Tulburări de mers

Tulburarea de mers este una dintre cele mai frecvente și severe manifestări ale bolilor neurologice, care provoacă adesea dizabilități și pierderea independenței în viața de zi cu zi. În ciuda semnificației sale clinice și a prevalenței largi, tulburările de mers nu au făcut obiectul unui studiu special până recent. Cercetările din ultimii ani au complicat semnificativ înțelegerea fenomenologiei, structurii și mecanismelor tulburărilor de mers. O atenție deosebită a fost acordată așa-numitelor tulburări de mers de nivel superior, care apar din cauza afectării lobilor frontali și a structurilor subcorticale asociate și sunt cauzate de deteriorarea sistemului de reglare a mersului și de menținere a echilibrului.

Epidemiologia deficienței de mers

Tulburările de mers sunt frecvente în populație, în special în rândul persoanelor în vârstă. Prevalența lor crește exponențial odată cu vârsta. Tulburările de mers se întâlnesc la 15% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani și la 35% dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani. Tulburările de mers semnificative clinic sunt prezente la aproximativ jumătate dintre persoanele internate în aziluri de bătrâni. Doar 20% dintre persoanele cu vârsta peste 85 de ani au mers normal. În rândul pacienților neurologici spitalizați, tulburările de mers se întâlnesc în 60% din cazuri. Chiar și tulburările de mers relativ ușoare sunt asociate cu un prognostic nefavorabil de supraviețuire, ceea ce se explică prin incidența crescută a căderilor, demenței, bolilor cardiovasculare și cerebrovasculare la această populație de pacienți, iar impactul negativ asupra supraviețuirii crește în mod natural odată cu severitatea tulburării.

Fiziologia și fiziopatologia mersului

Mersul este un act ritmic complex, automatizat, care este asigurat de sinergii - contracții sincronizate, coordonate în timp și spațiu, ale diferitelor grupe musculare, oferind mișcări prietenoase, coordonate și direcționate. Unele sinergii realizează mișcarea umană în spațiu (sinergii locomotorii), altele - îi mențin echilibrul (sinergii posturale). Postura verticală caracteristică oamenilor face ca menținerea echilibrului în timpul mersului să fie deosebit de dificilă. Fiecare pas este, în esență, o cădere controlată și este imposibil fără o abatere pe termen scurt de la starea de echilibru.

Mersul este o abilitate motorie dobândită în procesul de dezvoltare individuală. Mecanismele de bază ale mersului sunt aceleași pentru toți oamenii, dar implementarea lor la o anumită persoană cu anumiți parametri biomecanici necesită o ajustare fină și îmbunătățită a antrenamentului diferitelor verigi ale sistemului motor. Prin urmare, fiecare persoană are propriul său mod de mers, într-o anumită măsură unic. Ansamblul de trăsături care caracterizează originalitatea, modul de mers al unei anumite persoane sau grup de persoane, precum și trăsăturile mersului care se formează în condiții externe speciale sau în anumite boli, sunt desemnate prin termenul „mers”.

Mersul constă în pași. Fiecare pas este un ciclu locomotor elementar format din 2 faze principale: 1 - faza de transfer, timp în care piciorul este transferat în aer în poziția următoare; 2 - faza de sprijin, timp în care piciorul intră în contact cu suprafața. În mod normal, faza de sprijin durează 60%, faza de transfer - 40% din timpul fiecărui ciclu. Fazele de sprijin ale ambelor picioare se suprapun în timp, iar timp de aproximativ 20% din durata fiecărui ciclu locomotor, o persoană se sprijină pe ambele picioare (faza de dublu sprijin).

Generarea sinergiilor locomotorii și posturale și adaptarea lor la condițiile de mediu este asigurată de un sistem complex, organizat ierarhic, în care se pot distinge condiționat trei niveluri principale: spinal, trunchi cerebral-cerebelos, superior (cortical-subcortical). Subsistemele incluse în compoziția sa rezolvă patru probleme principale: menținerea echilibrului în poziție verticală, inițierea mersului, generarea mișcărilor ritmice de pas, modificarea parametrilor mersului în funcție de scopul persoanei și de condițiile externe. Mecanismele mersului și menținerii echilibrului (controlul postural) interacționează strâns între ele, dar nu coincid. Prin urmare, cu diferite boli care implică anumite structuri ale sistemului nervos central, acestea pot suferi în grade diferite, ceea ce predetermină adesea specificul tulburărilor de mers și necesită o abordare specială a reabilitării.

• Contracția alternativă a flexorilor și extensorilor picioarelor, care stă la baza mersului, este generată aparent de un mecanism polisinaptic special încorporat în segmentele lombare și sacrale ale măduvei spinării la animale. Mecanismul include cercuri speciale de neuroni intercalari conectați reciproc, dintre care unii stimulează flexorii, alții - extensorii (generatorii spinali ai mersului). Deși prezența morfologică a unor astfel de structuri în măduva spinării umane nu a fost încă dovedită, există dovezi indirecte ale existenței lor. Acest lucru este evidențiat, de exemplu, de observațiile pacienților cu paraplegie din cauza leziunilor mari ale măduvei spinării: atunci când sunt așezați pe o bandă de alergare (cu suport adecvat), se observă mișcări de pășire.
• Mecanismele generatoare spinale sunt sub controlul căilor corticospinale descendente și trunchi cerebral-spinale, care facilitează inițierea mersului, asigură reglarea fină a parametrilor acestuia, în special în situații complexe, cum ar fi virajele, depășirea obstacolelor, mersul pe suprafețe denivelate etc. Inițierea mersului și viteza acestuia depind în mare măsură de activitatea zonei locomotorii mezencefalice, care este situată în partea dorsolaterală a tegmentului mezencefalic și, la om, corespunde aparent nucleului pedunculopontin. Acest nucleu conține neuroni colinergici și glutamatergici, a căror aferențiere provine (prin proiecții GABAergice) din nucleul subtalamic, globus pallidus, partea reticulară a substanței negre, striat, precum și cerebel și alți nuclei ai trunchiului cerebral. La rândul lor, neuronii nucleului pedunculopontin trimit impulsuri către striat, partea compactă a substanței negre, talamus, trunchi cerebral și structurile spinării. Se pare că influența ganglionilor bazali asupra mersului și menținerii echilibrului este mediată prin nucleul pedunculopontin. Leziunile bilaterale ale acestei zone (de exemplu, din cauza unui accident vascular cerebral) pot provoca lentoarea, dificultăți la inițierea mersului, blocarea și instabilitate posturală.
• Cerebelul corectează viteza și amplitudinea mișcărilor, coordonează mișcările trunchiului și membrelor, precum și diferite segmente ale unui membru. Reglarea mersului este asigurată în principal de structurile mediane ale cerebelului. Primind informații prin intermediul tracturilor spinocerebeloase și corticopontocerebeloase, cerebelul este capabil să compare mișcările reale cu cele planificate și, dacă rezultatul deviază de cel planificat, să genereze semnale corective. Aferența din structurile mediane ale cerebelului, urmând prin nucleii cortului și mai departe prin tracturile reticulo-, vestibulo- și rubrospinale, controlează sinergiile posturale, mișcările trunchiului, modulează parametrii ciclului locomotor. Prin intermediul talamusului, cerebelul este conectat cu cortexul premotor și participă la cel mai înalt nivel de reglare a mersului.
• Cel mai înalt nivel de reglare a mersului este asigurat în principal de cortexul cerebral și structurile subcorticale aferente. Funcția sa principală este de a adapta sinergiile posturale și locomotorii la condițiile specifice de mediu, poziția corpului în spațiu și intențiile individuale. Acesta poate fi împărțit în 2 subsisteme principale.
  • Primul subsistem este format din legăturile cercului motor cortical-subcortical principal. Pornind de la diverse secțiuni ale cortexului, acesta include succesiv neuronii striatumului, pallidumului, talamusului și revine la cortexul motor suplimentar. Acesta din urmă, interacționând cu alte legături ale cercului, asigură pregătirea și implementarea unor sinergii locomotorii și posturale complexe, automatizate și consolidate, precum și selectarea și comutarea programelor de mers atunci când condițiile se schimbă.
  • Componenta principală a celui de-al doilea subsistem al nivelului superior de reglare a mersului este cortexul premotor, prin care se realizează, se inițiază și se realizează mișcări mai puțin automatizate sub influența stimulilor externi. Prin intermediul numeroaselor conexiuni cortico-corticale, cortexul premotor interacționează cu zonele asociative ale cortexului parietal, care formează o diagramă a corpului și a spațiului înconjurător pe baza informațiilor vizuale, proprioceptive, tactile, vestibulare, auditive primite. Cortexul premotor asigură adaptarea sinergiilor locomotorii la condiții specifice de suprafață și la alte caracteristici ale mediului extern. Acest subsistem este deosebit de important pentru mișcări noi neobișnuite sau la efectuarea mișcărilor învățate, dar într-un context neobișnuit. Mersul normal și menținerea echilibrului sunt imposibile fără feedback, care este furnizat de informații senzoriale a 3 modalități principale - somatosenzoriale, vestibulare și vizuale. Informațiile despre poziția corpului în spațiu și lumea înconjurătoare sunt recepționate la toate nivelurile de reglare a mersului, unde sunt procesate și influențează alegerea și implementarea sinergiilor locomotorii și posturale. Sistemul de reprezentări interne ale spațiului înconjurător se formează în secțiunile posterioare ale cortexului parietal, unde informațiile senzoriale recepționate sunt generalizate sub formă de hărți spațiale. Aceste hărți sunt „transmise” cortexului premotor, striatului, coliculilor superiori, unde servesc drept bază pentru reglarea mișcării.

Când căile senzoriale sunt deteriorate, coordonarea spațială și temporală a mișcărilor poate fi perturbată din cauza reprezentărilor inadecvate ale poziției corpului în spațiu și în mediul extern, iar alegerea sinergiei devine eronată. Pierderea stimulilor senzoriali ai unei singure modalități nu duce de obicei la tulburări de echilibru sau de mers, dar pierderea a 2 modalități perturbă semnificativ echilibrul, iar perturbarea a 3 modalități provoacă inevitabil tulburări severe de echilibru și de mers, de obicei însoțite de căderi frecvente. La vârstnici, capacitatea de compensare este slăbită, iar tulburările de mers pot fi cauzate de pierderea stimulilor senzoriali ai unei singure modalități sau de o combinație de tulburări ușoare ale mai multor modalități.

În adaptarea sinergiilor locomotorii și posturale la condițiile actuale, funcțiile cognitive reglatoare (cum ar fi atenția, planificarea și controlul activității) sunt de mare importanță, acestea depinzând de funcționarea cortexului prefrontal. Hipocampul și girusul parahipocampic joacă un rol important în navigarea spațială. Deteriorarea fiecărui nivel de reglare a mersului este caracterizată nu numai de defectul anumitor mecanisme, ci și de specificitatea strategiilor compensatorii. În consecință, tulburările de mers reflectă nu numai disfuncția unei anumite structuri, ci și includerea diferitelor mecanisme compensatorii. De regulă, cu cât nivelul de afectare este mai mare, cu atât posibilitățile de compensare a defectului sunt mai limitate.

Clasificarea tulburărilor de mers

Dificultățile în clasificarea tulburărilor de mers se explică prin diversitatea cauzelor, mecanismelor de dezvoltare și manifestărilor clinice ale acestora. În plus, în multe boli, tulburările de mers sunt de natură combinată, apărând ca urmare a interacțiunii mai multor cauze. În ultimii ani, s-au făcut încercări de a clasifica tulburările de mers și echilibru după etiologie, fenomenologie, localizarea leziunilor și mecanism fiziopatologic. Cea mai reușită încercare a fost făcută de J.G. Nutt, C.D. Marsden și P.D. Thompson (1993) de a clasifica tulburările de mers pe baza ideilor lui H. Jackson despre nivelurile de afectare a sistemului nervos. Aceștia au corelat tulburările de mers cu 3 niveluri de afectare a sistemului nervos. Tulburările de nivel inferior includ tulburări de mers cauzate de afectarea sistemului musculo-scheletic și a nervilor periferici, precum și afectarea aferenției senzoriale. Tulburările de nivel mediu includ tulburări de mers cauzate de afectarea tracturilor piramidale, cerebelului și structurilor extrapiramidale. Tulburările de nivel superior includ tulburări complexe, integrative de control motor, care nu pot fi explicate prin afectarea nivelurilor inferioare și medii. Aceste tulburări de mers pot fi desemnate și ca primare, deoarece sunt cauzate direct de o perturbare în selecția și inițierea sinergiilor locomotorii și posturale, mai degrabă decât în implementarea acestora, și nu depind de nicio altă patologie neurologică. Propunem o modificare a clasificării lui JG Nutt și colab. (1993), conform căreia se disting 6 categorii principale de tulburări de mers.

• Tulburări de mers datorate leziunilor sistemului musculo-scheletic (de exemplu, artroză, artrită, sindroame reflexe de osteocondroză a coloanei vertebrale, scolioză, polimialgie reumatică etc.), care sunt adesea de natură antalgică.
• Tulburări de mers datorate disfuncției organelor și sistemelor interne (insuficiență respiratorie și cardiacă severă, leziuni obliterante ale arterelor extremităților inferioare, hipotensiune arterială ortostatică etc.).
• Tulburări de mers datorate disfuncției sistemelor aferente (ataxie senzorială, vestibulară, vizuală, insuficiență multisenzorială).
• Tulburări de mers cauzate de alte tulburări de mișcare (slăbiciune musculară, paralizie flască, sindroame piramidale, cerebeloase, parkinsonism, hiperkinezie).
• Tulburări de mers neasociate cu alte tulburări neurologice (tulburări de mers integrative sau primare - vezi secțiunea relevantă de mai jos).
• Tulburări psihogene de mers (disbazie psihogenă în isterie, depresie și alte tulburări mintale).

Odată cu această clasificare, care reflectă natura tulburărilor de mers, este nevoie de o clasificare pur fenomenologică, care s-ar baza pe caracteristicile cheie ale mersului și ar facilita diagnosticul diferențial. Au fost propuse diverse opțiuni pentru clasificarea fenomenologică a mersului. Astfel, J. Jancovic (2008) a identificat 15 tipuri de mers patologic: hemiparetic, paraparetic, „senzorial” (în ataxia senzorială), clătinat, stârnit, precaut, apraxic, propulsiv (sau retropulsiv), ataxic (în ataxia cerebeloasă), astatic, distonic, coreic, antalgic, vestibulopatic, psihogen (isteric). O astfel de clasificare, în ciuda caracterului său exhaustiv, pare excesiv de complicată. Se disting următoarele tipuri de mers patologic și caracteristicile acestora.

• Mersul antalgic se caracterizează printr-o scurtare a fazei de sprijin pe membrul afectat (de exemplu, în caz de leziuni și mobilitate limitată a articulațiilor).
• Mersul paralitic (hipotonic) este cauzat de slăbiciune și scăderea tonusului muscular (de exemplu, mersul clătinat în miopatie, mersul în trepte în polineuropatie).
• Mersul spastic (rigid) se caracterizează printr-o scădere a amplitudinii și a lentorii mișcărilor, necesitatea unui efort suplimentar la efectuarea mișcărilor de pas și este asociat cu rigiditatea membrelor inferioare din cauza creșterii tonusului muscular (cu spasticitate, rigiditate, distonie).
• Mersul hipokinetic este caracterizat printr-o scădere a vitezei de mers și o scurtare a lungimii pasului; este cel mai tipic pentru parkinsonism, dar caracteristicile sale individuale sunt posibile în cazul depresiei, apatiei sau tulburărilor psihogene.
• Mersul ataxic este caracterizat prin instabilitate, compensată printr-o creștere a zonei de sprijin la mers și este posibil în cazul tulburărilor de sensibilitate profundă, vestibulopatie, patologie cerebeloasă, scăderea vederii, tulburări ale sinergiilor posturale, precum și tulburări psihogene.
• Mersul diskinetic se caracterizează prin prezența mișcărilor excesive și violente ale picioarelor, trunchiului, capului la mers, se observă în coree, ticuri, distonie, atetoză, balism, mioclonii și poate include mișcări compensatorii voluntare (parakinezie) care vizează menținerea echilibrului la mers. În unele cazuri, apare și în tulburări psihogene.
• Disbazia este caracterizată printr-o perturbare în inițierea și menținerea mersului (de exemplu, sub forma mersului blocat sau treptat), care este adesea însoțită de un defect al sinergiilor posturale. Această variantă este observată în parkinsonism sau disbazie frontală (de exemplu, în hidrocefalia normotensivă, insuficiența cerebrovasculară sau bolile neurodegenerative).
• Mersul mixt include caracteristici a 2 sau mai multe dintre variantele de mers enumerate.

Simptome ale afectării mersului

Tulburări de mers în tulburările de mișcare

Tulburările de mers pot însoți tulburările de mișcare care apar în bolile mușchilor, nervilor periferici, rădăcinilor spinale, tracturilor piramidale, cerebelului și ganglionilor bazali. Cauzele directe ale tulburărilor de mers pot fi slăbiciunea musculară (de exemplu, în miopatii), paralizia flască (în polineuropatii, radiculopatii, leziuni ale măduvei spinării), rigiditatea datorată activității patologice a neuronilor motori periferici (în neuromiotonie, sindromul persoanei rigide etc.), sindromul piramidal (paralizie spastică), ataxia cerebeloasă, hipokinezia și rigiditatea (în parkinsonism) și hiperkinezia extrapiramidală.

Diagnosticul tulburărilor de mers

Diagnosticul se efectuează în 2 etape. În etapa diagnosticului sindromic, se identifică și se analizează caracteristicile tulburărilor de mers și semnele clinice însoțitoare, permițând tragerea unei concluzii despre sindromul neurologic principal. Ulterior, prin analiza datelor metodelor de cercetare suplimentare pe parcursul bolii, se efectuează diagnostice nozologice. Tulburările motorii și senzoriale caracteristice unei anumite boli a sistemului nervos și încercările de compensare a acestora formează adesea un mers specific, care este un fel de carte de vizită a bolii, permițând stabilirea unui diagnostic de la distanță. Capacitatea de a diagnostica o boală prin mersul pacientului este una dintre cele mai importante abilități ale unui neurolog.

Tratamentul tulburărilor de mers

În tratamentul tulburărilor de mers, măsurile care vizează tratarea bolii subiacente sunt de o importanță crucială. Este important să se identifice și să se corecteze toți factorii suplimentari care pot afecta mersul, inclusiv tulburările ortopedice, sindroamele dureroase cronice și tulburările afective. Este necesar să se limiteze aportul de medicamente care pot agrava mersul (de exemplu, sedative).

De mare importanță este gimnastica terapeutică care vizează antrenarea abilităților de inițiere a mersului, întoarcere, menținere a echilibrului etc. Recunoașterea defectului principal permite dezvoltarea unei metode de compensare a acestuia prin conectarea sistemelor intacte. De exemplu, se poate recomanda un set de exerciții speciale de gimnastică chineză „tai chi”, dezvoltând stabilitatea posturală. În cazul insuficienței multisenzoriale, sunt eficiente corectarea funcțiilor vizuale și auditive, antrenarea aparatului vestibular, precum și îmbunătățirea iluminării, inclusiv pe timp de noapte.