Simptomele accidentului vascular cerebral ischemic

Simptomele accidentului vascular cerebral ischemic sunt variate și depind de localizarea și volumul leziunii cerebrale. Cea mai frecventă localizare a infarctului cerebral este carotida (80-85%), mai rar - bazinul vertebrobazilar (15-20%).

Infarcte în bazinul de alimentare al arterei cerebrale medii

O caracteristică a bazinului de alimentare cu sânge al arterei cerebrale medii este prezența unui sistem de circulație colaterală pronunțat. Prin ocluzia părții proximale a arterei cerebrale medii (segmentul M1), poate apărea un infarct subcortical, în timp ce zona corticală a vascularizației rămâne neafectată, cu un flux sanguin suficient prin anastomozele meningeale. În absența acestor colaterale, se poate dezvolta un infarct extins în zona vascularizației arterei cerebrale medii.

În caz de infarct în zona de alimentare cu sânge a ramurilor superficiale ale arterei cerebrale medii, poate apărea acut o deviere a capului și a globilor oculari spre emisfera afectată; în cazul leziunii emisferei dominante, se poate dezvolta afazie totală și apraxie ideomotorie ipsilaterală. În cazul leziunii emisferei subdominante, se dezvoltă ignorarea contralaterală a spațiului, anosognozie, aprosodie și dizartrie.

Infarctele cerebrale în regiunea ramurilor superioare ale arterei cerebrale medii se manifestă clinic prin hemipareză contralaterală (în principal a membrelor superioare și a feței) și hemianestezie contralaterală cu aceeași localizare predominantă în absența defectelor câmpului vizual. În cazul leziunilor extinse, poate apărea abducția concomitentă a globilor oculari și fixarea privirii spre emisfera afectată. În cazul leziunilor emisferei dominante, se dezvoltă afazia motorie Broca. Apraxia orală și apraxia ideomotorie a membrului ipsilateral sunt, de asemenea, frecvente. Infarctele emisferei subdominante duc la dezvoltarea neglijenței unilaterale spațiale și a tulburărilor emoționale. Odată cu ocluzia ramurilor inferioare ale arterei cerebrale medii, se pot dezvolta tulburări motorii, agrafie senzorială și astereugnoză. Se detectează adesea defecte ale câmpului vizual: hemianopsie omonimă contralaterală sau (mai des) hemianopsie în cadranul superior. Leziunile emisferei dominante duc la dezvoltarea afaziei Wernicke cu înțelegere și repovestire deficitară a vorbirii, erori semantice parafazice. Infarctul în emisfera subdominantă duce la dezvoltarea neglijării contralaterale cu dominanță senzorială, anosognozie.

Infarctul în bazinul de alimentare al arterei striatocapsulare este caracterizat prin hemipareză severă (sau hemipareză și hemihipestezie) sau hemiplegie cu sau fără dizartrie. În funcție de mărimea și localizarea leziunii, pareza afectează predominant fața și membrul superior sau întreaga jumătate contralaterală a corpului. În cazul infarctului striatocapsular extins, se pot dezvolta manifestări tipice de ocluzie a arterei cerebrale medii sau a ramurilor sale piale (de exemplu, afazie, neglijare și hemianopsie laterală omonimă).

Infarctul lacunar este caracterizat prin dezvoltarea în zona de alimentare cu sânge a uneia dintre arterele perforante individuale (artere striatocapsulare individuale). Este posibilă dezvoltarea sindroamelor lacunare, în special hemipareză izolată, hemihipestezie, hemipareză ataxică sau hemipareză în combinație cu hemihipestezie. Prezența oricăror semne, chiar și tranzitorii, de deficit al funcțiilor corticale superioare (afazie, agnozie, hemianopsie etc.) permite o diferențiere fiabilă a infarctelor striatocapsulare și lacunare.

Infarcte în bazinul de alimentare al arterei cerebrale anterioare

Infarctele în bazinul de vascularizație a arterei cerebrale anterioare apar de 20 de ori mai rar decât infarctele în zona de vascularizație a arterei cerebrale medii. Cea mai frecventă manifestare clinică sunt tulburările motorii; odată cu ocluzia ramurilor corticale, în majoritatea cazurilor, se dezvoltă deficit motor la nivelul piciorului și al întregului membru inferior și o pareză mai puțin pronunțată a membrului superior cu afectare extinsă a feței și limbii. Tulburările senzoriale sunt de obicei ușoare și uneori lipsesc complet. Este posibilă și incontinența urinară.

Infarcte în bazinul de alimentare al arterei cerebrale posterioare

Odată cu ocluzia arterei cerebrale posterioare, se dezvoltă infarcte ale părților occipitale și mediobazale ale lobului temporal. Cele mai frecvente simptome sunt defectele câmpului vizual (hemianopsia omonimă contralaterală). Pot fi prezente și fotopsii și halucinații vizuale, în special atunci când este afectată emisfera subdominantă. Ocluzia segmentului proximal al arterei cerebrale posterioare (P1) poate duce la dezvoltarea infarctelor trunchiului cerebral și talamusului, datorită faptului că aceste zone sunt vascularizate de unele dintre ramurile arterei cerebrale posterioare (arterele talamosubtalamică, talamogeniculată și coroidiană posterioară).

Infarcte în bazinul sanguin vertebrobazilar

Ocluzia unei singure ramuri perforante a arterei bazilare duce la infarct localizat al trunchiului cerebral, în special la nivelul pontului și mezencefalului. Infarctele de trunchi cerebral sunt însoțite de simptome ale nervilor cranieni pe partea ipsilaterală și de tulburări motorii sau senzoriale pe partea opusă a corpului (așa-numitele sindroame alternante ale trunchiului cerebral). Ocluzia arterei vertebrale sau a principalelor sale ramuri penetrante care provin din părțile distale poate duce la sindromul medular lateral (sindromul Wallenberg). Alimentarea cu sânge a regiunii medulare laterale este, de asemenea, variabilă și poate fi asigurată de ramuri mici ale arterelor cerebeloase posteroinferioare, cerebeloase anterioareinferioare și bazilare.

Clasificarea accidentului vascular cerebral ischemic

Accidentul vascular cerebral ischemic este un sindrom clinic de afectare vasculară acută a creierului, putând fi rezultatul diferitelor boli ale sistemului cardiovascular. În funcție de mecanismul patogenetic de dezvoltare a ischemiei cerebrale focale acute, se disting mai multe variante patogenetice de accident vascular cerebral ischemic. Cea mai utilizată clasificare este TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), care distinge următoarele variante de accident vascular cerebral ischemic:

• aterotrombotic - din cauza aterosclerozei arterelor mari, ceea ce duce la stenoza sau ocluzia acestora; atunci când o placă aterosclerotică sau tromb se fragmentează, se dezvoltă embolie arterioarterială, care este, de asemenea, inclusă în acest tip de accident vascular cerebral;
• cardioembolic - cele mai frecvente cauze ale infarctului embolic sunt aritmia (flutterul atrial și fibrilația), cardiopatia valvulară (mitrală), infarctul miocardic, în special la copiii cu vârsta mai mică de 3 luni;
• lacunar - din cauza ocluziei arterelor de calibru mic, deteriorarea acestora este de obicei asociată cu prezența hipertensiunii arteriale sau a diabetului zaharat;
• ischemică, asociată cu alte cauze mai rare: vasculopatie non-aterosclerotică, hipercoagulare sanguină, boli hematologice, mecanism hemodinamic de dezvoltare a ischemiei cerebrale focale, disecția peretelui arterial;
• ischemie de origine necunoscută. Aceasta include accidentele vasculare cerebrale cu o cauză necunoscută sau cu două sau mai multe cauze posibile, atunci când este imposibil să se pună un diagnostic final.

Pe baza severității leziunii, un accident vascular cerebral minor se distinge ca o variantă specială, simptomele neurologice asociate cu acesta regresând în primele 21 de zile de la apariția bolii.

În perioada acută a accidentului vascular cerebral, conform criteriilor clinice, se disting accidentul vascular cerebral ischemic ușor, moderat și sever.

În funcție de dinamica tulburărilor neurologice, se face distincție între un accident vascular cerebral în curs de dezvoltare („accident vascular cerebral în curs” - cu creșterea severității simptomelor neurologice) și un accident vascular cerebral finalizat (cu stabilizare sau evoluție inversă a tulburărilor neurologice).

Există diverse abordări ale periodizării accidentului vascular cerebral ischemic. Luând în considerare indicatorii epidemiologici și ideile moderne despre aplicabilitatea medicamentelor trombolitice în accidentul vascular cerebral ischemic, se pot distinge următoarele perioade de accident vascular cerebral ischemic:

• perioada acută este reprezentată de primele 3 zile, dintre care primele 3 ore sunt definite ca fereastră terapeutică (posibilitatea utilizării medicamentelor trombolitice pentru administrare sistemică); dacă simptomele regresează în primele 24 de ore, se diagnostichează un atac ischemic tranzitoriu;
• perioada acută - până la 28 de zile. Anterior, această perioadă era definită ca fiind de până la 21 de zile; în consecință, ca criteriu pentru diagnosticarea unui accident vascular cerebral minor, se menține în continuare regresia simptomelor până la a 21-a zi de boală;
• perioadă de recuperare timpurie - până la 6 luni;
• perioadă de recuperare târzie - până la 2 ani;
• perioada de efecte reziduale - după 2 ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]