Sindromul Marshall

Printre bolile care se caracterizează prin atacuri de febră aparent neprovocate se numără sindromul Marshall, care apare la copii pe parcursul mai multor ani (în medie de la 4,5 la 8 ani).

Patologia, descrisă într-un articol din The Journal of Pediatrics în urmă cu aproape 30 de ani de către patru pediatri americani, a fost numită după primul dintre coautorii săi, Gary Marshall, medic la Spitalul de Copii din Philadelphia.

În terminologia medicală în limba engleză, sindromul Marshall este numit sindromul PFAPA – febră periodică cu stomatită aftoasă, faringită și limfadenită cervicală, adică inflamația ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Prevalența exactă a acestui sindrom în populația generală este necunoscută; sindromul Marshall apare puțin mai des la băieți decât la fete (55-70% din cazuri).

Prima manifestare este de obicei observată între vârsta de doi și cinci ani (aproximativ trei ani și jumătate), deși poate apărea mai devreme. Manifestările sindromului (atacurile) la majoritatea pacienților durează cinci până la șapte ani și încetează spontan până la vârsta de zece ani sau în adolescență.

Studiile nu au relevat nicio caracteristică rasială sau etnică a sindromului; numărul cazurilor familiale este nesemnificativ.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze Sindromul Marshall

Multă vreme, febra febrilă cu simptome de inflamație la nivelul gâtului, gurii și gâtului, care apare periodic la copii, a fost considerată o afecțiune idiopatică. Apoi, cauzele sindromului Marshall au început să fie asociate cu mutații genetice ereditare, dar o genă specifică nu a fost încă identificată definitiv. Cu toate acestea, pediatrii iau în considerare istoricul familial și tendința rudelor de sânge la inflamații ale acestei localizări și febră: conform unor date, un istoric familial pozitiv este detectat la 45-62% dintre pacienți. Și o astfel de predispoziție este văzută ca un factor de risc real pentru manifestarea sindromului PFAPA.

Cauzele genetice ale sindromului Marshall, cunoscute în pediatria clinică modernă, își au rădăcinile în activarea necaracteristică a ambelor forme de răspuns imun în timpul infecțiilor - înnăscut și adaptiv, precum și în modificările naturii sau cineticii răspunsului imun. Cu toate acestea, patogeneza sindromului Marshall nu a fost pe deplin elucidată, deoarece sunt luate în considerare două versiuni: activarea imunității în timpul infecțiilor recurente și perturbarea mecanismelor de răspuns imun în sine. Prima versiune este în mod clar nesustenabilă, deoarece studiile microbiologice recente au arătat rezultate serologice contradictorii și lipsă de răspuns la tratamentul cu antibiotice.

În ceea ce privește problemele legate de mecanismul de răspuns imun, există o legătură cu defectele proteinelor imunității înnăscute. În timpul fiecărei epidemii a acestui sindrom, numărul de celule T activate sau anticorpi (imunoglobuline) din sânge nu crește, iar nivelul eozinofilelor și limfocitelor este adesea redus. Pe de altă parte, în aceleași perioade, are loc o activare a producției de interleukină IL-1β (care joacă un rol important în inițierea febrei și inflamației), precum și a citokinelor inflamatorii (interferon gamma, factor de necroză tumorală TNF-α, interleukine IL-6 și IL-18). Și aceasta poate fi o consecință a expresiei excesive a genelor CXCL9 și CXCL10 pe cromozomul 4.

Principalul mister al sindromului PFAPA este că răspunsul inflamator nu are factori declanșatori infecțioși, iar cauza expresiei genelor este necunoscută. Oficial, sindromul Marshall este o boală cu etiologie necunoscută și patogeneză incertă (conform ICD-10 clasa 18 - simptome și abateri de la normă neclasificate în alte clase; cod - R50-R610). Și dacă anterior era clasificată drept o boală sporadică, acum există motive confirmate de cercetări pentru a o considera recurentă, adică periodică.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome Sindromul Marshall

Primele semne ale atacurilor în sindromul Marshall – care, conform observațiilor clinice, apar la fiecare 3-8 săptămâni – sunt febra bruscă cu creșteri ale temperaturii corporale până la +38,8-40,5°C și frisoane.

Pot exista și simptome prodromale ale sindromului Marshall, care se manifestă cu aproximativ o zi înainte de creșterea temperaturii sub formă de stare generală de rău și cefalee. Apoi apare inflamația mucoasei bucale cu ulcere aftoase mici, ușor dureroase (în medie la 55% dintre pacienți). Durerea în gât (uneori cu exudație) are aspectul faringitei - inflamația membranei mucoase a faringelui. Se observă umflarea dureroasă a ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului, ca în limfadenită. Trebuie avut în vedere că întregul complex de simptome se observă în 43-48% din cazuri.

Nu există alte simptome, cum ar fi rinita, tusea, durerile abdominale severe sau diareea, în cazul sindromului Marshall. Febra poate dura de la trei la patru zile până la o săptămână, după care temperatura revine și ea la normal, iar toate simptomele dispar.

În același timp, copiii sunt complet sănătoși în perioadele dintre atacurile de febră și nu prezintă abateri în dezvoltarea generală. Conform studiilor clinice, nu există consecințe sau complicații ale sindromului PFAPA (sau nu au fost identificate până în prezent).

Diagnostice Sindromul Marshall

Astăzi, sindromul Marshall este diagnosticat pe baza unui tablou clinic tipic. Testele se limitează la un test de sânge general.

Pentru a atenua îngrijorările părinților, a evita testele inutile și costisitoare și a preveni tratamentele potențial periculoase, există criterii de diagnostic pentru sindromul PFAPA:

• prezența a mai mult de trei cazuri regulate înregistrate de febră cu o durată de cel mult cinci zile, care apar la intervale egale;
• prezența faringitei cu limfadenopatie minoră în zona gâtului și/sau ulcere aftoase pe mucoasa bucală;
• absența anomaliilor de dezvoltare și starea de sănătate normală între episoadele de boală;
• ameliorare rapidă a simptomelor după o singură doză de corticosteroizi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al acestui sindrom include alte boli cu febre periodice: febra mediteraneană familială, boala Behcet autoimună, neutropenia ciclică (cu un ciclu de trei săptămâni și leziuni extinse ale țesutului gingival), artrita reumatoidă juvenilă (boala Still). Trebuie excluse infecțiile tractului respirator superior și faringita bacteriană, amigdalita, limfadenita și stomatita aftoasă.

Este important să se diferențieze sindromul Marshall de sindromul hiperimunoglobulinei D congenitale (sindromul deficitului de mevalonat kinază) la copiii din primul an de viață, în care atacurile periodice de febră - pe lângă simptomele inerente sindromului PFAPA - sunt însoțite de dureri abdominale, splină mărită, vărsături, diaree, durere și umflarea articulațiilor; de la o vârstă foarte fragedă, acești copii prezintă întârzieri de dezvoltare și deteriorarea vederii.

Tratament Sindromul Marshall

Pediatrii nu au ajuns încă la un consens cu privire la tratamentul sindromului Marshall.

Principala terapie medicamentoasă este simptomatică și constă în doze unice de glucocorticoizi. Astfel, betametazona sau prednisolonul sunt prescrise pentru ameliorarea febrei în sindromul Marshall. Prednisolonul sub formă de comprimate se administrează oral imediat la debutul febrei - în doză de 1-2 mg per kilogram din greutatea corporală a copilului (doza maximă este de 60 mg); betametazonă - 0,1-0,2 mg/kg.

GCS-urile cu acțiune imunosupresoare sunt contraindicate în diabetul zaharat sever, hipercorticism, gastrită, inflamație renală, în perioada de după vaccinare, la copiii slăbiți. Cel mai frecvent efect secundar al tratamentului cu prednisolon este anxietatea și tulburările de somn, așa că trebuie administrat cu câteva ore înainte de culcare. În a treia sau a patra zi a atacului, doza poate fi redusă la 0,3-0,5 mg/kg (o dată pe zi).

Experiența clinică arată că medicamentele antipiretice, în special medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, ajută doar la reducerea febrei și sunt ineficiente în combaterea altor simptome. Atunci când se tratează acest sindrom simptomatic, este important să se evalueze riscurile asociate cu posibilele efecte secundare. Așadar, înainte de a utiliza chiar și pastile pentru dureri în gât, trebuie să consultați un medic. În special, se recomandă alegerea celor care nu conțin antibiotice, deoarece agenții antibacterieni nu dau niciun rezultat în sindromul Marshall.

Copiii cu sindrom Marshall necesită vitamine, în special calciferol (vitamina D), care – pe lângă rolul său în homeostazia calciului și metabolismul osos – poate acționa ca un factor imunoreglator.

Profilaxie

Având în vedere etiologia sindromului Marshall, precum și lipsa unui algoritm pentru tratamentul acestuia, prevenirea acestuia nu este abordată în literatura medicală internă și străină.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognoză

Prognosticul pentru această afecțiune patologică este considerat favorabil, deoarece, în timp, sindromul Marshall trece fără consecințe.

[ 24 ]