Simptomele distoniei vegeto-vasculare la copii

Severitatea simptomelor subiective și obiective ale distoniei vegetativ-vasculare variază foarte mult: de la monosimptomatice, adesea observate în tipul hipertensiv de distonie vegetativ-vasculară (creșterea tensiunii arteriale în absența plângerilor), până la o imagine completă cu o abundență de plângeri care indică disfuncții ale sistemului cardiovascular.

În tabloul clinic al distoniei vegetativ-vasculare se disting variantele hipotensive și hipertensive, a căror manifestare principală este modificarea tensiunii arteriale, precum și o variantă cardiologică cu predominanță a durerii în zona inimii.

Severitatea distoniei vegetativ-vasculare este determinată de un complex de diverși parametri: severitatea tahicardiei, frecvența crizelor vegetativ-vasculare, sindromul durerii și toleranța la activitatea fizică.

Tipul hipotensiv de distonie vegetativ-vasculară se stabilește în cazurile în care valoarea tensiunii arteriale sistolice fluctuează în intervalul 110-80 mm Hg, iar cea diastolică - 45-60 mm Hg și există semne clinice de insuficiență vasculară cronică.

Cele mai semnificative plângeri ale pacienților pentru diagnostic sunt senzația de răceală a mâinilor, picioarelor și tendința la tulburări ortostatice (amețeli la schimbarea poziției corpului, întoarcerea bruscă a capului, corpului), intoleranță la transport. Manifestările sindromului astenovegetativ se observă: epuizarea rapidă a activității mentale și fizice, scăderea memoriei, a concentrării, slăbiciune, oboseală crescută. Copiii cu tipul hipotensiv de distonie vegetativ-vasculară se caracterizează prin labilitate a dispoziției, anxietate ridicată, conflict și tendință la hipohondrie.

În timpul examinării, se constată constituție astenică, paloarea pielii, marmorarea, pastozitatea țesuturilor, scăderea temperaturii pielii extremităților, umezeala palmelor și picioarelor și tahicardia. Setul de simptome enumerate este caracteristic pentru scăderea debitului cardiac (așa-numitul tip hipokinetic de hemodinamică), detectat la mai mult de 60% dintre pacienții cu distonie vegetativ-vasculară de tip hipotensiv. Mai mult, în majoritatea cazurilor, baza patogenetică a tulburărilor hemodinamice este hipotensiunea venoasă sistemică, care se determină prin pletismografie și indirect - prin dinamica presiunii arteriale și a ritmului cardiac în timpul testului ortostatic. Caracteristice sunt o scădere a presiunii arteriale sistolice și a pulsului și o creștere semnificativă a ritmului cardiac (uneori apariția extrasistolelor). De obicei, în aceste cazuri, tonusul arterelor mici ale pielii și mușchilor este semnificativ crescut („centralizare” compensatorie a circulației sanguine). Dacă răspunsul vascular compensator și creșterea ritmului cardiac în timpul încărcării ortostatice sunt insuficiente (la pacienții cu asimpaticotonie), atunci în timpul testului ortostatic, în special în varianta cu ortostază pasivă, pacienții prezintă o slăbiciune bruscă și o senzație de amețeală. Dacă testul nu este oprit la timp, apare leșinul, care este de obicei precedat de o paloare ascuțită a pielii feței, apariția unor mici picături de transpirație pe aceasta. O variantă mai rară, patogenetică, a hipotensiunii arteriale este asociată cu o scădere a rezistenței periferice totale la fluxul sanguin, cu un debit cardiac de obicei normal sau chiar crescut. Tulburările circulatorii în această variantă sunt minime, iar plângerile pacienților reflectă adesea o afecțiune asemănătoare nevrozei sau corespund predominant unor tulburări circulatorii regionale (cel mai adesea sub formă de hemicranie sau alt tip de cefalee vasculară). În timpul testului ortostatic, acești pacienți prezintă predominant o creștere a ritmului cardiac fără o scădere suplimentară semnificativă a tensiunii arteriale, iar la începutul testului este posibilă chiar și o ușoară creștere.

Adesea, copiii cu distonie vegetativ-vasculară de tip hipotensiv prezintă scăderea poftei de mâncare, greață neasociată cu aportul alimentar, dureri abdominale periodice și constipație de natură spastică, cefalee asemănătoare migrenei localizată în regiunile temporală și frontotemporală.

Tipul hipertensiv de distonie vegetativ-vasculară se stabilește atunci când se detectează o creștere tranzitorie a tensiunii arteriale la copiii mai mari, adolescenți și tineri, dacă au fost excluse alte forme simptomatice de hipertensiune arterială și nu există motive suficiente pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale.

Prezența și natura afecțiunilor, precum și alte manifestări ale bolii, cu excepția creșterii tensiunii arteriale, sunt importante în principal pentru diagnosticul diferențial și analiza patogenetică a hipertensiunii arteriale. Majoritatea adolescenților cu varianta hipertensivă a distoniei vegetativ-vasculare nu prezintă afecțiuni mult timp. Și numai odată cu creșterea tensiunii arteriale pot apărea cefalee, dureri în inimă, amețeli, palpitații, pete intermitente în fața ochilor, senzație de căldură, bufeuri la nivelul capului și gâtului. Durerea de cap apare în principal în cazul suprasolicitării psihoemoționale sau fizice, este dureroasă, uneori de natură pulsantă, cu localizare predominantă în regiunea occipitală, mai rar acoperă întregul cap. Copiii cu tipul hipertensiv de distonie vegetativ-vasculară se plâng adesea de dureri în inimă, care apar mai des după efort fizic. Pacienții prezintă labilitate emoțională, oboseală crescută, iritabilitate, tulburări de somn, hipohondrie și dependență de vreme.

La majoritatea pacienților, o creștere a debitului cardiac (așa-numitul tip hiperkinetic de hemodinamică) este determinată instrumental în absența unei scăderi fiziologic adecvate a rezistenței periferice totale la fluxul sanguin, deși tonusul arteriolelor cutanate și al mușchilor scheletici deviază adesea nesemnificativ de la normă. În astfel de cazuri, crește în principal presiunea arterială sistolică și pulsul, iar reacția hemodinamică la testul clinoortostatic, pe care acești pacienți o tolerează de obicei bine, corespunde tipului hipersimpaticotonic. În cazuri rare, tipul hipertensiv de distonie vegetativ-vasculară se caracterizează printr-o creștere predominantă a presiunii arteriale diastolice din cauza hipertensiunii sistemice a arteriolelor cu debit cardiac normal sau redus. În acest ultim caz, sunt posibile plângeri de oboseală, frisoane, uneori dificultăți de respirație, amețeli în timpul statului prelungit în picioare (în transport, la cozi, la un post de securitate etc.). La acești pacienți, la testul ortostatic, creșterea tensiunii arteriale sistolice este de obicei mică și de scurtă durată; după 2-3 minute de stat în picioare, aceasta poate scădea, în timp ce presiunea diastolică crește și tensiunea arterială pulsală scade odată cu o creștere paralelă a ritmului cardiac (tip simpatoastenic).

Tipul cardiac de distonie vegetativ-vasculară se stabilește dacă nu există fluctuații semnificative ale tensiunii arteriale, există plângeri de palpitații sau întreruperi ale inimii, durere în zona inimii, dificultăți de respirație (fără leziuni miocardice).

Obiectiv, se detectează anomalii în funcționarea inimii - tahicardie, aritmie sinusală pronunțată (la pacienții cu vârsta peste 12 ani) sau extrasistolă supraventriculară sau paroxisme de tahicardie, a căror prezență este confirmată prin intermediul unui ECG.

Se examinează debitul cardiac și se efectuează o analiză de fază a ciclului cardiac, care ajută la identificarea așa-numitelor tipuri hiperhipokinetice de hemodinamică, importante pentru diagnosticul patogenetic. Adesea, principala manifestare a variantei cardialgice a distoniei vegetativ-vasculare este durerea toracică. Se disting trei grade de severitate a variantei cardialgice.

• Gradul I - durerea în zona inimii, de obicei de natură înțepătoare, apare rar și în principal după stres psiho-emoțional. Trece de la sine sau după psihoterapie.
• Gradul II - dureri, de obicei de natură sâcâitoare, cu o durată de 20-40 de minute, apar de mai multe ori pe săptămână și radiază la umărul stâng, omoplatul, jumătatea stângă a gâtului. Trec după măsuri psihoterapeutice, uneori după sedative.
• Stadiul III - durere surdă care durează până la 1 oră sau mai mult, apare zilnic și chiar în mod repetat pe parcursul zilei. Trece după tratamentul medicamentos.

Tulburările sistemului cardiovascular sub forma diferitelor manifestări clinice de natură subiectivă și obiectiv-funcțională, fără prezența unor modificări organice în sistemul cardiovascular, conform celei mai recente clasificări a tulburărilor autonome [Vein AM, 1988], ar trebui clasificate drept tulburări autonome cerebrale secundare (suprasegmentale).

La analiza simptomelor clinice la pacienții cu distonie neurocirculatorie (termen utilizat cel mai des în practica terapeutică și care denotă o anumită variantă cardiovasculară a unui concept mai larg - sindromul distoniei vegetative), durerea în regiunea inimii a fost observată la 98% dintre pacienți.

Angiografia coronariană, considerată cea mai recentă realizare a științei în studiul cardialgiei, este efectuată anual la 500.000 de pacienți din Statele Unite, iar la 10-20% dintre aceștia acest studiu demonstrează prezența unor artere coronare normale, nemodificate. Studii speciale efectuate pe pacienți cu durere în inimă cu artere coronare nemodificate au relevat semne de tulburări de panică la 37-43% dintre aceștia. Datele prezentate subliniază frecvența tulburărilor cardiovasculare asociate cu o încălcare a sferei vegetative, sau mai precis, psihovegetative. O analiză a manifestărilor fenomenologice ale tulburărilor cardiovasculare neurogene ne permite să identificăm diversele lor variante: diestezice, disdinamice, disritmice în cadrul tulburărilor psihovegetative.

Sindromul cardiac

După cum se știe, conceptul de „durere” este unul dintre cele mai populare în mintea oamenilor dintre toate senzațiile corporale existente (în timp ce inima în timpurile străvechi era considerată „organul central al simțurilor”). Conceptul de „inimă” este una dintre principalele idei care simbolizează organul principal care asigură viața omului. Aceste două idei sunt combinate în plângerile pacienților sub forma uneia dintre principalele manifestări ale disfuncției vegetative - „durerea cardiacă”. Adesea, printr-o analiză fenomenologică atentă, se dovedește că diverse senzații (de exemplu, parestezii, senzații de presiune, compresie etc.) sunt în general desemnate de pacienți drept „durere”, iar teritoriul jumătății stângi a toracelui, sternul și uneori chiar jumătatea dreaptă a toracelui sunt în general desemnate de pacienți drept „inimă”.

Există mai mulți termeni pentru a defini aceste fenomene: „durere cardiacă” (cardialgie), „durere cardiacă” și „durere în piept”. Ultimul termen este cel mai des întâlnit în publicațiile în limba engleză.

Diferite concepte reflectă de obicei anumite idei patogenetice ale cercetătorilor corespunzători.

Durerea cardiacă poate avea origini diferite. În cadrul sindromului psihovegetativ, durerea poate fi o reflectare a unor tulburări „pur” mentale (de exemplu, depresia) cu proiecție în această zonă sau poate reflecta o disreglare vegetativă a funcției cardiace. Durerea poate fi și de origine musculară (datorită creșterii respirației, hiperventilației). În plus, în afara mecanismelor psihovegetative și musculare, există situații care provoacă, de asemenea, dureri cardiace. De exemplu, patologia esofagului și a altor organe ale tractului gastrointestinal, sindroamele radiculare de natură spondilogenică, afectarea nervilor intercostali pot fi o sursă de durere cardiacă sau un fundal pentru dezvoltarea manifestărilor algice realizate prin mecanisme psihovegetative.

Din punctul de vedere al analizei vegetative, durerea în regiunea inimii (acest termen ni se pare cel mai adecvat, deși, pentru concizie, am dat același sens conceptului de „cardialgie”) ar trebui împărțită în două clase: cardialgie în structura sindromului distoniei vegetative, manifestată clinic prin tulburări psihovegetative și sindrom cardialgic cu tulburări vegetative însoțitoare minime.

Cardialgia în structura manifestărilor pronunțate ale distoniei vegetative

Vorbim despre cel mai frecvent tip de durere cardiacă, care constă în faptul că fenomenul durerii în sine, fiind pentru o anumită perioadă principal în tabloul clinic, se află simultan în structura diferitelor tulburări afective și vegetative (sindromul psihovegetativ), asociate patogenetic cu durerea cardiacă. Capacitatea medicului de a „vedea”, pe lângă fenomenul cardialgiei, și sindromul psihovegetativ care îl însoțește în mod natural, precum și capacitatea de a efectua o analiză structurală a acestor manifestări permite pătrunderea deja din stadiul clinic în esența patogenetică a tulburărilor respective pentru evaluarea și terapia lor adecvată.

Analiza fenomenului durerii în zona inimii ne permite să determinăm diverse variante de durere la pacienți cu o gamă fenomenologică largă, conform criteriilor analizate.

Localizarea durerii este cel mai adesea asociată cu zona de proiecție a apexului inimii pe piele, cu zona mamelonului stâng și regiunea precordială; în unele cazuri, pacientul indică cu un deget locul durerii. Durerea poate fi localizată și în spatele sternului. Unii pacienți resimt fenomenul de „migrare” a durerii, în timp ce la alții durerea are o localizare stabilă.

Natura senzațiilor de durere poate fluctua, de asemenea, în limite largi și se exprimă prin prezența durerilor dureroase, înțepături, înțepături, presare, arsuri, congestionare, pulsatile. Pacienții indică, de asemenea, dureri pătrunzătoare, surde, ciupitoare, tăietoare sau senzații difuze, slab definite, care, conform evaluării lor reale, sunt destul de departe de evaluarea durerii în sine. De exemplu, un număr de pacienți resimt disconfort și o senzație neplăcută de „senzație cardiacă”. Fluctuațiile în gama de senzații pot fi exprimate în grade diferite; într-o serie de cazuri, durerile sunt destul de stereotipe.

Cardiologii disting cinci tipuri de cardialgie la pacienții cu distonie neurocirculatorie: cardialgie simplă (durere, înțepătură, piercing), care apare la 95% dintre pacienți; durere angioneurotică (congestie, apăsare), a cărei origine este postulată ca fiind asociată cu tulburări de tonus ale arterelor coronare (25%); cardialgie de criză vegetativă (durere paroxistică, apăsătoare, persistentă) (32%); cardialgie simpatică (19%); pseudoangină de efort (20%).

O astfel de clasificare a naturii durerii este orientată către interniști și se bazează pe principiul identității fenomenologice cu bolile cardiace (organice) cunoscute. Din punct de vedere neurologic, „cardialgia simpatică” identificată pare a fi destul de controversată datorită faptului că, conform concepțiilor moderne, rolul „simpatalgiei” asociat cu implicarea reală a sistemului nervos autonom periferic este nesemnificativ. De importanță clinică este gradul de intensitate a tulburărilor de hiperventilație, care sunt adesea un factor determinant direct în apariția durerii. Evoluția durerii este cel mai adesea ondulatorie. În cazul durerii din cadrul sindromului de disfuncție autonomă, reducerea acesteia sub influența nitroglicerinei și dispariția la încetarea activității fizice (oprire în timpul mersului etc.) sunt mai puțin tipice. Fenomene similare sunt caracteristice durerii în angina pectorală. Cardialgia de geneză distonică, de regulă, este redusă cu succes prin administrarea de validol și sedative.

Durata durerii în zona inimii este de obicei destul de lungă, deși pot apărea destul de des și dureri trecătoare, de scurtă durată. Cele mai „alarmante” pentru un medic sunt durerile paroxistice cu durata de 3-5 minute, în special cele situate în spatele sternului: acestea necesită excluderea anginei pectorale. Durerile prelungite care apar pentru prima dată la persoanele cu vârsta peste 40-50 de ani necesită, de asemenea, o evaluare cardiologică: este necesar să se excludă infarctul miocardic.

Iradierea durerii la nivelul brațului stâng, umărului stâng, hipocondrului stâng, sub scapulă, regiunea axilară este o situație destul de naturală în cazul cardialgiei analizate. În acest caz, durerea se poate răspândi și în regiunea lombară, precum și în jumătatea dreaptă a toracelui. Iradierea durerii la nivelul dinților și maxilarului inferior nu este tipică. Ultimul tip de iradiere este mai des observat în cazul durerii de geneză a anginei pectorale. Durata cardialgiei joacă, fără îndoială, un rol important în diagnosticarea genezei sale. Prezența durerii timp de mulți ani, cel mai adesea de la adolescență, la femei crește probabilitatea ca durerea din zona inimii să nu fie asociată cu boli organice.

O problemă importantă și fundamentală este evaluarea fondului vegetativ, sau mai degrabă psihovegetativ, pe fondul căruia se desfășoară fenomenul în zona inimii. Analiza „mediului” sindromic existent al cardialgiei permite, așa cum s-a menționat, construirea unor ipoteze diagnostice realiste deja la nivel clinic, ceea ce este de mare importanță atât din punct de vedere al psihologiei, cât și al deontologiei. Orientarea diagnostică exclusiv pe una sau alta dintre metodele de cercetare paraclinică nu este o abordare corectă a acestei probleme.

Tulburările mintale (emoționale, afective) la pacienți se manifestă în moduri diferite. Cel mai adesea, acestea sunt manifestări de natură anxioasă-hipohondriacă și fobică. Este necesar de subliniat faptul că prezența manifestărilor anxioase, de panică la pacienții cu durere în zona inimii, stabilirea trăsăturilor lor de personalitate (cel mai adesea acestea sunt tulburări nevrotice) este unul dintre criteriile pentru diagnosticarea genezei psihogene a manifestărilor prezente la pacienți.

Criteriile pozitive pentru diagnosticarea fenomenelor dureroase în regiunea cardiacă sunt fundamental similare cu criteriile identificate pentru diagnosticarea fenomenului durerii în regiunea abdominală, astfel încât acestea pot fi aplicate și în cazul cardialgiei.

Tulburările hipocondriace se intensifică uneori până la punctul de anxietate și panică severă. În aceste situații, o creștere bruscă a manifestărilor menționate mai sus se exprimă prin apariția fricii de moarte - parte integrantă a crizei vegetative.

O caracteristică importantă a stresului emoțional în aceste situații este considerată a fi strânsa legătură cu durerea și manifestările vegetative. De regulă, pacienții nu evidențiază în plângerile lor unul sau altul dintre cele trei fenomene pe care le au: durerea, manifestările afective și vegetative. Cel mai adesea, își construiesc propria serie de plângeri, în care senzațiile de diferite tipuri sunt situate în același plan verbal și semantic. Prin urmare, capacitatea de a simți „greutatea specifică” a acestor trei manifestări subiective, diferite în fenomenologia lor, dar unite prin mecanisme patogenetice comune de natură psihovegetativă, este un punct important în analiza clinică a cardialgiei. Este adevărat, percepția propriilor simptome ca fiind mai mult sau mai puțin periculoase pentru sănătate se poate schimba semnificativ chiar și după prima conversație cu un medic, care poate „orienta” pacientul către fenomenul durerii. În plus, dintr-o multitudine de simptome, pacientul evidențiază independent fenomenul durerii în inimă ca fiind corespunzător ideii importanței inimii ca organ „central”.

De asemenea, este necesară analizarea ideilor pacientului despre boala sa (imaginea internă a bolii). În unele cazuri, determinarea gradului de „elaborare” a imaginii interne a bolii, a gradului de natură fantastică, mitologică, a relației dintre ideile despre propria suferință și gradul de implementare a acestora în comportamentul cuiva permite stabilirea cauzei anumitor senzații la pacienți, gradul de exprimare a mecanismelor endogene în structura tulburărilor aferente, precum și conturarea problemelor și punctelor terapiei corective psihologice.

Tulburările vegetative sunt obligatorii în structura suferinței analizate. De asemenea, acestea ar trebui să facă obiectul unei analize speciale și specifice. Este important de menționat că nucleul tulburărilor vegetative la pacienții cu durere în regiunea inimii este considerat a fi manifestarea sindromului de hiperventilație. Aproape toate publicațiile dedicate durerii în regiunea inimii asociate cu disfuncția vegetativă subliniază prezența senzațiilor respiratorii: lipsa aerului, nemulțumirea față de inhalare, un nod în gât, obstrucția pătrunderii aerului în plămâni etc.

Senzațiile respiratorii, fiind un indicator subtil al tulburărilor de anxietate, au fost mult timp considerate în mod eronat de medici ca fiind legate de modificări ale inimii, indicând un anumit grad de insuficiență cardiacă. Majoritatea pacienților (și, din păcate, unii medici) sunt încă profund convinși de acest lucru; în mod firesc, acest lucru crește brusc manifestările anxio-fobice, menținând astfel un nivel ridicat de tensiune psihovegetativă - o condiție necesară pentru persistența durerii în inimă. Având în vedere această interpretare, senzațiile respiratorii, dispneea au fost întotdeauna gândite în contextul problemelor cardiace, începând cu lucrările istorice ale lui J. d'Acosta din 1871 și până în prezent.

Pe lângă tulburările respiratorii, pacienții cu dureri cardiace prezintă și alte simptome strâns legate de hiperventilație: parestezii (amorțeală, furnicături, senzație de târâre) la nivelul extremităților distale, la nivelul feței (vârful nasului, zona periorală, limba), modificări ale stării de conștiență (lipotimie, leșin), contracții musculare la nivelul brațelor și picioarelor și disfuncții gastrointestinale. Toate cele de mai sus, precum și alte tulburări autonome, pot fi permanente sau paroxistice. Acestea din urmă sunt cele mai frecvente.

Sindromul cardiac la pacienții cu tulburări vegetative ușoare

Durerile cardiace în acest caz se disting printr-o anumită particularitate. Cel mai adesea sunt localizate în zona inimii sub forma unei „pete” și sunt constante și monotone. O analiză detaliată a fenomenului durerii arată adesea că termenul „durere” este destul de condiționat în raport cu senzațiile resimțite de pacient. Mai degrabă, vorbim despre manifestări sinestepatice în cadrul fixării hipocondriace pe zona inimii. Identificarea ideilor pacientului despre boală (imaginea internă a bolii) relevă de obicei prezența unui concept dezvoltat despre boală, care este dificil sau deloc cedabil corecției psihoterapeutice. În ciuda faptului că, de cele mai multe ori, durerea este nesemnificativă, pacientul este atât de copleșit și preocupat de senzațiile sale încât comportamentul și stilul său de viață se schimbă drastic, iar capacitatea sa de a munci se pierde.

În literatura de specialitate, astfel de fenomene sunt denumite sindroame cardiofobice și cardiosinestropatice. În practica noastră, astfel de manifestări au fost întâlnite cel mai des la bărbații tineri. O analiză specială, de regulă, ne permite să stabilim principalele mecanisme mentale endogene de formare a simptomelor. Tulburările vegetative sunt slab reprezentate în simptomele clinice, cu excepția cazurilor în care tulburările fobice se agravează brusc, dobândind caracterul panicii și se manifestă sub forma unui atac de panică.

Astfel, durerea în zona inimii cu distonie vegetativă poate avea o gamă destul de largă de manifestări clinice. În acest caz, este important să se analizeze nu numai fenomenul durerii, ci și mediul afectiv și vegetativ observat, precum și acompaniamentul.

Cel mai adesea, vorbim despre două tipuri de cardialgie, combinate la același pacient, însă identificarea tipului principal are o anumită semnificație clinică.