Cutia toracică în formă de pâlnie

Toracele în pâlnie (pectus excavalus) este un defect de dezvoltare sub forma unei depresiuni a sternului și a coastelor, însoțit de diverse tulburări funcționale ale sistemelor respirator și cardiovascular.

Toracele în pâlnie a fost descris pentru prima dată de G. Bauhinus în 1600. În străinătate, prima operație la un pacient cu o deformare similară a fost efectuată de A. Tietze în 1899, care a efectuat o rezecție a părții inferioare modificate a sternului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze piept pâlnie

Toracele în pâlnie este de obicei o malformație congenitală. Clasificarea extinsă a conceptelor etiopatogenetice ale apariției deformității toracelui în pâlnie combină patru grupuri principale de teorii,

• Primul grup de teorii asociază dezvoltarea deformării în formă de pâlnie cu creșterea inegală a formațiunilor oso-cartilaginoase ale toracelui, precum și a procesului xifoid, datorită inferiorității embrionare a zonelor de creștere apofizară și epifizară. Sternul și părțile cartilaginoase ale coastelor rămân în urmă în dezvoltarea lor. Formarea toracelui este inegală. Își modifică forma, volumul și dimensiunea, ceea ce se manifestă printr-o scădere a distanței sternovertebrale și aplatizarea toracelui în sine.
• Al doilea grup este reprezentat de teorii care explică formarea deformării în formă de pâlnie prin modificări congenitale ale diafragmei: scurtarea și întârzierea dezvoltării părții sale sternale, prezența unui ligament sternodiafragmatic scurtat. Coastele au o direcție excesiv de înclinată sau oblică, drept urmare se modifică poziția mușchilor toracici, precum și a diafragmei, în special a secțiunilor sale anterioare în punctul de atașare la arcurile costale.
• Al treilea grup include teorii care sugerează că toracele în pâlnie este o consecință a dezvoltării imperfecte a sternului în perioada embrionară, a displaziei țesutului conjunctiv, care la rândul său duce la modificări anatomo-topografice și clinico-funcționale nu numai la nivelul toracelui în sine, ci și la nivelul sistemelor respirator și cardiovascular și se manifestă prin tulburări metabolice la nivelul întregului corp. Unii autori evidențiază semne displazice fiabile care indică natura congenitală a bolii. Acestea includ forma mongoloidă a ochilor, arahnodactilia, palatul înalt, hiperelasticitatea pielii, displazia auriculelor, dolicostenomelia, scolioza, prolapsul valvei mitrale, hernia ombilicală și slăbiciunea sfincterului. De asemenea, se observă că prezența a mai mult de patru dintre semnele de mai sus la pacienți este un semn prognostic nefavorabil.
• Al patrulea grup a inclus teorii eclectice care explică formarea deformării în formă de pâlnie prin poziționarea incorectă a fătului în cavitatea uterină cu oligohidramnios sau procese infecțioase în mediastin.

Nu există nicio îndoială că la unii pacienți cu torace în formă de pâlnie, această deformare este un defect ereditar. Astfel, H. Novak a examinat 3000 de școlari și a constatat deformarea la 0,4%, iar printre rudele lor, toracele în formă de pâlnie a fost constatat la 38% dintre cei examinați. Natura congenitală a bolii este confirmată de combinarea acesteia cu alte defecte congenitale de dezvoltare.

În prezent, toracele în pâlnie este în majoritatea cazurilor asociat cu discondroplazie. În stadiile incipiente ale perioadei embrionare (primele 8 săptămâni), dezvoltarea celulelor cartilaginoase ale coastelor și sternului este întârziată. Drept urmare, până la momentul nașterii, cartilajul embrionar este conservat, caracterizat prin fragilitate datorată dezvoltării excesive a structurilor țesuturilor moi și unui deficit cantitativ de celule cartilaginoase. OA Malakhov și colab. (2002) consideră că principalul factor în formarea și progresia deformării toracelui este dishistogeneza țesutului cartilaginos hialin, ceea ce duce la o dezvoltare inegală a elementelor toracice din cauza creșterii accelerate a coastelor, cu perturbarea ulterioară a circulației sângelui și a biomecanicii respiratorii.

Deformitatea toracică în pâlnie reduce volumul toracelui, ceea ce duce la hipertensiune arterială în circulația pulmonară, hipoxemie cronică, tulburări funcționale ale organelor interne ale cavității toracice, modificări ale echilibrului acido-bazic și ale metabolismului apă-sare cu formarea unui cerc vicios. Pe de altă parte, modificările punctelor de atașare ale mușchilor implicați în actul respirator provoacă atrofierea acestora, pierderea elasticității, tonusului și degenerare degenerativă, ceea ce este confirmat prin electromiografia mușchilor respiratori și accesorii examinați în repaus și în timpul testelor de efort, precum și prin examenul histologic în timpul intervențiilor chirurgicale. Astfel de modificări duc la o scădere a elasticității și mobilității toracelui, la o scădere a excursiei sale și la dezvoltarea respirației paradoxale persistente. În plus, se observă compresia bronhiilor, deplasarea mediastinului și torsiunea vaselor mari, ceea ce perturbă activitatea sistemului respirator și a circulației pulmonare.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome piept pâlnie

Toracele în pâlnie este observabil la nou-născuți ca o mică depresiune. Un semn caracteristic la sugari este simptomul „paradoxului inhalării”: la inhalare, și mai ales când copiii plâng sau țipă, depresia sternului și a coastelor crește. G.I. Bairov subliniază că la jumătate dintre copii, deformarea toracelui și respirația paradoxală dispar în primele luni de viață. Și abia în a doua jumătate, pe măsură ce cresc, depresia sternului crește. În această perioadă, marginile arcurilor costale și șanțul format sub acesta încep să iasă în evidență. La ridicare, marginile coastelor împing mușchii rectus abdominis înainte, creând impresia măririi acestuia. Aceste modificări sunt confundate cu simptome de rahitism.

O creștere a deformării deja în prima jumătate a anului poate duce la disfuncții ale organelor toracice, o tendință la boli respiratorii ale tractului respirator superior și pneumonie cronică.

Unii copii au respirație stridor - o respirație șuierătoare dificilă este însoțită de o tensiune mare în mușchii respiratori, retracția crestăturii jugulare, a regiunii epigastrice și a spațiilor intercostale, cauzată de creșterea mișcării negative în cavitatea toracică. De regulă, nu se observă modificări pe ECG la sugari.

Toracele în pâlnie devine deosebit de vizibil după vârsta de 3 ani. În acest moment, tranziția treptată către o curbură fixă a sternului și coastelor este de obicei completă. Aspectul și postura dobândesc aspectul tipic al unui torace în pâlnie.

Cifoza toracică crește, mai rar spatele devine plat. Pot apărea curburi laterale ale coloanei vertebrale. La examinare, se observă umerii căzuți și burta proeminentă. Pieptul este aplatizat, în zona sternului se determină un torace în formă de pâlnie.

Adâncimea și volumul pâlniei pot varia în limite diferite, în funcție de severitatea patologiei și de vârsta pacientului. Adâncimea pâlniei se măsoară prin distanța de la planul care leagă ambele margini ale depresiunii până la partea superioară a pâlniei. În plus, dimensiunea acesteia poate fi determinată de cantitatea de fluid pe care o conține. Volumul pâlniei cu deformări minore este de 10-20 cm³ ^, iar cu cele pronunțate - până la 200 cm³ ^și mai mult la pacienții adulți.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Etape

NI Kondratin a dezvoltat o clasificare a deformității toracice în pâlnie, în care pacienții sunt împărțiți condiționat în grupuri în funcție de cursul clinic al bolii, forma, tipul și severitatea deformării.

Există trei grade de deformare a sternului, ținând cont de adâncimea pâlniei și de gradul de deplasare a inimii:

• Gradul I - adâncimea pâlniei de până la 2 cm, fără deplasarea inimii;
• Gradul II - adâncimea deformării de până la 4 cm, deplasarea inimii în limita a 2-3 cm;
• Gradul III - adâncimea deformării este mai mare de 4 cm, inima este deplasată cu mai mult de 3 cm.

Gradul de deformare a sternului determină evoluția clinică a bolii.

În acest sens, se disting stadiile compensate, subcompensate și decompensate ale bolii.

• În stadiul compensat, se detectează doar un defect cosmetic, nu există tulburări funcționale sau acestea sunt minime. De regulă, acest stadiu al bolii corespunde primului grad de deformare a toracelui.
• Stadiul subcompensat de deformare corespunde celui de-al doilea grad de deformare. În acest caz, se observă tulburări funcționale ușoare ale inimii și plămânilor,
• În stadiul decompensat, se detectează o deformare în formă de pâlnie de gradul III cu afectare funcțională semnificativă.

Distingând deformările după formă, distingem între formă normală și formă de pâlnie plată, iar după aspect - simetrice și asimetrice (dreapta, stânga).

• Pectus excavatum este în majoritatea cazurilor rezultatul progresiei pectus excavatum profund.
• Forma simetrică de deformare este caracterizată prin dezvoltarea uniformă a ambelor jumătăți ale toracelui,

Unii autori, completând clasificarea lui N.I. Kondrashin, disting următoarele forme ale sternului cu deformare în formă de pâlnie: plat, în formă de cârlig și un stern cu osteofit.

Diagnostice piept pâlnie

Pentru evaluarea funcției pulmonare, se efectuează un studiu electromiografic al mușchilor respiratori (intercostali) și accesori (sternocleidomastoidian și trapez).

Examinarea electromiografică relevă modificări structurale ale mușchilor respiratori și toracelui la jumătate dintre pacienții cu torace în formă de pâlnie. Astfel de indicatori sunt un argument în favoarea disfuncției neuronilor motori ai măduvei spinării.

Copiii cu deformare toracică severă sunt astenici, au întârzieri în dezvoltarea fizică, au un sistem muscular slab și distonie vegetativ-vasculară, deoarece o scădere bruscă a capacității vitale a plămânilor (15-30%) și manifestarea pronunțată a insuficienței cardiace și pulmonare complică schimbul de gaze din sânge. Pacienții se plâng adesea de oboseală rapidă și dureri înțepătoare în inimă. O scădere a excursiei toracice și a diafragmei, o încălcare a funcției respirației externe duc la o modificare a proceselor de oxidare-reducere din organism. Aceasta se manifestă printr-o încălcare a metabolismului carbohidraților, proteinelor și apei și sărurilor, precum și a echilibrului acido-bazic.

Pentru a evalua obiectiv starea organelor interne la pacienții cu deformitate toracică în pâlnie, se examinează funcția respirației externe, capacitatea vitală a plămânilor și volumul de rezervă al inhalării și expirației folosind o tehnică specială.

Toracele în pâlnie se caracterizează printr-o expansiune insuficientă a plămânilor, ceea ce reduce „membrana pulmonară” prin care are loc schimbul de gaze. Din cauza expansiunii incomplete a plămânilor, „spațiul mort anatomic” crește și ventilația alveolară scade. Pentru a compensa aceste tulburări, organismul crește perfuzia pulmonară, ceea ce duce la hipertrofia ventriculului drept al inimii. Tulburările funcționale ale sistemelor cardiovascular și respirator la pacienții cu torace în pâlnie duc la hipoxie tisulară, modificări ale proceselor enzimatice și metabolice.

Capacitatea vitală (CV) în limitele normale a fost observată doar la 21% dintre pacienții cu deformare toracică de gradul II. O deviație moderată a CV a fost observată la 45% dintre pacienți, o scădere semnificativă - la 6%. La pacienții cu deformare de gradul III, nu s-au observat valori normale ale CV. De regulă, deformarea toracică în pâlnie este asociată cu deformarea peretelui toracic anterior și afectarea funcției respiratorii. Tendința este unidirecțională: cu cât gradul de deformare este mai mare, cu atât afectarea funcției de ventilație a plămânilor este mai pronunțată.

Examenul electrocardiografic a relevat diverse abateri de la normă la majoritatea pacienților (81-85). Astfel, în 40% din cazuri s-au observat bloc de ramură dreaptă, aritmie sinusală (10%), devierea axei electrice a inimii spre dreapta și stânga (9%), hipertrofie ventriculară stângă (8%) și alte abateri.

Examenul ecocardiografic a relevat prolaps de valvă mitrală și localizare anormală a coardei mitrale în ventriculul stâng.

Analiza datelor ECG și EchoCG ne permite să concluzionăm că odată cu creșterea gradului de deformare, frecvența tulburărilor cardiovasculare crește.

Pe lângă metoda de examinare clinică, ei folosesc și metoda cu raze X, care este cea mai precisă.

Pe baza datelor examinării radiografice, se evaluează gradul de deformare în formă de pâlnie și gradul de cifoză a coloanei toracice. Metoda ajută, de asemenea, la identificarea naturii modificărilor organelor toracice. Examinarea radiografică se efectuează în două proiecții standard: anteroposterior și lateral. Pentru un contrast mai bun al sternului, un fir sau o bandă de material radioopac este fixat de-a lungul liniei mediane. Gradul de deformare se evaluează folosind indicele Gizycka (Gizicka, 1962). Acesta este determinat pe radiografiile laterale prin raportul dintre cea mai mică dimensiune a spațiului retrosternal (de la suprafața posterioară a sternului la suprafața anterioară a coloanei vertebrale) și cea mai mare. Cotientul obținut prin împărțirea la 0,8-1 (norma este 1) caracterizează deformarea de gradul I de la 0,7 la 0,5 - gradul II, mai puțin de 0,5 - gradul III.

Indicele Gizhitskaya rămâne cel mai simplu indicator radiografic până în prezent pentru determinarea gradului de deformare a toracelui și pentru deciderea intervenției chirurgicale. La unii pacienți, radiografiile laterale relevă excrescențe exostotice pe peretele interior al sternului, îngroșarea acestuia, ceea ce reduce semnificativ spațiul retrosternal. În aceste cazuri, se observă o discrepanță între magnitudinea deformării și tulburările funcționale.

Pentru a evalua relațiile cantitative ale capacității respiratorii a diferitelor părți ale plămânilor, VN Stepnov și VA Mikhailov utilizează metoda pneumografiei cu raze X.

În timpul examinării radiografice, gradul de cifoză a coloanei toracice este evaluat înainte și după corecția chirurgicală. 66% dintre pacienții cu deformitate toracică în pâlnie au deformitate cifotică de gradul II, iar 34% au cifoză de gradul III.

Primul raport privind studiul structurii toracelui și cavității toracice la pacienții cu deformitate toracică în pâlnie utilizând tomografia computerizată cu raze X a apărut în 1979 (Soteropoulos G, Cigtay O., Schellinger P.). Această metodă este de mare valoare pentru chirurgia toracică, în special atunci când este necesară vizualizarea organelor cavității toracice.

Examinarea cu ultrasunete utilizând metoda scanării multipoziționale în planuri longitudinale și transversale este utilizată pe scară largă pentru a evalua nu numai starea structurilor interne ale cavității toracice, ci și ca metodă de evaluare a structurilor osoase și cartilajului toracic atât înainte, cât și după intervențiile chirurgicale.

Una dintre principalele examinări preoperatorii ale pacienților cu torace scufundat este examenul psihologic, deoarece, potrivit diverșilor autori, între 78,4 și 100% dintre pacienți suferă de un complex de inferioritate. Mai ales odată cu vârsta, cresc indicatorii care afectează negativ dezvoltarea și creșterea copilului: apatia, timiditatea și alienarea în relațiile cu semenii, negativismul și indiferența față de părinți. Combinația dintre o stare psihologică patologică și insuficiența fizică și funcțională nu permite copiilor să ducă o viață socială deplină.

[ 11 ]

Tratament piept pâlnie

Tratament conservator al pieptului tip pâlnie

Exercițiile de fizioterapie, exercițiile de respirație, masajul toracic, fizioterapia, oxigenarea hiperbarică, înotul terapeutic nu scutesc pacientul de deformarea toracică, dar trebuie luate măsuri conservatoare. Pentru a preveni progresia deformării, a întări structura musculară și dezvoltarea fizică a copilului, a preveni dezvoltarea deformărilor coloanei vertebrale, a normaliza postura, a crește capacitatea vitală a plămânilor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratament chirurgical al pieptului în formă de pâlnie

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indicații pentru intervenție chirurgicală

Majoritatea ortopezilor care efectuează toracoplastie pentru deformitatea toracică în pâlnie respectă indicațiile pentru intervenția chirurgicală propuse de G.A. Bairov (1982). Se disting indicații funcționale, ortopedice și cosmetice pentru intervenția chirurgicală.

• Indicațiile funcționale sunt cauzate de disfuncția organelor interne ale cavității toracice.
• Indicațiile ortopedice sunt cauzate de necesitatea de a schimba postura incorectă și curbura coloanei vertebrale.
• Indicațiile cosmetice sunt legate de prezența unui defect fizic care perturbă estetica fizică.

Folosind metode moderne de examinare și acordând o mare importanță stării psihologice a pacientului, A. V. Vinogradov (2005) a propus indicații și contraindicații pentru tratamentul chirurgical al copiilor cu deformități toracice, inclusiv defecte posttraumatice și congenitale.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indicații absolute pentru intervenții chirurgicale

• Deformarea toracică în pâlnie de gradele III și IV,
• Deformități congenitale și dobândite ale toracelui care nu provoacă tulburări funcționale ale sistemelor respirator și cardiovascular, dar provoacă perturbări ale stării psihologice a pacientului.
• Sindromul Poland, însoțit de un defect osos-cartilaginos al toracelui și de o scădere rezultată a proprietăților sale scheletice și de protecție.
• Fisuri congenitale ale sternului la copii de toate vârstele.

[ 24 ], [ 25 ]

Indicații relative pentru intervenții chirurgicale

• Deformări ale toracelui fără defecte ale scheletului osos-cartilaginos, care nu provoacă tulburări funcționale sau psihologice.
• Deformități dobândite ale toracelui după leziuni, boli inflamatorii și intervenții chirurgicale.

În ciuda simplității și clarității indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al pieptului în formă de pâlnie, mulți chirurgi ortopezi consideră deformarea de gradul II-III cu prezența tulburărilor funcționale drept principala indicație pentru intervenția chirurgicală.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Contraindicații pentru tratamentul chirurgical

• Patologie concomitentă severă a sistemelor nervos central, cardiovascular și respirator.
• Retardare mintală de grad moderat, sever și profund.

Nu există recomandări clare privind vârsta pacienților care necesită toracoplastie pentru toracoplastie tip pâlnie. Ortopezii citează în principal date despre intervențiile chirurgicale la adolescenți, invocând faptul că anomaliile funcționale nu sunt detectate la copiii mai mici. Toracoplastia tip pâlnie prezintă tulburări funcționale grave în pubertate și adolescență, deoarece capacitățile compensatorii ridicate ale organismului copilului mențin funcția respiratorie și cardiovasculară aproape de normal pentru o lungă perioadă de timp. Această circumstanță duce adesea la concluzia eronată despre refuzul intervenției chirurgicale la copiii mai mici.

Pe măsură ce tratamentul chirurgical al pacienților cu deformitate toracică în pâlnie s-a îmbunătățit, au fost propuse clasificări ale metodelor de tratament chirurgical care sunt utilizate și astăzi.

O clasificare a operațiilor pentru deformarea toracică în pâlnie, convenabilă pentru utilizare practică, a fost propusă de VI Geraskin și colab. (1986), împărțind metodele de toracoplastie și fixare a complexului sternocostal în următoarele grupe.

1. Operații radicale (toracoplastie):

Prin metoda de mobilizare a complexului sternocostal:

• rezecție subpericondrală a cartilajelor costale deformate, sternotomie transversă;
• condrotomie dublă, sternotomie transversală;
• condrotomie laterală, sternotomie în T
• combinații și alte modificări rare.

Prin metoda de stabilizare a complexului sternocostal;

• utilizarea tracțiunii sternale externe;
• utilizarea elementelor de fixare metalice interne;
• utilizarea grefelor osoase;
• fără utilizarea unor fixatoare speciale ale complexului sternocostal.

2. Operații cu rotație de 180 de grade a complexului sternocostal:

• rotația liberă a complexului sternocostal:
• inversarea complexului sternocostal cu conservarea pediculului vascular superior;
• inversarea complexului sternocostal menținând în același timp conexiunea cu mușchii abdominali.

3. Operații paliative:

Există trei metode cele mai comune de mobilizare a complexului sternocostal în pectus excavatum.

• Rezecție subpericondrală a cartilajelor costale, sternotomie transversală.
• Condrotomie laterală, sternotomie în T.
• Condrotomie dublă (parashernadială și laterală), sternotomie transversală.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Complicații postoperatorii ale pieptului în pâlnie

Cele mai frecvente complicații după toracoplastie sunt hemotoraxul (20,2%), supurația plăgii cutanate (7,8%), pneumotoraxul (6,2%), hematoamele subcutanate (1,7%), pneumonia postoperatorie (0,6%), pleurezia (0,9%). Alături de complicațiile enumerate, fără clarificare statistică, se disting mediastinita, sepsisul, osteomielita sternului, migrarea fixatorilor, sângerările secundare, necroza cutanată, pareza intestinală, hemopericardita, pericardita, miocardita, cicatricile cheloide.

În perioada postoperatorie timpurie, hemodinamica, respirația, diureza și starea generală a pacienților sunt monitorizate pentru detectarea la timp a complicațiilor. De obicei, după restabilirea respirației independente, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă, unde se efectuează tratamentul simptomatic al toracelui în pâlnie timp de 3-5 zile. Tratamentul antibacterian este prescris din prima zi. Mulți chirurgi consideră obligatoriu drenajul spațiului retrosternal cu aspirație activă conform lui Redon timp de 3 zile. Spațiul retrosternal este drenat cu un tub de polietilenă. După transferul pacientului într-o secție specializată, este prescris un set de exerciții terapeutice și exerciții respiratorii pentru a îmbunătăți funcția sistemului cardiorespirator. În această perioadă, A. F. Krasnov și V. N. Stepnov, folosind o tehnică special propusă, utilizează oxigenarea hiperbarică în combinație cu fizioterapia și stimularea electrică a mușchilor respiratori.

Pacienții cu torace în formă de pâlnie trebuie monitorizați pentru o perioadă lungă de timp. Copiii după operație trebuie trimiși la un sanatoriu pentru tratament medical.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Eficacitatea tratamentului toracelui în formă de pâlnie

Toracele în formă de pâlnie după operație este evaluat pe următoarea scală: bun, satisfăcător și nesatisfăcător.

• Un rezultat bun este absența reclamațiilor privind defectele cosmetice, indicele Gizhitskaya (GI) este de 1,0, iar forma anatomică a peretelui toracic anterior este complet restaurată.
• Rezultat satisfăcător - plângeri privind deformările reziduale ale peretelui toracic anterior (ușoară depresiune sau proeminență a sternului, depresiune locală a coastelor), IG este 0,8.
• Rezultat nesatisfăcător - reclamații privind un defect cosmetic, recidiva deformării la valoarea inițială, IG mai mic de 0,7,

Cea mai eficientă și obiectivă evaluare a diferitelor metode de intervenții chirurgicale pentru deformarea toracică în pâlnie este oferită de Yu. I. Pozdnikin și I. A. Komolkin.

De-a lungul anilor, autorii au folosit patru metode chirurgicale diferite pentru a corecta pectus excavatum:

• toracoplastie conform lui G.I. Bairov;
• toracoplastie conform lui N.I. Kondrashin;
• Toracoplastie paltiană;
• condrotomie tunel (Pozdnikin Yu.I. și Komolkin IA).

Datorită eficacității și patognomonicității sale semnificative, tabelul cu rezultatele la distanță ale tratamentului chirurgical la pacienții cu deformare toracică în pâlnie ar trebui să includă chirurgia plastică reconstructivă combinată osoasă și musculară a toracelui conform lui AF Krasnov și VN Stepnov.

Tratamentul restaurator al toracelui în formă de pâlnie este o problemă de actualitate în ortopedie și chirurgie toracică. Chirurgii străini și interni au propus un număr semnificativ de metode destul de eficiente de corecție chirurgicală, combinând chirurgia plastică tendono-musculară, transplantul osos și fixarea complexului sternocostal cu plăci metalice. Toracele în formă de pâlnie trebuie tratat cu metoda optimă, având în vedere starea fiziologică a pacientului.