Tromboza sinusului cavernos

Dacă apare un blocaj vascular cauzat de un tromb în zona sinusului cavernos, situată pe părțile laterale ale șeii turcice, atunci vorbim despre tromboză a sinusului cavernos. Patologia se dezvoltă ca urmare a unei reacții inflamatorii - de exemplu, în cazul diferitelor infecții. Tromboza sinusului cavernos este considerată o afecțiune rară și, în același timp, destul de periculoasă, deoarece există un risc semnificativ de răspândire a inflamației în zona structurilor cerebrale. Boala este însoțită de o încălcare a circulației sângelui în creier, iar dacă nu se acordă îngrijiri medicale, pacientul poate deceda. [ 1 ]

Recunoașterea precoce a trombozei sinusului cavernos, care se prezintă adesea cu febră, cefalee, tulburări de vedere, cum ar fi edemul periorbital și oftalmoplegie, este esențială pentru un prognostic bun. În ciuda tratamentului modern cu antibiotice și anticoagulante, riscul de sechele pe termen lung, cum ar fi pierderea vederii, diplopia și accidentul vascular cerebral, rămâne semnificativ. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Tromboza sinusului cavernos, ca patologie, este cunoscută de mult timp. Boala a fost descrisă de mai mulți oameni de știință din diferite timpuri: în secolul al XVIII-lea, a fost realizată de chirurgul-anatomist irlandez William Dease, iar în secolul al XIX-lea, de medicul scoțian, profesorul Andrew Duncan.

Boala este considerată rară: în rândul pacienților adulți, prevalența este de aproximativ 3-4 cazuri la un milion de locuitori, iar în rândul pacienților pediatrici (copii și adolescenți) - aproximativ 7 cazuri la un milion.

Tromboza sinusului cavernos este cea mai frecventă în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani, mai des în rândul femeilor. [ 4 ]

Rezultatele fatale apar în 5-25% din cazurile de boală. [ 5 ]

Cauze tromboza sinusului cavernos

Tromboza sinusului cavernos se dezvoltă întotdeauna ca o consecință a unui alt proces patologic. La originea bolii, sursa principală poate fi reprezentată de mai multe afecțiuni simultan. Unii experți consideră că tromboza sinusului cavernos poate apărea și independent, dar mulți oameni de știință sunt siguri că există o cauză provocatoare în toate cazurile, pur și simplu nu este întotdeauna posibil să o determini. [ 6 ]

O varietate de organisme infecțioase pot provoca tromboză de sinus cavernos, deși majoritatea sunt bacteriene. Staphylococcus aureus poate reprezenta două treimi din cazuri, iar rezistența la meticilină trebuie luată în considerare. Alte organisme comune includ speciile de Streptococcus (aproximativ 20% din cazuri), pneumococii (5%), speciile gram-negative precum Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides și speciile gram-pozitive precum Corynebacterium și Actinomyces. Unele dintre acestea (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) sunt anaerobe. Infecția fungică în tromboza de sinus cavernos este mai puțin frecventă, dar poate include aspergiloza (cea mai frecventă), zigomicoza (de exemplu, mucormicoza) sau coccidioidomicoza la persoanele imunocompromise. Factorii rari care provoacă tromboză de sinus cavernos pot include paraziți precum toxoplasmoza, malaria și trichinoza, precum și cauze virale precum herpes simplex, citomegalovirus, rujeolă și hepatită.

Cel mai adesea, boala este asociată cu următoarele cauze subiacente:

• Reacții infecțioase și inflamatorii – în special, leziuni infecțioase ale tractului respirator superior și ale organelor vizuale (flegmon orbital, furuncul, abces retrobulbar, diverse forme de otită, sinuzită, meningoencefalită, mastoidită). În unele cazuri, „vinovata” este infecția virală respiratorie acută, infecția fungică, intoxicația generală a sângelui.
• Boli neinfecțioase ale sistemului nervos central, care sunt însoțite de leziuni locale ale țesutului cerebral și sinusurilor venoase - în special, după operații neurochirurgicale, leziuni cerebrale traumatice, procese tumorale (inclusiv metastatice).
• Tulburări hemodinamice, leziuni ale sistemului venos – de exemplu, deshidratare severă, insuficiență cardiacă, sindrom antifosfolipidic, cateterizare prelungită cu formare de trombi în vasul venos central, tromboflebită cranio-cerebrală.
• Patologii ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, sindromul „uscat”, vasculită sistemică).
• Dezechilibru hormonal, inclusiv cel asociat cu utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale, sarcină etc.
• Trombofilie cauzată de mutații congenitale sau modificări ale conținutului de substanțe din factorul de coagulare V, C și proteine S, protrombină și antitrombină, homocisteină, precum și de un deficit de plasminogen sau factor XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Factori de risc

Următorii factori contribuie la dezvoltarea trombozei sinusului cavernos:

• procese autoimune în organism (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă etc.);
• tendință ereditar de a forma cheaguri de sânge în vasele de sânge;
• diabetul zaharat, în special în stadiile avansate ale acestuia;
• formațiuni tumorale de diferite etiologii în zona sinusoidală a creierului;
• patologii infecțioase și inflamatorii la nivelul feței și capului (parodontoză, sinuzită, otită, mezotimpanit etc.);
• boli cardiovasculare (tulburări de ritm cardiac, boli coronariene, atacuri de cord);
• leziuni cerebrale traumatice care implică blocarea sinusurilor. [ 11 ]

Patogeneza

Dezvoltarea trombozei sinusului cavernos se datorează caracteristicilor anatomice ale mecanismului cerebral venos: venele cerebrale nu au un perete muscular și un sistem valvular. În plus, venele cerebrale sunt caracterizate prin „ramificare”. Există numeroase anastomoze, iar un vas venos este capabil să transmită sânge prin el însuși, provenind din mai multe bazine arteriale.

Venele cerebrale sunt superficiale și profunde, ele se varsă în sinusurile durei mater. În acest caz, rețeaua superficială se varsă în principal în sinusul sagital superior, iar cea profundă - în vena mare a creierului și sinusul drept.

Tromboza sinusului cavernos se dezvoltă prin două mecanisme, care determină tabloul clinic al leziunii. Conform primului mecanism, vasele venoase cerebrale sunt blocate, ceea ce duce la edem cerebral și perturbarea fluxului sanguin venos. A doua etapă este o creștere a presiunii intracraniene ca urmare a blocării sinusurilor venoase mari. La o persoană sănătoasă, lichidul cefalorahidian trece din ventriculele cerebrale prin spațiul subarahnoidian al suprafețelor laterale inferioare și superioare ale emisferelor cerebrale, este absorbit în plexurile arahnoidiene și curge către sinusul sagital superior. În cazul trombozei sinusului cavernos, presiunea venoasă crește: ca urmare, fluxul de lichid cefalorahidian este perturbat și apare o creștere a presiunii intracraniene. [ 12 ]

Simptome tromboza sinusului cavernos

Gradul de manifestare a tabloului clinic în tromboza sinusului cavernos variază, în funcție de cauza subiacentă a patologiei, de rata de creștere a tulburărilor circulatorii, precum și de vârsta și starea generală de sănătate a pacientului. [ 13 ]

La majoritatea pacienților, primul „clopot de alarmă” este o durere de cap: ascuțită sau în creștere, focală sau difuză, dureroasă sau periodică, uneori cu greață (până la vărsături). Forma infecțioasă a trombozei este însoțită de o creștere a durerii de cap în poziție culcat (de exemplu, noaptea), o creștere a temperaturii corpului și alte semne de intoxicație.

Tabloul patologic al ochiului se manifestă prin umflare, durere la apăsarea pe zona periorbitală, senzații dureroase generale în globul ocular. Se observă edem conjunctival, exoftalmie de intensitate variabilă (de obicei bilaterală). Pacienții se plâng de vedere încețoșată bruscă. [ 14 ] În unele cazuri, se pot palpa cordoane venoase la nivelul pleoapei superioare. Principalele semne externe sunt: roșeața sau cianoza pielii, umflarea frunții și a tâmplelor, obrajilor și triunghiului nazolabial. Un simptom caracteristic este umflarea procesului mastoid al osului temporal.

Starea generală de bine poate fi afectată, de la tinitus până la o stare comatoasă. Unii pacienți prezintă agitație psihomotorie, caracteristică în special pacienților cu atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale. Ulterior, apare un tablou neurologic focal, reprezentat de afazie sensibilă motorie, pareze și paralizie, atacuri convulsive. [ 15 ], [ 16 ] Manifestările meningeale sunt observate mai rar.

Tabloul neurologic local constă în căderea pleoapei superioare, control motor limitat al globului ocular și deteriorarea sensibilității superficiale în zona de inervație a nervilor lezați. În unele cazuri, se observă strabism.

Etape

În cursul său, tromboza sinusului cavernos trece prin stadiul semnelor directe (prime) și secundare (indirecte).

Semnele timpurii includ:

• deteriorarea bruscă a vederii, chiar până la pierderea ei;
• proeminența globului ocular înainte, cu deplasare ulterioară;
• umflarea nervului optic și a pleoapelor;
• durere intensă în gât, mișcare limitată în această zonă;
• durere de cap severă. [ 17 ], [ 18 ]
• Semnele indirecte pot fi următoarele:
• greață până la vărsături;
• temperatură ridicată a corpului;
• spasme musculare involuntare, în principal la nivelul membrelor superioare și al feței;
• tulburări ale proceselor de gândire, confuzie. [ 19 ]

Când apar semne indirecte, există riscul dezvoltării unei stări precomatoase și comatoase. Prin urmare, în a doua etapă, este extrem de important să se acorde pacientului îngrijiri medicale de urgență.

Formulare

Patogenetic, se face o distincție între tromboza aseptică (neinfecțioasă) a sinusului cavernos și tromboza infecțioasă (septică). [ 20 ]

Forma aseptică este întâlnită ceva mai frecvent în practica clinică și este cauzată de:

• leziuni cerebrale traumatice;
• complicații în timpul intervențiilor chirurgicale (neurochirurgicale);
• procese tumorale în creier;
• obstrucția venei jugulare interne;
• complicații ale anesteziei spinale și epidurale;
• dezechilibru hormonal;
• insuficiență cardiacă, aritmie, malformații cardiace;
• sindrom nefrotic; [ 21 ]
• deshidratare severă;
• boli ale mecanismului de coagulare a sângelui;
• trombofilie;
• boli hepatice (ciroză) etc.

Forma infecțioasă, la rândul ei, poate fi microbiană, virală, fungică. O astfel de patologie poate fi provocată de astfel de afecțiuni:

• abcese intracraniene;
• infecții microbiene, virale, fungice;
• boli parazitare.

Complicații și consecințe

Tromboza sinusului cavernos poate provoca numeroase complicații. Este important să ne amintim că, cu cât pacientul se prezintă mai repede la medic și începe tratamentul, cu atât este mai puțin probabil să apară efecte adverse. Printre efectele precoce se numără infarctul miocardic, edem cerebral și convulsii focale. [ 22 ] Cele mai frecvente efecte pe termen lung includ:

• inflamație seroasă a membranei arahnoide (arahnoidită);
• deteriorarea vederii;
• anizocorie (pupile de diferite dimensiuni);
• paralizia nervului abducens, care este responsabil pentru contracția mușchiului rectus lateral, implicat în rotația spre exterior a ochiului;
• pleoapă căzută;
• accident vascular cerebral, accident vascular cerebral;
• dezechilibre hormonale din mecanismul hipotalamo-hipofizar. [ 23 ]

Tromboza sinusului cavernos în copilărie este deosebit de periculoasă, deoarece poate provoca dizabilități intelectuale și diverse tulburări nervoase. Adesea, astfel de abateri afectează semnificativ calitatea vieții viitoare a copilului. [ 24 ], [ 25 ]

Rata mortalității datorată trombozei sinusului cavernos este de aproximativ 20%.

Probabilitatea recurenței trombozei depinde de mulți factori, în special de caracterul complet al perioadei de recuperare și de respectarea tuturor recomandărilor medicale. Perioada de reabilitare este de obicei lungă și durează câteva luni. După finalizarea tratamentului principal și transferul pacientului la tratament ambulatoriu, este important să se respecte odihna maximă, să nu se suprasoliciteze organismul cu activitate fizică, să nu se mănânce în exces, să nu se fumeze [ 26 ] și să nu se consume alcool. Suportul medicamentos în această etapă este prescris de medic în mod individual [ 27 ].

Diagnostice tromboza sinusului cavernos

Diagnosticul trombozei sinusului cavernos poate fi numit dificil - în principal din cauza lipsei semnelor specifice de patologie. Adesea, diagnosticul diferențial este pus pe primul loc, iar diagnosticul prezumtiv se face prin excluderea altor patologii posibile.

Schema de diagnostic pentru suspiciunea de tromboză a sinusului cavernos constă în următoarele proceduri:

• Colectarea informațiilor despre boală, examinarea și interogarea pacientului. Interogarea inițială este efectuată de un neurolog: acesta studiază cu atenție plângerile, specifică momentul apariției simptomelor neplăcute, constată prezența altor simptome și a patologiilor concomitente. După aceasta, efectuează diagnostice fizice pentru a determina semnele externe ale tulburării.
• Verificarea stării neurologice. Mulți pacienți cu tromboză de sinus cavernos prezintă reflexe pupilare și corneene suprimate, sensibilitate scăzută sau pierdută în zona pleoapelor, deplasare înainte a globului ocular (umflare), paralizie a mușchilor oculari și strabism. Răspândirea procesului inflamator la structurile creierului se manifestă prin tulburări bulbare, pareze și paralizie centrale și semne meningeale pozitive.
• Examinare efectuată de un oftalmolog. În timpul examinării, uneori se detectează edem conjunctival sever și pierderea câmpului vizual sub formă de orbire parțială (hemianopsie). Oftalmologul determină contururi neclare ale discului optic și vene dilatate ale fundului de ochi. [ 28 ]

În continuare, pacientul va efectua următoarele teste de laborator:

• analiză generală de sânge (tromboza sinusului cavernos este caracterizată prin leucocitoză neutrofilă, VSH crescut, niveluri scăzute de hemoglobină, limfopenie moderată și, mai rar, trombocitopenie);
• analiză generală de urină;
• examinarea lichidului cefalorahidian (în cazul trombozei sinusului cavernos, se observă un nivel crescut de proteine, prezența celulelor sanguine, mai rar - lichidul cefalorahidian este neschimbat).

Diagnosticul instrumental este cel mai adesea reprezentat de radiografii, [ 29 ] tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică. [ 30 ]

RMN-ul în modul T1 vizualizează trombusul ca o zonă cu intensitatea parenchimului cerebral, iar în modul T2 - ca o zonă hipointensă. În cursul subacut, toate modurile demonstrează o creștere a semnalului de rezonanță magnetică în zona trombozată. [ 31 ]

Tromboza sinusului cavernos apare la CT ca o zonă cu densitate mare. Se detectează focare hepodense, cisterne cerebrale îngustate și ventricule. Prin utilizarea imagisticii cu substanță de contrast, este vizibil un tromb sinusal cavernos, precum și simptomul „delta goală”, caracterizat prin absența acumulării de contrast în zona ocluzionată a sinusului venos. [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostic diferentiat

Dacă se suspectează tromboza sinusului cavernos, este necesar un diagnostic diferențial cu afecțiuni generale și oftalmologice, în special cu următoarele:

• O afecțiune septică ce apare indiferent de focarul principal. Pacientul este examinat pentru bacteriemie.
• Tromboza sinusului sigmoid, care devine o complicație a bolilor otogene.
• Tromboflebită a vaselor venoase cerebrale, cu atacuri intultice repetate tipice, migrarea leziunilor focale, dispariția rapidă a simptomelor neurologice. De asemenea, sunt caracteristice durerile de cap ascuțite, vărsăturile, bradicardia, congestia discurilor nervului optic, hipertensiunea spinală cu atacuri convulsive locale.
• Patologii orbitale, inclusiv flegmon orbital, hemoragie retrobulbară, sarcom și alte afecțiuni însoțite de exoftalmie. Prezența infecției și a semnelor neurologice indică tromboză a sinusului cavernos. Cu umflare și durere în zona ochilor, scăderea vederii, se poate suspecta flegmon orbital. În plus, se efectuează diagnostice cu raze X.

Un semn tipic al tromboflebitei sinusului cavernos este exoftalmia bilaterală cu imobilitatea globilor oculari.

Tratament tromboza sinusului cavernos

Procedurile de tratament pentru tromboza sinusului cavernos pot varia, în funcție de vârsta pacientului, intensitatea manifestărilor patologice și cauza subiacentă a bolii. Dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, se prescrie intervenția chirurgicală, cu măsuri ulterioare de reabilitare. [ 34 ]

Principalul obiectiv al tratamentului este restabilirea permeabilității sinusului cavernos. Există cazuri cunoscute de utilizare cu succes a trombolizei, dar pe fondul acesteia riscul dezvoltării hemoragiei crește semnificativ. Astăzi, anticoagulantele reprezintă prima linie de tratament - de exemplu, heparinele cu greutate moleculară mică. [ 35 ] După cum subliniază experții, utilizarea anticoagulantelor directe în stadiul acut al trombozei optimizează semnificativ prognosticul și reduce procentul de mortalitate și dizabilitate în rândul pacienților. [ 36 ]

În cazul trombozei sinusului cavernos induse de infecție, terapia cu antibiotice este prescrisă în doze mari, utilizând medicamente cu activitate antibacteriană largă - în special cefalosporine:

• Ceftriaxonă în cantitate de 2 g pe zi, administrată în perfuzie intravenoasă;
• Meropenem, Ceftazidină 6 g pe zi în perfuzii intravenoase;
• Vancomicină 2 g pe zi, administrată intravenos.

Este imperativ să se examineze și să se acționeze asupra focarului infecțios primar: dacă este necesar, se recurge la asistență chirurgicală (operația nu trebuie să preceadă terapia cu antibiotice). [ 37 ]

După stadiul acut al trombozei sinusului cavernos, se prescriu anticoagulante orale indirecte (Warfarină, Acenocumarol), cu accent pe INR în intervalul 2-3. Anticoagulantele directe trebuie utilizate până când se ating acești indicatori ai raportului internațional normalizat. [ 38 ]

În forma aseptică a patologiei, heparina se utilizează în cantitate de 2,5-5 mii de unități sub formă de injecții intravenoase sau subcutanate. Doza se crește treptat până la 70 mii de unități pe zi. Terapia se continuă până la atingerea unei dinamici simptomatice pozitive.

Pe lângă tratamentul principal, se iau măsuri pentru a preveni apariția complicațiilor - de exemplu, convulsii sau creșterea presiunii intracraniene. În acest scop, se utilizează anticonvulsivante, se efectuează ventilație artificială a plămânilor (hiperventilație cu (+) presiune la expirație), se prescriu diuretice osmotice. La administrarea de diuretice, trebuie ținut cont de faptul că excreția excesivă de lichide poate afecta negativ proprietățile reologice ale sângelui, ceea ce poate agrava formarea cheagurilor de sânge. [ 39 ]

În unele cazuri, în special în edemul cerebral, se utilizează glucocorticoizi, deși eficacitatea lor rămâne discutabilă.

În cazuri deosebit de severe de tromboză a sinusului cavernos, cu compresia structurilor cerebrale, se efectuează decompresia sub formă de hemicraniotomie conform indicațiilor. [ 40 ]

Profilaxie

Principalul punct al prevenirii trombozei sinusului cavernos este tratarea la timp a oricăror procese infecțioase și inflamatorii din organism, în special a celor care afectează sistemul respirator. Persoanele cu boli respiratorii frecvente, patologii cronice ale sistemului respirator ar trebui să viziteze medicul curant în scop preventiv cel puțin o dată la 6 luni.

Este necesar să se ia măsuri pentru întărirea peretelui vascular. Este important să se consume alimente naturale sănătoase, să se bea suficient lichid zilnic și să se ia periodic multivitamine, la discreția medicului.

Unul dintre factorii care provoacă tromboză sunt procesele infecțioase din organism. În special, infecțiile virale, bacteriene și fungice pot deveni periculoase. Când boala se dezvoltă, este important să se urmeze un tratament la timp și complet, respectând toate recomandările medicului. În niciun caz nu trebuie să întrerupeți tratamentul fără a-l finaliza și, cu atât mai mult - să prescrieți și să anulați independent medicamentele, să modificați dozele prescrise de medic.

Prognoză

Cel mai favorabil prognostic se observă în cazurile de tromboză a sinusului cavernos detectată în stadii incipiente de dezvoltare, cu condiția unui tratament adecvat și la timp. Terapia medicamentoasă permite oprirea procesului inflamator, eliminarea trombului și restabilirea circulației sanguine normale. Diagnosticul tardiv necesită măsuri de tratament mai serioase. [ 41 ]

Cele mai frecvente complicații ale trombozei sunt infarctele și hemoragiile cerebrale, edemul cerebral. Astfel de probleme apar la aproximativ fiecare al doilea pacient. Printre complicațiile mai rare se numără statusul epileptic și embolia pulmonară. Ca urmare a inflamației infecțioase, uneori se dezvoltă abcese (inclusiv ficat, plămâni, creier), meningită purulentă, procese inflamatorii în plămâni. [ 42 ], [ 43 ]

Tromboza sinusului cavernos este, de asemenea, periculoasă deoarece focarul patologic este situat în imediata apropiere a structurilor creierului. De aceea este important să se solicite asistență medicală cât mai curând posibil pentru a preveni răspândirea reacției inflamatorii la țesutul cerebral și vasele de sânge. [ 44 ] Diagnosticul și tratamentul la timp vor ajuta la restabilirea sănătății și la prevenirea dezvoltării complicațiilor adverse.