Sindromul de coagulare intravasculară diseminată (DIC): cauze, simptome, diagnostic, tratament

Coagularea intravasculară diseminată (CID, coagulopatie de consum, sindrom de defibrinare) este o tulburare cu generare pronunțată de trombină și fibrină în sângele circulant. În timpul acestui proces, apare o agregare plachetară crescută și un consum de factori de coagulare. CID care se dezvoltă lent (săptămâni sau luni) provoacă predominant tromboză venoasă și manifestări embolitice; CID care apare brusc (ore sau zile) se manifestă în principal ca sângerare. CID severă, cu debut brusc, este diagnosticată în prezența trombocitopeniei, PTT și PT prelungite, niveluri crescute de produși de degradare a fibrinei și fibrinogen scăzut. Tratamentul include corectarea cauzei subiacente a CID și înlocuirea trombocitelor, a factorilor de coagulare (plasmă proaspătă congelată) și a fibrinogenului (crioprecipitat) pentru a controla sângerarea severă. Heparina este utilizată ca terapie (profilaxie) pentru hipercoagulare la pacienții cu CID cu dezvoltare lentă care au dezvoltat (sau prezintă risc de a dezvolta) tromboembolism venos.

Cauze DIC

CID este de obicei rezultatul eliberării factorului tisular în sânge, care inițiază cascada coagulării. CID apare în următoarele situații clinice:

• complicații obstetricale precum dezlipirea de placentă; avort medicamentos indus cu ser fiziologic;
• moarte fetală intrauterină; embolie cu lichid amniotic. Pătrarea țesutului placentar cu activitate a factorului tisular în fluxul sanguin matern;
• infecții, în special cele cauzate de microorganisme gram-negative. Endotoxina gram-negativă generează activitate a factorilor tisulari în fagocite, celule endoteliale și tisulare;
• tumori, în special adenocarcinoame producătoare de mucină ale pancreasului și prostatei, leucemie promielocitară, care expun și eliberează activitatea factorilor tisulari;
• șoc cauzat de orice cauză care are ca rezultat leziuni tisulare ischemice și eliberarea de factor tisular.

Cauze mai puțin frecvente ale CID includ leziuni tisulare severe cauzate de traumatisme craniene, arsuri, degerături sau plăgi prin împușcare; complicații ale chirurgiei prostatei cu eliberarea în circulație de material prostatic cu activitate de factor tisular (activatori ai plasminogenului); mușcături de șarpe, în care enzimele intră în fluxul sanguin și activează unul sau mai mulți factori de coagulare și generează trombină sau transformă direct fibrinogenul în fibrină; hemoliză intravasculară severă; anevrism aortic sau hemangiom cavernos (sindromul Kasabach-Merritt) asociate cu deteriorarea peretelui vascular și o zonă de stază sanguină.

CID cu dezvoltare lentă se manifestă predominant prin tabloul clinic al tromboembolismului venos (de exemplu, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară), uneori întâlnindu-se vegetație a valvei mitrale; manifestările de sângerare severă sunt mai puțin frecvente. În schimb, în cazul CID severă, cu dezvoltare bruscă, sângerarea se dezvoltă din cauza trombocitopeniei și a scăderii nivelurilor factorilor de coagulare plasmatică și a fibrinogenului. Sângerarea în organe împreună cu trombozele microvasculare poate provoca necroză tisulară hemoragică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptome DIC

Cu dezvoltarea lentă a CID, manifestările pot include dezvoltarea trombozei venoase și a emboliei pulmonare.

În CID severă, cu dezvoltare bruscă, există sângerări continue din locurile de puncție a pielii (de exemplu, puncții intravenoase sau arteriale), hemoragii la locurile de injectare parenterală și este posibilă sângerarea gastrointestinală severă. Distrugerea lentă a fibrelor de fibrină de către sistemul de fibrinoliză poate duce la distrugerea mecanică a globulelor roșii și la hemoliză intravasculară ușoară. Uneori, tromboza microvasculară și necroza hemoragică duc la disfuncție organică și insuficiență multiplă de organe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostice DIC

CID este suspectată la pacienții cu sângerări inexplicabile sau tromboembolism venos. În astfel de cazuri, se efectuează următoarele teste: numărătoarea trombocitelor, PT, PTT, nivelul fibrinogenului și D-dimerul plasmatic (indicând depunerea și degradarea fibrinei).

CID cu evoluție lentă provoacă trombocitopenie ușoară, timp de protrombină (rezultatul este de obicei prezentat ca INR) și PTT normal sau minim crescut, sinteză de fibrinogen normală sau moderat scăzută și niveluri plasmatice crescute de D-dimeri. Deoarece diverse boli stimulează creșterea sintezei de fibrinogen ca marker de fază acută, detectarea nivelurilor scăzute de fibrinogen la două măsurători consecutive poate ajuta la diagnosticarea CID.

CID severă, cu dezvoltare bruscă, are ca rezultat trombocitopenie mai profundă, o creștere mai pronunțată a PT și PTT, o scădere rapidă a concentrației plasmatice de fibrinogen și niveluri plasmatice ridicate de D-dimeri.

Nivelurile factorului VIII pot fi utile în diferențierea CID acut sever de necroza hepatică masivă, care poate provoca anomalii similare de coagulare. Nivelurile factorului VIII pot fi crescute în necroza hepatică, deoarece factorul VIII este produs în hepatocite și eliberat atunci când acestea sunt distruse; în CID, nivelurile factorului VIII sunt scăzute deoarece generarea indusă de trombină a proteinei C activate duce la proteoliza factorului VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Tratament DIC

Corectarea rapidă a cauzei subiacente este o prioritate (de exemplu, antibiotice cu spectru larg pentru sepsisul suspectat de gram-negativ, histerectomie pentru dezlipirea de placentă). Cu un tratament eficient, CID dispare rapid. În cazurile de sângerare severă, este necesară o terapie de substituție adecvată: masă plachetară pentru corectarea trombocitopeniei; crioprecipitat pentru înlocuirea fibrinogenului și a factorului VIII; plasmă proaspătă congelată pentru creșterea nivelului altor factori de coagulare și anticoagulante naturale (antitrombină, proteina C și S). Eficacitatea perfuziei de concentrat de antitrombină sau a proteinei C activate în CID severă, cu dezvoltare rapidă, este în prezent studiată.

Heparina nu este de obicei indicată în CID, cu excepția cazurilor de deces fetal intrauterin la femei și a CID-ului deja stabilit cu scădere progresivă a nivelurilor de trombocite, fibrinogen și factori de coagulare. În aceste circumstanțe, heparina se administrează timp de câteva zile pentru a controla CID, a crește nivelurile de fibrinogen și trombocite și a reduce consumul rapid de factori de coagulare înainte de histerectomie.