de mușchiul oblic superior al ochiului. Spre deosebire de mușchiul oblic inferior, acest mușchi este rar observat la pleoapa superioară. Cu toate acestea, prezența sa trebuie întotdeauna luată în considerare înainte de a aplica o clemă hemostatică pe perna adipozivă.

Dacă în timpul examinării preoperatorii se constată că perna de grăsime a pleoapei laterale reprezintă o problemă estetică, aceasta poate fi, de asemenea, îndepărtată. Pentru aceasta, marginea exterioară superioară a inciziei este trasă înapoi. Perna de grăsime orbitală laterală este izolată prin disecție bontă sub mușchiul orbicular. Grăsimea este îndepărtată cu foarfeca. Aceasta conține mai multe vase mici, a căror sângerare trebuie oprită cu grijă.

Grăsimea medială poate fi îndepărtată și prin abord transconjunctival. Pleoapa superioară este ridicată cu un retractor special. Grăsimea medială este presată cu degetele și devine vizibilă sub conjunctivă ca o umflătură. Aici, aponevroza levatorului nu se află între conjunctivă și sub grăsimea septală, așa cum se întâmplă în spațiul central. Se face o injecție în conjunctivă, ca în abordul transconjunctival de pe pleoapa inferioară. Conjunctiva este incizată; grăsimea este scoasă în rană, prinsă cu o clemă și îndepărtată. Nu sunt necesare suturi. Această abordare poate fi bună atunci când singura problemă este proeminența grăsimii mediale. Poate fi utilizată și atunci când grăsimea medială rămâne după plastia pleoapei superioare. Mușchiul oblic superior trebuie evitat.

Cauterizare

Se preferă cauterizarea termică de contact; cu toate acestea, se poate utiliza și electrocauterizarea bipolară. Cauterizarea monopolară aplicată direct pe clemă poate provoca durere, în special în cazul anesteziei locale și premedicației ușoare. Aceasta este o consecință aparentă a impulsurilor electrice transmise adânc în orbită. Pacientul va raporta „durere în spatele ochiului”. Studiile pe animale efectuate la Universitatea din Oregon au demonstrat un transfer de căldură de până la 1 cm dincolo de aplicarea electrocauterizării monopolare pe clema de reținere a grăsimii. Transferul de căldură este redus la minimum prin cauterizarea termică de contact și electrocauterizarea bipolară.

Înainte de închiderea plăgii trebuie efectuată o hemostază atentă. Este important să nu se utilizeze electrocoagularea prea agresiv în țesuturile subcutanate de la marginile inciziei, deoarece deteriorarea termică poate împiedica formarea unei cicatrici subțiri.

Închiderea rănii

Prolene 6/0 este cel mai potrivit pentru suturarea rănilor pleoapelor. Integritatea unei astfel de suturi nu este aproape niciodată compromisă, chiar și în unele cazuri imprevizibile, sutura rămâne de obicei pe loc mai mult decât cele 3-4 zile ideale. De asemenea, se formează rareori tuneluri de sutură sau milii. Partea laterală a plăgii, unde tensiunea este cea mai mare, este suturată mai întâi. Această zonă este închisă cu mai multe suturi simple întrerupte. După suturarea sfertului lateral al plăgii, se aplică o sutură subcutanată continuă pe partea rămasă a acesteia cu fir Prolene 6/0, începând medial. Prolene este de obicei legat la intrarea sub piele și la ieșirea de sub ea. Capetele suturii subcutanate sunt fixate cu bandă adezivă pe frunte. Dacă există vreo îndoială cu privire la tensiunea din rană, întreaga rană poate fi bandajată cu benzi chirurgicale de 3 mm.

La sfârșitul operației, se acordă atenție părții mediale a pleoapei. Orice încrețitură a pielii trebuie eliminată prin excizarea unor triunghiuri mici deasupra și dedesubtul părții mediale a inciziei. Zonele triunghiulare trebuie să fie opuse una față de cealaltă sau în trepte. Baza triunghiului se află pe incizie. Pielea trebuie excizată cu grijă pentru a nu atinge sutura subcutanată aplicată. Aceste defecte triunghiulare pot fi suturate cu pătrate chirurgicale de 3 mm. Uneori se folosește în acest scop o singură sutură Prolene 6/0. În majoritatea cazurilor, marginile pielii sunt aliniate corect și nu este nevoie de debridare suplimentară. Această manevră finală aplatizează partea medială a pleoapei. Dacă la sfârșitul operației se observă vreo divergență a marginilor pielii plăgii, se poate aplica o sutură întreruptă simplă suplimentară în această zonă cu tensiune crescută.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]