Vaccinarea cu afecțiuni medicale

Boli neurologice

Patologia neurologică progresivă - hidrocefalia decompensată, distrofiile neuromusculare, bolile degenerative și leziunile SNC în defectele metabolice congenitale - sunt contraindicații pentru utilizarea DPT din cauza riscului de convulsii, dar pot fi luate în considerare în contextul vaccinării cu Infanrix sau ADS atunci când procesul este stabilizat. Copiii cu hidrocefalie pot fi vaccinați la 1 lună după compensarea procesului (realizată conservator sau chirurgical). Pentru a determina progresia bolii, copilul este trimis la un neurolog la 1-2 luni de viață, dar problema vaccinării este decisă de medicul pediatru. În cazurile dubioase, excepția privește doar componenta pertussis, IPV, ADS și HBV se administrează în timp util. DPT este, de asemenea, contraindicat în cazul antecedentelor de convulsii afebrile; Acești copii sunt examinați pentru detectarea epilepsiei, iar vaccinările li se administrează după clarificarea diagnosticului pe fondul terapiei anticonvulsivante.

Pacienții cu scleroză multiplă sunt vaccinați în perioada de remisie cu vaccinuri inactivate (cu excepția vaccinului împotriva hepatitei B).

Copiilor cu antecedente de convulsii febrile li se administrează DPT simultan cu paracetamol (15 mg/kg de 3-4 ori pe zi, timp de 1-2 zile). Copiii a căror stare este desemnată drept „pregătire convulsivă” sunt vaccinați ca de obicei, eventual pe fondul terapiei cu sedative și deshidratare (vezi mai jos).

Simptome neurologice stabile și în regresie (sindrom Down, paralizie cerebrală, consecințe ale leziunilor etc.): în absența convulsiilor afebrile, copiii sunt vaccinați conform calendarului, inclusiv pe fondul terapiei prescrise de un neurolog. Copiilor care au primit diuretice (Triampur, Diacarb) pentru așa-numitul sindrom hipertensiv-hidronetic li se pot prescrie din nou cu 1 zi înainte și 1-2 zile după vaccinare.

În cazul sindromului de excitabilitate nervoasă crescută, în perioada de vaccinare se poate prescrie un sedativ (valeriană, amestec cu citral). Copiii care au avut meningită meningococică se vaccinează nu mai devreme de 6 luni de la recuperare. Copiii cu boli mintale în afara perioadei acute, cu retard mintal, nu necesită pregătire medicamentoasă pentru vaccinare.

Alergie

Opinia că vaccinurile „alergenizează” este greșită, acestea practic nu stimulează o creștere stabilă a nivelului de IgE și producerea de anticorpi IgE specifici. Toate vaccinurile incluse în Calendar conțin mult mai puține antigene decât acum 30-40 de ani datorită purificării lor mai bune. Unele persoane au o alergie la componentele vaccinului, ceea ce poate provoca reacții imediate:

• Aminoglicozide - vaccinuri împotriva rujeolei, rubeolei, oreionului;
• Albuș de ou de găină - vaccinuri împotriva rujeolei și oreionului de fabricație străină, vaccinuri antigripale, vaccin împotriva febrei galbene;
• Vaccin gelatin-antivaricelă;
• Drojdie de panificație - vaccinuri împotriva hepatitei B.

La colectarea anamnezei, nu numai prezența reacțiilor este clarificată, ci și natura lor; este periculos să vaccinați (cu rujeolă străină și trivacină, produsă pe culturi celulare de embrioni de pui) doar copiii care prezintă o reacție anafilactică, adică dezvoltarea aproape imediată a șocului sau angioedemului Quincke (de exemplu, un copil dezvoltă șoc, umflarea buzei sau a laringelui imediat după prima mușcătură a unui produs care conține ou). Alți copii cu hipersensibilitate la ouă sunt vaccinați în mod obișnuit, dar numai într-un cadru policlinic. ZIV rusesc și ZPV sunt preparate pe ouă de prepeliță japoneză, reacțiile încrucișate cu proteinele de pui sunt rare, deși posibile.

Vaccinurile împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei nu se administrează persoanelor cu reacții alergice severe la aminoglicozide, aspecte care trebuie discutate înainte de vaccinare, deși aceste reacții sunt rare.

Copiii cu alergii la componentele vaccinului trebuie vaccinați, dacă este posibil, cu vaccinuri fără alergenul cauzator. Copiilor fără reacții anafilactice li se prescriu antihistaminice; în primul an de viață, dintre medicamentele de generația a 2-a-a se utilizează doar Zyrtec (cetirizină). Persoanele cu predispoziție la astfel de reacții (de exemplu, VHB la un copil cu alergie la drojdia de panificație) sunt vaccinate pe fondul terapiei cu steroizi (prednisolon oral 1,5-2 mg/kg/zi).

La copiii cu alergii, riscul de reacții alergice și boală serică la administrarea serurilor antitetanice sau antidifterice este mult mai mare (până la 15%) decât la imunizarea activă cu anatoxine, ceea ce reprezintă un argument semnificativ în favoarea imunizării active la timp.

Dermatită atopică (crustă de lapte, erupție numulară sau intertriginoasă, dermatită de scutec, precum și dermatită seboreică, gnais) - vaccinarea se efectuează în perioada de remisie (completă sau parțială), în cursul subacut al procesului. Introducerea vaccinurilor determină o creștere tranzitorie a manifestărilor alergice în 7-15%, ușor de îndepărtat cu antihistaminice. Adesea, apariția unei erupții cutanate după vaccinare este asociată cu erori alimentare. Vaccinarea acestor copii se efectuează complet pe fondul unei diete hipoalergenice (de obicei fără lactate), tratament local (inclusiv unguente cu steroizi sau pimecrolimus - Elidel) și antihistaminice cu 1-2 zile înainte și 3-4 zile după vaccinare.

Eczemă adevărată. Vaccinarea se efectuează în timpul remisiunii după eliminarea erupțiilor cutanate acute, a supurațiilor și a infecțiilor cutanate. Uneori este nevoie de câteva luni pentru a obține remisia - completă sau parțială, însă acești copii pot fi vaccinați complet, adesea deja în primul an de viață. Păstrarea zonelor de lichenificare (neurodermatită) nu împiedică introducerea vaccinurilor (cu excepția unora dintre cele cutanate). Antihistaminicele sunt prescrise cu 3-4 zile înainte de vaccinare, tratamentul local este intensificat (inclusiv unguente cu steroizi) timp de 5-7 zile după vaccinare. Aceleași tactici se aplică și la vaccinarea copiilor mai mari cu neurodermatită inactivă.

Copiii cu urticarie și edem Quincke sunt vaccinați în perioada de remisie.

Alergia respiratorie la copiii din primele luni de viață este mascată de bronșiolită sau bronșită obstructivă pe fondul infecțiilor respiratorii acute (AVIR), aceștia fiind vaccinați ca după orice boală acută completă. Dacă obstrucția ușoară persistă după 2-4 săptămâni, vaccinarea se efectuează pe fondul administrării de beta-agoniști (de exemplu, inhalații dozate de salbutamol sau Berodual 1 doză de 2-3 ori pe zi) sau eufilină orală la 4 mg/kg de 3 ori pe zi. Copiii cu 2-3 episoade de obstrucție în istoric, în special dacă părinții au alergii, sunt vaccinați ca și pacienții cu astm bronșic.

Astm bronșic. Vaccinurile se administrează în remisie, iar stabilitatea afecțiunii este importantă, nu durata atacului sau gradul de afectare a funcției respiratorii. Terapia de bază (inclusiv steroizii inhalatori) și beta-agoniștii sau teofilinele pot fi crescute cu 30-50% în perioada de vaccinare; copiii care primesc steroizi sistemici sunt vaccinați conform regulilor stabilite mai jos.

Pacienții cu febră de fân tolerează bine vaccinările; hiposensibilizarea specifică după acestea nu afectează nivelul anticorpilor specifici.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cardiopatii și boli ale țesutului conjunctiv

Copiii cu malformații cardiace congenitale și aritmii sunt vaccinați atunci când se atinge minimul de tulburări hemodinamice, inclusiv pe fondul administrării de medicamente cardiace, iar copiii cu reumatism și alte cardiopatii dobândite - în perioada de remisie.

Vaccinarea copiilor cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv în remisie se recomandă a se efectua pe fondul terapiei cu AINS (cu 2 săptămâni înainte și 6 săptămâni după vaccinare). Copiii care primesc doze de întreținere cu citostatice, precum și copiii cu remisie mai mare de 1 an, sunt vaccinați fără AINS. Copiii din această categorie au nevoie în special de vaccinuri împotriva infecției pneumococice și gripei, pe care le tolerează bine, în ciuda îngrijorărilor legate de introducerea vaccinului Grippol cu polioxidoniu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hepatită cronică

Pacienții cu hepatită cronică, inclusiv cei cu ciroză incipientă, sunt vaccinați în remisie sau cu activitate scăzută (activitate minimă a aminotransferazei realizabilă). Chiar și în cazul unei remisii scurte (1-6 luni), aceștia tolerează bine DPT sau ADS-M, iar o creștere a enzimelor hepatice, dacă se observă, este nesemnificativă și de scurtă durată. Vaccinarea acestor pacienți este eficientă din punct de vedere imunologic. Este important să se vaccineze pacienții cu hepatită cronică cu hepatită cronică (HCB) și hepatită cronică cu hepatită cronică (HCC) împotriva hepatitei A, iar cu CHC - și împotriva hepatitei B.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Boli renale

Copiii cu pielonefrită sunt vaccinați în perioada de remisie pe fondul terapiei antibacteriene de întreținere. Cu o durată de remisie de 4 luni, ADS-M nu a provocat reacții adverse, iar răspunsul imun a fost adecvat.

Copiii cu glomerulonefrită cronică trebuie vaccinați pe fondul remisiunii cu activitate minimă a procesului (ținând cont de termenii imunosupresiei), chiar și cu o doză mică de steroizi (1 mg/kg/zi de prednisolon). Cu o durată de remisie de 6 luni. Nu s-au observat semne de exacerbare după administrarea ADS-M, iar răspunsul imun a fost adecvat. Este foarte de dorit să se administreze VHB chiar și într-un stadiu incipient, ceea ce permite, dacă este necesar, asigurarea hemodializei. La acești copii, o evoluție lină a ARVI ajută la determinarea posibilității vaccinării. Experiența în vaccinarea copiilor cu patologie renală congenitală este mică, fiind necesar, în primul rând, să ne concentrăm asupra gradului de compensare a funcțiilor renale. Vaccinările copiilor cu patologie renală împotriva infecției pneumococice și gripei dau rezultate bune, OMS recomandă, de asemenea, vaccinarea lor împotriva infecției cu Hib și varicelă.

Fibroză chistică, boli pulmonare inflamatorii cronice

Vaccinarea acestor copii se efectuează conform programului complet, într-o perioadă fără exacerbări, inclusiv pe fondul terapiei antibacteriene și a altor terapii pe termen lung (cu excepția imunosupresoarelor). Acești pacienți sunt recomandați în special să fie vaccinați împotriva rujeolei și gripei.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patologie endocrină

Pacienții diabetici sunt mai susceptibili la infecții și prezintă o serie de caracteristici imunologice. Cei vaccinați înainte de manifestarea diabetului au un procent mai mare de seronegativitate la poliomielitul tip 3, o scădere mai rapidă a titrurilor împotriva difteriei, titruri scăzute de anticorpi împotriva rujeolei și oreionului. Chiar și la pacienții care au avut rujeolă, anticorpii nu sunt detectați în 11% din cazuri. Interdicția de vaccinare a pacienților diabetici, care exista până la începutul anilor '90 (din cauza cazurilor individuale de necroză și infecție la locul injectării și a dezvoltării cetoacidozei cu instabilitate metabolică) a fost ridicată, deoarece vaccinarea s-a dovedit eficientă și sigură în faza de compensare a diabetului.

Vaccinarea pacienților cu diabet zaharat se efectuează ținând cont de riscul de lipodistrofie la:

• stare satisfăcătoare, glicemia à jeun nu depășește 10 mmol/l;
• glicozurie zilnică minimă (nu mai mult de 10-20 g pe zi);
• diureză normală, absența corpurilor cetonice în urină;
• monitorizarea parametrilor metabolismului zahărului în perioada post-vaccinare.

Pentru pacienții cu diabet zaharat, prevenirea oreionului este deosebit de importantă, precum și a hepatitei A, gripei și infecției pneumococice, care sunt deosebit de grave.

Sindromul adrenogenital. Terapia de substituție cu prednisolon și sub forma de pierdere de sare - de asemenea, cu acetat de deoxicorticosteron, pe care acești pacienți o primesc pe tot parcursul vieții, nu induce imunosupresie și nu interferează cu vaccinarea cu niciun vaccin. Dacă este necesar, doza de steroizi este crescută.

Copiii cu hipotiroidism, tulburări de dezvoltare sexuală și alte boli ale glandelor endocrine, în absența semnelor de imunodeficiență, sunt vaccinați cu toate vaccinurile pe fondul unei compensări adecvate a funcțiilor endocrine.

[ 20 ]

Boli ale sistemului de coagulare

Hemofilia nu este însoțită de defecte ale sistemului imunitar, pericolul fiind asociat cu posibilitatea de sângerare în cazul injecțiilor intramusculare. În ceea ce privește infecțiile sângelui (hepatita B), riscul de infecție prin intermediul produselor sanguine este de multe ori mai mare. Pentru a reduce riscul de sângerare, vaccinurile sunt administrate subcutanat - în dosul palmei sau piciorului, dar pentru vaccinurile DPT, HBV, Hib acest lucru poate duce la o scădere a răspunsului imun, așadar se administrează intramuscular în antebraț; - în aceste locuri, canalul de injectare poate fi bine comprimat mecanic.

Administrarea intramusculară a vaccinurilor la un pacient cu hemofilie este sigură dacă este administrată la scurt timp după administrarea factorului de coagulare. Acest lucru se aplică, desigur, numai vaccinurilor inactivate, deoarece vaccinurile vii pot fi inactivate de anticorpii conținuți în aceste preparate. Vaccinurile vii se administrează la 6 săptămâni sau mai mult după următoarea administrare a factorului de coagulare.

Având în vedere riscul crescut de infecție cu hepatita B prin intermediul produselor sanguine, hemofilicii trebuie vaccinați cât mai curând posibil. Deoarece VHB este mai puțin imunogen atunci când este administrat subcutanat, este de preferat să se administreze intramuscular imediat după prima administrare a factorului de coagulare.

Purpura trombocitopenică imună (PTI) se dezvoltă adesea în primul an de viață, împiedicând administrarea seriei primare de vaccinări; în mod firesc, numai în stadiul de remisie stabilă se pune problema admisibilității lor.

Întrucât peste 80% dintre copiii cu purpură trombocitopenică imună se recuperează în decurs de 9-12 luni și nu prezintă recidive ulterioare, aceștia pot fi vaccinați cu vaccinuri inactivate (ADS, ADS-M, VHBV) după normalizarea stabilă a numărului de trombocite (analiza trebuie repetată înainte de vaccinare). Deși purpura trombocitopenică imună nu este de obicei menționată ca o contraindicație pentru vaccinurile vii, având în vedere posibilitatea dezvoltării trombocitopeniei după administrarea acestora (inclusiv cu apariția autoanticorpilor antiplachetari), vaccinarea cu acestea trebuie efectuată cu mai multă precauție (după o perioadă mai lungă de timp) decât cu vaccinurile inactivate. În astfel de cazuri, se recomandă prescrierea de agenți antiinflamatori și stabilizatori ai membranei înainte și după vaccinare. Posibilitatea trombocitopeniei recurente după administrarea unui vaccin monovalent împotriva rujeolei (după MMC) face necesară prudența cu privire la vaccinările repetate cu vaccinuri vii la astfel de persoane.

Chestiunea vaccinării copiilor cu purpură trombocitopenică imună cronică se decide individual.

Terapia anticoagulantă prezintă risc de sângerare, în special în cazul administrării intramusculare a vaccinurilor, așadar recomandările formulate pentru pacienții cu hemofilie se aplică și acestor pacienți. Vaccinurile împotriva holerei și febrei galbene pot fi asociate cu scăderea coagulării sângelui, așadar trebuie administrate cu precauție la această categorie de pacienți.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vaccinarea și tuberculoza

Tuberculoza nu este menționată ca o contraindicație. Unii autori autohtoni recomandă vaccinarea copiilor cu teste anormale la tuberculină și a celor infectați după finalizarea unui curs de chimioprofilaxie, iar cei cu alte forme ale bolii - în stadiul de tratament sanatoriu pe fondul terapiei antirecidive. Copiii infectați cu tuberculoză tolerează bine toate vaccinurile calendaristice și pneumococice, astfel încât o amânare a vaccinării este justificată doar pentru perioada acută (inițială) a bolii. Au fost aprobate următoarele recomandări:

• Vaccinurile și anatoxinele împotriva hepatitei B au o reactivitate scăzută la copiii infectați cu tuberculoză și pot fi utilizate chiar și în cazurile de probleme de sănătate.
• Revaccinarea împotriva rujeolei, oreionului și rubeolei la persoanele infectate cu tuberculoză după finalizarea chimioterapiei este sigură și eficientă.
• Administrarea unei doze de rapel de toxoid ADS-M la copii în timpul tratamentului într-un sanatoriu pentru tuberculoză nu provoacă efecte secundare și duce la sinteza de anticorpi în titruri ridicate.
• Vaccinarea antigripală cu vaccinuri inactivate la copiii infectați cu tuberculoză este sigură și poate fi efectuată în orice etapă a tratamentului; administrarea lor combinată cu vaccinul Pneumo 23 reduce incidența infecțiilor virale respiratorii acute.
• Administrarea de medicamente antituberculoase nu afectează dezvoltarea unui răspuns imun specific și nu reprezintă un obstacol în calea vaccinării.