Artrita septică

Artrita septică este o boală infecțioasă cu progresie rapidă a articulațiilor, cauzată de pătrunderea directă a microorganismelor piogene în cavitatea articulară.

Codul ICD-10

• M00.0-M00.9 Artrită septică.
• A.54.4 Infecția gonococică a sistemului musculo-scheletic.
• 184.5 Infecție și reacție inflamatorie cauzate de endoproteze.

Epidemiologie

Artrita septică și infecția articulațiilor protetice sunt frecvente. Acestea reprezintă 0,2-0,7% din totalul spitalizărilor. Copiii și persoanele în vârstă sunt cel mai adesea afectate. Incidența artritei septice este de 2-10 la 100.000 de locuitori, iar în rândul pacienților cu artrită reumatoidă - 30-40 de cazuri la 100.000. Prevalența infecției articulațiilor protetice este de 0,5-2,0% din totalul cazurilor de proteze pe an.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează artrita septică?

Toate bacteriile cunoscute pot cauza artrită septică. Cel mai frecvent agent etiologic al artritei septice este Staphylococcus aureus (37-56%), care reprezintă până la 80% din infecțiile articulare la pacienții cu artrită reumatoidă (AR) și diabet zaharat. S. aureus este, de asemenea, considerat principalul factor etiologic în coxita infecțioasă și variantele poliarticulare ale artritei septice. Streptococii sunt a doua cea mai frecventă bacterie întâlnită la persoanele cu artrită septică (10-28%). Inflamația articulară cauzată de streptococi este de obicei asociată cu boli autoimune subiacente, infecții cronice ale pielii și traumatisme anterioare. Bacilele Gram-negative (10-16%) provoacă artrită septică la vârstnici, dependenți de droguri intravenoase și pacienți imunocompromiși. Artrita septică cauzată de Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) este de obicei detectată în cadrul infecției gonococice diseminate. Anaerobii ca agenți patogeni (1,4-3,0%) apar la pacienții cu proteze articulare, la persoanele cu infecții profunde ale țesuturilor moi și la pacienții cu diabet zaharat.

Structura agenților patogeni care cauzează infecția articulației protetice:

• aerobe gram-pozitive – 64-82%, inclusiv Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Stafilococul auriu – 17-22%
• Streptococcus spp. - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difteroizi - 2%;
• aerobe gram-negative - 9-23%;
• anaerobe - 8-16%;
• floră fungică și mixtă - 2-5%.

Formele incipiente de infecție a articulațiilor protetice (până la 3 luni după implantarea protezei) sunt cauzate în principal de Staphylococcus epidermidis. Colonizarea endoprotezei de către stafilococi are loc prin contactul cu pielea infectată, grăsimea subcutanată, mușchii sau dintr-un hematom postoperator. Formele tardive de infecție a articulațiilor protetice apar ca urmare a infecției cu alte microorganisme, care se produce în principal pe cale hematogenă.

Cum se dezvoltă artrita septică?

În mod normal, țesuturile articulare sunt sterile, ceea ce este asigurat de funcționarea cu succes a fagocitelor membranei sinoviale și a lichidului sinovial. Pentru dezvoltarea artritei septice, sunt necesari o serie de „factori de risc”. Cei mai semnificativi includ slăbirea apărării naturale a macroorganismului, cauzată de vârsta înaintată, boli concomitente severe (diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficiență renală cronică, cancer etc.), precum și prezența focarelor primare de infecție (pneumonie, pielonefrită, piodermie etc.). Nu mai puțin importante sunt considerate patologia articulară de fond (hemartroză, osteoartrită), prezența protezelor articulare, precum și terapia efectuată în acest sens și posibilele complicații ale acesteia. Răspândirea hematogenă a agenților patogeni este facilitată semnificativ de diverse manipulări, inclusiv administrarea intravenoasă de medicamente (inclusiv narcotice), cateterizarea venelor centrale, precum și rănile penetrante prin înjunghiere și mușcăturile. Tulburările congenitale ale fagocitozei asociate cu deficitul de complement și chemotaxia afectată pot juca un rol semnificativ în dezvoltarea artritei septice.

Agentul patogen pătrunde în articulație pe cale hematogenă în perioada de bacteriemie tranzitorie sau persistentă, pe cale limfogenă - din focarele de infecție cele mai apropiate de articulație, precum și prin penetrare directă cauzată de manipulări medicale (artrocenteză, artroscopie) și leziuni penetrante.

Pătrunderea bacteriilor în articulație provoacă un răspuns imun, însoțit de eliberarea de citokine proinflamatorii și celule imunocompetente în cavitatea articulară. Acumularea acestora duce la inhibarea procesului de reparare a țesutului cartilajului și la degradarea acestuia, cu distrugerea ulterioară a cartilajului și a țesutului osos și formarea anchilozei osoase.

Cum se manifestă artrita septică?

Artrita septică se caracterizează printr-un debut acut cu durere intensă și alte simptome. În majoritatea cazurilor (60-80%), pacienții sunt deranjați de febră. Cu toate acestea, temperatura corpului poate fi subfebrilă și chiar normală, ceea ce este mai frecvent în cazul afectării articulațiilor șoldului și sacroiliace, pe fondul terapiei antiinflamatorii active pentru boala de bază, precum și la pacienții vârstnici. În 80-90% din cazuri, este afectată o singură articulație, cel mai adesea genunchiul sau șoldul. Dezvoltarea procesului infecțios la nivelul mâinilor este în mare parte de geneză traumatică (plăgi penetrante prin înjunghiere sau mușcături). Leziunile de tip oligoarticular sau poliarticular se observă mai des în cazul dezvoltării artritei septice la pacienții cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv, precum și la dependenții de droguri care se injectează droguri intravenos. În plus, la dependenții de droguri „intravenoși”, artrita septică se caracterizează printr-un debut mai lent, o evoluție lungă și leziuni frecvente ale articulațiilor sacroiliace și sternoclaviculare, simfizei pubiene.

Când artrita septică se dezvoltă ca parte a unei infecții gonococice diseminate, simptomele clinice apar în decurs de 2-3 zile de la debutul bolii și includ stare generală de rău, febră, erupții cutanate și teposinovită.

Debutul unei infecții a protezei articulare poate fi acut sau subacut, în funcție de virulența agentului patogen. Apar durere (95%), febră (43%), umflături (38%), iar în timpul drenajului sau puncției se obține o secreție purulentă (32%).

Cum să recunoști artrita septică?

Atenția principală este acordată prezenței „factorilor de risc” care predispun la dezvoltarea artritei septice. Una dintre cele mai semnificative componente ale apariției artritei septice este considerată a fi slăbirea apărării naturale a organismului, cauzată de boli concomitente, terapia imunosupresoare și vârsta înaintată a pacienților. O importanță semnificativă este acordată patologiei de fond a sistemului musculo-scheletic, precum și posibilelor complicații ale tratamentului acestuia.

Factorii predispozanți pentru artrita septică gonococică la femei includ menstruația, sarcina, perioada postpartum și infecția endocervicală cronică asimptomatică. Pentru bărbați, homosexualitatea poate fi un factor de risc. Pentru ambele sexe, există mai mulți factori predispozanți (infecția gonococică extragenitală, relațiile sexuale promiscue, statutul socioeconomic și educațional scăzut, consumul de droguri, infecția cu HIV, deficitul congenital al componentelor complementului C3 și C4).

Principalii factori de risc pentru infectarea unei articulații protetice includ stările de imunodeficiență, intervențiile chirurgicale repetate și pe termen lung și protezarea articulațiilor superficiale (cot, umăr, gleznă).

Examen fizic

Împreună cu sindromul de durere intensă, se detectează umflarea, hiperemia pielii și hipertermia articulației afectate. Când procesul este localizat în șold sau în articulațiile sacroiliace, se observă adesea durere în partea inferioară a spatelui, fese și pe suprafața anterioară a coapsei. În astfel de situații, pot fi utile teste speciale: în special, testul Patrick sau simptomul FABERE (inițialele cuvintelor latine flexio, abductio, externa rotatio, extensio) ajută la identificarea patologiei articulației șoldului. La efectuarea acestui test, pacientul întins pe spate își îndoaie un picior la nivelul șoldului și genunchiului și atinge glezna laterală de rotula celuilalt picior extins. Presiunea asupra genunchiului piciorului îndoit în caz de deteriorare provoacă durere în articulația șoldului. Un simptom Henslen pozitiv (durere în zona articulației sacroiliace cu flexie maximă a articulațiilor piciorului pe aceeași parte și extensie maximă pe cealaltă parte) indică prezența sacroileitei.

La copiii mici, singura manifestare a coxitei bacteriene poate fi durerea ascuțită în timpul mișcării cu fixarea articulației șoldului într-o poziție de flexie și rotație externă.

Artrita septică gonococică este adesea însoțită de leziuni ale pielii și țesuturilor moi periarticulare. Dermatita gonococică se dezvoltă la 66-75% dintre pacienții cu infecție gonococică diseminată și se caracterizează prin erupții papulare sau pustulare hemoragice nedureroase, cu un diametru de 1 până la 3 mm, localizate pe părțile distale ale extremităților. Este posibilă formarea de vezicule cu conținut hemoragic. În cazurile tipice, se formează o pustulă cu un centru hemoragic sau necrotic înconjurat de un halou violet. De regulă, erupția regresează în decurs de 4-5 zile și lasă în urmă o pigmentare instabilă. Tenosinovita se dezvoltă la 2/3 dintre pacienții cu infecție gonococică diseminată, are o natură asimetrică, afectează în principal tecile tendinoase ale mâinilor și picioarelor și apare în paralel cu modificările cutanate. Ca parte a infecției gonococice diseminate, se pot dezvolta hepatită, miopericardită și, foarte rar, endocardită, meningită, perihepatită (sindromul Fitz-Hugh-Curtis), sindrom de detresă respiratorie la adult și osteomielită.

Diagnosticul de laborator al artritei septice

La analiza sângelui periferic la pacienții cu artrită septică, se detectează leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitare spre stânga și o creștere semnificativă a VSH-ului. Cu toate acestea, la 50% dintre pacienții cu artrită septică, care s-a dezvoltat pe fondul artritei reumatoide și tratamentului cu glucocorticoizi, numărul de leucocite poate fi în limite normale.

Baza diagnosticării artritei septice este o analiză cuprinzătoare a lichidului sinovial (inclusiv testarea microbiologică) obținută prin puncționarea zonei afectate. Imediat după recoltarea lichidului sinovial, acesta este însămânțat (la patul pacientului) pe medii nutritive pentru agenți patogeni aerobi și anaerobi. Pentru a obține informații preliminare despre agentul patogen și a prescrie terapia antibiotică empirică, frotiurile de lichid sinovial trebuie colorate conform Gram, de preferință cu centrifugare prealabilă a lichidului sinovial. În acest caz, conținutul informațional de diagnostic al metodei este de 75% și 50% pentru infecția cu coci gram-pozitivi, respectiv bacili gram-negativi. Vizual, lichidul sinovial în artrita septică are un caracter purulent, de culoare gălbuie-cenușie sau sângeroasă, tulbure, gros, cu un sediment amorf mare. Numărul de leucocite din lichidul sinovial este adesea mai mare decât în alte boli inflamatorii, fiind mai mare de 50.000/mm3 și adesea mai mare de 100.000/mm3 cu o predominanță a neutrofilelor (>85%). Lichidul sinovial prezintă, de asemenea, niveluri scăzute de glucoză, mai puțin de jumătate din nivelul seric al glucozei și niveluri ridicate de acid lactic. Hemoculturile arată o creștere a microflorei în 50% din cazuri.

Dacă se suspectează etiologia gonococică a artritei septice, este indicat examenul bacteriologic al secrețiilor din uretră (la bărbați) sau cervical (la femei). Pentru a suprima flora saprofită, se efectuează culturi pe medii selective cu adaos de antibiotice (mediu Thayer-Martin). În cazul infecției gonococice, se obține un rezultat pozitiv cu un singur mei în 80-90% din cazuri. Având în vedere posibilitatea unei infecții asociate, se recomandă ca toți pacienții cu infecție gonococică să fie examinați pentru chlamydia și alte boli cu transmitere sexuală (sifilis, infecție cu HIV etc.).

La pacienții cu infecție a articulației protetice, se efectuează un examen histologic și microbiologic al unei biopsii de țesut osos prelevate în apropierea joncțiunii cimentului cu proteza, pentru a verifica diagnosticul și a monitoriza tratamentul.

Cercetare instrumentală

Radiografia articulară este una dintre principalele măsuri de diagnostic, deoarece permite excluderea osteomielitei concomitente și determinarea tacticilor ulterioare de examinare și tratament a pacientului. Cu toate acestea, trebuie menționat că imaginile distincte și imputate pe radiografii în artrita septică (osteoporoză, îngustarea spațiului articular, eroziuni marginale) apar aproximativ în a doua săptămână de la debutul bolii.

Scintigrafia cu radioizotopi cu tehnețiu, galiu sau indiu este deosebit de importantă în cazurile în care articulația examinată este situată adânc în țesuturi sau este dificil de palpat (șold, sacroiliac). Aceste metode ajută la identificarea modificărilor caracteristice artritei septice (acumularea de radiofarmaceutic care indică sinovită activă) și a stadiilor incipiente ale procesului, adică în primele două zile, când nu există încă modificări radiografice.

Tomografia computerizată permite detectarea modificărilor distructive ale țesutului osos mult mai devreme decât radiografia. Această metodă este cea mai informativă în cazul afectării articulațiilor sacroiliace și sternoclaviculare.

RMN-ul permite detectarea umflăturilor țesuturilor moi și a revărsării în cavitatea articulară, precum și a osteomielitei, în stadiile incipiente ale bolii.

Diagnostic diferențial

Artrita septică trebuie diferențiată de următoarele afecțiuni care se manifestă sub formă de monoartrită acută: atacul de gută acută, artropatia pirofosfatică (pseudogută), artrita reumatoidă (AR), spondilartrita seronegativă, borrelioza Lyme. Infecția este considerată una dintre puținele situații de urgență în reumatologie care necesită diagnostic rapid și tratament intensiv pentru a evita modificările structurale ireversibile. Prin urmare, există regula conform căreia fiecare monoartrită acută trebuie considerată infecțioasă până la proba contrarie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Exemplu de formulare a diagnosticului

• Coxartrită bacteriană acută de etiologie stafilococică (Staphylococcus aureus).
• Infecție acută stafilococică (Staphylococcus epidermidis) a unei proteze de șold.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamentul artritei septice

Tratament non-medicamentos

Articulația infectată este drenată (uneori de mai multe ori pe zi) prin aspirație închisă cu ac. Se elimină cantitatea maximă posibilă de revărsat. Pentru a evalua eficacitatea tratamentului, se efectuează de fiecare dată numărătoarea leucocitelor, colorația Gram și culturi de lichid sinovial. Articulația este imobilizată în primele două zile. Mișcările pasive se efectuează începând cu a treia zi de boală; încărcările și mișcările active se efectuează după dispariția artralgiei.

Fursecuri medicinale

Terapia antibacteriană se efectuează timp de două zile empiric, ținând cont de vârsta pacientului, tabloul clinic al bolii și rezultatele colorării frotiurilor de lichid sinovial conform testului Gram, iar ulterior - ținând cont de agentul patogen izolat și de rezistența sa la antibiotice. Antibioticele trebuie administrate în principal parenteral; utilizarea lor intraarticulară este inadecvată.

Absența unei dinamici pozitive după două zile de tratament dictează necesitatea schimbării antibioticului. VSH-ul persistent crescut servește drept indicație pentru prelungirea perioadei de tratament, care este în medie de 3-4 săptămâni (uneori până la 6 săptămâni), dar nu mai puțin de două săptămâni după eliminarea tuturor semnelor bolii.

La pacienții cu infecție a protezei articulare, terapia antibiotică se prescrie pe baza examenului microbiologic al biopsiei osoase și se administrează timp de cel puțin 6 săptămâni, conform următoarelor scheme terapeutice: oxacilină + rifampicină, nancomicină + rifampicină, cefen/ceftazidimă + ciprofloxacină.

Antibioticele de elecție pentru tratamentul artritei septice gonococice sunt cefalosporinele de generația a treia - ceftriaxona (1-2 g/zi intravenos) sau cefotaximă (3 g/zi în 3 doze intravenoase), prescrise timp de 7-10 zile. Ulterior, se efectuează terapie orală cu ciprofloxacină (1 g/zi în 2 doze) sau ofloxacină (800 mg/zi în 2 doze). Persoanelor sub 18 ani și pacienților cu intoleranță la fluorochinolone li se prescrie cefiximă (800 mg/zi oral în 2 doze).

Durata terapiei antibacteriene pentru artrita septică gonococică trebuie să fie de cel puțin două săptămâni după eliminarea tuturor semnelor bolii. Având în vedere probabilitatea ridicată a infecției chlamidiene concomitente, schemele de tratament de mai sus sunt suplimentate cu azitromicină (1 g oral o dată) sau doxiciclină (200 mg/zi oral în 2 doze timp de 7 zile).

Pe lângă terapia antimicrobiană, se prescriu analgezice și AINS (diclofenac 150 mg/zi, ketoprofen 150 mg/zi, nimesulidă 200 mg/zi etc.).

Tratament chirurgical

Drenajul chirurgical deschis al artritei septice se efectuează în prezența următoarelor indicații: infecția articulației șoldului și, eventual, a umărului; osteomielită vertebrelor, însoțită de compresia măduvei spinării; caracteristici anatomice care complică drenajul articular (de exemplu, articulația sternoclaviculară): imposibilitatea eliminării puroiului cu drenaj închis printr-un ac din cauza vâscozității crescute a conținutului sau a aderențelor în cavitatea articulară; ineficacitatea aspirației închise (persistența agentului patogen sau lipsa scăderii leucocitozei în lichidul sinovial): articulații protetice; osteomielită concomitentă care necesită drenaj chirurgical; artrită septică dezvoltată din cauza pătrunderii unui corp străin în cavitatea articulară; inițierea tardivă a terapiei (mai mult de 7 zile).

Tratamentul chirurgical al infecției articulare protetice se efectuează în următoarele moduri.

• Artroplastie într-o singură etapă cu excizia țesuturilor infectate, instalarea unei noi proteze și tratament ulterior cu antibiotice. În acest caz, durata tratamentului cu antibiotice trebuie să fie de cel puțin 4 sau 6 luni dacă procesul este localizat în articulația șoldului, respectiv a genunchiului.
• Excizia componentelor protetice, a pielii și a țesuturilor moi contaminate, urmată de terapie antimicrobiană timp de 6 zile. Apoi se efectuează o biopsie tisulară din zona articulară afectată, iar tratamentul antibiotic este oprit timp de două săptămâni până la obținerea rezultatelor studiilor histologice și microbiologice, după care se efectuează reimplantarea. Dacă nu există modificări inflamatorii sau creștere microbiană în specimenele bioptice, terapia antibiotică nu se reia. În caz contrar, tratamentul antibiotic se continuă timp de 3 sau (> luni).

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Toți pacienții cu artrită septică sunt examinați de un chirurg ortoped pentru a clarifica indicațiile pentru drenaj deschis, precum și protezarea (sau re-protezarea) articulației infectate. În cazul etiologiei gonococice a artritei septice, este recomandabil să se consulte un dermatovenerolog pentru a se stabili tacticile de tratament și observarea ulterioară a pacientului și a partenerului său sexual.

Managementul ulterioar

Tratamentul bolii de bază la pacienții cu proteze articulare: utilizarea profilaxiei antibacteriene, după cum este indicat. De asemenea, se recomandă înmânarea pacienților a unui memoriu care să indice principiile de prevenire a artritei bacteriene și a infecției articulației protetice.

Cum să previi artrita septică?

Nu există date privind prevenirea artritei septice. Probabilitatea de infectare a articulației protetice crește semnificativ în perioada de bacteriemie care apare în timpul manipulărilor dentare și urologice. În acest sens, experți de la Academia Americană de Chirurgie Ortopedică, Asociația Americană de Stomatologie și Asociația Americană de Urologie au dezvoltat scheme de profilaxie antibacteriană pentru persoanele cu risc ridicat de a dezvolta infecții ale endoprotezei.

Prevenirea infecțiilor articulare protetice trebuie efectuată la toți beneficiarii de proteze articulare în primii doi ani după intervenția chirurgicală; la pacienții cu imunodeficiență cauzată de terapie medicamentoasă sau radioterapie; la pacienții care au suferit anterior de infecții ale protezei articulare. Prevenirea trebuie efectuată și la persoanele cu patologie concomitentă (hemofilie, infecție cu HIV, diabet zaharat de tip 1, neoplasme maligne) atunci când se efectuează intervenții stomatologice care exclud extracția dentară, manipulări parodontale, plasarea implanturilor etc. Categoriile de pacienți menționate mai sus ar trebui să primească agenți antibacterieni în timpul diferitelor manipulări asociate cu o posibilă încălcare a integrității membranei mucoase a tractului urinar (litotripsie, endoscopie, biopsie transrectală a prostatei etc.).

Care este prognosticul pentru artrita septică?

În absența unor boli subiacente grave și a unui tratament antibiotic adecvat la timp, prognosticul este favorabil. Pierderea ireversibilă a funcției articulare se dezvoltă la 25-50% dintre pacienți. Mortalitatea în artrita septică depinde de vârsta pacientului, de prezența patologiilor concomitente (de exemplu, boli cardiovasculare, renale, diabet zaharat) și de severitatea imunosupresiei. Frecvența rezultatelor fatale în cazul unei boli precum artrita septică nu s-a modificat semnificativ în ultimii 25 de ani și este de 5-15%.