Sepsis după naștere

Sepsisul postpartum nu poate fi considerat rezultatul unei acțiuni directe a unui microorganism asupra unui macroorganism; este o consecință a unor perturbări importante ale sistemului imunitar, care trec prin etape în dezvoltarea lor, de la o stare de activare excesivă („faza de hiperinflamație”) la o stare de imunodeficiență („faza de imunoparalizie”). Sistemul imunitar al organismului este un participant activ în procesul autodistructiv. Foarte des, septicemia (prezența microbilor în sânge) este absentă. În 1992, Asociația Americană a Anesteziștilor a propus următoarea clasificare a afecțiunilor septice, care este recunoscută de majoritatea oamenilor de știință.

Sindromul de răspuns inflamator sistemic se manifestă prin două sau mai multe semne:

1. temperatura corpului peste 38°C sau sub 36°C;
2. Ritm cardiac peste 90 de bătăi pe minut;
3. frecvență respiratorie mai mare de 20 pe minut, PaCO2 _sub 32 mm Hg;
4. numărul de leucocite este mai mare de 12x109 ^/ l sau mai mic de 4x109 ^/ l, formele imature sunt mai mari de 10%.

Sepsisul postpartum este un răspuns sistemic la o infecție identificată în mod fiabil, în absența altor cauze posibile pentru astfel de modificări caracteristice SIRS. Se manifestă prin aceleași semne clinice ca și SIRS.

Sepsisul sever este sepsisul după naștere, caracterizat prin disfuncție organică, hipoperfuzie tisulară și hipotensiune arterială. Sunt posibile acidoza, oliguria și afectarea stării de conștiență. Odată cu dezvoltarea sepsisului sever, se adaugă următoarele simptome:

• trombocitopenie mai mică de 100 mii litri, care nu poate fi explicată prin alte motive;
• creșterea nivelului de procalcitonină peste 6 ng/ml (A);
• hemocultură pozitivă pentru microorganisme circulante (A);
• test pozitiv pentru endotoxină (B).

Șocul septic este definit ca sepsis sever cu hipotensiune arterială care se dezvoltă în ciuda terapiei perfuzabile adecvate. Diagnosticul se stabilește dacă indicatorii clinici și de laborator de mai sus sunt însoțiți de:

• hipotensiune arterială (presiune sistolică mai mică de 90 mm Hg sau o scădere cu peste 40 mm Hg față de nivelul inițial);
• tulburare a conștienței;
• oligurie (diureză mai mică de 30 ml/oră);
• hipoxemie (PaO2 _{mai mică} de 75 mm Hg la respirația aerului atmosferic);
• SaO2 mai puțin _de 90%;
• creșterea nivelului de lactat peste 1,6 mmol/l;
• erupție peteșială, necroză a unei zone a pielii.

Sindromul de insuficiență multiplă de organe este prezența disfuncției acute a organelor și sistemelor.

Diagnosticul sepsisului după naștere

Pentru a diagnostica formele clinice de sepsis, este necesar să se efectueze următoarele măsuri la femeile aflate în travaliu cu orice formă de infecție postpartum:

• monitorizare: tensiune arterială, ritm cardiac, presiune venoasă centrală, leucocite și hemoleucogramă;
• numărarea frecvenței respiratorii, evaluarea nivelului gazelor sanguine, _SaO2;
• monitorizarea orară a diurezei,
• măsurarea temperaturii corporale rectale de cel puțin 4 ori pe zi pentru a o compara cu temperatura corporală din zonele axilare;
• culturi de urină, sânge și secreții cervicale;
• determinarea echilibrului acido-bazic al sângelui și a saturației oxigenului tisular;
• numărarea trombocitelor și determinarea nivelurilor de fibrinogen și monomer de fibrină;
• ECG, ecografie a organelor abdominale și examinare cu raze X a organelor toracice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tratamentul sepsisului după naștere

Principii de bază ale măsurilor de tratament:

1. Spitalizare în unitatea de terapie intensivă.
2. Corectarea tulburărilor hemodinamice prin terapie inotropă și suport perfuzabil adecvat.

Prin evaluarea tensiunii arteriale, a tensiunii arteriale pulsului, a presiunii venoase centrale, a ritmului cardiac și a diurezei, se determină volumul terapiei perfuzabile. Determinarea dinamică a presiunii venoase centrale permite controlul perfuzării soluțiilor coloidale și cristaloide cu evaluarea volumelor de fluide și produse sanguine introduse și pierdute.

Derivații de hidroxietilamidon (refortan, voluven, stabizol) și cristaloizii (soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție Ringer) se utilizează în perfuzie în raport de 1:2. Pentru corectarea hipoproteinemiei se prescrie doar soluție de albumină 20-25%. Utilizarea albuminei 5% în condiții critice crește riscul de deces (A).

Plasma proaspătă congelată (600-1000 ml) trebuie inclusă în terapia perfuzabilă datorită prezenței antitrombinei (B) în aceasta.

Utilizarea glucozei este inadecvată (B), deoarece administrarea acesteia la pacienții cu afecțiuni critice crește producția de lactat și CO2 _, amplifică leziunile ischemice ale creierului și ale altor țesuturi. Perfuzia de glucoză se utilizează numai în cazurile de hipoglicemie și hipernatremie.

3. Dacă tensiunea arterială vasculară (PVC) rămâne scăzută, se utilizează suport inotrop. Dopamina se administrează în doză de 5-10 mcg/(kg-min) (maximum până la 20 mcg/(kg-min)) sau dobutamină 5-20 mcg/(kg-min). În absența unei creșteri persistente a tensiunii arteriale, se administrează hidrotartrat de norepinefrină 0,1-0,5 mg/(kg-min), reducând simultan doza de dopamină la 2-4 mcg/(kg-min) (A). Administrarea simultană de naloxonă până la 2 mg este justificată, ceea ce determină o creștere a tensiunii arteriale (A). În cazul terapiei hemodinamice complexe ineficiente, se pot utiliza glucocorticosteroizi (hidrocortizon 2000 mg/zi) (C) împreună cu blocante H2 (ranitidină, famotidină) (B ₎.
4. Menținerea unei ventilații și a unui schimb gazos adecvat. Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt: PaO2 _{mai mică} de 60 mm Hg, PaCO2 _{mai mare} de 50 mm Hg sau mai mică de 25 mm Hg, PaO2 _{mai mică} de 85%, frecvență respiratorie mai mare de 40 pe 1 minut.
5. Normalizarea funcției intestinale și nutriția enterală precoce.
6. Corectarea la timp a metabolismului sub monitorizare constantă de laborator.

Tratamentul antibacterian al sepsisului postpartum

Factorul decisiv este alegerea rațională a agenților antimicrobieni, în special a antibioticelor. Din păcate, terapia antibacteriană țintită este posibilă, în cel mai bun caz, nu mai devreme de 48 de ore. În așteptarea identificării, se utilizează terapia antibiotică empirică, ținând cont de natura sursei principale de infecție, de starea funcțională a ficatului, rinichilor și a sistemului imunitar al pacientului.

Tendințele actuale în terapia antibacteriană pentru infecțiile purulente-septice includ utilizarea antibioticelor bactericide în locul celor bacteriostatice, utilizarea analogilor mai puțin toxici (de exemplu, noi generații de aminoglicozide sau înlocuirea acestora cu fluorochinolone), înlocuirea terapiei antibiotice combinate cu terapie monoantibiotică la fel de eficientă, înlocuirea antibioticelor imunosupresoare cu unele imunostimulatoare și utilizarea unor doze și scheme de administrare adecvate.

Pe baza necesității de a suprima creșterea întregului spectru previzibil de agenți patogeni ai infecțiilor obstetricale (aerobi și anaerobi gram-negativi și gram-pozitivi), terapia antimicrobiană empirică utilizează scheme combinate de terapie antimicrobiană triplă (de exemplu, peniciline semisintetice, cefalosporine + aminoglicozide + imidazolină), terapie antibiotică duală (de exemplu, clindamicină + aminoglicozide), terapie monoantibiotică (cefalosporine de generația a treia, carbapeneme, ureidopeniciline, aminopeniciline etc.).

Terapia antimicrobiană triplă, deși activă împotriva unei game largi de agenți patogeni, pune o povară suplimentară asupra organelor și sistemelor din cauza utilizării unui număr mare de medicamente, iar efectele secundare ale terapiei cu antibiotice cresc odată cu creșterea numărului de medicamente utilizate. O astfel de terapie implică administrarea frecventă de antibiotice din grupul penicilinelor cu acțiune scăzută a sintezei (ampicilină, oxacilină) sau cefalosporine din prima și a doua generație (cefazolină, cefalexină, cefuroximă), care sunt cele mai eficiente împotriva agenților patogeni aerobi gram-pozitivi (stafilococi), mai puțin eficiente împotriva agenților patogeni aerobi gram-negativi și nu acționează asupra pseudomonadelor (Pseudomonas aeruginosa) și anaerobilor. Eficacitatea unui astfel de complex este crescută prin prescrierea de aminoglicozide (gentamicină, tobramicină, amikacină, netromicină), care sunt extrem de eficiente împotriva bacteriilor aerobe gram-negative (enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa). Medicamentele din grupul imidazolului (metronidazol, ornidazol, tinidazol) sunt foarte eficiente împotriva anaerobilor, inclusiv a bacterioizilor. Având în vedere cele de mai sus, regimul popular cu triplu antibiotic pentru bolile purulent-septice severe nu poate fi considerat rațional.

Terapia antibiotică duală implică cel mai adesea utilizarea de medicamente din grupul lincosamidelor (clindamicină), care au un spectru larg de activitate împotriva bacteriilor anaerobe și aerobe gram-pozitive, iar aminoglicozidele sunt prescrise suplimentar pentru a afecta microflora gram-negativă. De asemenea, au fost propuse combinații de cefalosporine de generația a treia cu imidazoli, antibiotice beta-lactamice cu aminoglicozide.

Terapia monoantibiotică poate fi efectuată cu medicamente al căror spectru de acțiune acoperă aerobe și anaerobe gram-negative și gram-pozitive: cefalosporine de generația a treia (este necesar să se țină cont de eliberarea mare de endotoxine), carbapeneme. În cazurile severe de sepsis, cele mai acceptabile medicamente sunt grupul carbapenemelor (imipenem + cilastină sodică, meropsnem).

Având în vedere cele mai recente realizări științifice în domeniul studierii patogenezei sepsisului și SIRS, este deosebit de necesar să ne concentrăm asupra semnificației clinice a eliberării de endotoxină (LPS), indusă de antibiotice. Formarea de endotoxină indusă de antibiotice crește în următoarea ordine: carbapenemele - cele mai puține; aminoglicozidele, fluorochinolonele, cefalosporinele - cele mai multe.

Medicamentele anticandizogene sunt obligatorii în terapia antimicrobiană.

7. Evaluarea dereglărilor fiziopatologice și patobiochimice, care pot fi distinse în următoarele sindroame: renală, hepatică, diverse tipuri de insuficiență cardiovasculară și respiratorie, sindromul CID, tulburări microcirculatorii, disfuncție gastrointestinală cu translocarea florei bacteriene în sistemul limfatic și apoi în fluxul sanguin sistemic cu dezvoltarea sindromului de insuficiență multiplă de organe. Dereglările patobiochimice se manifestă prin tulburări ale echilibrului apă-electrolitic și ale echilibrului acido-bazic etc. Fiecare sindrom necesită o abordare proprie, aplicarea individuală a anumitor metode și mijloace care acoperă toate secțiile terapiei intensive.
8. Îmbunătățirea microcirculației (utilizarea pentoxifilinei sau dipiridamolului). Utilizarea pentoxifilinei (trental) îmbunătățește microcirculația și proprietățile reologice ale sângelui, are efect vasodilatator și îmbunătățește aportul de oxigen la nivelul țesuturilor, ceea ce este important în prevenirea CID și a insuficienței multiple de organe.
9. Terapia antimediară. Având în vedere rolul decisiv al eliberării masive de mediatori ai inflamației (citokine) în patul vascular în dezvoltarea SIRS, utilizarea terapiei antimediare este rațională. Aceste metode se află în stadiul de dezvoltare timică, deși unele sunt recomandate pentru utilizare clinică: antioxidanți (vitamina E, N-acetilcisteină, glutation), corticosteroizi (dexametazonă), lizofilină, inhibitori de fosfodiesterază (amrinonă, milrinonă, pentoxifilină) și adenozin deaminază (dipiridamol), adenozină și alfa-blocante. În ultimii ani, medicamentul „Drotrecogin-alfa” (Drotrecogin alfa) - proteină C activată umană recombinantă - a dobândit o importanță deosebită.

Acesta este un medicament nou destinat exclusiv tratamentului sepsisului sever și insuficienței multiple de organe. Proteina C activată este o proteină endogenă care susține fibrinoliza, inhibă tromboza și are proprietăți antiinflamatorii. Standardul de tratament utilizat în Regatul Unit din 2004 este drotrecotina alfa 24 mcg/kg timp de 96 de ore.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul chirurgical al sepsisului după naștere cu îndepărtarea sursei de infecție

Indicațiile pentru laparotomie și extirparea uterului cu trompe uterine sunt:

1. lipsa efectului terapiei intensive (24 de ore);
2. endometrită care nu răspunde la tratamentul conservator (24-48 ore);
3. sângerare uterină care nu răspunde la tratamentul prin alte metode și amenință viața pacientei;
4. formațiuni purulente în fanerele uterine cu dezvoltarea SIRS;
5. dezvoltarea SIRS cauzată de prezența resturilor placentare în uter (confirmată prin ecografie).

Purificarea extracorporală a sângelui (detoxifierea) este o direcție promițătoare în corectarea tulburărilor de homeostazie în cazurile severe. În acest scop, se utilizează următoarele: hemodializa, ultrafiltrarea, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, plasmafereza.