Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Transplantul de pancreas
Expert medical al articolului
Ultima examinare: 06.07.2025
Transplantul de pancreas este o formă de înlocuire a celulelor β pancreatice care restabilește nivelurile normale de zahăr din sânge, sau normoglicemia, la pacienții cu diabet zaharat. Deoarece beneficiarii renunță la injecțiile cu insulină în favoarea imunosupresoarelor, transplantul de pancreas se efectuează în principal la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 cu insuficiență renală și care sunt, prin urmare, candidați pentru transplant renal; aproximativ 90% din transplanturile de pancreas sunt efectuate împreună cu transplantul renal. În multe centre, eșecul tratamentului standard și antecedentele de hipoglicemie inexplicabilă sunt, de asemenea, criterii pentru alegerea acestei opțiuni de tratament. Contraindicațiile relative includ vârsta peste 55 de ani, boala aterosclerotică cardiovasculară semnificativă, antecedentele de infarct miocardic, intervenția chirurgicală de bypass coronarian, intervențiile coronariene percutanate sau un test de stres pozitiv; acești factori cresc semnificativ riscul perioperator.
Transplantul de pancreas include transplantul simultan pancreas-rinichi (SPK), transplantul pancreas după rinichi (PAK) și transplantul numai de pancreas. Avantajele SPK includ expunerea simultană a ambelor organe la imunosupresoare, protecția potențială a rinichiului transplantat de efectele adverse ale hiperglicemiei și capacitatea de a monitoriza rejetul renal; rinichii sunt mai susceptibili la rejecție decât pancreasul, a cărui rejecție este dificil de monitorizat. Avantajul PAK este capacitatea de a optimiza compatibilitatea HLA și momentul transplantului renal atunci când se utilizează un organ donator viu. Transplantul de pancreas este utilizat în principal pentru pacienții care nu au boală renală în stadiu terminal, dar au complicații severe ale diabetului, inclusiv control deficitar al glicemiei.
Donatorii sunt pacienți decedați recent, cu vârste cuprinse între 10 și 55 de ani, fără antecedente de intoleranță la glucoză și fără antecedente de abuz de alcool. Pentru SPK, pancreasul și rinichii sunt recoltate de la același donator, iar restricțiile privind prelevarea de organe sunt aceleași ca și în cazul donării de rinichi. Se efectuează un număr mic (< 1%) de transplanturi segmentare de la donatori vii, dar procedura prezintă riscuri semnificative pentru donator (de exemplu, infarct splenic, abces, pancreatită, scurgeri pancreatice și pseudochisturi, diabet secundar), limitând utilizarea sa pe scară largă.
În prezent, rata generală de supraviețuire la doi ani a transplanturilor de pancreas de la cadavre ajunge la 83%. Principalul criteriu de succes este starea funcțională optimă a organului transplantat, iar criteriile secundare sunt vârsta donatorilor peste 45-50 de ani și instabilitatea hemodinamică generală. Experiența existentă în transplantarea unei părți a pancreasului de la un donator viu înrudit este, de asemenea, destul de optimistă. Rata de supraviețuire la un an a transplantului este de 68%, iar rata de supraviețuire la 10 ani este de 38%.
Totuși, cele mai bune rezultate ale transplantului de pancreas la pacienții cu nefropatie diabetică se obțin prin transplant simultan de rinichi și pancreas.
Specificitățile suportului anestezic pentru transplantul de pancreas sunt în general tipice pentru această categorie de pacienți endocrini. Transplantul de pancreas este de obicei indicat pacienților cu diabet zaharat cu cea mai severă evoluție rapidă a bolii și complicații.
Caracteristici anatomo-fiziologice ale pancreasului și modificări fiziopatologice în cazul funcției sale insuficiente
Starea severă a pacienților cu diabet zaharat cărora li se indică transplant de pancreas este cauzată de deficitul acut sau cronic de insulină. Deficitul acut de insulină provoacă dezvoltarea unei decompensări rapide a metabolismului carbohidraților și a altor tipuri de metabolism și este însoțit de un complex de simptome diabetice sub formă de hiperglicemie, glucozurie, polidipsie, pierdere în greutate, împreună cu hiperfagie, cetoacidoză. O evoluție suficient de lungă a diabetului duce la leziuni vasculare sistemice - microangiopatie diabetică. Leziuni specifice vaselor retiniene - retinopatia diabetică se caracterizează prin dezvoltarea de microanevrisme, hemoragii și proliferarea celulelor endoteliale.
Nefropatia diabetică se manifestă prin proteinurie, hipertensiune arterială, cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței renale cronice.
Neuropatia diabetică este o leziune specifică a sistemului nervos, care se poate manifesta prin leziuni multiple simetrice ale nervilor periferici, leziuni ale unuia sau mai multor trunchiuri nervoase, dezvoltarea sindromului piciorului diabetic și formarea ulcerelor trofice ale tibiei și picioarelor.
Din cauza imunității scăzute, pacienții cu diabet zaharat prezintă adesea un număr mare de boli concomitente: infecții respiratorii acute frecvente, pneumonie, boli infecțioase ale rinichilor și tractului urinar. Există o scădere a funcției exocrine a stomacului, intestinelor, pancreasului, hipotensiune arterială și hipokinezie a vezicii biliare, constipație. Adesea există o scădere a fertilității la femeile tinere și tulburări de creștere la copii.
Pregătirea preoperatorie și evaluarea stării pacientului înainte de intervenția chirurgicală
Examinarea preoperatorie include o examinare amănunțită a organelor și sistemelor cele mai susceptibile la diabet. Este important să se identifice semnele de boală coronariană, neuropatie periferică, gradul de nefropatie și retinopatie. Redoarea articulară poate complica laringoscopia și intubația traheală. Prezența neuropatiei vagale poate indica o încetinire a evacuării alimentelor solide din stomac.
Înainte de intervenția chirurgicală, acești pacienți sunt supuși unor teste biochimice, inclusiv un test de toleranță la glucoză; determinarea nivelului de peptid C în urină și plasmă, determinarea glicemiei (indicele de control glicemic în lunile precedente) și a anticorpilor anti-insulină împotriva celulelor insulare. Pentru a exclude colelitiaza, se efectuează o ecografie a vezicii biliare.
Pe lângă monitorizarea continuă preoperatorie a glicemiei, se efectuează de obicei pregătirea mecanică și antimicrobiană a intestinului.
Premedicație
Regimul de premedicație nu este diferit de cel utilizat pentru transplantul altor organe.
Metode de bază de anestezie
La alegerea unei metode de anestezie, se preferă OA combinată cu EA prelungită. RAA oferă o analgezie postoperatorie adecvată, activarea timpurie a pacienților și un număr semnificativ mai mic de complicații postoperatorii. Inducerea anesteziei:
Midazolam intravenos 5-10 mg, doză unică
+
Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, doză unică sau Tiopental sodic IV 3-5 mg/kg, doză unică
+
Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, doză unică sau Propofol IV 2 mg/kg, doză unică
+
Fentanil intravenos 3,5-4 mcg/kg, doză unică.
Relaxare musculară:
Besilat de atracuriu IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), doză unică sau Bromură de pipecuroniu IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), doză unică sau Besilat de cisatracuriu IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), doză unică. Menținerea anesteziei: (anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran)
Inhalare de izofluran 0,6-2 MAC I (în modul cu flux minim)
+
Oxid de dinitrogen cu oxigen prin inhalare (0,3: 0,2 l/min)
+
Fentanil intravenos în bolus 0,1-0,2 mg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică
+
Midazolam intravenos în bolus 0,5-1 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică sau (TVA). Propofol intravenos 1,2-3 mg/kg/oră, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică.
+
Fentanil 4-7 mcg/kg/oră, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică sau (anestezie generală combinată bazată pe bloc epidural prelungit) soluție de lidocaină 2%, epidurală 2,5-4 mg/kg/oră
+
Soluție de bupivacaină 0,5%, epidurală 1-2 mg/kg/h Fentanil bolus IV 0,1 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică Midazolam bolus IV 1 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică Relaxare musculară:
Besilat de atracuriu IV 1-1,5 mg/kg/oră sau bromură de pipecuroniu IV 0,03-0,04 mg/kg/oră sau besilat de cisatracuriu IV 0,5-0,75 mg/kg/oră.
[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Terapia adjuvantă
Una dintre condițiile importante pentru supraviețuirea transplanturilor de pancreas și rinichi este menținerea unei CVP ridicate de 15-20 mm Hg. Prin urmare, este important să se efectueze o terapie perfuzabilă corectă, în care principalele componente coloidale sunt soluție de albumină 25%, soluție HES 10% și dextran cu o greutate moleculară medie de 30.000-40.000, iar cristaloizii (30 ml/kg) sunt administrați sub formă de clorură de sodiu/clorură de calciu/clorură de potasiu și glucoză 5% cu insulină:
Albumină, soluție 10-20%, intravenos 1-2 ml/kg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică sau
Hidroxietilamidon, soluție 10%, intravenos 1-2 ml/kg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică sau
Dextran, greutate moleculară medie 30.000-40.000 intravenos 1-2 ml/kg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică.
Dextroză, soluție 5%, intravenos 30 ml/kg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică sau
Clorură de sodiu/clorură de calciu/clorură de potasiu intravenos 30 ml/kg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică
Insulină intravenoasă 4-6 U, apoi doza este selectată individual.
Imediat înainte de îndepărtarea clemelor vasculare, se administrează 125 mg de metilprednisolon și 100 mg de furosemidă:
Metilprednisolon intravenos 125 mg, doză unică
+
Furosemid intravenos 100 mg, o dată.
La administrarea insulinei în perioada preoperatorie, trebuie evitată hipoglicemia. Nivelul optim este considerat a fi hiperglicemia ușoară, care se corectează în perioada postoperatorie, dacă este necesar.
Monitorizarea intraoperatorie a nivelului de glucoză plasmatică este foarte importantă. La corectarea hiperglicemiei în timpul intervenției chirurgicale, insulina se administrează atât în bolus, cât și în perfuzie într-o soluție de glucoză 5%.
În prezent, majoritatea transplanturilor de pancreas sunt efectuate folosind tehnologia de drenaj al vezicii urinare, care implică plasarea extraperitoneală a acesteia.
Cum funcționează un transplant de pancreas?
Donatorul este anticoagulat și o soluție rece de conservare este injectată prin artera celiacă. Pancreasul este răcit in situ cu soluție salină rece ca gheața și îndepărtat în bloc împreună cu ficatul (pentru transplant la diferiți receptori) și a doua parte a duodenului care conține ampula lui Vater.
Pancreasul donator este plasat intraperitoneal și lateral în abdomenul inferior. În SPK, pancreasul este plasat în cadranul inferior drept al abdomenului, iar rinichiul în cadranul inferior stâng. Pancreasul nativ rămâne pe loc. Se formează anastomoze între artera splenică sau mezenterică superioară a donatorului și artera iliacă receptoare și între vena portă donatoare și vena iliacă receptoare. În acest fel, secrețiile endocrine sunt eliberate sistematic în fluxul sanguin, ducând la hiperinsulinemie; uneori se formează anastomoze între sistemul venos pancreatic și vena portă, suplimentar pentru a restabili condițiile fiziologice normale, deși această procedură este mai traumatică, iar avantajele sale nu sunt pe deplin clare. Duodenul este suturat la vârful vezicii biliare sau la jejunul pentru a drena secrețiile exocrine.
Cursurile de terapie imunosupresoare variază, dar includ de obicei Ig imunosupresoare, inhibitori ai calcineurinei, inhibitori ai sintezei purinelor și glucocorticoizi, a căror doză este redusă treptat până în luna a 12-a. În ciuda unei imunosupresii adecvate, rejetul se dezvoltă la 60-80% dintre pacienți, afectând inițial aparatul exocrin mai degrabă decât cel endocrin. Comparativ cu transplantul numai de rinichi, SPK prezintă un risc mai mare de rejecție, iar cazurile de rejecție tind să se dezvolte mai târziu, să recidiveze mai frecvent și să fie rezistente la terapia cu glucocorticoizi. Simptomele și semnele obiective nu sunt specifice.
În SPK și RAK, rejetul pancreatic, diagnosticat printr-o creștere a creatininei serice, însoțește aproape întotdeauna rejetul renal. După transplantul numai de pancreas, o concentrație stabilă de amilază urinară la pacienții cu flux urinar normal exclude rejetul; scăderea acesteia sugerează unele forme de disfuncție a grefei, dar nu este specifică pentru rejecție. Prin urmare, diagnosticul precoce este dificil. Diagnosticul se bazează pe biopsie transduodenală cistoscopică ghidată ecografic. Tratamentul se face cu globulină antitimocitară.
Complicațiile precoce apar la 10-15% dintre pacienți și includ infecția și dehiscența plăgii, hematurie semnificativă, scurgeri urinare intraabdominale, pancreatită de reflux, infecții recurente ale tractului urinar, obstrucție a intestinului subțire, abces abdominal și tromboză a grefei. Complicațiile tardive sunt legate de pierderea urinară de NaHCO3 pancreatic, rezultând o scădere a volumului sanguin circulant și acidoză metabolică fără lacună anionă. Hiperinsulinemia nu pare să afecteze negativ metabolismul glucozei și lipidelor.
Care este prognosticul transplantului de pancreas?
La sfârșitul unui an, 78% dintre grefe și peste 90% dintre pacienți supraviețuiesc. Nu se știe dacă pacienții care sunt supuși unei proceduri precum transplantul de pancreas au o rată de supraviețuire mai bună decât cei care nu sunt supuși transplantului; cu toate acestea, principalele beneficii ale acestei proceduri sunt eliminarea nevoii de insulină și stabilizarea sau ameliorarea multor complicații ale diabetului (de exemplu, nefropatie, neuropatie). Supraviețuirea grefei este de 95% în cazul transplantului de pancreas cu celule scuamoase (SPK), 74% în cazul transplantului de pancreas cu celule scuamoase (CAC) și 76% în cazul transplantului numai de pancreas; se consideră că supraviețuirea după transplantul de pancreas cu celule scuamoase (CAC) și numai de pancreas este mai slabă decât după SPK, deoarece lipsesc markeri fiabili de rejet.
Corectarea afecțiunilor și evaluarea stării pacientului după intervenția chirurgicală
Terapia intensivă este rareori necesară în perioada postoperatorie, deși sunt necesare monitorizarea atentă a glucozei plasmatice și utilizarea perfuziilor cu insulină. Odată ce alimentația orală este reluată, administrarea de insulină devine inutilă dacă funcția grefei este prezervată. Un avantaj major al tehnicii de drenaj vezical este capacitatea de a monitoriza funcția grefei exocrine, care se deteriorează în timpul episoadelor de rejet. PH-ul urinar poate scădea, reflectând scăderea secreției de bicarbonat pancreatic, iar nivelurile de amilază urinară pot scădea. Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt tromboza grefei și infecția intraabdominală.