Tahicardia ventriculară la copii: simptome, diagnostic, tratament

Tahicardia ventriculară ocupă un loc special în aritmologie, deoarece are o variabilitate largă de manifestări clinice și, în unele cazuri - o probabilitate mare de prognostic nefavorabil. Multe tahicardii ventriculare sunt asociate cu un risc ridicat de dezvoltare a fibrilației ventriculare și, în consecință, a morții subite cardiace. Tahicardia ventriculară este un ritm ventricular cu o frecvență cardiacă de 120-250 pe minut, format din trei sau mai multe complexe ventriculare consecutive. Complexul ventricular este de obicei larg, deformat, adesea se detectează disociere AV, uneori activare retrogradă a atriilor cu conducere 1:1. Cursul cel mai nefavorabil al tahicardiei ventriculare apare la nou-născuți, pacienți cu sindrom QT lung, boli cardiace organice. În absența patologiei organice, cursul aritmiei în majoritatea cazurilor este favorabil pentru o perioadă lungă de timp, însă, cu persistența prelungită a tahicardiei ventriculare în copilărie, se înregistrează o creștere a tulburărilor hemodinamice secundare aritmiei, ceea ce se asociază cu dezvoltarea insuficienței circulatorii și o agravare a prognosticului.

Epidemiologie

Pentru populația pediatrică, tahicardia ventriculară este o aritmie relativ rară. Prevalența sa în copilărie nu a fost studiată. Dintre toate aritmiile la copii, aceasta apare cu o frecvență de până la 6%. Tahicardia ventriculară este legată de TVP ca 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele tahicardiei ventriculare

La copii, tahicardia ventriculară este adesea cauzată de boli organice ale inimii: cardiomiopatie dilatativă, miocardită, displazie aritmogenă a ventriculului drept, tumori cardiace, leziuni ischemice la pacienți cu anomalii de origine a arterelor coronare, cauze anatomice după corectarea chirurgicală a defectelor cardiace congenitale. Alte cauze ale tahicardiei ventriculare pot include feocromocitomul, supradozajul de glicozide cardiace și medicamente antiaritmice. În peste 70% din cazuri, tahicardia ventriculară la copii este considerată idiopatică.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomele tahicardiei ventriculare

Severitatea simptomelor clinice depinde de prezența sau absența cardiopatiei organice, vârstă, varianta clinică a tahicardiei ventriculare și proprietățile substratului electrofiziologic al aritmiei. La pacienții cu cardiopatie organică, tahicardia este de obicei însoțită de simptome de insuficiență circulatorie; copiii simt întreruperi în zona inimii (tahicardie ventriculară non-paroxistică). Tahicardia ventriculară paroxistică este însoțită de senzații de bătăi ale inimii, disconfort în piept, adesea slăbiciune, amețeli, senzație de frică; cu un atac prelungit, se dezvoltă simptome de insuficiență circulatorie. În unele cazuri, atacul este însoțit de pierderea conștienței. Nou-născuții prezintă adesea tahipnee, dificultăți de respirație, paloare sau cianoză a pielii, letargie, slăbiciune, ficat mărit și edeme. Copiii mai mari cu tahicardie ventriculară non-paroxistică idiopatică sunt adesea asimptomatici sau au manifestări clinice minime, în ciuda prezenței tahicardiei ventriculare susținute non-paroxistice. O incidență ridicată a morții subite la o vârstă fragedă (sub 40 de ani) a fost raportată în familiile copiilor cu aritmii care le pun viața în pericol.

Clasificarea tahicardiei ventriculare

Clasificarea electrofiziologică a tahicardiei ventriculare include localizarea topică a aritmiei (ventriculară stângă, ventriculară dreaptă, fasciculară), mecanismul acesteia ( reintrare, ectopie, activitate declanșatoare) și morfologia (monomorfă, polimorfă, bidirecțională). Conform clasificării lui Lown, tahicardia ventriculară trebuie clasificată în gradații IVB-V ale tulburărilor de ritm ventricular. Clasificarea clinică și electrocardiografică a tahicardiei ventriculare include împărțirea în paroxistică și non-paroxistică; susținută și instabilă (tahicardia ventriculară care durează mai mult de 30 de secunde este considerată sustenabilă, în pediatrie - mai mult de 10 secunde); polimorfă (mai multe morfologii ale complexului ventricular) și monomorfă; idiopatică (în absența semnelor de patologie cardiacă structurală și a sindroamelor clinice) și TV datorată afectării miocardice organice; relativ stabilă hemodinamic și instabilă; ventriculară dreaptă și stângă.

Fibrilația ventriculară este o excitație haotică, asincronă a fibrelor musculare individuale sau a unor grupuri mici de fibre. Această aritmie ventriculară, care pune viața în pericol, duce la stop cardiac și la oprirea circulației sângelui.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul tahicardiei ventriculare

Semnele electrocardiografice ale tahicardiei ventriculare sunt destul de specifice. Ritmul tahicardiei depășește ritmul sinusal cu cel puțin 10%. Lățimea complexului ventricular la nou-născuți și copii mici este de 0,06-0,11 s, iar la copiii peste 3 ani - întotdeauna mai mare de 0,09 s. Morfologia complexului QRS diferă întotdeauna de cea din ritmul sinusal cu conducere normală către ventricule și, de regulă, coincide cu morfologiaQRS a extrasistolelor ventriculare. Unda P poate fi detectată în trei variante:

• retrograd negativ, după complexul QRS;
• nedefinit;
• sinus normal cu o frecvență mai puțin frecventă decât complexele ventriculare. Intervalul RR este regulat, dar poate fi neregulat în „capturile” sinusale.

Silks și Garson au propus criterii pentru diagnosticul „preferențial” al tahicardiei ventriculare în copilărie:

• prezența disocierii AV, care este prezentă la majoritatea copiilor cu tahicardie ventriculară;
• în prezența activării atriale retrograde 1:1, unda P urmează fiecărui complex QRS;
• înregistrează periodic complexele de fuziune sau capturile sinusale;
• Frecvența ritmului tahicardic este de 167-500 pe minut și nu trebuie să depășească 250 pe minut.

Criteriile ECG pentru fibrilația ventriculară sunt unde continue de diferite forme și amplitudini cu o frecvență de 200-300 pe minut (fibrilație cu unde mari) sau 400-600 pe minut (fibrilație cu unde mici). Electrofiziologic, miocardul în fibrilația ventriculară este fragmentat în multe zone care se află în diferite faze de excitație și recuperare a activității electrice.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratamentul tahicardiei ventriculare

Copiii cu tahicardie ventriculară instabilă hemodinamic, tahicardie ventriculară paroxistică persistentă și fibrilație ventriculară necesită tratament de urgență. Lidocaina se administrează intravenos lent, în doză de 1 mg/kg la fiecare 5 minute (maxim 3 administrări) sau în soluție de 20-50 mcg/kg pe minut până la apariția unui efect clinic. Se utilizează, de asemenea, amiodaronă (intravenos lent, apoi prin perfuzare în doză de 5-10 mg/kg) și sulfat de magneziu (intravenos 25-50 mg/kg o dată). Măsurile de resuscitare trebuie efectuate, de preferință, sub controlul datelor ECG.

În cazurile de ineficacitate a terapiei antiaritmice de urgență a tahicardiei ventriculare, creșterea insuficienței cardiace, este indicată cardioversia. La copii, se efectuează cu o descărcare inițială de 2 J/kg, dacă paroxismul persistă, descărcarea se crește la 4 J/kg. După un timp, descărcarea de 4 J/kg poate fi repetată.

Procainamida și propranololul sunt utilizate pentru oprirea paroxismelor de tahicardie ventriculară la copii. La copiii cu tahicardie ventriculară fasciculară, medicamentele antiaritmice de clasa IV sunt eficiente în oprirea paroxismelor de tahicardie. Copiii cu tahicardie ventriculară susținută non-paroxistică, în absența tulburărilor hemodinamice centrale, necesită terapie antiaritmică continuă cu medicamente din clasele I-IV. În cazul tahicardiei ventriculare monomorfe, se utilizează monoterapia cu unul dintre medicamentele antiaritmice pentru a restabili ritmul. Trebuie ținut cont de faptul că, în copilărie, incidența efectelor secundare și a complicațiilor, inclusiv a efectelor proaritmice, este mai mare decât la adulți. Acest lucru dictează necesitatea unei evaluări amănunțite a indicațiilor și a utilizării terapiei metabolice și vegetotropice concomitente. Indicațiile pentru tratamentul intervențional sunt prezența simptomelor și semnelor clinice de disfuncție miocardică la pacient. În cazurile în care tratamentul intervențional nu este posibil (risc crescut de complicații intraoperatorii), se prescriu medicamente antiaritmice. În formele paroxistice de tahicardie ventriculară, sunt preferabile metodele de tratament intervențional.

În cazul tahicardiei ventriculare dezvoltate ca urmare a miocarditei sau a afectării miocardice autoimune, se administrează o singură cură de terapie antiinflamatoare/imunosupresoare cu prednisolon. Se prescriu cure de tratament cu AINS, medicamente metabolice și antioxidanți. Terapia antiaritmică se administrează similar tratamentului tahicardiei ventriculare monomorfe la copiii fără afectare miocardică organică. Pentru a îmbunătăți parametrii hemodinamici în insuficiența circulatorie cronică, se utilizează inhibitori ai ECA.

Dacă tahicardia ventriculară este complicată de dezvoltarea edemului pulmonar, se efectuează terapie sindromică și se prescriu anticoagulante.

Dezvoltarea atacurilor sincopale în timpul terapiei, bradicardia sinusală critică, limitarea posibilităților de terapie antiaritmică ulterioară, precum și persistența unui risc ridicat de moarte cardiacă subită în timpul tratamentului (evaluat prin concentrația factorilor individuali de risc) necesită tratament intervențional.

Prognosticul tahicardiei ventriculare

Prognosticul pentru copiii cu tahicardie ventriculară monomorfă în absența patologiei organice este relativ favorabil. În prezența modificărilor organice ale sistemului cardiovascular, prognosticul tahicardiei ventriculare depinde de rezultatele tratamentului bolii subiacente și de controlul aritmiei. În tahicardia ventriculară polimorfă, prognosticul pe termen lung este evaluat ca fiind nefavorabil, dar introducerea în practică a metodelor de tratament intervențional permite creșterea rezervelor terapeutice. La copiii cu CYMQ-T, prognosticul depinde de varianta genetică moleculară a bolii și de eficacitatea terapiei complexe în ceea ce privește reducerea numărului și severității factorilor de risc modificabili pentru sincopă și moarte cardiacă subită.