Strabism: chirurgie

Scopul operației cu strabismul asupra mușchilor extraoculari este de a obține poziția corectă a ochilor și, dacă este posibil, de a restabili vederea binoculară. Cu toate acestea, prima etapă în tratamentul strabismului pediatric este corectarea oricăror anomalii semnificative de refracție și / sau ambliopie.

Imediat ce funcțiile vizuale maxime posibile sunt atinse pe două ochi, orice abatere reziduală trebuie eliminată chirurgical. Există trei operații de bază cu strabism: slăbirea, reducerea forței de tracțiune, întărirea, creșterea forței de tracțiune, schimbarea direcției musculare.

[1], [2], [3], [4], [5]

Strabism: operații care slăbesc acțiunea musculară

Există 3 tipuri de operații care slăbesc acțiunea musculară: recesiune, miectomie, suturi de fixare posterioară.

Recesiune

Această slăbire a mușchiului prin mutarea locului de atașament la spate spre începutul mușchiului. Recesiunea poate fi efectuată pe orice mușchi, cu excepția oblicului superior.

Recesiunea musculară directă

• după expunerea mușchiului, două suturi absorbabile sunt plasate pe sfertul exterior al lățimii tendonului;
• tendonul este tăiat din sclera, magnitudinea recesiunii este măsurată și marcată pe sclera cu o busolă;
• Cuibul este cusut pe sclera posterioară locului original de atașare.

Recesiunea mușchiului oblic inferior

• Expunerea abdomenului muscular este realizată prin incizia arcuită temporală inferioară;
• una sau două suturi absorbabile sunt aplicate la mușchi în apropierea locului de atașare;
• mușchiul este tăiat și bontul este suturat la sclera la 2 mm de marginea temporală (punctele de atașare ale mușchiului rectus inferior).

Strabismul: funcționarea unei miecomii

Procedura implică tăierea mușchiului la locul de fixare fără conexiune suplimentară. Această tehnică este utilizată cel mai adesea pentru a reduce hiperfuncția musculaturii oblice inferioare. La mușchii direcți această intervenție este foarte rar efectuată cu o contracție musculară mare.

Strabism: funcționarea suturilor de fixare în spate

Principiul acestei intervenții (intervenția chirurgicală Faden) este de a reduce puterea musculaturii în direcția acțiunii sale fără a schimba locul atașamentului. Operația Faden poate fi utilizată în DDA și, de asemenea, să slăbească mușchii drepți orizontali. Când se corectează DVD-ul, este de obicei recesiunea mușchiului rectus superior. Abdomenul mușchiului este apoi suturat pe sclera cu un filament neabsorbabil la 12 mm distanță de locul de atașare.

Strabism: operații de întărire musculară

• Refacerea mușchiului sporește tracțiunea sa efectivă. Această procedură este potrivită numai pentru mușchii rectus și include următoarele intervenții:
  • a) după expunerea mușchiului, două suturi absorbabile sunt trecute prin mușchi la punctele marcate în spatele locului de atașare;
  • b) o parte a mușchiului este excizată anterior din suturi, iar batetul este cusut la locul de atașare original;
• Formarea pliurilor musculare sau a tendoanelor este folosită de obicei pentru a spori acțiunea mușchilor oblici superioare cu pareza congenitală a perechii IV a nervilor cranieni.
• Mișcarea (atașând mușchiul mai aproape de membre) poate determina o creștere a acțiunii după o recesiune anterioară a mușchiului rectus.

Tratamentul strabismului paralitic

Paralizia mușchiului rectus extern

Intervenția chirurgicală în caz de paralizie a perechii de nervi cranieni VI trebuie efectuată numai dacă nu există o îmbunătățire spontană, care poate fi judecată nu mai devreme de 6 luni. Există două intervenții principale care îmbunătățesc răpirea:

Operațiunea Hummelsheim

• recesiunea mușchiului rectus intern;
• jumătățile laterale ale mușchilor rectus inferiori și inferiali sunt tăiați și înclinate spre marginea superioară și inferioară a mușchilor rectus laterali paretici.

Deoarece toți cei trei mușchi sunt tăiați din ochi cu această intervenție, există riscul de ischemie postoperatorie a segmentului anterior. Pentru a evita această complicație, recesiunea mușchiului rectus intern poate fi înlocuită cu chemodenervarea cu toxină CI. Botulinum.

Operația Jensen îmbunătățește răpirea și este combinată cu recesiunea sau cu injecția de toxină CI. Botulinic în mușchiul rectus extern.

• mușchii rectului superior, exterior și inferior sunt împărțiți de-a lungul lungimii;
• cu ajutorul firelor neabsorbabile, jumătatea exterioară a mușchiului rectus superior este fixată la jumătatea superioară a liniei drepte exterioare, iar jumătatea inferioară a liniei drepte exterioare la jumătatea exterioară a liniei drepte inferioare.

Paralizia mușchiului oblic superior

Intervenția chirurgicală este indicată în poziția forțată a capului și diplopia, care nu este eliminată prin prisme.

1. Hipertrofia congenitală cu un unghi mare în poziția primară. În acest caz, se execută pliul mușchiului oblic superior.
2. dobândite
   • mica hipertropie este corectata prin diminuarea ipsilaterala a muschiului oblic inferior;
   • Hypertropia dobândite cu unghi de mijloc și de mare elimina ipsilateral inferioara slabirea muschilor oblica combinarea cu partea superioară a ipsilateral linia de slăbire și / sau slăbirea contralateral mușchiul drept superior. Trebuie să se țină seama de faptul că slăbirea mușchilor inferiori oblici și rectus inferiori ai aceluiași ochi poate conduce la hiper-eluție;
   • Excrețiile hipertrofice sunt eliminate prin operația Harada-Ito, care implică scindarea și transpunerea anterolaterală a jumătății exterioare a tendonului cu partea oblică superioară.

Strabism: cusături reglabile

Mărturie

În unele cazuri, cele mai bune rezultate ale tratamentului chirurgical sunt furnizate prin tehnica suturilor controlate. Indicațiile speciale sunt necesitatea poziționării corecte a ochilor și a cazurilor în care rezultatele intervențiilor tradiționale sunt dificil de prevăzut. De exemplu, deviațiile verticale dobândite cu miopatie endocrină sau efectele unei fracturi perforate a fundului orbitei. Alte indicații relative sunt paralizia celei de a șasea perechi de nervi cranieni, exotrofia adulților și operații repetate în cicatrizarea țesuturilor înconjurătoare, când rezultatul operației poate fi imprevizibil. Contraindicația principală este vârsta tânără a pacientului sau incapacitatea de a reglementa postoperator suturile.

Primele etape

1. Expunerea mușchilor, suturi sunt aplicate, tendonul este tăiat din sclera (ca în recesiunea mușchilor rectus).
2. Cele două capete ale firului sunt ținute aproape împreună prin ciocanul de la punctul de atașare.
3. Al doilea cusătură este legat și strâns strâns în jurul cusăturii musculare din față pentru ao proteja de ciocan.
4. Unul dintre capetele cusăturii este tăiat și cele două capete sunt legate între ele, formând o buclă.
5. Conjunctiva rămâne deschisă.

Reglementarea postoperatorie

1. Evaluați poziția ochilor.
2. Dacă poziția ochilor este satisfăcătoare, sutura musculară este legată, iar capetele lungi ale firului sunt scurtate.
3. Dacă este necesară o recesiune mare, nodul este tras în partea anterioară de-a lungul cusăturii musculare, asigurând o relaxare suplimentară a mușchiului recesiv și împingându-l înapoi.
4. Dacă este necesară o recesiune mai mică, sutura musculară se extinde în față, iar nodul este tras și direcția opusă mușchiului muscular.
5. Conjunctiva este suturata.

O tehnică similară este utilizată și atunci când se resetează mușchiul rectus.

Strabism: chimiodenizare cu toxină CI. Botulinică

Paralizia temporară a mușchiului extraocular poate fi creată în plus față de transpoziția descrisă anterior sau în mod izolat. Principalele indicații pentru chemodenervare:

• Pentru a determina funcția mușchiului rectus extern în cazul unei paralizii a perechii de nervi cranieni VI, în care contracția mușchiului rectus intern interferează cu răpirea. O doză mică de toxină CI. Botulina este injectată în abdomenul antagonistului în hiperfuncție (mușchi rectus intern) sub controlul electromiografic. Paralizia temporară a mușchiului determină relaxarea și acțiunea mușchilor orizontali ai ochiului este echilibrată, permițându-vă să evaluați funcția mușchiului rectus extern.
• Pentru a determina riscul de diplopie postoperatorie și pentru a evalua potențialul vederii binoculare. De exemplu, la un adult cu un strabism divergent la stânga și o acuitate vizuală ridicată la ambii ochi, injectarea unei toxine CI. Botulinic în mușchiul rectus extern al ochiului stâng va duce fie la îndreptarea poziției ochilor, fie la convergență.

Cu toate acestea, plasarea unei prisme corective în fața ochiului deflectat este adesea o metodă mai simplă și mai precisă pentru evaluarea riscului de diplopie postoperatorie. Dacă una dintre căile indică posibilitatea unei diplopii, pacientul poate fi informat despre acest lucru. Cu toate acestea, o astfel de diplopie, de regulă, dispare în mod spontan.