Semne radiologice ale bolilor ficatului și ale tractului biliar

Recunoașterea bolilor hepatice și ale tractului biliar este în prezent rezultatul eforturilor colective ale terapeuților, chirurgilor, radiodiagnosticilor, medicilor de laborator și altor specialiști. Metodele de radiații ocupă un loc important în complexul măsurilor de diagnostic.

Leziuni hepatice difuze. Diagnosticul precis al leziunilor difuze se bazează pe date anamnestice și clinice, rezultatele studiilor biochimice și, în unele cazuri, biopsia hepatică. Metodele de radiații joacă de obicei doar un rol auxiliar. O excepție este hepatoza grasă. Grăsimea absoarbe radiațiile X mai prost decât alte țesuturi moi, astfel încât umbra ficatului în hepatoza grasă pe tomografia computerizată este caracterizată de densitate scăzută.

În hepatită, radiografia, ecografia și scintigramele arată o mărire uniformă a ficatului. Atât ecografia, cât și scintigramele pot prezenta o ușoară eterogenitate a imaginii. Splina este moderat mărită.

Semnificativ mai pronunțate sunt simptomele de iradiere ale cirozei hepatice. Ficatul este mărit, marginea sa este neuniformă. Ulterior, se poate observa o micșorare și o deformare a lobului drept al ficatului. O splină mărită este întotdeauna vizibilă. Scintigrafia cu soluții coloidale arată o creștere semnificativă a radioactivității splinei, în timp ce în ficat concentrația radiofarmaceuticului scade. Se detectează focare de acumulare scăzută a radiofarmaceuticului în zonele de proliferare a țesutului conjunctiv și, invers, acumulare crescută în nodurile de regenerare. Aspectul pestriț al organului este determinat în mod special clar prin examinarea radionuclizică strat cu strat - tomografie cu emisie monofotonică. Scintigrafia hepatobiliară relevă semne de afectare a funcției hepatocitelor: curba radioactivității hepatice atinge maximul târziu, la 20-25 de minute de la începerea studiului, platoul curbei se lungește (semn de colestază intrahepatică), canalele biliare sunt contrastate târziu.

Ecografiile confirmă heterogenitatea structurii ficatului: imaginea sa dezvăluie focare multiple de ecogenitate variabilă - diminuate și crescute. RMN-ul și tomografia computerizată ne permit să detectăm zone de regenerare printre câmpurile cirotice. Ramurile venei porte din ficat sunt îngustate, iar vena portă în sine și vena splenică sunt dilatate, deoarece ciroza duce la hipertensiune portală. Ecografia și tomografia computerizată stabilesc prezența revărsatului hepatic în cavitatea abdominală. Venele varicoase - o consecință a hipertensiunii portale - pot fi detectate pe tomografii computerizate și angiografii.

Varicele esofagiene și stomacale sunt destul de clar evidențiate în timpul examinării cu raze X a tractului digestiv superior cu sulfat de bariu. Pe fundalul pliurilor membranei mucoase a esofagului și, într-o măsură mai mică, a stomacului, ganglionii varicoși formează dungi rotunde, ovale și serpentine de iluminare - defecte de umplere.

Pacienților cu ciroză hepatică li se prezintă întotdeauna o examinare cu raze X a esofagului și stomacului cu sulfat de bariu.

În ciroză, toate sistemele vasculare ale ficatului sunt implicate în acest proces. Artera hepatică și în special ramurile sale sunt brusc îngustate, în timp ce arterele gastrice și splenice sunt dilatate. Acest lucru este demonstrat clar prin angiografie. În faza parenchimatoasă a angiografiei, ficatul este contrastat inegal. În majoritatea zonelor, modelul tisular este epuizat, în timp ce în ganglionii de regenerare se observă zone de hipervascularizare. În timpul fazei de întoarcere (venoasă), este posibil să se documenteze căi colaterale de flux sanguin, varice, inclusiv în esofag și stomac, dilatarea trunchiului splenoport și, în același timp, deformarea și îngustarea vaselor portale intrahepatice.

Leziuni hepatice focale. Leziunile hepatice focale (volumetrice) includ chisturi, abcese și tumori. Chisturile umplute cu lichid sunt cele mai fiabil recunoscute. Pe ecografii, un astfel de chist arată ca o formațiune rotundă eco-negativă, cu contururi clare, uniforme și un perete subțire. Există atât chisturi simple, cât și multiple de diferite dimensiuni. Chisturile cu diametrul mai mic de 0,5-1,0 cm nu sunt determinate dacă nu există calcificări în capsula lor. Calcificările inelare marginale sunt cele mai tipice pentru chisturile eco-cojugulare. Una dintre varietățile de leziuni hepatice chistice este boala polichistică, în care cea mai mare parte a parenchimului organului este înlocuită de cavități care conțin lichid. În această boală, chisturile pot fi găsite și în rinichi și pancreas.

Pe tomografiile computerizate și prin rezonanță magnetică, un chist este reflectat ca o formațiune rotundă cu contururi netede, care conține lichid. Chisturile sunt deosebit de clar vizibile pe tomografiile computerizate îmbunătățite, adică obținute după introducerea agenților de contrast. Rezoluția spațială a CT și RMN este mult mai mare decât cea a sonografiei. Aceste studii pot detecta formațiuni chistice cu un diametru de doar 2-3 mm. Scintigrafia hepatică este rar utilizată pentru detectarea chisturilor datorită rezoluției sale spațiale scăzute.

Abcesul hepatic, la fel ca chistul, provoacă un defect de imagine limitat pe ecografii, scintigrame, tomografii computerizate și RMN. Pe lângă datele clinice, semne suplimentare ajută la distingerea acestor două leziuni. În primul rând, un abces este de obicei înconjurat de o zonă de țesut alterat. În al doilea rând, contururile unui abces sunt mai puțin uniforme decât cele ale chisturilor, iar în ceea ce privește densitatea densitometrică pe tomografii computerizate, acesta depășește chistul. Abcesele piogene mici sunt de obicei situate în grupuri, iar sigiliile sunt adesea vizibile în ele - de-a lungul marginii sau în centrul cavității.

Majoritatea tumorilor hepatice benigne sunt hemangioame, mai puțin frecvente fiind adenomul și hiperplazia nodulară. Pe ecografii, acestea sunt vizibile ca formațiuni hiperecogene de formă rotundă sau ovală, cu contururi clare și o structură omogenă. La tomografia computerizată, hemangiomul provoacă o zonă limitată de densitate scăzută a unei structuri eterogene cu contururi neuniforme. Cu contrastul la tomografia computerizată, se observă o creștere a densității densitometrice a zonei afectate. Adenomul oferă o imagine similară la tomografia computerizată, dar atunci când este contrastat cu un agent de contrast, umbra sa este mai puțin intensă decât cea a țesutului hepatic înconjurător. Cu hiperplazia nodulară, la tomografia computerizată se detectează multiple focare hipodense mici. Hemangiomul este destul de clar conturat la RMN, mai ales atunci când acest studiu este combinat cu contrast cu paramagnetice. În ceea ce privește vizualizarea cu radionuclizi, din punct de vedere al rezoluției spațiale, este inferioară tuturor metodelor enumerate de vizualizare a ficatului și este în prezent rar utilizată în acest scop.

Carcinomul hepatocelular (hepatomul) provoacă o zonă cu densitate inegală și contururi neregulate pe ecografii. Degradarea tumorii apare ca o zonă eco-negativă de formă neregulată, iar edemul din jurul tumorii apare ca o margine vagă, de asemenea eco-negativă. Pe computer, tomografii cu rezonanță magnetică și scintigrame (tomografii cu emisie), hepatomul provoacă un defect de formă neregulată cu contururi neregulate.

Imaginea radiografică a metastazelor tumorilor maligne din ficat (și aceasta este, din păcate, o leziune frecventă) depinde de numărul și dimensiunea ganglionilor tumorali.

Dintre toate mijloacele de vizualizare a metastazelor, CT are cea mai bună rezoluție spațială, în special atunci când este efectuată folosind o tehnică îmbunătățită, urmată de RMN, iar sonografia și scintigrafia completează grupa menționată anterior.

Examinarea acestor pacienți începe de obicei cu sonografia, fiind cea mai accesibilă și ieftină metodă. În țara noastră, în dispensarele de oncologie, conform tradiției consacrate, pe lângă sonografie, la majoritatea pacienților cu neoplasme maligne se efectuează scintigrafie hepatică pentru a detecta metastazele. Cu toate acestea, treptat, pe măsură ce baza materială a acestor instituții medicale se dezvoltă și se consolidează, tomografia computerizată (CT) devine din ce în ce mai importantă în detectarea metastazelor hepatice. De asemenea, rețineți că, în prezența metastazelor, ca și în cazul altor procese volumetrice din ficat (tumoare malignă sau benignă primară, abces), tomografia computerizată (TA) și sonografia permit puncția țintită a formațiunii patologice, prelevarea de țesut pentru examinare histologică (sau citologică) și, dacă este necesar, introducerea medicamentului necesar în zona afectată.

Pacienții cu tumori maligne hepatocelulare mici și metastaze solitare (în special cancer colorectal) sunt tratați sub controlul studiilor de radioterapie. Se utilizează fie injecții percutanate de etanol în nodulul tumoral, fie iradiere cu laser prin fibre optice, de asemenea introduse percutan în tumoră. Sonogramele și tomografiile permit evaluarea rezultatelor tratamentului. Sonografia intraoperatorie este un ajutor valoros în intervențiile chirurgicale la nivelul ficatului. Un senzor steril cu ultrasunete adus la nivelul ficatului permite clarificarea variantelor anatomice de ramificare a vaselor și canalelor hepatice și detectarea nodulilor tumorali suplimentari neobservați anterior.

Boli ale tractului biliar. În ultimii ani, incidența calculilor biliari a crescut semnificativ. În funcție de compoziție, există calculi colesterolici, pigmentari, calcaroși și mixți (colesterol-pigment-calcaroși).

Ecografia joacă un rol decisiv în diagnosticarea calculilor biliari. Sensibilitatea sa atinge 95-99%, iar limita de detectare a calculilor este de 1,5-2 mm. Un calcul pe o ecografie provoacă o formațiune hiperecogenă în cavitatea vezicii biliare. În spatele calculului se determină o umbră acustică - o „pistă sonoră”.

Calculii biliari pot fi recunoscuți pe radiografiile convenționale numai dacă conțin depozite calcificate. Alți calculi sunt detectați prin colecistografie dacă canalul cistic este permeabil și bila cu contrast pătrunde în vezica biliară. Calculii creează defecte în umbra vezicii biliare. Numărul, dimensiunea și forma defectelor depind de numărul, dimensiunea și forma calculilor. Calculii sunt detectați clar prin tomografie computerizată. Odată cu dezvoltarea sonografiei, colecistografia, care era principala metodă de detectare a calculilor din vezica biliară, și-a pierdut semnificația.

Calculii din canalul biliar sunt rareori detectați prin ecografie, deoarece sunt de obicei mici; în plus, o parte a canalului biliar comun este acoperită de duoden, ceea ce afectează vizualizarea ecografică a acestei părți a sistemului biliar. În acest sens, principala metodă de vizualizare a calculilor din canalul biliar este tomografia computerizată (CT), iar numai dacă efectuarea acesteia nu este posibilă, se poate prescrie coleografia. Imaginea calculilor din canalul biliar la RMN este orientativă. În icterul mecanic, date diagnostice importante pot fi obținute folosind ERCP. În ultimii ani, metodele intervenționale de tratare a colelitiazei au devenit din ce în ce mai răspândite. Sub control ecografic sau CT, se efectuează puncția percutanată a vezicii biliare, cateterizarea acesteia și administrarea ulterioară de medicamente (alcooli alifatici) care dizolvă calculii. De asemenea, au intrat în practică metode de litotriție extracorporală cu unde de șoc. Intervențiile chirurgicale cu raze X utilizate pentru leziunile ocluzive ale canalelor biliare se dezvoltă rapid. Prin acces percutanat se introduc în ficat catetere speciale, iar prin intermediul acestora se introduc instrumentele necesare pentru îndepărtarea calculilor biliari rămași în timpul intervențiilor chirurgicale, eliminarea stricturilor, plasarea unui tub de drenaj în canale pentru decompresia biliară și drenajul extern sau intern al căilor biliare.

Metodele de radioterapie reprezintă un ajutor valoros pentru clinician în diagnosticarea colecistitei. În primul rând, permit diferențierea imediată a calculilor. În al doilea rând, ajută la identificarea unui grup de pacienți cu stenoză inflamatorie a secțiunii terminale a canalului biliar comun. În al treilea rând, permit stabilirea permeabilității canalului cistic și a gradului de afectare a funcțiilor de concentrare și motorie ale vezicii biliare, ceea ce este foarte important la planificarea tratamentului, în special la luarea deciziei privind intervenția chirurgicală.

În colecistita acută, principala metodă de examinare este sonografia. Aceasta evidențiază o creștere a dimensiunii vezicii urinare, îngroșarea peretelui acesteia. În jurul vezicii urinare apare o zonă de edeme. O constatare foarte frecventă în sonografie sunt calculii biliari intravezicali; aceștia sunt observați la 90-95% dintre pacienții cu colecistită acută. Toate aceste simptome sunt destul de clar evidențiate prin tomografie computerizată (CT), dar cu date sonografice și clinice pozitive, aceasta nu este adesea efectuată. Un semn indirect al colecistitei în sonografie poate fi mobilitatea limitată a jumătății drepte a diafragmei în timpul respirației. Rețineți că acest simptom este evidențiat și prin examinarea cu raze X a organelor toracice - fluoroscopie.

Colecistita cronică se manifestă prin semne similare în ecografie: dimensiunea vezicii urinare este adesea mărită, mai rar, când vezica este contractată, este redusă, pereții acesteia sunt îngroșați, uneori neuniformi, țesutul hepatic care înconjoară vezica este de obicei compactat, pietre sau componente dense de bilă depuse sunt adesea vizibile în vezică. În unele cazuri, vezica urinară este semnificativ deformată din cauza pericolecistitei sclerozante. Ultimul simptom trebuie evaluat cu mare prudență. Trebuie reținut faptul că 8% dintre persoanele sănătoase au deformări congenitale ale vezicii biliare, uneori destul de bizare. Toate simptomele enumerate pot fi detectate și folosind alte metode de vizualizare prin radiații - CT și RMN. Scintigrafia hepatobiliară permite detectarea diskineziei vezicale de diferite grade de severitate, până la pierderea completă a funcției de concentrare și a contractilității acesteia.

Metodele de radiații și chirurgia tractului biliar sunt inextricabil legate. Monitorizarea cu ultrasunete extinde capacitățile chirurgiei laparoscopice. Papilotomia și sfinterotomia se efectuează sub controlul ERCP. Colangiografia transhepatică percutanată este o procedură preliminară obligatorie înainte de drenajul percutanat al căilor biliare și introducerea diferitelor instrumente în acestea, în special pentru dilatarea secțiunilor îngustate ale canalelor. Colangiografia printr-un tub de drenaj este utilizată pentru a detecta calculii biliari rămași în timpul intervenției chirurgicale. Venoportografia este utilizată pentru a evalua funcția anastomozei hepatico-portale impuse unui pacient cu ciroză hepatică. Este destul de clar că principalele metode de radiații - sonografia, CT și RMN - sunt necesare pentru transplantul hepatic.

Sindromul hipertensiunii portale. Termenul „hipertensiune portală” se referă la creșterea presiunii în sistemul venei porte. Se face distincție între blocarea suprahepatică, când hipertensiunea este cauzată de fluxul sanguin afectat din ficat din cauza compresiei sau trombozei venei cave inferioare, tromboflebita venelor hepatice, pericardita constrictivă, blocarea intrahepatică, în principal în ciroza hepatică, și blocarea subhepatică cauzată de o anomalie de dezvoltare, tromboză sau compresie a trunchiului venei porte în sine.

În hipertensiunea portală se observă varice ale esofagului și stomacului, care pot fi complicate de sângerări. Pentru a evalua localizarea și severitatea varicelor, se utilizează examinarea cu raze X a esofagului și stomacului cu sulfat de bariu, sonografia endoesofagiană sau angiografia (angiografia CT sau RMN). Un cateter este introdus în vena portă prin acces transhepatic, iar apoi se efectuează embolizarea varicelor.

Traumatisme abdominale. Locația și natura examinării cu raze X pentru traumatisme abdominale contondente sau răni provocate de împușcături sau arme cu lamă depind de starea victimei. În cazurile moderate, examinarea se efectuează în departamentul de diagnostic cu raze X. Pacienții instabili clinic (stare gravă, șoc) trebuie examinați în unitatea de terapie intensivă. Victimele care necesită intervenție chirurgicală de urgență sunt examinate direct pe masa de operație. În toate cazurile, se respectă următoarea procedură.

Radiografia toracică este importantă pentru a exclude leziunile toracoabdominale asociate; pot fi, de asemenea, detectate fracturi ale oaselor toracice, colaps pulmonar traumatic și pneumonie.

Sonografia permite constatarea unei măriri a organului afectat, a unei rupturi a conturului acestuia, a prezenței hematoamelor subcapsulare sau intraorganice, a prezenței de lichid (sânge, bilă) în cavitatea abdominală. CT este mai eficientă decât sonografia, deoarece aceasta din urmă este împiedicată de flatulență, care se observă de obicei în cazul traumatismelor abdominale. Deteriorarea peretelui abdominal poate, de asemenea, interfera cu sonografia. CT este o metodă „sensibilă” pentru detectarea lichidului în cavitatea abdominală. Prezența lichidului sugerează afectarea intestinului sau a mezenterului. Recent, s-au demonstrat capacități mai mari pentru tomografia computerizată spiralată, efectuată după administrarea orală a 500 ml de soluție 2-5% de substanță de contrast solubilă în apă. O serie de tomografii face posibilă recunoașterea vânătăilor și rupturilor organelor abdominale, a hematoamelor și hemoperitoneului, a acumulărilor de bilă (biloame), a pseudoanevrismelor, a trombozei venoase etc. În cazurile neclare, informații decisive sunt obținute din angiografie. Aceasta permite stabilirea sursei sângerării, a rupturii anumitor vase. Poate fi utilizat pentru efectuarea de proceduri terapeutice, cum ar fi administrarea de medicamente hemostatice sau embolizarea unui vas care sângerează.