Transplantul cardiac

Transplantul de inimă este o oportunitate pentru pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu terminal, boală coronariană, aritmii, cardiomiopatie hipertrofică sau cardiopatie congenitală, care prezintă un risc ridicat de deces și simptome atât de severe încât împiedică utilizarea optimă a medicamentelor și echipamentelor medicale.

Transplantul de inimă poate fi indicat la pacienții care nu pot renunța la dispozitivele temporare de suport cardiac după infarct miocardic sau după o intervenție chirurgicală cardiacă fără transplant, sau la pacienții cu complicații cardiace datorate afecțiunilor pulmonare care necesită transplant pulmonar. O contraindicație absolută este hipertensiunea pulmonară; contraindicațiile relative includ insuficiența de organe (pulmonară, renală, hepatică) și tulburările infiltrative locale sau sistemice (sarcom cardiac, amiloidoză).

Toate organele sunt recoltate de la donatori cadaverici aflați în moarte cerebrală, care trebuie să aibă sub 60 de ani, să aibă funcții cardiace și pulmonare normale și să nu aibă antecedente de boli coronariene sau alte boli de inimă. Donatorul și primitorul trebuie să aibă grupe sanguine și dimensiuni ale inimii corespunzătoare. Aproximativ 25% dintre primitori mor înainte de a se găsi un organ donator adecvat. Ventilatoarele și inimile artificiale oferă hemodinamică temporară pacienților care așteaptă un transplant. Cu toate acestea, dacă aceste dispozitive sunt lăsate la locul lor pentru perioade lungi de timp, există riscul de sepsis, defectare a dispozitivului și tromboembolism.

Statisticile la nivel mondial arată că, după o creștere rapidă la mijlocul anilor 1980, numărul anual de transplanturi de inimă a ajuns la o medie de aproximativ 3000 și nu s-a modificat semnificativ de atunci, din cauza disponibilității limitate a organelor donatoare. Creșterea numărului de transplanturi de inimă a fost însoțită de o acumulare naturală de experiență în efectuarea operațiilor și de o creștere a supraviețuirii receptorilor. Înainte de introducerea ciclosporinei, supraviețuirea la un an era de aproximativ 40%. Introducerea ciclosporinei în practica clinică pe scară largă, împreună cu monitorizarea imunologică intensivă prin biopsie endomiocardică și tratamentul activ al rejetului cu anticorpi monoclonali limfospecifici, a crescut supraviețuirea receptorilor la 80% la un an și la peste 70% la 5 ani de urmărire. Unele centre au raportat că rata de supraviețuire la 4 ani ajunge la 90%. Alte rezultate condiționate, cum ar fi evaluarea calității vieții pacienților, sunt, de asemenea, considerate foarte încurajatoare.

Anestezia în timpul transplantului cardiac ortotopic are anumite caracteristici asociate cu severitatea inițială a stării pacientului, necesitatea opririi inimii destinatarului, conectării acesteia la aparatul inimă-plămân, efectul specific al medicamentelor asupra inimii denervate etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Modificări fiziopatologice în insuficiența cardiacă terminală

Majoritatea pacienților incluși pe lista de așteptare pentru un transplant de inimă se află în stadiul terminal al insuficienței cardiace, care practic nu este susceptibil de metode de tratament terapeutic pe fondul epuizării capacităților compensatorii. Stadiul terminal al bolii poate fi o consecință a unor boli congenitale sau dobândite ale inimii sau ale sistemului vascular. Cauzele principale sunt cardiopatia ischemică și valvulară, precum și cardiomiopatia primară. În funcție de cauză, debutul decompensării este precedat de perioade de adaptare fiziologică de durată variabilă, care se termină de obicei cu manifestarea insuficienței cardiace congestive. Din momentul în care se manifestă acest sindrom, prognosticul pentru supraviețuirea la 5 ani devine mai mic de 50%, iar la pacienții cu progresie rapidă a simptomelor această cifră este chiar mai mică.

Apariția tulburărilor de ritm și a datelor care indică insuficiența pompei (de exemplu, fracția de ejecție scăzută) sunt extrem de nefavorabile din punct de vedere prognostic. În leziunile ventriculului stâng (VS), principalul mecanism compensator este creșterea volumului telediastolic al VS, ceea ce crește perioada de repaus a fibrelor miocardice și stimulează contracția lor mai eficientă. Astfel de modificări restabilesc volumul-bătaie cu prețul creșterii presiunii axilarului stâng și al supraîncărcării venoase pulmonare crescute. Alte mecanisme compensatorii includ creșterea nivelului de catecolamine și creșterea producției de renină, ceea ce duce la retenția de sare și apă în organism.

Progresia acestor mecanisme fiziopatologice reduce în cele din urmă intensitatea și eficacitatea stopului cardiac și duce la insuficiență cardiacă congestivă severă, refractară la farmacoterapia convențională. În acest moment, unii pacienți pot fi încă tratați ambulatoriu, având rezerve funcționale mici, în timp ce alții nu pot fi tratați ambulatoriu din cauza dispneei severe sau a dependenței de medicamente inotrope intravenoase, suport circulator mecanic și/sau ventilație mecanică.

Perioadele prelungite de CO scăzut compromit alte funcții vitale ale organelor, provocând supraîncărcare hepatică pasivă și azotemie prerenală. Progresia treptată a perfuziei inadecvate a inimii culminează cu declinul ireversibil al funcției cardiace. Transplantul de inimă poate fi indicat în oricare dintre aceste etape și chiar și după ce suportul circulator mecanic a devenit necesar. Ratele de supraviețuire s-au dovedit a fi relativ ridicate chiar și la pacienții care necesită suport circulator mecanic ca măsură temporară înainte de transplant, precum și la cei care primesc o inimă artificială temporară.

Diagnosticele tipice pentru transplant sunt cardiomiopatia ischemică cu FEVS mai mică de 20%, cardiomiopatia idiopatică și virală și unele defecte congenitale. O indicație pentru transplantul de inimă este o afecțiune a pacientului care corespunde clasei IV conform New York Heart Association (extrem de severă) și un prognostic nefavorabil care persistă în ciuda terapiei medicamentoase intensive.

Hipertensiunea pulmonară severă cu valori medii ale PAP peste 50 mm Hg este considerată o contraindicație pentru transplantul de inimă, iar creșterea moderată a presiunii pulmonare este un factor predispunător la disfuncția inimii donatorului. Contraindicațiile absolute includ hipertensiunea pulmonară severă, deoarece ventricul dextru (VD) al unei inimi normale a donatorului nu este capabil să facă față rapid rezistenței crescute brusc și stabilite a vaselor pulmonare și se decompensează rapid.

La astfel de pacienți, șansa de supraviețuire este un transplant inimă-plămâni sau un transplant complex inimă-plămâni.

Transplantul de inimă sau de complex inimă-plămân este metoda de elecție pentru pacienții cu boli pulmonare în stadiu terminal complicate de insuficiență ventriculară dreaptă sau în stadiul terminal al cardiopatiei congenitale cu afectare secundară a vaselor pulmonare - sindromul Eisenmenger. Complexul de simptome patologice specifice la potențialii receptori include hipertensiune pulmonară primară, emfizem pulmonar, embolie pulmonară multiplă, fibroză chistică, boli pulmonare granulomatoase și fibrotice. Organele donatoare adecvate includ inima și plămânii, inclusiv un segment traheal de lungime suficientă.

Selecția potențialilor donatori poate prezenta anumite dificultăți legate de posibile infecții, leziuni, edem pulmonar neurotoxic și aspirarea conținutului gastric. Pentru conservarea optimă a plămânilor, trebuie evitată hiperoxia - FiO2 nu trebuie să fie mai mare de 0,4-0,5, saturația oxigenului din sânge trebuie să fie de 90-100%. Infuzia excesivă de cristaloizi este periculoasă, deoarece este important să se evite acumularea de lichide în plămâni.

Pregătirea preoperatorie

În ciuda faptului că candidații pentru transplant cardiac primesc terapie medicamentoasă intensivă în perioada preoperatorie, majoritatea prezintă semne de disfuncție a diferitelor sisteme ale organismului. Congestia cardiacă scăzută poate duce la supraîncărcare hepatică pasivă cronică, hepatomegalie și prezența ascitei în cavitatea abdominală. Din partea plămânilor, se observă supraîncărcare venoasă pulmonară și edem interstițial. Semnele de congestie venoasă sunt agravate de dezvoltarea oliguriei și azotemiei prerenale, de creșterea nivelului de renină și catecolamine plasmatice. Tulburările periodice de conștiență ca urmare a nivelului scăzut de congestie cardiacă nu sunt neobișnuite.

Candidații pentru o procedură precum transplantul de inimă primesc de obicei medicamente inotrope orale sau intravenoase (de exemplu, digoxină, amrinonă), vasodilatatoare (captopril), diuretice și, dacă este necesar, antiaritmice. Pacienții cu inimă mare, dilatată și debit cardiac scăzut sunt predispuși la formarea de trombi intracardiaci și, prin urmare, necesită anticoagulante (warfarină, LMWH). O atenție deosebită trebuie acordată prevenirii complicațiilor infecțioase, deoarece acestea reprezintă aproape jumătate din decesele după transplant și sunt chiar mai riscante decât sindromul de rejecție a transplantului.

Premedicație

Diazepam i.m. 10-20 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de aducerea pacientului în sala de operație sau Midazolam i.m. 7,5-10 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de aducerea pacientului în sala de operație

+

Difenhidramină 50-100 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație sau Cloropiramină IM 20 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

+

Cimetidină IM 200 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație

+

Betametazonă IM 4 mg, o dată cu 25-30 de minute înainte de a fi dus pacientul în sala de operație.

Metode de bază de anestezie

Inducerea anesteziei:

Diazepam IV 0,15-0,2 mg/kg, doză unică sau Midazolam IV 0,2-0,25 mg/kg, doză unică sau Flunitrazepam IV 0,02-0,025 mg/kg, doză unică

+

Fentanil intravenos 4-5 mcg/kg, doză unică

+

Besilat de atracuriu IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), doză unică sau Bromură de pipecuroniu IV 4-6 mg, doză unică sau Besilat de cisatracuriu IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), doză unică

+

Ketamina intravenos 1,5-1,1 mg/kg, o dată.

Candidații pentru transplant cardiac se află adesea pe lista de așteptare pentru o perioadă lungă de timp. La alegerea medicamentelor pentru premedicație și inducție, este necesar să se țină cont de gradul de astenie și stabilitatea mentală a acestor pacienți, de prezența semnelor de encefalopatie. Prin urmare, la prescrierea premedicației, sedarea preoperatorie trebuie utilizată cu precauție, mai ales că activitatea ineficientă a inimii la pacienții aflați în stadiul terminal al insuficienței cardiace depinde în mare măsură de nivelul crescut de catecolamine endogene. Acești pacienți sunt extrem de sensibili la medicamentele care deprimă activitatea sistemului nervos central, din cauza unei scăderi relative a volumului de distribuție, a circulației periferice deficitare și a concentrației mari de medicamente în organele și țesuturile bine perfuzate.

Indiferent dacă pacientul este internat în spital de mult timp sau tocmai a fost internat de urgență, se pare că majoritatea acestor pacienți au mâncat recent, iar situația primirii unei inimi de la donator impune începerea rapidă a operației. Golirea gastrică printr-o sondă este necesară, dar trebuie luat în considerare momentul posibilei administrări orale de ciclosporină, prescrisă înainte de operație.

În timpul inducției, se utilizează doze reduse de medicamente în bolus. O serie de studii indică oportunitatea perfuzării lente a medicamentelor de inducție și metodele de titrare a acestora. Principalii agenți pentru inducție sunt anestezicele intravenoase (ketamină, etomidat), analgezicele (fentanil), relaxantele musculare nedepolarizante (bromură de pipecuroniu, besilat de cisatracuriu etc.). Diverse tipuri de ataralgezie (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) în combinație cu analgezicul fentanil (4-5 mcg/kg) și/sau ketamină (1,7-1,9 mg/kg) sunt utilizate cu succes pentru a induce anestezia înainte de transplantul de inimă. Menținerea anesteziei: (anestezie generală echilibrată pe bază de izofluran)

Inhalare de izofluran 0,6-2 MAC (în modul cu flux minim)

+

Oxid de dinitrogen cu oxigen prin inhalare 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanil intravenos în bolus 0,1-0,2 mg, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică.

+

Midazolam intravenos în bolus 0,5-1 mg, frecvența administrării fiind determinată de adecvarea clinică sau

Ketamină intravenoasă 1,1-1,2 mg/kg/oră, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică.

+

Diazepam intravenos 0,08-0,13 mg/kg/oră, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică

+

Fentangsh 4-7 mcg/kg/oră, frecvența administrării este determinată de adecvarea clinică.

Relaxare musculară:

Besilat de atracuriu IV 1-1,5 mg/kg/h sau bromură de pipecuroniu IV 0,03-0,04 mg/kg/h sau besilat de cisatracuriu IV 0,5-0,75 mg/kg/h. În timpul transplantului ortotopic, în stadiul anterior conectării pompei cardiace artificiale, toate manipulările cu inima trebuie să fie minime pentru a evita deplasarea trombilor intracardiaci. Sarcina principală a anestezistului este de a menține stabilitatea hemodinamică și de a exclude utilizarea dozelor mari de medicamente inotrope, a pompei cu balon intraaortic, a ventriculului stâng artificial și a pornirii de urgență a pompei cardiace artificiale. Este posibilă evitarea depresiei circulatorii la obținerea anesteziei profunde dacă se evită utilizarea anestezicelor cu proprietăți cardiodepresoare și vasodilatatoare pronunțate, preferând fentanilul sau dozele mici de ketamină. Dozele calculate de medicamente administrate cu ajutorul unui perfuzor sunt 1,1-1,2 mg/kg/h de ketamină, 0,08-0,13 mg/kg/h de diazepam, 4-7 mcg/kg/h de fentanil și 0,03-0,04 mg/kg/h de bromură de pipecuroniu. Majoritatea cercetătorilor atrag atenția asupra necesității unei atitudini foarte prudente în ceea ce privește reducerea postsarcinii la pacienții cu hipertensiune pulmonară primară și cardiomiopatie hipertrofică, deoarece inima acestor pacienți nu este capabilă să crească productivitatea ca răspuns la vasodilatație.

După canularea secvențială a venei cave și a aortei, se inițiază bypass-ul cardiopulmonar extrapulmonar, iar pacienții sunt răciți ca în chirurgia cardiacă de rutină la 26-28°C. Rata de perfuzie volumetrică este de 2,4-2,6 L/min. La pacienții cu acidoză metabolică severă și datorie mare de oxigen, poate fi necesară perfuzarea la o rată mai mare până când acești parametri sunt normalizați. În perioada de hipotermie, inima bolnavă este îndepărtată. Apoi, se efectuează anastomoze chirurgicale între pereții atriali ai inimii donatoare și bontul atrial al receptorului. Trebuie acordată o atenție deosebită menținerii peretelui anterior al inimii donatoare rece chiar și în timpul anastomozei peretelui posterior, deoarece încălzirea prematură poate provoca ulterior o funcție insuficientă a VD. Inima este umplută cu soluție salină rece pentru a expulza cea mai mare parte a aerului, se efectuează o anastomoză aortică și, după îndepărtarea repetată a aerului, clemele sunt eliberate (încheind timpul de ischemie). Destul de des, activitatea electromecanică este restabilită spontan, iar partea finală a procedurii este anastomoza arterei pulmonare.

Mulți pacienți cu boli cardiace în stadiu terminal primesc terapie de întreținere cu diuretice - manitol sau furosemid.

Intraoperator, este posibil să fie nevoie să se mențină o diureză adecvată, așa că în unele cazuri este necesară conectarea hemofiltrării sau a plasmaferezei. În acest caz, este important să se monitorizeze constant echilibrul electrolitic, ținând cont de sensibilitatea specială a inimii transplantate la nivelul de potasiu din plasma sanguină. Este necesar să se mențină nivelurile de potasiu în plasmă la cel puțin 4,5 mmol/l pentru prevenirea eficientă și reducerea frecvenței aritmiilor cardiace.

În multe centre, se administrează intravenos 500 mg de metilprednisolon imediat înainte de îndepărtarea clemei arteriale pentru a preveni o reacție imună „hiperacută”:

Metilprednisolon intravenos 500 mg, doză unică.

Imediat după eliberarea clemei arteriale, se observă de obicei un ritm atrioventricular lent sau bloc AV. În acest moment, se inițiază adesea o perfuzie cu izoproterenol sau o altă catecolamină cu efect cronotrop pozitiv pentru a menține temporar frecvența cardiacă. Majoritatea aritmiilor se rezolvă, dar în unele cazuri persistă cu încăpățânare chiar și în absența unei reacții de rejet. În cele din urmă, aproximativ 5% dintre pacienți necesită implantarea unui stimulator cardiac permanent. Dacă frecvența cardiacă este mai mică de 60-70 bpm, se plasează electrozi epicardici și se începe stimularea cardiacă.

Imediat după transplant, inima este adesea suboptimală, iar multe centre de transplant utilizează în mod curent perfuzie continuă de medicamente inotrope. Răspunsurile la perfuzia de catecolamine sunt în general similare cu cele observate la alți pacienți supuși chirurgiei cardiace.

O creștere semnificativă a rezistenței vasculare sistemice (RVS) este o contraindicație pentru transplantul ortotopic. Cu toate acestea, poate apărea vasospasm pulmonar tranzitoriu în momentul întreruperii tratamentului cu CPB, chiar și la pacienții cu PAP inițial normală, provocând insuficiență cardiacă dreaptă care pune viața în pericol. Perfuzia cu alprostadil, o PG E1 sintetică, cu o rată de 0,025-0,2 mg/kg/min poate fi eficientă în descărcarea cordului drept. Cu toate acestea, pentru a menține rezistența vasculară sistemică, uneori este necesară perfuzia simultană de alprostadil și norepinefrină:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Noradrenalina IV 10-20 ng/kg/min.

Creșterea RVP în timpul intervenției chirurgicale scade adesea, permițând întreruperea perfuziei cu alprostadil. În cazurile critice, se pot utiliza metode de suport mecanic, care sunt utilizate cu succes în diferite etape ale operației.

Monitorizarea și inducerea anesteziei pentru o procedură precum transplantul cardiac sau inimă-plămân sunt în general aceleași ca în cazul transplantului cardiac, dar este important să se rețină că oprirea completă a ventilației în timpul procedurii și hipertensiunea pulmonară sunt factori suplimentari care pot duce la instabilitate hemodinamică. Blocherea cardiopulmonară trebuie pregătită să înceapă în orice moment. Dificultățile în schimbul de gaze în timpul inducției pot duce la hipercapnie sau hipoxie și pot crește respirația pulmonară. Pacienții cu cardiopatie congenitală pot avea șunturi intracardiace bidirecționale, predominant dreapta-stânga, ducând la hipoxemie severă. Astfel de șunturi pot provoca, de asemenea, embolie paradoxală cu gaz, așa că trebuie acordată atenție evitării bulelor în liniile de perfuzie. Pacienții cu cianoză cronică au adesea policitemie marcată (hematocrit > 60%) și prezintă tulburări de coagulare. Tuburile endotraheale mari sunt preferate pentru toți receptorii pentru a facilita bronhoscopiile terapeutice. Trebuie acordată o atenție deosebită măsurilor de prevenire a deteriorării mucoasei traheale, introducerii tubului endotraheal la o adâncime minimă și poziționării manșetei gonflabile deasupra anastomozei traheale.

În perioada pre-BCP, manipulările chirurgicale pot fi complicate de aderențe pleurale multiple și posibile sângerări. În timpul BCP, se implantează blocul inimă-plămân, care este relativ simplu și se realizează prin anastomoze secvențiale traheale, atriale drepte și aortice. Efectuarea anastomozei traheale implică o anumită tehnică pentru a preveni divergența suturilor, cum ar fi înfășurarea liniei de sutură cu oment vascularizat. Pentru a reduce riscul de deteriorare a suturilor anastomotice, presiunea din arborele traheobronșic este redusă prin scăderea volumului curent odată cu creșterea frecvenței respiratorii. În plus, fracția de oxigen din amestecul anestezic gazos este redusă, reducând presiunea parțială a oxigenului din plămâni.

În timpul intervenției chirurgicale, complianța pulmonară și schimbul de gaze se pot deteriora din cauza hemoragiei pulmonare sau a unei protecții inadecvate, așa că este adesea necesară PEEP. Bronhoscopia este utilizată pentru a umfla plămânii transplantați pentru a ameliora obstrucția mecanică a secrețiilor. Bronhospasmul postoperator poate necesita terapie intensivă cu bronhodilatatoare, inclusiv agoniști beta-adrenergici, aminofilină și halotan.

Particularitățile intervenției chirurgicale includ faptul că nervii frenic, vag și laringian recurent pot fi afectați atât prin transecție, cât și prin răcire locală. Din cauza disecției extinse a mediastinului și pleurei, perioada timpurie după extrasistolia coronariană poate fi complicată de sângerări, ducând la coagulopatie.

Imediat din momentul restabilirii circulației sanguine prin complexul inimă-plămân transplantat, începe suportul inotrop cu catecolamine (izoproterenol, dobutamină, dopamină etc.), care continuă în perioada postoperatorie timp de câteva zile. Pentru a preveni edemul pulmonar, se menține un echilibru fluid negativ.

Terapia adjuvantă

Acestea corespund cu cele din alte operații de transplant de organe și din operațiile cardiace.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantul de inimă la copii

La mijlocul anilor 1990, numărul transplanturilor de inimă pentru boli coronariene (CHD) le-a depășit pe cele pentru cardiomiopatie dilatativă, ceea ce a fost un indicator clar al utilizării prioritare a acestei proceduri la copii, deoarece majoritatea receptorilor aveau sub 5 ani. Cu toate acestea, mortalitatea generală a copiilor mici rămâne mai mare decât cea a adolescenților și adulților (supraviețuirea la 1 an este de 76% față de 81%). Majoritatea deceselor premature se datorează complicațiilor cardiace - acestea apar în prezența unei anatomii vasculare complexe, cu RVP crescută și cu intervenții chirurgicale cardiace anterioare. Hipertensiunea pulmonară este o contraindicație bine recunoscută pentru transplantul de inimă la adulți, dar este adesea dificil de cuantificat cu exactitate magnitudinea hipertensiunii arteriale la copii. Dacă valorile RVP sunt mari, VD-ul unei grefe normale nu se poate adapta rapid la postsarcină și se dezvoltă insuficiență cardiacă dreaptă refractară. Supraviețuirea pe termen lung poate fi limitată de forma accelerată a aterosclerozei coronariene, ca la adulți.

Spre deosebire de practica obișnuită pentru alte organe transplantabile, nou-născuții au indicații general acceptate pentru o procedură precum transplantul cardiac, definită prin atrezie arterială și sindromul inimii stângi hipoplazice. Dacă este necesară reconstrucția arcului aortic, sunt de obicei necesare hipotermie profundă și stop circulator. Nepotrivirea pozițională sau disproporția marilor vase și plasarea anormală a venelor sistemice și/sau pulmonare pot complica această procedură, iar acești factori împiedică supraviețuirea la 1 an a nou-născuților supuși intervenției chirurgicale să depășească 66%.

Procedura de transplant de inimă

Inima donatorului este păstrată în hipotermie. Trebuie transplantată în termen de 4-6 ore. Recipientul este plasat pe un aparat inimă-plămân; inima receptorului este îndepărtată, păstrând peretele posterior al atriului drept in situ. Inima donatorului este apoi transplantată ortotopic cu formarea de anastomozele aortică, arteră pulmonară și venoasă; o anastomoză simplă conectează peretele posterior rămas al atriului la organul donator.

Regimurile imunosupresoare variază, dar sunt similare cu cele utilizate în transplantul renal și hepatic (de exemplu, anticorpi monoclonali anti-receptor IL-2, inhibitori de calcineurină, glucocorticoizi). Cel puțin un episod de rejet (în medie 2 sau 3) apare la 50-80% dintre pacienți; majoritatea sunt asimptomatici, dar 5% dezvoltă disfuncție de ventilație pulmonară sau aritmii atriale. Incidența rejetului acut atinge un vârf în prima lună, scade în următoarele 5 luni și stagnează cu 1 an. Factorii care cresc riscul de rejet includ vârsta fragedă, sexul receptorului și al donatorului, rasa donatorului de culoare și nepotrivirea HLA. Infecția cu citomegalovirus crește, de asemenea, riscul de rejet.

Deoarece leziunea grefei poate fi ireversibilă și catastrofală, biopsia endomiocardică se efectuează anual pentru a evalua extinderea și distribuția infiltratelor de celule mononucleare și prezența miocitelor deteriorate. Diagnosticul diferențial include ischemia perioperatorie, infecția cu citomegalovirus și infiltrarea idiopatică a celulelor B (modificări de Quilty). Rejetul ușor (stadiul 1) fără manifestări clinice semnificative nu necesită tratament; rejetul moderat până la sever (stadiile 2 până la 4) sau rejetul ușor cu manifestări clinice se tratează cu glucocorticoizi și globulină antitimocitară sau, dacă este necesar, OTZ.

Principala complicație este leziunea vasculară a alogrefei cardiace, o formă de ateroscleroză în care apare îngustarea difuză sau obliterarea lumenului vascular (la 25% dintre pacienți). Este o boală polietiologică, iar dezvoltarea sa depinde de vârsta donatorului, ischemia rece sau reperfuzională, dislipidemie, utilizarea imunosupresoarelor, rejetul cronic și infecția virală (adenovirus la copii, citomegalovirus la adulți). Pentru diagnosticul precoce, în timpul biopsiei endomiocardice se efectuează adesea un test de stres sau o angiografie coronariană cu sau fără ecografie intravasculară. Tratamentul constă în reducerea agresivă a lipidelor, diltiazem și everolimus 1,5 mg oral de două ori pe zi putând fi utilizate ca măsură profilactică.

Care este prognosticul pentru un transplant de inimă?

Rata de supraviețuire la 1 an este de 85%, iar mortalitatea anuală ulterior este de aproximativ 4%. Factorii predictori pretransplant ai mortalității la 1 an includ necesitatea ventilației preoperatorii sau a ventilației anale anale (ALV), cașexia, sexul receptorului sau donatorului de sex feminin și alte boli decât insuficiența cardiacă sau boala coronariană. Factorii predictori posttransplant includ niveluri crescute de CRP și troponină. Cele mai frecvente cauze de deces în primul an sunt rejetul acut și infecția; cauzele decesului după primul an sunt vasculopatia cardiacă a alogrefei sau tulburările limfoproliferative. Prognosticul pentru receptorii care supraviețuiesc peste 1 an este excelent; capacitatea de efort este mai mică decât în mod normal, dar suficientă pentru activitățile zilnice și poate crește în timp din cauza reinervării simpatice. Peste 95% dintre pacienți ating clasa funcțională I conform Asociației Inimii din New York (NYHA), iar peste 70% se întorc la un loc de muncă cu normă întreagă.

Evaluarea stării pacientului după transplantul de inimă

Perioada postoperatorie timpurie este cea mai dificilă și critică în adaptarea inimii donatorului la noile condiții operatorii. Rezultatul operației este determinat în mare măsură de apariția insuficienței ventriculare drepte, a cărei incidență în acest stadiu ajunge la 70%. În ciuda eficacității și puterii aparente a organului transplantat, anestezistul trebuie să evite tentația de a opri rapid perfuzia de izoproterenol în perioada postperfuzională sau postoperatorie timpurie. Când suportul inotrop este oprit, se poate observa bradiaritmie sau bloc atrioventricular și poate fi necesară stimularea cardiacă temporară. Aproape toți pacienții din perioada postoperatorie prezintă tulburări de ritm (la 81,2% - supraventricular, la 87,5% - ventricular). Pe lângă tulburările de ritm ale inimii donatorului, pacienții prezintă destul de des aritmii ale atriilor restante ale receptorului, sindrom de slăbiciune a nodului sinusal. Unii pacienți necesită implantarea de stimulatoare cardiace permanente. Prezența unui CO persistent scăzut poate fi rezultatul rejetului sau al leziunii de reperfuzare. Singura metodă definitivă de stabilire a diagnosticului în acest caz este biopsia endomiocardică.

Cauzele disfuncției ventriculare drepte (VD), care este o complicație tipică a perioadei post-transplant timpurii, pot include insuficiența ventriculară dreaptă izolată cu RVP crescută și normală și insuficiența ventriculară dreaptă combinată cu insuficiența ventriculară stângă (VS). Insuficiența ventriculară dreaptă izolată poate fi tratată cu succes cu simpatomimetice în combinație cu vasodilatatoare.

Cea mai nefavorabilă este combinația de insuficiență ventriculară dreaptă și stângă, care poate fi o consecință a discrepanței dintre dimensiunile inimilor donatorului și receptorului, precum și a contuziei miocardice și a afectării hipoxice și metabolice a inimii în stadiul de transplant la donator. Terapia intensivă la acești pacienți necesită utilizarea unor doze mari de medicamente inotrope și este însoțită de o mortalitate ridicată.

Funcția cardiacă revine de obicei la valori normale în 3-4 zile. Terapia inotropă este întreruptă după stabilizarea stabilă a debitului cardiac. Medicamentele administrate intravenos sunt înlocuite treptat cu cele orale. În primele zile după transplant, frecvența cardiacă necesară pentru menținerea debitului cardiac optim este de 90-120/min. O caracteristică distinctivă a unei inimi transplantate este complexul de simptome de denervare. Acesta include absența durerii în inimă chiar și în prezența insuficienței coronariene, tahicardie moderată în repaus, lipsa răspunsului la atropină sau la manevra Valsalva, prezența a două unde P, absența modificărilor reflexe ale frecvenței cardiace în timpul respirației, presiunea asupra sinusului carotidian și schimbările bruște ale poziției corpului. Cauzele acestor modificări sunt lipsa de reglare a activității cardiace de către sistemul nervos central, în special sistemul parasimpatic.

Pacienții care au suferit anterior intervenții chirurgicale cardiace și au fost tratați prin metode convenționale pot dezvolta sângerări mediastinale semnificative și coagulopatie. Prin menținerea continuă a stabilității hemodinamice, disfuncțiile organice preoperatorii moderate dispar treptat. Cu toate acestea, dacă funcția inimii transplantate este slabă, funcția organelor cu disfuncții preoperatorii se poate decompensa rapid. Deoarece riscul complicațiilor infecțioase este ridicat, sunt necesare prevenția activă și identificarea posibilelor surse de febră.

Majoritatea pacienților primesc un regim imunosupresor triplu (ciclosporină, azatioprină, prednisolon), iar în unele centre, muromonab-CDS. În perioada postoperatorie timpurie, pneumonia bacteriană cu tulpini tipice spitalicești este mai frecventă. Ulterior, poate apărea infecția oportunistă cu CMV, pneumocystis sau legionella.

În perioada postoperatorie, după proceduri precum transplantul de inimă sau transplantul de inimă-plămâni, apar destul de frecvent episoade de rejet, care sunt însoțite de infiltrate, febră și deteriorarea schimbului de gaze. Grefele pulmonare pot fi respinse fără anomalii semnificative în specimenele de biopsie endomiocardică, astfel încât un CO scăzut nu este neapărat un semn de rejet. De asemenea, receptorii sunt foarte susceptibili la pneumonia bacteriană, care are un tablou clinic de rejet, așa că lavajul bronhoalveolar sau biopsia transbronșică pot fi necesare pentru a stabili un diagnostic precis. O problemă serioasă la scurt timp după transplantul de inimă-plămâni este insuficiența liniei de sutură traheală, care poate duce la mediastinită fatală. Ulterior, un număr semnificativ de supraviețuitori dezvoltă bronșiolită obliterantă. Etiologia acesteia este încă necunoscută, dar este clar asociată cu o scădere progresivă a toleranței la efort.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]