Transplantul de pancreas

Transplantul de pancreas este o formă de înlocuire a celulelor p pancreatice, care permite restabilirea nivelului normal al zahărului din sânge - normoglicemia - la pacienții cu diabet zaharat. Deoarece beneficiarii de schimbare au nevoie de injectii cu insulina la necesitatea de a primi imunosupresor, transplantul de pancreas este efectuat la pacienții cu, în principal, primul tip de diabet zaharat cu insuficienta renala, și că, prin urmare, sunt candidați pentru transplant renal; Aproximativ 90% din transplanturile de pancreas sunt efectuate împreună cu transplantul de rinichi. În multe centre, criteriile pentru alegerea acestei metode de tratament sunt și lipsa tratamentului standard și a cazurilor de hipoglicemie inexplicabilă. Contraindicații relative includ vârsta de peste 55 de ani, boli grave cardiovasculare aterosclerotice, infarct miocardic, chirurgie de by-pass, transplant de boli coronariene, intervenție coronariană percutanată sau un test de stres pozitiv; acești factori cresc semnificativ riscul perioperator.

Transplantul de pancreas include transplantul simultană a pancreasului și rinichiului (SPK - simultan pancreas-rinichi), pancreas dupa transplant de rinichi (cancer - pancreas-post-rinichi), un transplant pancreatic. Avantajele SPK sunt efecte simultane ale imunosupresoarele pe ambele corpuri direct, potențialul transplantat protecția rinichiului împotriva efectelor adverse ale hiperglicemiei pentru a controla respingere și rinichi; Rinichii sunt mai predispusi la respingere decat pancreasul, a carui respingere este dificil de urmarit. Avantajul CANCERULUI este capacitatea de a optimiza selecția HLA și momentul de transplant al rinichilor atunci când se utilizează un organ viu donator. Transplantul de pancreas utilizat în principal pentru pacienții care nu au boala renală în stadiu terminal, dar au complicații grave ale diabetului zaharat, inclusiv un control insuficient al glucozei din sânge.

Donatorii sunt decedați recent pacienți, cu vârsta de 10-55 de ani, cu o istorie de intoleranță la glucoză și nu abuzul de alcool. SPK pentru pancreas si rinichi sunt colectate de la aceleași restricții ale donatorilor de pe corpurile de gard sunt aceleași ca și în donarea de rinichi. A avut loc o cantitate mică (<1%) segmentală transplanturi de la donatori vii, dar această procedură implică un risc semnificativ pentru donator (de exemplu, miocard abces splenic, pancreatita, si pancreatice pseudochistului suc neetanș, diabet secundar), care limitează utilizarea sa pe scară largă.

Până acum, supraviețuirea totală de doi ani a transplanturilor pancreatice pancreatice atinge 83%. Principalul criteriu al succesului este starea funcțională optimă a transplantului de organe, iar criteriile secundare sunt criteriile de vârstă ale donatorilor mai vechi de 45-50 de ani și instabilitatea hemodinamică generală. Experiența transplantării unei părți din pancreas de la un donator viu este, de asemenea, destul de optimistă. Rata anuală de supraviețuire a transplantului este de 68%, rata de supraviețuire de 10 ani este de 38%.

Cu toate acestea, cele mai bune rezultate ale transplantului de pancreas la pacienții cu nefropatie diabetică au fost obținute prin transplantarea simultană a rinichilor și a pancreasului.

Particularitățile suportului anestezic pentru transplantarea pancreasului sunt în general caracteristice acestei categorii de pacienți endocrinologici. Transplantarea pancreasului este indicată, de obicei, pentru pacienții cu diabet zaharat care au cel mai sever progres, progresiv rapid al bolii și complicații.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Caracteristici anatomico-fiziologice ale pancreasului și schimbări patofiziologice cu funcție insuficientă

Starea gravă a pacienților cu diabet zaharat, care prezintă transplant de pancreas, se datorează deficienței insulinice acute sau cronice. Deficiență acută de insulină determină dezvoltarea rapidă a decompensare de carbohidrați și alte tipuri de schimb și este însoțit de un simptom diabetic ca hiperglicemie, glicozurie, polidipsie, pierdere în greutate, împreună cu hiperfagie, cetoacidoză. Cursul suficient de prelungit al diabetului duce la afectarea vasculară sistemică - microangiopatia diabetică. Pierderea specifică a vaselor retiniene - dezvoltarea retinopatiei diabetice se caracterizeaza prin microane-, hemoragiilor și proliferarea celulelor endoteliale.

Nefropatia diabetica se manifesta prin proteinurie, hipertensiune arteriala, cu dezvoltarea ulterioara a insuficientei renale cronice.

Neuropatia diabetică - un prejudiciu specific nervilor, care se poate manifesta într-o simetrie leziuni multiple ale nervilor periferici, înfrîngerea unuia sau mai multor rădăcini nervoase, dezvoltarea sindromului piciorului diabetic, formarea de ulcere trofice ale picioarelor și picioarelor.

Datorită scăderii imunității la pacienții cu diabet, apare adesea un număr mare de boli concomitente: infecții frecvente respiratorii acute, pneumonie, boli infecțioase ale rinichilor și ale tractului urinar. Există o scădere a funcției exocrine a stomacului, intestinelor, pancreasului, hipotensiune și hipokinezie a vezicii biliare, constipație. Deseori, există o scădere a fertilității la femeile tinere și o diminuare a creșterii la copii.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pregătirea preoperatorie și evaluarea stării pacientului înainte de operație

Examenul preoperator include o examinare aprofundată a organelor și sistemelor cele mai afectate de diabet. Este important să se identifice prezența semnelor de IHD, neuropatia periferică, gradul de nefropatie și retinopatia. Rigiditatea articulațiilor poate face dificilă efectuarea laringoscopiei și a intubării traheei. Prezența neuropatiei vagale poate indica o încetinire a evacuării alimentelor solide din stomac.

Înainte de operație, acești pacienți suferă teste biochimice, inclusiv un test pentru toleranța la glucoză; determinarea nivelului de peptidă C în urină și plasmă, determinarea glicemiei (indicele de control al glicemiei pentru lunile anterioare) și a anticorpilor de insulină la celulele insulelor. Pentru a exclude colelitioza, se efectuează ultrasunetele vezicii biliare.

În plus față de controlul preoperator constant al nivelului de glucoză din plasmă, se efectuează de obicei preparate intestinale mecanice și antimicrobiene.

Premedicație

Schema de premedicație nu diferă de schema de transplantare a altor organe.

Metode de bază ale anesteziei

La alegerea metodei de anestezie, OA este preferată, combinată cu EA prelungită. RAA asigură analgezie postoperatorie adecvată, activarea precoce a pacienților, complicații postoperatorii semnificativ mai mici. Inducerea anesteziei:

Midazolam IV 5-10 mg, o dată

+

Heckobarbital iv în 3-5 mg / kg, o dată, sau sub formă de iv Thiopental iv iv 3-5 mg / kg o dată

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, o dată sau Propofol iv la 2 mg / kg, o dată

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, o dată.

Relaxarea musculară:

Atracurium besilat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) o dată sau de bromură de pipekuroniyu / 4-6 mg (0.07 - 0.09 mg / kg) o dată sau de besilat cisatracurium în / în 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) o dată. Menținerea anesteziei: (anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran)

Isofluran inhalare 0.6-2 MAK I (în modul de flux minim)

+

Oxidul de azot cu inhalare de oxigen (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, frecvența administrării fiind determinată de fezabilitatea clinică

+

Fentanilul 7,4 mg / kg / h, determinată de frecvența administrării sau utilitatea clinică (bloc epidural pe bază totală anestezie combinată) de lidocaină soluție 2%, epidural 2,5-4 mg / kg / oră

+

I bupivacaina 0,5% p-p, epidural 1-2 mg / kg / h fentanil / bolus de 0,1 mg, frecvența administrării determinată de utilitatea clinică Midazolam / v bolus 1 mg, frecvența administrării determinată de utilitatea clinică. Relaxarea musculară:

Atrakuriya besilat in / in 1 la 1,5 mg / kg / h sau bromură de Pipekuroniya în / la 0.03 până la 0,04 mg / kg / h sau Tsisatrakuriya besilat în / la 0,5-0,75 mg / kg / h.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Terapie auxiliară

Una dintre condițiile importante pentru supraviețuirea transplanturilor de pancreas și a rinichilor este menținerea CVP ridicată, egală cu 15-20 mm Hg. Art. De aceea, important să se efectueze terapia corectă de perfuzie, în care componentele de bază sunt parte coloidal albumină 25%, 10% soluție de HES și dextran având o greutate moleculară medie de 30 000-40 000 și cristaloizi (30 ml / kg) a fost administrat sub formă de clorură de sodiu / clorură de calciu / clorură de potasiu și glucoză 5% cu insulină:

Albumin, 10-20% r.p., în / în 1-2 ml / kg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau

Hidroxietil amidon, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, periodicitatea administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau

Dextran, masa moleculară medie de 30 000-40 000 intravenos 1-2 ml / kg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică

Dextroză, 5% rr, iv 30 ml / kg, frecvența administrării este determinată de fezabilitatea clinică sau de

Clorura de sodiu / clorura de calciu / clorura de potasiu în / în 30 ml / kg, periodicitatea administrării este determinată clinic

Insulina IV / 4-6 unități, apoi doza este selectată individual.

Imediat înainte de îndepărtarea clemelor vasculare, se administrează 125 mg de metilprednisolonă și 100 mg de furosemid:

Metilprednisolon în / în 125 mg o dată

+

Furosemid iv în 100 mg o dată.

Odată cu introducerea insulinei în perioada preoperatorie, trebuie evitată dezvoltarea hipoglicemiei. Optimal este nivelul de hiperglicemie ușoară, care, dacă este necesar, este corectată în perioada postoperatorie.

Este foarte importantă monitorizarea intraoperatorie a glucozei în plasmă. Când se corectează hiperglicemia în timpul operației, insulina se administrează sub formă de bolus și ca perfuzie într-o soluție de glucoză 5%.

În prezent, majoritatea transplanturilor de pancreas sunt realizate folosind tehnologia de drenaj a vezicii urinare, care asigură plasarea extraperitoneală.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Cum este transplantul pancreasului?

Donorul este anticoagulat și o soluție rece de conservare este introdusă prin intermediul arterei celiace. Pancreasul este răcit in situ cu soluție salină rece, cu gheață, îndepărtată într-un bloc cu ficat (pentru transplant la diferiți destinatari) și a doua parte a duodenului care conține tatuajele mamelonului.

Pancreasul donator este localizat intraperitoneal și lateral în cavitatea abdominală inferioară. În cazul SPK, pancreasul este situat în cvadrul inferior drept al cavității abdominale, iar rinichiul se află în cvadrantul din stânga jos. Pancreasul propriu rămâne în poziție. Anastomozele se formează între artera splenică a donatorului sau artera mesenterică superioară și artera abdominală a recipientului și între vena portalului donator și vena ileală a recipientului. Astfel, secreția endocrină intră sistematic în sânge, ducând la hiperinsulinemie; uneori formează o anastomoză între sistemul venoascular 1C pancreatic și vena portală, în plus pentru a restabili starea fiziologică normală, deși această procedură este mai traumatizantă și avantajele acesteia nu sunt complet clare. Duodenul este suturat la vârful vezicii biliare sau la nivelul jejunului pentru a evacua secreția exocrină.

Cursurile de terapie imunosupresoare sunt diverse, dar de obicei includ lg imunosupresiv, inhibitori de calcineurină, inhibitori ai sintezei purinice, glucocorticoizi, doza de care scade treptat până în a 12-a lună. În ciuda imunosupresiei adecvate, respirația se dezvoltă la 60-80% dintre pacienți, inițial lovind aparatul exocrin și nu aparatul endocrin. Comparativ cu transplantul de rinichi numai de la SPK un risc mai mare de respingere și de respingere a cazurilor tind să dezvolte mai târziu, se repete mai des și să fie rezistente la terapia cu glucocorticoizi. Simptomele și semnele obiective nu sunt specifice.

Cu SPK și CAN, respingerea pancreasului, diagnosticată prin creșterea nivelului seric al creatininei, aproape întotdeauna însoțește respingerea renală. După un transplant de pancreas, o concentrație stabilă de amilază în urină la pacienții cu ieșire normală a urinei exclude respingerea; reducerea acestuia sugerează unele forme de disfuncție a grefei, dar nu este specifică pentru respingere. Prin urmare, diagnosticarea precoce este dificilă. Diagnosticul se bazează pe datele biopsiei transduodenale cystoscopice efectuate sub controlul ultrasunetelor. Tratamentul se efectuează în globulină antitimotoxină.

Primele complicații au fost raportate la 10-15% dintre pacienți și includ infecții ale plăgilor și de divergență pare hematurie semnificative, intraabdominală scurgere urinară, pancreatită de reflux, infecții recurente ale tractului urinar, obstrucție a intestinului subțire, abces abdominal si tromboza grefei. Complicații tardive asociate cu pierderea de urină pancreatice NaHCO3, având ca rezultat o scădere a volumului sanguin și acidoză metabolică fără eșec anionic. Hiperinsulinemia, aparent, nu are un efect negativ asupra metabolismului glucozei și lipidelor.

Care este prognosticul transplantului de pancreas?

Până la sfârșitul anului 1, 78% dintre transplanturi și peste 90% dintre pacienți supraviețuiesc. Nu se știe dacă rata de supraviețuire este mai mare la pacienți după o procedură, cum ar fi transplantul de pancreas, comparativ cu pacienții care nu au suferit transplant; dar principalele avantaje ale acestei proceduri sunt eliminarea nevoii de insulină și stabilizarea sau ameliorarea multor complicații ale diabetului (de exemplu, nefropatia, neuropatia). Transplanturile supraviețuiesc în 95% din cazuri cu SPK, în 74% - cu RAK și în 76% - cu transplant numai pancreas; Se presupune că supraviețuirea după CAN și transplantarea numai a pancreasului este mai gravă decât după SPK, deoarece nu există markeri fiabili de respingere.

Corectarea încălcărilor și evaluarea stării pacientului după intervenția chirurgicală

În perioada postoperatorie, pacienții au nevoie rar de terapie intensivă, deși este necesară monitorizarea atentă a glucozei în plasmă și utilizarea infuziilor cu insulină. De îndată ce dieta reia prin gură, cu funcția conservată a transplantului, administrarea de insulină devine inutilă. Un mare avantaj al tehnicii de drenaj al vezicii urinare este capacitatea de a controla funcția exocrină a grefei, care se agravează în timpul episoadelor de respingere. PH-ul urinei poate scădea, reflectând o scădere a secreției de bicarbonat pancreatic și un nivel de amilază în urină. Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt tromboza de transplant și infecția intraperitoneală.

[28], [29], [30], [31], [32]