Tromboembolism

Sindromul tromboembolic este un complex de simptome care se dezvoltă în timpul formării acute de trombi în vasele de sânge și limfatice sau la introducerea unui embol (cheag de sânge, limfă, aer) în acestea, ducând la dezvoltarea infarctelor (accidente vasculare cerebrale, dacă este vorba de creier sau măduva spinării) și a gangrenei.

Tromboembolismul afectează vasele creierului, plămânilor, intestinelor, inimii și extremităților. Acest articol tratează doar tromboembolismul arterial.

Tromboembolism cerebral

Tromboembolismul arterial al vaselor cerebrale este cel mai des observat, în principal la vârstnici, pe fondul aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, dar poate apărea și la tineri, pe fondul defectelor cardiace, vasculitei, endarteritei obliterante etc.

Tromboza poate apărea în orice moment al zilei, dar este cel mai adesea observată în timpul somnului sau imediat după somn. Simptomele cerebrale generale nu sunt pronunțate sau sunt absente; conștiența este menținută în majoritatea cazurilor, se observă o oarecare confuzie, somnolență crescută și dezorientare. Simptomele neurologice focale se dezvoltă lent, pe parcursul a câteva ore sau chiar zile. Manifestările lor depind de bazinul vasului afectat, de amploarea accidentului vascular cerebral și de starea circulației colaterale. Dar, în toate cazurile, se formează sindromul meningeal sau sindromul pontocerebelos. Tumorile cerebrale prezintă același tablou, așa că pacienții trebuie spitalizați în secții de neurochirurgie. Se poate dezvolta tromboză a sinusurilor durei mater, mai des cu otită purulentă, mastoidită, boli oculare, ale țesuturilor moi ale feței și sepsis. În acest caz, pe fondul unui proces purulent local pronunțat, sindromul de intoxicație, se dezvoltă clinica sindromului meningeal.

Tactici: pacienții cu tromboembolism cerebral sunt internați în secții în funcție de patologia primară pentru tratamentul cauzei subiacente, dar sunt tratați în unitatea de terapie intensivă, cu implicarea unui neurolog în tratament în perioada postoperatorie.

Embolie pulmonară

Embolia pulmonară este o ocluzie acută a trunchiului pulmonar sau a ramurilor sistemului arterial pulmonar de către un tromb format în venele circulației sistemice sau pulmonare.

Formarea primară de trombi în arterele pulmonare este extrem de rară, în 75-95% din cazuri sursa trombilor este sistemul venei cave inferioare (în principal segmentul ileocaval), în 5-25% din cazuri trombii provin din cavitățile inimii și în 0,5-2% din cazuri din sistemul venei cave superioare. Trombii plutitori, raționalizați, conectați slab la un capăt de peretele venos, reprezintă o amenințare deosebită. Aceștia se rup în timpul efortului, tusei, efortului fizic etc. Tabloul clinic se dezvoltă brusc și rapid. Dacă nu are loc moartea fulminantă, ceea ce se întâmplă în cazul tromboembolismului ramurilor mari sau al tromboembolismului bilateral al arterei pulmonare, tabloul clinic este variabil; depinde de prevalența emboliei și de starea pacientului înainte de tromboembolism, dar în toate cazurile, în diverse variații și în funcție de manifestările dominante, apar următoarele: sindromul de insuficiență respiratorie, hipoxia, hipertensiunea circulației pulmonare, afectarea stării de conștiență, cum ar fi coma hipoxică.

Tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare are loc mai mult sau mai puțin dinamic, procesul evoluând pe parcursul a câteva ore sau chiar zile. Boala începe cu apariția durerii în spatele sternului, similare anginei pectorale, dar acestea nu au o iradiere caracteristică și sunt asociate cu respirația (creștere odată cu inhalarea). În același timp, dispneea se dezvoltă până la 30-60 de respirații pe minut, dar, spre deosebire de inima pulmonară, nu necesită adoptarea unei poziții verticale sau semi-șezând. Hemoptizia apare adesea. Tahipneea duce la hiperventilația plămânilor cu dezvoltarea hipoxemiei (tensiunea oxigenului în sângele arterial la nivelul de 70 mm Hg, dar în același timp, din cauza eliminării dioxidului de carbon, se formează alcaloză respiratorie, abia ulterior se dezvoltă acidoză. Presiunea arterială este redusă persistent; tahicardie, tulburări de ritm cardiac. Cu hipotensiune arterială severă, pot apărea oligurie, proteinurie, microhematurie. Odată cu dezvoltarea infarctului pulmonar, se dezvoltă adesea hemopleurită.

Acești pacienți au posibilitatea de a efectua studii instrumentale și de laborator. O trăsătură caracteristică este prezența hipercoagulării. Radiografiile evidențiază expansiunea și deformarea rădăcinii pulmonare, poziția înaltă a cupolei diafragmei și limitarea mobilității acesteia, epuizarea modelului pulmonar și creșterea transparenței în zona exclusă din fluxul sanguin (simptom al oligoemiei). Pe măsură ce infarctul pulmonar se dezvoltă, se observă o scădere a pneumatizării zonei pulmonare, apar focare de infiltrare, este posibilă o întunecare intensă a unei forme rotunde, triunghiulare, conice cu vârful orientat spre rădăcina pulmonară. Cercetarea radionuclizilor folosind albuminat de iod-131 pe scintigrame evidențiază zone de pierdere a acumulării medicamentului în capilare. Angiopulmonografia are un potențial diagnostic mai mare, dar nu este întotdeauna posibilă.

Tactici: îngrijirea de urgență a pacienților cu embolie pulmonară implică spitalizarea sau transferul în unitatea de terapie intensivă cu implicarea unui chirurg toracic sau cardiolog în tratament.

Tromboembolismul arterelor extremităților

Tromboembolismul apare atunci când un cheag de sânge sau alt substrat (o bucată de valvă, un cateter pierdut etc.) se deplasează într-o arteră periferică din părțile proximale ale sistemului arterial - cavitatea inimii stângi, aorta, artera iliacă. Cea mai frecventă cauză sunt defectele cardiace, în special stenoza mitrală. Cel mai adesea, un tromb se formează în zona de bifurcație a aortei și a arterelor (femurale și popliteale). Pătrunderea unui embol primar, uneori destul de mic, duce la spasmul distal și proximal al vasului și la creșterea unui tromb ascendent și descendent pe acesta, așa-numitele „cozi”.

Tabloul clinic depinde de nivelul ocluziei vaselor și de starea fluxului sanguin la nivelul membrului. Tromboembolismul la nivelul aortei este însoțit de leziuni bilaterale ale membrului și apare sub forma sindromului Leriche. Tromboembolismul la nivelul arterei iliace este însoțit de leziuni unilaterale ale membrului, cu ischemie și lipsă de pulsație observate în tot membrul, inclusiv la nivelul arterei femurale comune de această parte. În cazul tromboembolismului inferior, nivelul este determinat de absența pulsației în segmentele membrului, dar... de prezența acesteia pe artera femurală comună. În funcție de starea vascularizației membrului, se disting 3 grade de afectare a vascularizației și ischemie a membrului.

• Gradul I - compensarea relativă a vascularizației - se caracterizează printr-o dispariție destul de rapidă a durerii, restabilirea sensibilității și funcției membrului, culoarea normală a pielii, pulsația capilară (determinată prin capilaroscopie).
• Gradul II - subcompensarea vascularizației - este asigurată de tensiunea maximă a fluxului sanguin colateral, care menține suportul vital al țesuturilor moi la un nivel critic; este însoțită de sindrom dureros sever, umflarea membrului, paloare a pielii, scăderea temperaturii acesteia, sensibilitate, pulsații capilare, dar mișcările active și pasive sunt menținute. Orice încălcare a fluxului sanguin colateral în orice moment poate duce la decompensarea vascularizației.
• Gradul 3 - decompensarea vascularizației - rezultatul depinde de durata ischemiei. Există 3 faze ale evoluției ischemiei absolute:
  • modificări reversibile (în decurs de 2-3 ore) - manifestate prin dureri ascuțite în părțile distale ale membrului, care dispar rapid, paloare ceroasă pronunțată a pielii, absența tuturor tipurilor de sensibilitate și mișcări active cu mișcări pasive păstrate, absența pulsațiilor capilare și ale trunchiului;
  • creșterea modificărilor ireversibile ale țesuturilor moi (până la 6 ore de la momentul ocluziei) - la tabloul clinic descris mai sus se adaugă rigiditatea articulară;
  • modificări ireversibile, adică moartea biologică a țesuturilor moi - se adaugă contractura musculară a membrului, apar pete maronii pe piele, indicând apariția gangrenei.

Tactici: opțiunea ideală este spitalizarea imediată într-un centru de chirurgie vasculară, dar din cauza constrângerilor de timp acest lucru este rareori posibil; spitalizare în unitatea de terapie intensivă pentru terapie anticoagulantă și antiplachetară, cu intervenția unui chirurg vascular pentru a rezolva problema trombectomiei.

Tromboembolism al arterei mezenterice

Este rar, diagnosticat înainte de operație, foarte rar, deoarece clinic este însoțit de dureri ascuțite brusc dezvoltate în abdomen și prezența simptomelor peritoneale, astfel de pacienți, de regulă, sunt internați cu diagnostice de peritonită, ulcer gastric perforat și sunt supuși unei intervenții chirurgicale de urgență, tromboembolismul fiind o constatare operațională.