Tumori ale pelvisului renal și ale ureterului - Tratament

Tratamentul chirurgical al tumorilor pelvisului renal și ureterului

O alternativă la chirurgia deschisă poate fi nefroureterectomia laparoscopică cu rezecție a vezicii urinare. Intervențiile laparoscopice utilizează abordul transperitoneal, retroperitoneal, precum și o tehnică manuală. Tehnica chirurgicală nu este diferită de cea deschisă. Rezecția vezicii urinare poate fi efectuată endoscopic înainte de laparoscopie sau laparotomic înainte de îndepărtarea rinichiului și ureterului mobilizate endoscopic. Nefroureterectomia laparoscopică este asociată cu o scădere a volumului de sânge pierdut după operație, necesitatea ameliorării durerii, o perioadă scurtă de spitalizare și reabilitare și un efect cosmetic bun. Cu perioade scurte de observație, rezultatele oncologice ale intervențiilor chirurgicale laparoscopice corespund celor care utilizează abordul deschis.

În ultimii ani, s-a observat o tendință de creștere a proporției intervențiilor chirurgicale cu prezervare a organelor la pacienții cu tumori ale tractului urinar superior. Prezervarea rinichilor poate fi recomandată pentru pacienții cu tumori superficiale mici, foarte diferențiate, precum și pentru pacienții cu leziuni bilaterale, un singur rinichi și un risc crescut de insuficiență renală în stadiu terminal după nefroureterectomie.

Rezecția ureterală cu ureterocistoanastomoză este indicată la pacienții cu tumori ale ureterului distal. Frecvența recidivelor locale după tratamentul cu prezervare de organe al tumorilor pelvisului renal și ureterului ajunge la 25%.

Intervenția ureteroscopică este considerată metoda de elecție pentru tumorile superficiale mici, extrem de diferențiate, din toate părțile tractului urinar superior. Domeniul de aplicare al intervenției chirurgicale poate include vaporizarea cu laser, rezecția transuretrală, coagularea și ablația tumorii. Cerințe generale pentru intervențiile ureteroscopice: recoltarea obligatorie a țesutului tumoral pentru examinare histologică, tratarea atentă a membranei mucoase intacte a tractului urinar pentru a evita dezvoltarea stricturilor (este preferabil să se utilizeze un laser în locul instrumentelor electrochirurgicale), drenajul vezicii urinare și, dacă este indicat, al tractului urinar superior pe partea operată pentru a asigura un flux urinar adecvat.

O alternativă la nefroureterectomie pentru tumorile pelvisului renal și ureterului proximal poate fi intervenția chirurgicală nefroscopică percutanată. Accesul percutanat permite utilizarea endoscoapelor cu diametru semnificativ, ceea ce îmbunătățește vizualizarea. Aceasta permite îndepărtarea tumorilor mai mari, precum și o rezecție mai profundă decât în cazul ureteropieloscopiei. Pentru implementarea acceasului percutanat, se efectuează o puncție a pelvisului renal și a calicelor, urmată de dilatarea tractului. Prin fistula formată se introduce un nefroscop, se efectuează pieloureteroscopie, biopsie și/sau rezecție/ablație a tumorii sub vedere vizuală. Dezavantajul metodei este riscul de însămânțare tumorală a tractului nefroscopic și dezvoltarea unei recidive. Rata recidivei depinde de gradul de anaplazie tumorală și este de 18% la G1, 33% - la G2, 50% - la G3.

Contraindicațiile pentru tratamentul chirurgical al tumorilor pelvisului renal și ureterului sunt bolile infecțioase active, șocul hemoragic necorectat, insuficiența renală terminală, bolile concomitente severe, precum și diseminarea procesului tumoral.

Tratamentul conservator al tumorilor pelvisului renal și ureterului

În studiile randomizate efectuate la pacienți cu tumori localizate și local avansate ale tractului urinar superior, eficacitatea tratamentului medicamentos în cadrul tratamentului neoadjuvant și adjuvant în ceea ce privește timpul până la progresie și supraviețuire nu a fost dovedită.

După operațiile endoscopice pentru tumori superficiale multiple, bilaterale și/sau slab diferențiate (Ta, T1) și carcinom in situ al tractului urinar superior, se poate efectua o terapie adjuvantă, constând în instilații locale de citostatice (mitomicină C, doxorubicină) sau vaccin Mycobacterium tuberculosis (BCG). Aceste medicamente pot fi administrate prin nefrostomie, cateter ureteral sau cateter uretral (la pacienții cu reflux vezicoureteral). De obicei, instilațiile necesită spitalizare pentru monitorizarea volumului și a ratei de perfuzie, în scopul prevenirii absorbției sistemice a medicamentelor.

BCG conține o tulpină slăbită de Mycobacterium tuberculosis. Într-un procent mic de observații, utilizarea vaccinului BCG este asociată cu riscul de a dezvolta sepsis BCG. Pentru a preveni complicațiile sistemice, terapia vaccinală nu este prescrisă pentru hematurie. Frecvența recăderilor locale după instilațiile BCG retrograde adjuvante este de 12,5-28,5%, cu perioade de observație de 4-59 luni.

Terapia adjuvantă intracavitară cu mitomicină C (instilații retrograde după rezecție endoscopică) este asociată cu un risc de recurență locală care atinge 54%, cu o perioadă mediană de urmărire de 30 de luni. În cazul utilizării doxorubicinei, această cifră este de 50%, cu o perioadă de urmărire de 4-53 de luni.

Sunt necesare studii randomizate pentru a evalua rezultatele și a identifica schemele terapeutice adjuvante optime pentru tumorile uroteliale superficiale.

Pacienții cu tumori ale tractului urinar superior cu risc crescut (T3-4, N+) local avansate pot primi chimioterapie adjuvantă în regim de gemcitabină (1000 mg/m2 ^în zilele 1 și 8), cisplatină (70 mg/m2 în ziua 2) (GC) sau chimioradioterapie (chimioterapie în regim GC și iradierea patului tumoral rezecat).

În cazurile de tumori masive, a căror probabilitate de îndepărtare radicală este scăzută, este posibilă o încercare de chimioterapie neoadjuvantă în același regim. Eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante și adjuvante pentru tumorile pelvisului renal și ureterului nu a fost dovedită.

Până de curând, tratamentul standard pentru tumorile inoperabile avansate local și diseminate ale tractului urinar superior era chimioterapia MVAC (metotrexat, vinblastină, doxorubicină, cisplatină), care a crescut moderat supraviețuirea cu toxicitate semnificativă. Eficacitatea combinației GC în ceea ce privește rata de remisie, timpul până la progresie și supraviețuirea este comparabilă cu cea a MVAC, cu o toxicitate mai mică. În acest sens, GC este considerată în prezent standardul de chimioterapie de primă linie pentru tumorile uroteliale comune ale tractului urinar superior. Se efectuează studii pentru a studia eficacitatea sorafenibului (agent țintit, inhibitor multikinazic) pentru tratamentul tumorilor pelvisului renal și ureterului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Complicații ale tratamentului tumorilor pelvisului renal și ureterului

Complicațiile tratamentului chirurgical al tumorilor pelvine și ureterale în volumul nefroureterectomiei sunt sângerările, complicațiile infecțioase, hernia postoperatorie. Operațiile ureteroscopice sunt asociate cu riscul unor complicații specifice, cum ar fi perforația și strictura ureterului. Intervențiile nefroscopice percutanate pot fi complicate de pneumotorax, sângerări și însămânțarea tumorală a canalului nefroscopic. Complicațiile instilării intracavitare de citostatice pot fi reacții inflamatorii locale, granulocitopenie și sepsis, ca urmare a presiunii excesive de perfuzie și a absorbției medicamentului. Chimioterapia sistemică este asociată cu toxicitate hematologică (neutropenie, trombocitopenie, anemie) și non-hematologică (concentrație crescută de deșeuri azotate, greață, vărsături, alopecie).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Managementul ulterioar

Frecvența examinărilor ulterioare poate varia în funcție de stadiul bolii, gradul de anaplazie tumorală și tipul de tratament pentru tumorile pelvine și ureterale. O monitorizare mai atentă este necesară în cazurile de neoplasme nediferențiate în stadii avansate, precum și după tratamentul cu prezervare de organe pentru tumorile pelvine și ureterale.

Metodele standard de observare includ cistoscopia, citologia urinară, urografia excretorie, ecografia cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal și radiografia toracică. Datorită eficienței diagnostice scăzute a citologiei urinare în cazul tumorilor recurente ale tractului urinar superior, pot fi utilizați noi markeri ai cancerului urotelial, cum ar fi FDP (produși de degradare a fibrinogenului), BTA (antigenul tumoral al vezicii urinare). Sensibilitatea metodelor de detectare a tumorilor recurente ale pelvisului renal și ureterului este de 29,100 și 50%, specificitatea este de 59,83 și respectiv 62%.

Pacienții care au suferit intervenții de conservare a organelor sunt supuși și ureteropieloscopiei pe partea afectată. Dacă examinarea endoscopică nu este posibilă, se poate efectua ureteropielografie retrogradă. Sensibilitatea și specificitatea metodelor de detectare a recidivelor sunt de 93,4% și 71,7%. 65,2% și, respectiv, 84,7%.

Examenele de control se efectuează la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni timp de 2-5 ani și apoi anual.