Tahicardie paroxistică la copii

Acest tip de tulburare a ritmului cardiac este înțeles ca o creștere bruscă și accentuată a ritmului cardiac, manifestată sub forma unor modificări specifice pe ECG, care durează de la câteva secunde până la mai multe ore (uneori zile), cu o încetare bruscă caracteristică a atacului și normalizarea ritmului.

Tahicardia paroxistică la copii este un tip destul de frecvent de aritmie, apărând cu o frecvență de 1:25.000 din populația de copii. Printre alte tipuri de tulburări de ritm cardiac, tahicardia paroxistică este detectată în 10,2% din totalul aritmiilor.

Tahicardia paroxistică este o tulburare a ritmului cardiac care se manifestă prin atacuri bruște de palpitații cu manifestări electrocardiografice specifice (frecvență cardiacă peste 150-160 de bătăi pe minut la copiii mai mari și peste 200 de bătăi pe minut la copiii mai mici), cu o durată de la câteva minute până la câteva ore.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele tahicardiei paroxistice:

• tulburări ale reglării autonome a ritmului cardiac;
• boli cardiace organice;
• tulburări electrolitice;
• stres psiho-emoțional și fizic.

Tahicardia paroxistică apare în majoritatea cazurilor la copiii fără boli cardiace organice și este considerată echivalentă cu un atac de panică. În ceea ce privește vârsta, atacurile de tahicardie paroxistică se observă la copiii mai mari, adolescenți și sugari. Frecvența maximă a atacurilor este stabilită la vârsta de 4-5 ani.

Mecanismele intracardiace de inițiere și implementare a unui atac de tahicardie paroxistică au fost studiate suficient de detaliat. Baza electrofiziologică a tahicardiei paroxistice constă în apariția unei unde circulare (reintrare) din nodul sinoatrial, atrioventricular sau atriu, sau o creștere bruscă a automatismului intrinsec în focarul ectopic.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomele tahicardiei paroxistice

Din punct de vedere clinic, copiii cu atacuri de tahicardie paroxistică au atât factori predispozanți, cât și factori provocatori. Sarcina și nașterea nefavorabile sunt observate la aproape toate mamele. De regulă, familiile copiilor cu tahicardie paroxistică au un procent ridicat de persoane cu disfuncție autonomă, boli psihosomatice și nevroze.

Caracteristicile constituției și structurii sistemului de conducere al inimii pot servi drept bază pentru dezvoltarea tahicardiei paroxistice. Existența căilor de conducere accesorii (CAA) contribuie la dezvoltarea sindromului WPW, predispunând la atacuri de tahicardie paroxistică și agravându-le. În sindromul WPW, atacurile de tahicardie paroxistică apar la 22-56% dintre copii, ceea ce confirmă importanța unei examinări ECG amănunțite a acestei categorii de pacienți. În general, starea somatică a copiilor cu atacuri de tahicardie paroxistică se caracterizează prin prezența focarelor de infecție cronică (amigdalită cronică, boli cronice ale sinusurilor paranazale etc.), tulburări dishormonale (pubertate întârziată, menstruație neregulată la fete etc.), manifestări diskinetice din tractul gastrointestinal și căile biliare. Greutatea corporală a copiilor cu tahicardie paroxistică este de obicei în limite normale, dar se întâlnesc adesea copii cu greutate mică, în special la vârsta de peste 10-12 ani.

În starea neurologică, 86% dintre copii prezintă microsemne organice individuale. La 60% dintre copii se detectează semne ale sindromului hipertensiv-hidrocefalic. Copiii au o labilitate vegetativă pronunțată a aparatului vasomotor, manifestată prin dermografism difuz roșu persistent, acrohiperhidroză a mâinilor și creșterea patternului vascular al pielii. În starea vegetativă, majoritatea prezintă tonus inițial vagotonic și reactivitate hipersimpatico-tonică. Suportul vegetativ al activității este de obicei insuficient, manifestându-se printr-o variantă hiperdiastolică a testului wedge-ortostatic.

În general, putem vorbi despre insuficiența diviziunii simpatice a sistemului nervos autonom la pacienții cu tahicardie paroxistică, care este combinată cu creșterea tonusului parasimpatic.

Experiențele anxio-depresive și fobice sunt o componentă caracteristică a stării mentale a acestui grup de pacienți. Acest lucru este valabil mai ales pentru copiii mai mari care au un istoric destul de lung de tratament nereușit pentru atacurile de tahicardie paroxistică, mai ales dacă acestea apar frecvent și necesită administrarea intravenoasă de medicamente antiaritmice de către o echipă de ambulanță pentru a le opri. Pe lângă acest tip de traumă mentală, mediul microsocial al unui copil cu tahicardie paroxistică este adesea nefavorabil (familiile monoparentale, alcoolismul cronic al părinților, conflictele în familie etc. sunt frecvente), ceea ce contribuie la formarea unui radical anxios patocaracterologic al personalității.

Cele mai caracteristice manifestări se observă în timpul unui paroxism de tahicardie paroxistică. Un atac de tahicardie paroxistică apare în principal pe fondul stresului emoțional și doar în 10% din cazuri activitatea fizică este factorul provocator. Unii copii pot avea o premoniție a unui atac care se apropie. Majoritatea copiilor mai mari și a adolescenților pot determina momentul debutului și al sfârșitului unui atac cu o precizie completă. Un atac de tahicardie paroxistică este însoțit de modificări vizibile ale hemodinamicii: debitul cardiac scade, rezistența periferică crește, ca urmare a înrăutățirii alimentării regionale cu sânge a creierului, inimii și altor organe interne, însoțită de senzații dureroase și supărătoare. În timpul unui atac de tahicardie paroxistică, se atrage atenția asupra creșterii pulsațiilor vaselor gâtului, paloare, transpirației pielii, cianozei ușoare a buzelor, mucoaselor cavității bucale, unei posibile creșteri a temperaturii până la valori subfebrile și hiperkineziei asemănătoare frisonului. După atac, se excretă o cantitate mare de urină ușoară. Reacția copilului la atac este determinată de vârsta și caracteristicile sale emoționale și personale. Unii copii tolerează atacul de tahicardie destul de calm și își pot continua activitățile obișnuite (joaca, cititul). Uneori, doar părinții atenți pot detecta prezența atacurilor scurte de tahicardie paroxistică prin anumite semne subiective. Dacă atacul este lung (ore, zile), atunci starea de sănătate a copiilor se înrăutățește vizibil. Pacienții atrag atenția asupra lor prin comportament anxios, neliniște, se plâng de tahicardie severă („inima sare din piept”), senzație de pulsații la tâmple, amețeli, slăbiciune, cearcăne, senzație de lipsă de aer, greață și nevoia de a vomita.

Unii copii au dezvoltat abilități care le permit să oprească un atac prin ținerea respirației și efort (adică reflexele vagale), uneori vărsăturile ajută, după care atacul se termină. La 45% dintre copii, atacurile apar seara și noaptea, la 1/3 - doar în timpul zilei. Atacurile de tahicardie paroxistică de seară sunt cele mai severe. Durata medie a unui atac este de 30-40 de minute.

Este necesar să se efectueze diagnosticul diferențial între tahicardia cronică (neparoxistică) și tahicardia paroxistică dacă paroxismul tahicardiei durează mai multe zile. Primul atac de tahicardie paroxistică este oprit de la sine în 90% din cazuri, în timp ce cele repetate - doar în 18%. Testele vagale (reflexul oculocardic, testul Valsalva, reflexul solar Thomas-Roux - apăsarea cu pumnul încleștat în zona plexului solar) sunt utilizate pentru a opri un atac de tahicardie paroxistică. Copiii care au un complex QRS lărgit pe ECG în timpul atacului tolerează mai rău tahicardia paroxistică; în această variantă, sunt posibile tulburări hemodinamice regionale.

Modificările ECG de natură secundară datorate scăderii volumului-bătaie în timpul tahicardiei paroxistice și deteriorării fluxului sanguin coronarian pot fi observate chiar și la câteva zile după atac. EEG prezintă semne de insuficiență a structurilor mezodiencefalice ale creierului în 72% din cazuri, cu o scădere a pragului de pregătire pentru convulsii la provocare în 66%. Nu se observă activitate epileptică.

Tipuri de tahicardie paroxistică

Majoritatea autorilor disting două forme principale de tahicardie paroxistică: supraventriculară și ventriculară.

• Tahicardii supraventriculare paroxistice. La copii, în majoritatea cazurilor, acestea sunt de natură funcțională și apar adesea ca urmare a modificărilor reglării autonome a activității cardiace.
• Tahicardii paroxistice ventriculare. Apar rar. Sunt considerate afecțiuni care pun viața în pericol. De regulă, apar pe fondul unor boli organice ale inimii.

Următoarele criterii sunt utilizate pentru diagnosticarea unui atac de tahicardie paroxistică:

1. ritm cardiac mai mare de 200 de bătăi pe minut la copiii mici și mai mare de 150 de bătăi pe minut la copiii mai mari și adolescenți, în timp ce ritmul este stabil;
2. undă P neobișnuită, diferită de unda sinusală;
3. Un paroxism este definit ca prezența a cel puțin 3 contracții consecutive;
4. Complexul QRS ventricular este precedat de o undă P;
5. Intervalul PR este de obicei normal sau prelungit;
6. se observă modificări secundare ST-T;
7. utilizarea testelor vagale (Dagnini-Aschner, reflex solar) duce la încetarea atacului (în varianta ectopică a tahicardiei paroxistice, efectul este adesea absent).

Tratamentul tahicardiei paroxistice

Tahicardie supraventriculară paroxistică

În tratamentul tahicardiei supraventriculare paroxistice, se efectuează teste vagale, se prescriu medicamente care afectează sistemul nervos central și medicamente antiaritmice.

• Teste vagale (acțiune reflexă asupra nervului vag).
• Masajul sinusului carotidian. Se acționează pe rând asupra fiecărui sinus timp de 10-15 secunde, începând cu cel stâng, deoarece are mai multe terminații nervoase vage.
• Testul Valsalva - efort cu inhalare maximă, ținând respirația timp de 30-40 de secunde.
• Iritația mecanică a faringelui - provocarea reflexului de vomă. La copiii mai mici, aceste proceduri sunt înlocuite de o presiune puternică asupra abdomenului, care provoacă adesea un reflex de efort sau un reflex de „scufundare”. Acest reflex complex poate fi indus și prin iritarea capului și/sau a feței copilului cu apă cu gheață. Este necesar să fiți pregătiți pentru tratarea bradicardiei severe și chiar a asistolei, care pot apărea din cauza unei creșteri bruște a tonusului vagal cu o astfel de întrerupere a aritmiilor supraventriculare.
• Medicamente care afectează sistemul nervos central.

Ameliorarea unui atac de tahicardie supraventriculară paroxistică trebuie să înceapă cu prescrierea de medicamente care normalizează relațiile cortico-subcorticale. Puteți prescrie fenibut (de la 1/2 la 1 comprimat), carbamazepină (10-15 mg/kg pe zi), tinctură de valeriană (1-2 picături pe an de viață), tinctură de bujor (1-2 picături pe an de viață), tinctură de păducel (1-2 picături pe an de viață), precum și preparate de potasiu și magneziu (aspartat de potasiu și magneziu).

• Medicamente antiaritmice

Dacă terapia de mai sus este ineficientă, se prescriu medicamente antiaritmice după 30-60 de minute, care se utilizează secvențial (dacă nu există niciun efect asupra celei anterioare) la intervale de 10-20 de minute. Inițial, se recomandă utilizarea unei soluții de trifosadenină 1% fără diluție, la o doză de 0,5 mg/kg, administrată intravenos prin jet stream rapid (în 2-3 secunde). Dacă este necesar, medicamentul poate fi administrat din nou în doză dublă după 5-10 minute. Dacă complexul QRS de pe electrocardiogramă este îngust și utilizarea trifosadeninei nu a dus la încetarea atacului, se recomandă utilizarea intravenoasă a unei soluții de verapamil 0,25% într-o soluție de clorură de sodiu 0,9%, la o doză de 0,1-0,15 mg/kg. Contraindicațiile pentru utilizarea sa includ blocul atrioventricular, hipotensiunea arterială, sindromul Wolff-Parkinson-White, afectarea severă a contractilității miocardice și terapia cu beta-blocante. Dacă este necesar, după verapamil, se administrează intravenos lent 0,1-0,3 ml de soluție de digoxină 0,025% pentru tahicardie supraventriculară.

Încheierea unui atac de tahicardie supraventriculară poate fi realizată cu beta-blocante (propranololul este prescris în doză de 0,01-0,02 mg/kg cu creșterea sa până la un total maxim de 0,1 mg/kg, esmololul - în doză de 0,5 mg/kg, iar altele intravenos). Cu toate acestea, la copii, medicamentele din acest grup sunt rareori utilizate.

• Tahicardie paroxistică cu complexe QRS largi

Oprirea unui atac de tahicardie după utilizarea trifosadeninei se realizează mai întâi cu giluritmal, amiodaronă sau procainamidă împreună cu fenilefrină și numai dacă nu există niciun efect se utilizează lidocaină sub formă de soluție 1% intravenos prin jet lent într-o soluție de dextroză 5% la o rată de 0,5-1 mg/kg.

• Tratament atunci când înregistrarea electrocardiogramei nu este posibilă

Este indicată administrarea intravenoasă lentă a unei soluții de giluritmal 2,5% la o doză de 1 mg/kg. În plus, se utilizează intravenos lent o soluție de amiodaronă 5% într-o soluție de dextroză 5% la o doză de 5 mg/kg. Dacă nu există niciun efect, se administrează intravenos lent o soluție de procainamidă 10% în soluție de clorură de sodiu 0,9% la o rată de 0,15-0,2 ml/kg cu administrarea intramusculară simultană a unei soluții de fenilefrină 1% la o doză de 0,1 ml pe an de viață.

• Terapia cu electropulsuri

Dacă tratamentul medicamentos este ineficient, atacul persistă timp de 24 de ore sau, dacă semnele de insuficiență cardiacă cresc, se efectuează terapia cu electropuls.

Prognosticul pentru tahicardia paroxistică este bun, cu excepția cazului în care, desigur, se adaugă o boală cardiacă organică. Tratamentul tahicardiei paroxistice, pe lângă atac, atunci când se utilizează medicamente antiaritmice (în caz de eșec al acțiunii reflexe prin teste vagale), se efectuează în perioada interictală. Utilizarea finlepsinei (într-o doză adecvată vârstei) în combinație cu medicamente psihotrope (sedative), numirea acupuncturii, a medicamentelor vegetotrope și a psihoterapiei sunt eficiente.