Semne ecografice de patologie renală și ureterală

Rinichi fără vizualizare

Dacă vreun rinichi nu este vizualizat, repetați examinarea. Ajustați sensibilitatea pentru o vizualizare clară a ficatului și a parenchimului splinei și scanați în proiecții diferite. Determinați dimensiunea rinichiului vizualizat. Hipertrofia renală apare (la orice vârstă) la câteva luni după îndepărtarea celuilalt rinichi sau încetarea funcționării acestuia. Dacă există un singur rinichi mare, iar al doilea nu este detectat nici măcar cu cea mai atentă căutare, atunci este posibil ca pacientul să aibă un singur rinichi.

Dacă nu se detectează un rinichi, țineți cont de următoarele:

1. Este posibil ca rinichiul să fi fost îndepărtat. Verificați istoricul medical al pacientului și căutați cicatrici pe pielea pacientului.
2. Rinichiul poate fi distopic. Examinați zona rinichilor, precum și întregul abdomen, inclusiv pelvisul. Dacă rinichiul nu este găsit, atunci faceți o radiografie a organelor toracice. De asemenea, poate fi necesară o urografie intravenoasă.
3. Dacă se detectează un rinichi mare, dar normal, și nu a existat o intervenție chirurgicală anterioară, atunci este destul de probabilă agenezia congenitală a celuilalt rinichi. Dacă se vizualizează un rinichi, dar nu este mărit, atunci lipsa vizualizării celui de-al doilea rinichi sugerează prezența unei boli cronice.
4. Dacă există un rinichi mare, dar deplasat, aceasta poate fi o anomalie de dezvoltare.
5. Eșecul vizualizării ambilor rinichi poate fi cauzat de modificări ale ecogenității rinichilor ca urmare a bolii parenchimatoase renale cronice.
6. Un rinichi cu o grosime mai mică de 2 cm și o lungime mai mică de 4 cm este slab vizualizat. Localizați vasele renale și ureterul, acest lucru poate fi util în localizarea rinichiului, mai ales dacă ureterul este dilatat.

Un rinichi pelvin poate fi confundat cu o masă tubo-ovariană sau o tumoră gastrointestinală la ecografie. Se utilizează urografia intravenoasă pentru a confirma poziția rinichiului.

Rinichi mare

Mărire bilaterală

1. Dacă ambii rinichi sunt măriți, dar au o formă normală, ecogenitate normală, crescută sau scăzută și o ecostructură omogenă, trebuie luate în considerare următoarele cauze posibile:
   • Glomerulonefrită acută sau subacută sau pielonefrită severă.
   • Amiloidoză (mai des cu ecogenitate crescută).
   • Sindromul nefrotic.
2. Dacă rinichii au un contur neted și sunt difuz măriți, au o structură eterogenă și o ecogenitate crescută, atunci trebuie luate în considerare următoarele cauze posibile:
   • Limfom. Poate produce multiple zone cu ecogenitate scăzută, în special limfomul Burkitt la copii și adolescenți.
   • Metastaze.
   • Boala renală polichistică.

Creștere unilaterală

Dacă un rinichi este mărit, dar are ecogenitate normală, iar celălalt rinichi este mic sau absent, mărirea poate fi rezultatul unei hipertrofii compensatorii. Dacă un rinichi nu este vizualizat, este necesar să se excludă distopia încrucișată și alte anomalii de dezvoltare.

Rinichii pot fi ușor măriți ca urmare a lobulării congenitale (dublării) cu două sau trei uretere. Examinați hilul renal: ar trebui să fie vizibili doi sau mai mulți pediculi vasculari și uretere. Poate fi necesară urografia intravenoasă.

Un rinichi este mărit sau are o structură mai lobulară decât în mod normal

Cea mai frecventă cauză a măririi rinichilor este hidronefroza, care se prezintă pe ecograme ca multiple zone chistice rotunjite (calice) cu o structură chistică largă, situată central (lățimea pelvisului renal nu depășește în mod normal 1 cm). Secțiunile în plan frontal vor demonstra legătura dintre calice și pelvis. În rinichii multichistici, o astfel de conexiune nu este detectată.

Comparați întotdeauna cei doi rinichi atunci când măsurați pelvisul renal. Atunci când cea mai mare parte a pelvisului renal se află în afara parenchimului renal, aceasta poate fi o variantă normală. Dacă pelvisul renal este mărit, ecostructura normală este afectată din cauza umplerii strânse a pelvisului cu lichid.

Mărirea pelvisului renal poate apărea cu hiperhidratare cu diureză crescută sau cu revărsare a vezicii urinare. Calicele renale vor fi normale. Rugați pacientul să urineze și repetați examenul.

Dilatarea pelvisului renal poate apărea în timpul sarcinii normale și nu înseamnă neapărat modificări inflamatorii. Verificați urina pentru infecții și uterul pentru sarcină.

Pelvis renal mărit

Un pelvis renal mărit este o indicație pentru examinarea ureterelor și a vezicii urinare, precum și a celuilalt rinichi, pentru a identifica cauzele obstrucției. Dacă cauza dilatării nu este identificată, este necesară o urografie excretorie. Calicele normale, de formă concavă, pot căpăta o formă convexă sau rotunjită pe măsură ce gradul de obstrucție crește. În consecință, parenchimul renal devine mai subțire.

Pentru a determina gradul de hidronefroză, se măsoară dimensiunea pelvisului renal cu vezica urinară goală. Dacă pelvisul are o grosime mai mare de 1 cm, atunci nu se determină o expansiune a calicelor, există semne inițiale de hidronefroză. Dacă există dilatare a calicelor, atunci există o hidronefroză moderată; dacă există o scădere a grosimii parenchimului, atunci hidronefroza este pronunțată.

Hidronefroza poate fi cauzată de stenoza congenitală a joncțiunii ureteropelvine, stenoza ureterului, de exemplu, în schistosomioză, sau în prezența calculilor, sau prin compresia externă a ureterului de către formațiuni retroperitoneale sau formațiuni din cavitatea abdominală.

Chisturi renale

Dacă ecografia relevă multiple zone anecogene, bine delimitate, la nivelul rinichiului, se poate suspecta prezența bolii renale polichistice. Boala renală multichistică este de obicei unilaterală, în timp ce boala renală polichistică congenitală este aproape întotdeauna bilaterală (deși chisturile pot fi asimetrice).

1. Chisturile simple pot fi unice sau multiple. La examinarea ecografică, chisturile au o formă rotunjită și un contur neted, fără ecostructură internă, dar cu o evidențiere distinctă a peretelui posterior. Astfel de chisturi sunt de obicei monocamerale, iar în prezența mai multor chisturi, dimensiunile chisturilor variază. Rareori, aceste chisturi se infectează sau apare o hemoragie în cavitatea lor, și apare ecostructura internă. În acest caz, sau dacă există o neuniformitate a conturului chistului, este necesară o examinare suplimentară.
2. Chisturile parazitare conțin de obicei sedimente și sunt adesea multiloculare sau septate. Când chistul se calcifică, peretele apare ca o linie convexă ecogenă strălucitoare cu umbrire acustică. Chisturile parazitare pot fi multiple și bilaterale. De asemenea, trebuie scanată ficatul pentru alte chisturi și efectuată o radiografie toracică.
3. Dacă se detectează chisturi multiple în rinichi, acesta este de obicei mărit. Se poate detecta echinococul alveolar. Dacă pacientul are sub 50 de ani și nu există manifestări clinice, examinați al doilea rinichi pentru a detecta boala polichistică: chisturile congenitale sunt anecogene și nu prezintă calcificări parietale. Ambii rinichi sunt întotdeauna măriți.

Peste 70% din totalul chisturilor renale sunt o manifestare a unei boli chistice benigne. Aceste chisturi sunt frecvente la persoanele de peste 50 de ani și pot fi bilaterale. Rareori provoacă simptome clinice.

Tumori renale

Ecografia nu poate diferenția în mod fiabil tumorile renale benigne (altele decât chisturile renale) de tumorile renale maligne și nu diferențiază întotdeauna cu exactitate tumorile maligne de abcesele renale.

Există două excepții de la această regulă:

1. În stadiile incipiente, angiomiolipomul renal prezintă caracteristici sonografice patognomonice care permit un diagnostic precis. Aceste tumori pot apărea la orice vârstă și pot fi bilaterale. Ecografic, angiomiolipomul este o structură bine definită, hiperecogenă și omogenă, iar pe măsură ce tumora crește, apare atenuarea dorsală. Cu toate acestea, tumorile cu necroză centrală au o creștere dorsală marcată. În acest stadiu, diagnosticul diferențial ecografic nu este posibil, dar radiografia abdominală poate evidenția grăsime în interiorul tumorii, ceea ce este practic mai puțin frecvent în cazul oricărui alt tip de tumoră.
2. Dacă o tumoră renală invadează vena cavă inferioară sau țesuturile paranefrice, atunci este, fără îndoială, malignă.

Tumori solide ale rinichilor

Tumorile renale pot fi bine delimitate sau pot avea margini neclare și pot deforma rinichiul. Ecogenitatea poate fi crescută sau scăzută. În stadiile incipiente, majoritatea tumorilor sunt omogene; în prezența necrozei centrale, acestea devin eterogene.

Este important să se poată diferenția între coloanele normale sau hipertrofiate ale lui Bertin și o tumoră renală. Ecotextura cortexului va fi aceeași cu cea a restului rinichiului; cu toate acestea, la unii pacienți diferențierea poate fi dificilă.

Formațiuni cu ecogenitate mixtă și ecostructură eterogenă

Diagnosticul diferențial în prezența formațiunilor eterogene poate fi foarte dificil, dar dacă există o extensie a tumorii dincolo de rinichi, nu există nicio îndoială că este malignă. Tumorile maligne pot să nu se extindă dincolo de rinichi. Atât tumorile, cât și hematoamele pot produce umbrire acustică ca urmare a calcificării.

Pe măsură ce tumora crește, centrul acesteia devine necrotic și apare o structură cu ecogenitate mixtă, cu un contur neuniform și o cantitate mare de suspensie internă. Diferențierea unei tumori în acest stadiu de un abces sau hematom poate fi dificilă. Pentru a stabili diagnosticul corect în acest caz, este necesară compararea imaginii ecografice cu datele clinice. Tumorile se pot răspândi în vena renală sau în vena cavă inferioară și pot provoca tromboză.

Dacă suspectați cancer renal (la orice vârstă), efectuați întotdeauna o scanare a ambilor rinichi, o scanare a ficatului și a venei cave inferioare. De asemenea, faceți o radiografie toracică pentru a exclude metastazele.

O masă ecogenă cu un contur neuniform, subminat, care conține o suspensie pe fondul unui rinichi mărit, poate fi o tumoră malignă sau un abces piogen sau tuberculos. Datele clinice vor ajuta la diferențierea acestor afecțiuni.

La copii, tumorile maligne precum nefroblastomul (tumora Wilms) sunt bine încapsulate, dar pot fi eterogene. Unele prezintă calcificări, dar nu de-a lungul capsulei. Hemoragiile sau modificările necrotice pot altera ecogenitatea. Unele tumori sunt bilaterale.

Rinichiul mic

1. Un rinichi mic cu ecogenitate normală poate rezulta din stenoza sau ocluzia arterei renale sau hipoplazie congenitală.
2. Un rinichi mic de formă normală, un rinichi hiperecogen, poate indica insuficiență renală cronică. În insuficiența cronică, este probabil să fie afectați ambii rinichi.
3. Un rinichi hiperecogen de dimensiuni mici, cu contur neuniform, festonat, cu grosime inegală a parenchimului (de obicei modificări bilaterale, dar întotdeauna asimetrice), apare adesea ca urmare a pielonefritei cronice sau a unei leziuni infecțioase, cum ar fi tuberculoza. Abcesele pot conține calcificări, care sunt definite ca structuri hiperecogene.
4. Un rinichi mic, de formă normală, hiperecogen poate apărea în stadiile avansate ale trombozei venei renale. Tromboza acută a venei renale provoacă de obicei mărirea rinichiului cu cicatrici ulterioare. Nefropatia obstructivă cronică poate produce, de asemenea, modificări similare la un rinichi, dar modificările din glomerulonefrita cronică sunt de obicei bilaterale.

Pietre la rinichi (calculi)

Nu toți calculii sunt vizibili la radiografia simplă a tractului urinar, dar nici la ecografie nu sunt vizibili toți calculii. Dacă simptomele clinice sugerează prezența unui calcul, toți pacienții cu examen ecografic negativ trebuie supuși unei urografii intravenoase.

Suspiciunea prezenței calculilor urinari, analize de urină anormale, dar rezultate negative la ecografie - urografie intravenoasă.

Calculii sunt cel mai clar vizibili în sistemul colector al rinichilor. Dimensiunea minimă a unui calcul care poate fi vizualizată folosind un echipament de ultrasunete general cu un traductor de 3,5 MHz este de 3-4 mm în diametru. Calculii mai mici (2-3 mm) pot fi detectați folosind un traductor de 5 MHz. Calculii apar ca structuri hiperecogene cu o umbră acustică. Calculii trebuie vizualizați în două proiecții diferite, longitudinală și transversală, pentru a determina locația lor exactă și a face măsurători. Acest lucru va ajuta la evitarea diagnosticelor fals pozitive în prezența calcificărilor în parenchimul renal și în alte țesuturi, cum ar fi gâtul calicelor, care pot simula calculii prin crearea unei structuri hiperecogene similare cu o umbră.

Calculii ureterali sunt întotdeauna foarte dificil de detectat cu ajutorul ecografiei. Incapacitatea de a vizualiza un calcul ureteral nu înseamnă că acesta nu este prezent.

Leziuni

1. În stadiul acut, ecografia poate evidenția zone anecogene intrarenale sau pararenale din cauza prezenței sângelui (hematomului) sau a extravazării de urină.
2. Când cheagurile de sânge sunt organizate și se formează trombi, apar structuri hiperecogene sau de ecogenitate mixtă cu incluziuni anchogene (formațiune sau formațiuni de ecogenitate mixtă). În toate cazurile de leziune, examinați rinichiul opus, dar rețineți că ecografia nu poate determina funcția renală.

Capacitatea de a vizualiza un rinichi nu înseamnă că rinichiul funcționează. Folosiți urografia intravenoasă, studiile cu radionuclizi sau testele de laborator pentru a determina funcția renală. Rețineți că leziunile renale pot provoca pierderea temporară a funcției.

Colectarea de lichid perinefric

Sângele, puroiul și urina din apropierea rinichiului nu pot fi diferențiate prin ecografie. Toate acestea apar ca zone anecogene.

Formațiuni retroperitoneale

Limfoamele sunt de obicei leziuni para-aortice și aortocave. Dacă nivelul de sensibilitate este suficient de scăzut, acestea pot părea umplute cu lichid. Orice astfel de leziune poate deplasa rinichiul.

Un abces sau hematom psoas poate fi anecogen sau poate avea ecogenitate mixtă: cheagurile de sânge sunt hiperecogene. În prezența gazului, unele zone pot fi hiperecogene și pot produce o umbră acustică.

Formațiuni suprarenale

Scanați ambele glande suprarenale. Masele suprarenale pot fi tumori primare sau metastatice, abcese sau hematoame. Majoritatea au o margine clară, dar unele sunt slab diferențiate. Hematoamele sunt cele mai frecvente la nou-născuți.

Incapacitatea de a vizualiza glanda suprarenală nu exclude prezența patologiei în aceasta.

Uretere

Din cauza poziției profunde a ureterelor în spatele intestinului, este foarte dificil de vizualizat ureterele normale cu ajutorul ecografiei. În prezența dilatării (de exemplu, în caz de obstrucție datorată măririi prostatei sau stricturii uretrale sau din cauza refluxului vezicoureteral), ureterele sunt mai bine vizualizate, în special în apropierea rinichiului sau a vezicii urinare. Treimea medie a ureterului este întotdeauna dificil de vizualizat, deși urografia intravenoasă este mult mai informativă. Cu toate acestea, în prezența îngroșării pereților, de exemplu în schistosomioză (în unele cazuri cu calcificare), ureterele sunt ușor de vizualizat cu ajutorul ecografiei.

Treimea inferioară a ureterelor poate fi vizualizată la scanarea printr-o vezică umplută, ceea ce creează o fereastră acustică suficientă.

Ecografia nu este o metodă fiabilă pentru detectarea nici a calculilor ureterali, nici a stenozei.

Diagnosticul diferențial al bolilor renale

Chist unic mare

• Excludeți hidronefroza gigantică.

Neregularitatea conturului rinichiului (cu excepția lobulării)

• Fiți conștienți de posibilitatea apariției pielonefritei cronice sau a infarctelor renale multiple.

Neuniformitatea conturului rinichiului (netezită)

• Lobulație normală sau boală chistică (congenitală sau parazitară).

Rinichi fără vizualizare

• Extopie sau deplasare.
• Intervenție chirurgicală.
• Prea mici ca dimensiuni pentru vizualizare ecografică.
• Deplasarea tumorii.

Rinichi mare (formă normală)

• Hidronefroză.
• Boala chistică.
• Tromboză venoasă renală acută.
• Hipertrofie compensatorie (celălalt rinichi este absent sau micșorat).

Rinichi mare (formă asimetrică)

• Tumoră.
• Abces.
• Chist parazitar.
• Boala polichistică la adulți.

Rinichiul mic

• Glomerulonefrită.
• Pielonefrită cronică.
• Infarct sau tromboză venoasă renală cronică.
• Hipoplazie congenitală.

Lichidul perinefric *

• Sânge.
• Puroi.
• Urină.

*Ecografia nu poate face diferența între aceste tipuri de fluide.

Rinichi nevizualizat? Verificați întotdeauna rinichiul contralateral și căutați rinichiul în pelvis.