Tratamentul durerii de spate nociceptive

Tratamentul sindromului durerii nociceptive implică trei aspecte:

• limitarea fluxului nociceptiv în sistemul nervos central de la locul leziunii,
• suprimarea sintezei și secreției de algogeni,
• activarea antinocicepției.

Limitarea impulsurilor nociceptive

De la locul leziunii se utilizează anestezice locale, dintre care cele mai populare sunt procaina (novocaina), lidocaina. Mecanismul lor de acțiune este de a bloca canalele de sodiu ale membranei neuronale și procesele acesteia. Fără activarea sistemului sodic, generarea potențialului de acțiune și, în consecință, a impulsului nociceptiv este imposibilă.

Pentru a întrerupe aferența nociceptivă, se utilizează metode de blocare a conducerii de-a lungul nervilor periferici și a măduvei spinării. În acest manual, nu urmărim scopul unei prezentări detaliate a metodelor corespunzătoare; acestea sunt prezentate în detaliu în literatura de specialitate despre metodele de ameliorare a durerii. Vom relata pe scurt metodele de blocare utilizate:

• Anestezie de suprafață
• Anestezie prin infiltrare
• Anestezie regională (bloc nervos periferic)
• Blocada centrală

Anestezia superficială are ca scop blocarea excitației nociceptorilor atunci când cauza durerii este localizată superficial în piele. În practica terapeutică sau neurologică generală, este posibilă utilizarea infiltrației de tip „coajă de lămâie” cu soluție de novocaină 0,5 - 0,25%. Este posibilă utilizarea anestezicelor locale sub formă de unguente și geluri.

Anestezia prin infiltrare este utilizată pentru a introduce anestezicul în straturile profunde ale pielii și ale mușchilor scheletici (de exemplu, zonele miogene de prindere). Procaina este agentul preferat.

Anestezia regională (blocul nervos periferic) trebuie efectuată de specialiști cu pregătire specializată. Complicațiile severe ale blocului nervos periferic includ apnee, depresie circulatorie și crize epileptice. Pentru diagnosticarea precoce și tratamentul cu succes al complicațiilor severe, trebuie respectate aceleași standarde de monitorizare de bază ca și pentru anestezia generală. În prezent, se utilizează blocuri ale plexului brahial (supraclavicular și subclavicular), blocuri ale nervilor intercostali, blocuri ale nervilor musculocutanați, blocuri ale nervilor radial, median și ulnar, blocuri ale nervilor digitali ai membrului superior, anestezie regională intravenoasă Birou a membrului superior, blocuri ale nervilor femural, obturator și selasch. Blocarea nervilor în fosa poplitee, anestezie regională a piciorului, anestezie regională intravenoasă a membrului inferior conform Bier, blocarea nervilor intercostali, plexului cervical, blocarea toracică parevertebrală, blocarea nervilor ilioinghinal, iliohipogastric, femuro-genital, anestezie prin infiltrare a penisului.

Anestezia spinală, epidurală și caudală implică administrarea unui anestezic local în imediata apropiere a măduvei spinării, așa că acestea sunt denumite colectiv „bloc central”.

Anestezia spinală implică injectarea unei soluții anestezice locale în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării. Se utilizează pentru operații la nivelul extremităților inferioare, articulației șoldului, perineului, abdomenului inferior și coloanei lombare. Anestezia spinală poate fi efectuată numai într-o sală de operație complet echipată pentru monitorizare, anestezie generală și resuscitare.

Spre deosebire de anestezia spinală, care are ca rezultat un blocaj complet, anestezia epidurală poate oferi opțiuni de la analgezie cu un bloc motor slab până la anestezie profundă cu un bloc motor complet, care depinde de selecția anestezicului, concentrația și doza acestuia. Anestezia epidurală este utilizată în diverse intervenții chirurgicale, în prima perioadă a travaliului, pentru tratamentul durerii postoperatorii. Anestezia epidurală poate fi efectuată numai dacă există o doză completă de echipamente și medicamente necesare pentru tratamentul posibilelor complicații - de la hipotensiune arterială ușoară până la stop circulator.

Anestezia caudală implică administrarea anestezicului prin hiatusul sacral, un defect osos median în partea inferioară a sacrului, acoperit de ligamentul sacrococcigian dens. La 5-10% dintre persoane, hiatusul sacral este absent, deci anestezia caudală nu este posibilă pentru acestea. La fel ca spațiul epidural al coloanei lombare, canalul sacral este umplut cu plex venos și țesut conjunctiv lax.

Suprimarea sintezei și secreției de algogeni

Unul dintre mecanismele sensibilizării periferice și ale hiperalgeziei primare este sinteza și secreția de algogeni la locul leziunii. Când țesuturile sunt deteriorate, fosfolipaza A2 metabolizează fosfolipidele membranelor celulare în acid arahidonic, care la rândul său este oxidat de enzima ciclooxigenază (COX) în endoperoxizi ciclici, care sunt convertiți de enzimele prostaglandin izomerază, tromboxan sintetază și prostaciclin sintetază în prostaglandine, tromboxan A2 și respectiv prostacicline. Prostaglandinele (PG) pot stimula direct nociceptorii periferici (PGE2, PGI2), dar și îi pot sensibiliza (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Ca urmare a creșterii fluxului nociceptiv aferent către structurile măduvei spinării și creierului, are loc o creștere dependentă de NMDA a concentrației de calciu intracelular, provocând activarea fosfolipazei A2, care stimulează formarea acidului arahidonic liber și sinteza prostaglandinelor în neuroni, ceea ce, la rândul său, crește excitabilitatea neuronilor nociceptivi din măduva spinării. COX este inhibată de medicamentele aparținând grupului de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

În ciuda varietății largi de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, toate medicamentele „standard” din această clasă au proprietăți pozitive și negative comune. Acest lucru se datorează mecanismului molecular universal al activității lor farmacologice, și anume inhibarea COX. Există două izoforme COX: enzima „structurală” COX-1, care reglează producția de PG, asigurând activitatea fiziologică a celulelor, și izoenzima inductibilă COX-2, care participă la sinteza PG în focarul inflamator. S-a demonstrat că efectele analgezice ale AINS sunt determinate de inhibarea COX-2, iar efectele secundare (afectarea tractului gastrointestinal, disfuncția renală și agregarea plachetară) sunt determinate de inhibarea COX-1. Există date despre alte mecanisme ale activității analgezice a AINS. Acestea includ: acțiune antinociceptivă centrală asemănătoare opioidelor, blocarea receptorilor NMDA (sinteză crescută a acidului kinurenic), modificări ale conformației subunităților proteinei G, suprimarea semnalelor dureroase aferente (neurokinine, glutamat), conținut crescut de serotonină, activitate anticonvulsivantă.

În prezent, în practica clinică se utilizează inhibitori COX neselectivi care blochează atât izoformele enzimei, cât și inhibitori COX-2 „selectivi”. Conform recomandărilor FDA (2005), AINS selective pentru COX-2 sunt coxibii; medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene neselective pentru COX-2 sunt Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Ketorolac, Acid mefenamic, Meloxicam, Nabumetonă, Naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalat, Sulindac, Tolmetin.

Conform recomandărilor privind utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (2009), inhibitorii selectivi COX-2 includ coxibi și alte AINS (meloxicam, nimesulidă, nabumetonă, etololac).

„Standardul de aur” printre AINS tradiționale rămâne diclofenacul sodic, care are toate formele farmaceutice necesare - injecție, comprimate și supozitoare. În ceea ce privește raportul „risc-beneficiu”, diclofenacul ocupă o poziție intermediară între coxibi și alte AINS tradiționale.

În ciuda diferențelor în selectivitatea medicamentelor, FDA a elaborat recomandări generale pentru utilizarea inhibitorilor COX:

• O creștere a complicațiilor cardiovasculare este recunoscută ca fiind posibilă odată cu utilizarea întregii clase de AINS (cu excepția dozelor mici de aspirină)
• Se recomandă adăugarea de avertismente suplimentare privind posibilitatea dezvoltării complicațiilor cardiovasculare și gastrointestinale la instrucțiunile pentru toate AINS, atât selective, cât și tradiționale, inclusiv formele fără prescripție medicală.
• La prescrierea tuturor AINS, se recomandă utilizarea dozei minime eficiente pentru cea mai scurtă perioadă de timp posibilă.
• Toți producătorii de AINS tradiționale trebuie să furnizeze o analiză și rezultatele studiilor clinice pentru analiza și evaluarea ulterioară a riscurilor cardiovasculare asociate cu utilizarea AINS.
• Aceste decizii se aplică și formelor de AINS eliberate fără prescripție medicală.

În 2002, DLSimmons și colab. au raportat descoperirea unei a treia izoforme a ciclooxigenazei, COX-3, care este exprimată predominant în neuroni și nu este implicată direct în inflamația țesuturilor, dar joacă un rol în modularea durerii și geneza febrei, iar un inhibitor specific al COX-3 este acetaminofenul.

Acetaminofenul are efect analgezic fără o componentă antiinflamatoare locală semnificativă și este unul dintre analgezicele non-opioide recomandate de OMS pentru tratamentul durerii cronice, inclusiv a durerii oncologice. Ca analgezic, este oarecum inferior AINS și metilsulfazolului, dar poate fi utilizat în combinație cu unul dintre ele cu un rezultat mai bun.

Metamizolul sodic are un efect analgezic bun, comparabil cu cel al AINS, dar diferă de acestea din urmă prin efectul său antiinflamator slab exprimat. În multe țări străine, metamizolul este interzis pentru utilizare clinică din cauza posibilelor reacții hematotoxice fatale în timpul terapiei pe termen lung (agranulocitoză). Cu toate acestea, complicații severe, inclusiv fatale, sunt posibile și la utilizarea AINS (sângerări induse de AINS, insuficiență renală, șoc inafilactic) și paracetamol (insuficiență hepatică, anafilaxie). Refuzul utilizării clinice a metamizolului în această etapă trebuie considerat prematur, deoarece extinde posibilitățile terapiei non-opioide a durerii acute și cronice, în special în cazurile de contraindicații pentru utilizarea AINS și paracetamolului. Reacțiile adverse ale metamizolului se pot manifesta ca reacții sclergice de severitate variabilă, suprimarea hematopoiezei (agranulocitoză) și afectarea funcției renale (în special la pacienții deshidratați). Metamizolul și AINS nu trebuie prescrise simultan din cauza riscului de efecte nefrotoxice combinate.

În prezent, clasificarea analgezicelor non-narcotice în raport cu izoformele COX este următoarea:

Grupuri de medicamente	Exemplu
Inhibitori COX neselectivi	AINS, acid acetilsalicilic în doze mari
Inhibitori selectivi ai COX-2	Coxibi, meloxicam, nimesulidă, nabumetonă, etodolac
Inhibitori selectivi ai NOG-3	Acetaminofen, metamizol
Inhibitori selectivi ai COX-1	Doze mici de acid acetilsalicilic (blochează agregarea dependentă de COX-1 Trombocite, dar nu are activitate antiinflamatorie și analgezică)

Activarea antinocicepției

O modificare a echilibrului dintre activitatea sistemelor nociceptiv și antinociceptiv către acesta din urmă este posibilă cu ajutorul unor medicamente aparținând unor clase diferite, fie prin inhibarea secreției de aminoacizi excitatori (glutamat, aspartat), fie prin activarea secreției celor inhibitori (GABA).

_{Agoniștii receptorilor α2-} adrenergici și-au găsit o largă aplicare în terapia durerii somatogene. Unul dintre cele mai eficiente și sigure medicamente din această serie este tizanidina. Efectul său analgezic este asociat cu activarea receptorilor _α2 - adrenergici presinaptici spinali, ceea ce limitează secreția de aminoacizi excitatori din terminalele centrale ale nociceptorilor. O proprietate pozitivă incontestabilă a tizanidinei este prezența unui efect sedativ, important pentru normalizarea somnului la pacienții cu durere acută și cronică. În plus, medicamentul are un efect gastroprotector datorită inhibării secreției gastrice. Recent, în Rusia a fost înregistrată o formă de tizanidină cu eliberare lentă (modificată) - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Capsula conține 6 mg de tizanidină, care este eliberată lent pe parcursul a 24 de ore. Farmacocinetica medicamentului este mai favorabilă decât cea a sirdalud-ului obișnuit, deoarece permite menținerea unei concentrații optime a medicamentului în sânge pentru o perioadă mai lungă de timp, fără concentrații maxime ridicate care provoacă somnolență.

Astfel, pentru suprimarea simultană a sensibilizării periferice și centrale, este recomandabil să se prescrie concomitent AINS și Tizanidină, care neutralizează simultan gastrotoxicitatea și are un efect sedativ și miorelaxant.

Activarea antinocicepției este posibilă și prin potențarea transmiterii GABA-ergice de către benzodiazepine. A fost stabilită prezența a două tipuri de receptori benzodiazepinici: receptorii de tip 1 predomină în cerebel, globus pallidus și cortexul cerebral, iar receptorii de tip 2 - în nucleul caudat și putamen. Receptorii de tip 1 participă la implementarea activității anxiolitice, iar tipul 2 mediază efectul anticonvulsivant al benzodiazepinelor. Receptorii benzodiazepinici sunt localizați pe membranele postsinaptice ale sistemelor GABA-ergice ale sistemului nervos central. Activarea receptorului GABA de către neurotransmițătorul eliberat duce la deschiderea acestui canal, la o creștere a permeabilității membranei pentru clor și, în consecință, la hiperpolarizarea membranei postsinaptice, ceea ce duce la o creștere a rezistenței celulei la semnalele excitatorii. Benzodiazepinele prelungesc durata de viață a canalelor ionice deschise ca răspuns la GABA, fără a afecta numărul de canale sau mișcarea ionilor de clorură.

Recent, s-a acordat multă atenție deficitului de magneziu în geneza tulburărilor neurologice. Ionul de magneziu este un blocant fiziologic al canalelor de calciu asociate cu receptorii NMDA. Deficitul de magneziu se manifestă prin sensibilizarea receptorilor, inclusiv a nociceptorilor, care se poate manifesta prin parestezii, sensibilizarea neuronilor SNC (sindromul picioarelor neliniștite, creșterea contractilității musculare, crampe, zero musculo-scheletic). Un corector eficient al deficitului de magneziu îl reprezintă medicamentele care conțin săruri organice de magneziu, de exemplu, lactatul de magneziu (Magnelis B6). Sărurile organice de magneziu au o biodisponibilitate ridicată, fără efecte secundare. Experiența clinică indică necesitatea corectării deficitului de magneziu în cazul durerii cronice.