Tratamentul bolii inflamatorii intestinale

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale la copii este similar cu cel al adulților și trebuie să respecte principiile moderne ale medicinei bazate pe dovezi. Tactica de tratare a bolilor inflamatorii intestinale diferă de cea a adulților doar în ceea ce privește dozele individuale și alte restricții. Până în prezent, au fost publicate un număr relativ mic de studii controlate și, prin urmare, strategia de tratare a bolilor inflamatorii intestinale la copii se bazează pe rezultatele obținute în tratarea adulților. Dozele sunt calculate în funcție de greutatea corporală, cu excepția metotrexatului, a cărui doză este calculată în funcție de suprafața corporală. Doza maximă corespunde dozei recomandate la adulți.

Obiectivele tratamentului pentru boala inflamatorie intestinală

Obținerea remisiunii, alinierea dezvoltării fizice și neuropsihice la normele de vârstă, prevenirea efectelor secundare nedorite și a complicațiilor.

Tratamentul medicamentos al bolilor inflamatorii intestinale

Medicamentele pot fi utilizate atât în monoterapie, cât și în diverse combinații, în funcție de nevoile individuale. S-a demonstrat că administrarea simultană de glucocorticosteroizi sistemici și acid 5-aminosalicilic (5-ASA) sau preparate de salazosulfapiridină nu prezintă avantaje deosebite față de monoterapia cu glucocorticosteroizi.

Având în vedere frecvența semnificativ mai mică a efectelor secundare ale preparatelor de 5-ASA (mesalazină), administrarea acestora este preferabilă. Doza de 5-ASA trebuie să fie de 50-60 mg/kg greutate corporală pe zi, maximul fiind de 4,5 g pe zi.

Glucocorticosteroizii sunt indicați pacienților la care utilizarea 5-ASA și SASP nu oferă efectul necesar, precum și pacienților cu leziuni ale tractului gastrointestinal superior (de la esofag la jejun), simptome extraintestinale. Evoluția bolilor inflamatorii intestinale la copii este de obicei mai severă, ceea ce este asociat cu un procent ridicat de pacienți dependenți de steroizi.

Având în vedere efectele secundare severe ale glucocorticosteroizilor sistemici, cercetătorii au mari speranțe pentru glucocorticoidul topic budesonidă (budenofalk). Aproximativ 90% din medicament este metabolizat în timpul primei treceri prin ficat, motiv pentru care frecvența efectelor secundare este semnificativ mai mică (= de 2,4 ori). Budesonida este indicată pacienților cu forme ușoare și moderate ale bolii în faza acută, precum și pacienților cu leziuni ale ileonului distal și colonului ascendent. Doza optimă de budesonidă este de 9 mg pe zi.

La pacienții cu boală inflamatorie intestinală cronică continuă, utilizarea suplimentară de azatioprină sau a metabolitului său activ, 6-mercaptopurină (6-MP), poate ajuta la reducerea dozei de glucocorticosteroizi cu o medie de 60%. Fistulele se închid în 40% din cazuri, pe fondul utilizării medicamentelor enumerate. Doza recomandată de azatioprină este de 2,5 mg/kg, 6-MP - 1-1,5 mg/kg pe zi. Reacțiile adverse apar destul de frecvent, inclusiv febră, pancreatită, tulburări dispeptice, creșterea frecvenței bolilor infecțioase. Pancreatita este o contraindicație pentru utilizarea azatioprinei. Apariția acestor reacții adverse poate fi evitată prin creșterea treptată a dozei (jumătate din doză este prescrisă în primele 4 săptămâni de tratament), precum și prin monitorizarea regulată a parametrilor de laborator și a activității tiopurin metiltransferazei. Pacienții cu activitate enzimatică scăzută prezintă un risc crescut de reacții adverse.

Efectul tratamentului se observă deja în primele 2-4 luni, în unele cazuri după 6 luni.

Utilizarea antibioticelor în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale se bazează pe presupunerea că anumiți antigeni bacterieni acționează ca un declanșator al apărării imune patologice a mucoasei intestinale. Cu toate acestea, până în prezent nu există rezultate ale cercetărilor care să confirme rolul antibioticelor în obținerea remisiunii sau reducerea activității bolilor inflamatorii intestinale. Doar metronidazolul, în doză de 20 mg/kg pe zi, s-a dovedit a fi mai eficient decât placebo la pacienții cu boala Crohn; medicamentul este extrem de eficient în tratamentul fistulelor perianale.

Ciclosporina A nu este considerată un medicament potrivit pentru tratamentul pe termen lung; este prescrisă în timpul exacerbărilor în perioada de acumulare a concentrațiilor de azatioprină.

Interesante sunt rapoartele privind utilizarea locală a tacrolimusului sub formă de unguent la copii cu leziuni ale cavității bucale și regiunii perianale refractare la alte medicamente.

Metotrexatul este considerat medicamentul de elecție atunci când glucocorticosteroizii sunt ineficienți sau există efecte secundare severe ale tratamentului. Se administrează subcutanat în doză de 15 mg/kg o dată pe săptămână.

Un nou medicament pentru tratamentul bolilor inflamatorii intestinale refractare la schema de tratament standard este infliximabul. Medicamentul conține anticorpi himerici împotriva factorului de necroză tumorală a, una dintre cele mai puternice citokine proinflamatorii. Eficacitatea acestui medicament a fost dovedită doar la pacienții adulți; experiența la copii este limitată. În practica pediatrică, medicamentul este aprobat doar pentru tratamentul bolii Crohn.

La pacienții cu leziuni ale colonului distal, tratamentul local este preferabil terapiei sistemice, deoarece eficacitatea sa permite evitarea sau reducerea severității reacțiilor adverse. Din păcate, în practica pediatrică, colita ulceroasă nespecifică este reprezentată mai des (până la 70-80%) de pancolită, drept urmare terapia locală trebuie combinată cu administrarea de medicamente sistemice.

Complicațiile și răspunsul insuficient la tratamentul medicamentos sunt considerate indicații pentru tratament chirurgical.

Algoritm pentru alegerea tratamentului pentru colita ulceroasă nespecifică

Caracteristicile bolii	Tratament
Exacerbare	Exacerbare ușoară - mesalazină sau sulfasalazină Exacerbare moderată - glucocorticosteroizi, mesalazină sau sulfasalazină Exacerbare severă - glucocorticosteroizi, mesalazină sau sulfasalazină, parenteral sau enteral
Menținerea remisiunii	Mesalazină sau sulfasalazină, dietă bogată în fibre alimentare, compensarea deficiențelor de vitamine și microelemente
Curs cronic activ și complicat, dependență de steroizi, menținerea remisiunii după tratamentul cu ciclosporină sau tacrolimus	Azatioprină

Doze specifice vârstei de medicamente esențiale pentru colita ulcerativă nespecifică la copii

Pregătire	Doza
Prednisolon etc.	1-2 mg/kg pe zi, oral sau intravenos (40-60 mg)
Sulfasalazină	25-75 mg/kg pe zi (4 g/zi)
Mesalazină	30-60 mg/kg pe zi (4,8 g/zi)
Azatioprină	1-2 mg/kg pe zi, sub rezerva monitorizării conținutului de metaboliți 6-MP în serul sanguin
6-Mercaptopurină	1-1,5 mg/kg pe zi, sub rezerva monitorizării conținutului de metaboliți 6-MP în serul sanguin
Ciclosporină	4-8 mg/kg pe zi, oral sau intravenos (conținut seric 200-250 mcg/ml)
Tacrolimus	0,15 mg/kg pe zi, pe cale orală (conținut seric 10-15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg intravenos

Algoritm pentru alegerea terapiei pentru boala Crohn

Caracteristicile bolii	Pregătire
Exacerbare	GC topic (budesonidă) și sistemic (prednisolon), mesalazină sau sulfosalazină. Imunosupresoare (azatioprină, 6-mercaptopurină). Dietă elementară.
Menținerea remisiunii	Mesalazină sau sulfasalazină. Dietă bogată în fibre alimentare, compensarea deficiențelor de vitamine și microelemente, colestiramină pentru diareea colgenă.
Curs cronic activ și complicat	Azatioprină, anticorpi împotriva factorului de necroză tumorală A

Doze specifice vârstei de medicamente esențiale pentru boala Crohn la copii

Pregătire	Doza
Prednisolon, hidrocortizon	1-2 mg/kg pe zi, oral sau intravenos (40-60 mg)
Budesonidă	9 mg - doză inițială, 6 mg - doză de întreținere
Sulfasalazină	25-75 mg/kg pe zi (4 g/zi)
Mesalazină	30-60 mg/kg pe zi (4,8 g/zi)
Metronidazol	10-20 mg/kg pe zi
Azatioprină	1-2 mg/kg pe zi, sub rezerva monitorizării conținutului de metaboliți 6-MP în serul sanguin
6-Mercaptopurină	1-1,5 mg/kg pe zi, sub rezerva monitorizării conținutului de metaboliți 6-MP în serul sanguin
Metotrexat	15 mg/m2 (25 mg/zi)
Talidomidă	1-2 mg/kg (doză unică seara)
Infliximab	5 mg/kg intravenos

Prognoză

Prognosticul pentru majoritatea formelor de boli inflamatorii intestinale este nefavorabil, în special în cazul complicațiilor (în colita ulceroasă nespecifică - dilatație toxică sau perforație a colonului, sângerări intestinale, sepsis, tromboză și tromboembolism, cancer de colon; în boala Crohn - stenoză și stricturi, fistule, abcese, sepsis, tromboză și tromboembolism, cancer de colon).