Tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară la pacienții cu cancer

EP este închiderea lumenului trunchiului principal sau a ramurilor arterei pulmonare de către un embol (tromb), ceea ce duce la o scădere bruscă a fluxului sanguin în plămâni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Tromboembolismul postoperator la pacienții cu cancer se dezvoltă de 5 ori mai des decât la pacienții chirurgicali generali.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Cauzele trombozei venoase profunde

Intervențiile chirurgicale la pacienții cu cancer provoacă formarea unui tromb, indiferent de localizarea tumorii și de volumul operației. A fost demonstrată oportunitatea prevenirii trombozei venoase profunde la pacienții supuși tratamentului chirurgical.

Probabilitatea trombozei venoase depinde de formele nozologice ale tumorilor. La pacienții cu cancer pulmonar, tromboza este detectată în 28% din cazuri, iar în cazul cancerului de stomac, colon și pancreas, frecvența acestora este de 17, 16 și respectiv 18%. În cazul cancerului de prostată, cancerului uterin și cancerului ovarian, tromboza venoasă se observă în 7% din cazuri. Tromboza postoperatorie a venelor profunde ale extremităților inferioare și pelvisului este detectată la 60-70% dintre pacienții operați, iar în 70% din cazuri tromboza este asimptomatică.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomele trombozei venoase profunde și ale emboliei pulmonare

În tromboza venoasă profundă, după intervenția chirurgicală, se detectează o umflare crescândă a membrului, o senzație de strângere la palparea mușchilor gambei și durere de-a lungul venelor afectate, însă este posibilă și o evoluție asimptomatică.

Clinic, EP trebuie suspectată în cazul apariției bruște a dificultăților de respirație, durerilor toracice, hipoxemiei, tahicardiei și scăderii tensiunii arteriale până la șoc. EP este caracterizată ca severă în prezența hipotensiunii arteriale sau a șocului moderat (cu semne ecografice de scădere a contractilității ventriculului drept) și non-severă.

Clasificare

Tromboza venoasă profundă este clasificată în proximală (deasupra fosei poplitee) și distală (sub fosa poplitee).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosticare

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Cercetare de laborator

Determinarea nivelului de O-dimer în sânge. Studiile au arătat că la pacienții cu embolie pulmonară, conținutul de D-dimer crește de 10-15 ori comparativ cu pacienții fără complicații trombotice. Cea mai mare concentrație de D-dimer (12-15 μg/ml) se observă la pacienții cu tromboembolie masivă, la pacienții cu tromboză, nivelul de D-dimer este de 3,8-6,5 μg/ml.

Cercetare instrumentală

Radiografia toracică, ECG-ul și ecocardiografia sunt de puțin folos în embolia pulmonară.

Ecografia Dopplerografică a vaselor membrelor inferioare se efectuează o dată la 3-4 zile după intervenția chirurgicală la pacienții cu insuficiență venoasă cronică. Metoda are o sensibilitate medie, în special în tromboza venoasă profundă distală (30-50%).

Scintigrafia pulmonară cu ventilație-perfuzie este o metodă neinvazivă, destul de informativă (90%), pentru diagnosticarea emboliei pulmonare.

Ecografia venelor extremităților inferioare se efectuează în perioada preoperatorie în următoarele cazuri:

• umflarea gambei sau a întregului membru inferior,
• durere în mușchiul gambei la mers,
• prezența varicelor,
• durere la palparea fasciculului vascular al membrului inferior,
• Istoric de embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă,
• obezitate,
• insuficiență circulatorie.

Tratament

Tratament non-medicamentos

Dacă se detectează tromboză venoasă profundă, este indicată inserarea unui filtru cavă înainte de intervenția chirurgicală.

Tratament medicamentos

Terapia antitrombotică și trombolitică este indicată ca tratament medicamentos.

Terapia antitrombotică este baza farmacoterapiei patogenetice a trombozei venoase profunde, care reduce consecințele acesteia, previne progresia ulterioară și dezvoltarea complicațiilor. Este indicată prescrierea anticoagulantelor directe și indirecte.

HNF sau HGMM sunt prescrise ca anticoagulante cu acțiune directă.

• HNF este prescrisă pentru tratamentul trombozei venoase la o doză inițială de 5.000 U intravenos sau subcutanat, administrările ulterioare se efectuează intravenos prin perfuzare până la 30.000 U pe zi, doza medicamentului fiind controlată în principal prin determinarea APTT. În tromboza venoasă necomplicată, terapia cu HNF se continuă timp de 5 zile. Utilizarea medicamentului timp de 10-14 zile la pacienții cu TVP și EP a devenit obișnuită în practica clinică din Statele Unite. În țările europene, durata terapiei cu heparină sodică este mai scurtă și este de 4-5 zile. În Rusia, se recomandă administrarea heparinei sodice timp de cel puțin 7 zile conform următoarei scheme: HNF intravenos în bolus de 3.000-5.000 U, apoi subcutanat la 250 U/kg, de 2 ori pe zi, timp de 5-7 zile în total. Doza medicamentului se selectează după cum urmează: heparină nefrecventă (HNF) intravenos în bolus de 80 U/kg, apoi intravenos prin perfuzie de 18 U/kg (oră), dar nu mai puțin de 1250 U/oră, timp de 5-7 zile. Medicamentul trebuie dozat astfel încât APTT să fie de 1,5-2,5 ori mai mare decât valoarea sa normală pentru laboratorul unei anumite instituții medicale. În perioada de selecție a dozei, APTT se determină la fiecare 6 ore, cu valori terapeutice stabile ale indicatorului - o dată pe zi. Trebuie ținut cont de faptul că necesarul de heparină este mai mare în primele zile după debutul trombozei.
• Utilizarea HGMM nu necesită monitorizare de laborator, însă în tratamentul EP severă se recomandă HNF, deoarece eficacitatea HGMM nu a fost pe deplin studiată. Medicamente pentru HGMM: dalteparină sodică, nadroparină calcică, enoxaparină sodică. Dalteparina sodică se administrează subcutanat, în abdomen, la o doză de 200 UI anti-Xa/kg, maxim 18.000 UI anti-Xa o dată pe zi, cu un risc crescut de sângerare la 100 UI anti-Xa/kg de 2 ori pe zi, timp de 5-7 zile. Nadroparină calcică subcutanată în abdomen la 86 UI anti-Xa/kg de 2 ori pe zi sau 171 UI anti-Xa/kg, maxim 17.100 UI anti-Xa o dată pe zi, 5-7 zile. Enoxaparină sodică subcutanată în abdomen la 150 UI anti-Xa/kg (1,5 mg/kg, maxim 180 mg) o dată pe zi sau 100 UI anti-Xa/kg (1 mg/kg) de 2 ori pe zi, 5-7 zile.
• Anticoagulantele indirecte sunt utilizate pe scară largă în tratamentul trombozei venoase profunde și al emboliei pulmonare. De regulă, medicamentele sunt prescrise după stabilizarea procesului cu heparine și simultan cu începerea terapiei cu heparină sau în zilele următoare, doza fiind selectată în funcție de nivelul INR, ale cărui valori țintă sunt 2,0-3,0. Se preferă anticoagulantele indirecte din seria cumarinelor (warfarină, acenocumarol) datorită proprietăților lor farmacocinetice mai bune și efectului anticoagulant mai previzibil. Acenocumarolul este prescris pe cale orală în doză de 2-4 mg pe zi (doza inițială), iar doza de întreținere este selectată individual sub controlul INR. Warfarina se administrează pe cale orală în doză de 2,5-5,0 mg/zi (doza inițială), doza de întreținere fiind selectată similar. Heparinele se întrerup nu mai devreme de 4 zile de la începerea administrării anticoagulantelor indirecte și numai dacă valorile terapeutice ale INR sunt menținute timp de două zile consecutive. Durata de utilizare a anticoagulantelor indirecte este de cel puțin 3-6 luni.

Terapia trombolitică

În prezent, nu există dovezi clare ale avantajului terapiei trombolitice față de heparină sodică. Terapia trombolitică pentru tromboza venoasă profundă este practic imposibilă din cauza riscului extrem de ridicat de complicații hemoragice în perioada postoperatorie imediată. Un astfel de risc este justificat doar în cazurile de amenințare la adresa vieții pacientului din cauza EP masivă. Medicamentele trombolitice sunt indicate pacienților cu EP severă și hipotensiune arterială, șoc, hipoxemie refractară sau insuficiență ventriculară dreaptă. Terapia trombolitică accelerează procesul de restabilire a permeabilității arterei pulmonare ocluzate, reducând severitatea hipertensiunii pulmonare și postsarcina pe ventriculul drept în comparație cu efectul heparinei sodice. Cu toate acestea, nu există dovezi convingătoare că îmbunătățirea rapidă a parametrilor hemodinamici îmbunătățește rezultatele clinice în EP severă. Rămâne neclar dacă riscul mai mare de complicații hemoragice este justificat. Perioada de utilizare eficientă a terapiei trombolitice este de 14 secunde de la debutul simptomelor acesteia. Streptokinaza și urokinaza sunt utilizate în monoterapie. Alteplaza se administrează în combinație cu heparină sodică și poate fi administrată (sau reluată) după ce tromboliza este completă și timpul de protrombină sau APTT este mai mic decât dublul valorii normale. Se administrează unul dintre următorii agenți:

• alteplază administrată intravenos prin perfuzie la 100 mg timp de 2 ore,
• streptokinază administrată intravenos în perfuzie cu o doză de 250.000 U timp de 30 de minute, apoi cu o rată de 100.000 U/oră timp de 24 de ore,
• urokinază administrată intravenos în perfuzie la 4400 UI/kg oră timp de 10 minute, apoi la o rată de 4400 UI/kg oră timp de 12-24 ore.

Tratament chirurgical

În departamentele specializate de chirurgie vasculară, trombectomia se efectuează în cazurile de tromboză segmentară a venelor femurale, iliace și cave inferioare. Caracterul radical al intervenției asupra venelor principale elimină riscul de embolie pulmonară masivă și îmbunătățește prognosticul pe termen lung al trombozei venoase.

Totodată, gravitatea stării pacientului, datorită naturii și amplorii intervenției chirurgicale primare și a afecțiunilor concomitente, permite recurgerea la această procedură într-un număr foarte limitat de cazuri. De aceea, apariția trombilor în vena cavă femurală, iliacă sau inferioară obligă, pe lângă terapia anticoagulantă, la recurgerea la ocluzia parțială a venei cave inferioare. Metoda de elecție în contingentul postoperator de pacienți este implantarea unui filtru cav. Dacă această intervenție este imposibilă la pacienții care sunt programați pentru intervenții chirurgicale abdominale, se poate începe cu plicatura venei cave inferioare cu o sutură mecanică.

Prevenirea

Pentru a determina indicațiile utilizării măsurilor preventive, pacienții chirurgicali sunt împărțiți în grupe de risc. Conform materialelor celei de-a 6-a Conferințe de Consens privind Terapia Antitrombotică a Colegiului American al Chirurgilor Toracici (2001), pacienții cu cancer prezintă cel mai mare risc de a dezvolta complicații tromboembolice. În absența profilaxiei după intervenția chirurgicală, tromboza se dezvoltă la 40-50% dintre pacienții cu cancer, dintre care 10-20% prezintă tromboză proximală, care în 4-10% din cazuri se complică cu embolie pulmonară, fatală în 0,2-5% din cazuri. Prevenirea complicațiilor trombotice este necesară în toate etapele tratamentului chirurgical.

Pentru a preveni tromboza venoasă profundă (TVP) postoperatorie, se utilizează diverse mijloace fizice (mecanice) și farmacologice:

• Mijloacele mecanice accelerează fluxul sanguin venos, ceea ce previne stagnarea sângelui în venele extremităților inferioare și formarea trombilor; acestea includ „pedala de picior”, compresia elastică și intermitentă.
• Compresie elastică a membrelor inferioare cu ciorapi sau ciorapi elastici speciali până la genunchi.
• Compresie pneumatică intermitentă a picioarelor folosind un compresor special și manșete.
• „Pedala de picior” asigură contracția pasivă a mușchilor gambei în timpul și după operație.
• Agenții farmacologici mențin APTT între injecții la un nivel care depășește valoarea APTT pentru laboratorul unei anumite instituții medicale de 1,5 ori. Anticoagulantele, antibioticele și medicamentele care acționează asupra legăturii plachetare a hemostazei sunt indicate pentru prevenirea trombozei chirurgicale.

Anticoagulantele directe sunt prescrise înainte de intervenția chirurgicală și continuă să fie administrate în perioada postoperatorie imediată (7-14 zile), însă, în caz de evoluție complicată, poate fi necesară o farmacoterapie mai lungă (timp de cel puțin 1 lună). Heparina sodică nu este prescrisă în perioadele preoperatorii și postoperatorii timpurii în intervențiile chirurgicale pentru cancer esofagian, tumori ale zonei hepatopancreatoduodenale și extirpare rectală cu iradiere preoperatorie etc. Terapia preventivă cu heparine înainte de intervenția chirurgicală nu se utilizează la pacienții cu pierderi masive de sânge așteptate în timpul intervenției chirurgicale sau cu o suprafață chirurgicală extinsă și secreție abundentă din țesuturile lezate. Utilizarea heparinei sodice în doze mici reduce riscul de tromboză venoasă profundă postoperatorie cu aproximativ 2/3 și de embolie pulmonară - de 2 ori.

• Heparină sodică subcutanat 5000 U cu 2 ore înainte de operație, apoi de 2-3 ori pe zi, în perioada postoperatorie doza se ajustează în funcție de APTT.
• Dalteparină sodică administrată subcutanat în doză de 2500 unități internaționale anti-Xa (UI) cu 12 ore înainte de operație și la 12 ore după aceasta, sau 5000 UI anti-Xa cu 12 ore înainte, apoi 5000 UI anti-Xa o dată pe zi.
• Nadroparină calcică administrată subcutanat în doză de 38 UI anti-Xa cu 12 ore înainte de operație, la 12 ore după aceasta și apoi 57 UI anti-Xa o dată pe zi.
• Enoxaparină sodică subcutanat 4000 UI anti-Xa 40 mg cu 12 ore înainte de operație, apoi o dată pe zi.
• Acidul acetilsalicilic nu este medicamentul de elecție pentru prevenirea trombozei venoase profunde, dar există date fiabile care arată că utilizarea medicamentului timp de 2 săptămâni după intervenția chirurgicală reduce incidența TVP de la 34 la 25%.
• Dextranul este un polimer de glucoză care reduce vâscozitatea sângelui și are efect antiplachetar.
• Perfuziile de reopoliglucină 400 ml zilnic cu pentoxifilină timp de 5-7 zile după intervenția chirurgicală sau alți agenți care afectează legătura plachetară a hemostazei (clopidogrel, dipiridamol etc.) la pacienții din grupurile nozologice indicate sunt eficiente în combinație cu mijloace mecanice.

În cazul exacerbării trombozei varicoase superficiale, este indicat un tratament antibacterian și anticoagulant înainte de intervenția chirurgicală.

Prognoză

În absența tratamentului, mortalitatea prin EP ajunge la 25-30%, odată cu administrarea de anticoagulante scade la 8%, riscul de tromboembolism recurent este cel mai mare în primele 4-6 săptămâni. EP poate duce la deces prin șoc și insuficiență respiratorie severă. Consecințele la distanță sunt hipertensiunea pulmonară cronică și insuficiența respiratorie.

[ 36 ], [ 37 ]