Sângerarea uterină disfuncțională - Tratament

În tratarea sângerărilor uterine disfuncționale, sunt stabilite două sarcini:

1. opriți sângerarea;
2. a preveni reapariția acestuia.

În rezolvarea acestor probleme, nu se poate acționa conform unui standard, stereotip. Abordarea tratamentului trebuie să fie strict individuală, ținând cont de natura sângerării, vârsta pacientei, starea ei de sănătate (gradul de anemie, prezența unor boli somatice concomitente).

Gama de opțiuni de tratament disponibile unui medic generalist este destul de diversă. Aceasta include atât metode chirurgicale, cât și conservatoare. Metodele chirurgicale de oprire a sângerării includ razuirea mucoasei uterine, aspirația vacuum a endometrului, criodestrucția, fotocoagularea cu laser a mucoasei și, în final, extirparea uterului. Gama metodelor de tratament conservatoare este, de asemenea, destul de largă. Aceasta include metode de influență non-hormonale (medicamentoase, factori fizici preformați, diverse tipuri de reflexoterapie) și hormonale.

Oprirea rapidă a sângerării se poate realiza doar prin răzuirea membranei mucoase.uter. Pe lângă efectul terapeutic, această manipulare, așa cum s-a menționat mai sus, are o mare valoare diagnostică. Prin urmare, sângerarea uterină disfuncțională care apare pentru prima dată la pacientele din perioadele reproductive și premenopauză este oprită rațional prin recurgerea la această metodă. În cazul sângerărilor recurente, se recurge la chiuretaj numai dacă terapia conservatoare este ineficientă.

Sângerarea juvenilă necesită o abordare terapeutică diferită. Rasurarea membranei mucoase a corpului uterin la fete se efectuează doar pentru indicații vitale: în cazul sângerărilor abundente pe fondul anemiei acute a pacientelor. La fete, este recomandabil să se recurgă la chiuretajul endometrial nu doar pentru indicații vitale. Vigilența oncologică dictează necesitatea chiuretajului diagnostic și terapeutic al uterului dacă sângerarea, chiar moderată, recidivează adesea pe parcursul a 2 ani sau mai mult.

La femeile aflate în perioada reproductivă târzie și premenopauză cu sângerări uterine disfuncționale persistente, se utilizează cu succes metoda de criodistrucție a membranei mucoase a corpului uterin. J. Lomano (1986) raportează oprirea cu succes a sângerării la femeile de vârstă reproductivă prin fotocoagularea endometrului folosind un laser heliu-neon.

Îndepărtarea chirurgicală a uterului pentru sângerări uterine disfuncționale este rară. LG Tumilovich (1987) consideră că o indicație relativă pentru tratamentul chirurgical este hiperplazia glandular-chistică recurentă a endometrului la femeile cu obezitate, diabet, hipertensiune arterială, adică la pacientele din grupul „de risc” pentru cancerul endometrial. Tratamentul chirurgical necondiționat este supus femeilor cu hiperplazie atipică a endometrului în combinație cu miom sau adenomiom uterin, precum și cu o creștere a dimensiunii ovarelor, ceea ce poate indica tecamatoza acestora.

Sângerarea poate fi oprită conservator prin influențarea zonei reflexogene a colului uterin sau a fornixului vaginal posterior. Stimularea electrică a zonelor specificate prin intermediul unui reflex neurohumoral complex duce la o creștere a neurosecreției de Gn-RH în zona hipofiziotropă a hipotalamusului, al cărui rezultat final este transformările secretorii ale endometrului și oprirea sângerării. Procedurile fizioterapeutice care normalizează funcția regiunii hipotalamo-hipofizare contribuie la sporirea efectului stimulării electrice a colului uterin: stimularea electrică indirectă cu curenți pulsatori de joasă frecvență, inductotermia longitudinală a creierului, gulerul galvanic conform lui Șcerbak, galvanizarea cervicofacială conform lui Kellat.

Hemostaza poate fi obținută folosind diverse metode de reflexoterapie, inclusiv acupunctura tradițională, sau prin expunerea punctelor de acupunctură la radiații laser cu heliu-neon.

Hemostaza hormonală este foarte populară printre medicii practicanți ; poate fi utilizată la pacienți de diferite vârste. Cu toate acestea, trebuie reținut că domeniul de aplicare al terapiei hormonale în adolescență trebuie limitat cât mai mult posibil, deoarece introducerea steroizilor sexuali exogeni poate provoca oprirea funcțiilor glandelor endocrine proprii ale pacientului și a centrilor hipotalamici. Numai în absența efectului metodelor de tratament non-hormonale la fete și tinere pubertate este recomandabil să se utilizeze medicamente sintetice combinate estrogen-gestative (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Aceste medicamente duc rapid la modificări secretorii în endometru și apoi la dezvoltarea așa-numitului fenomen de regresie glandulară, din cauza căruia întreruperea medicamentului nu este însoțită de pierderi semnificative de sânge. Spre deosebire de femeile adulte, acestora li se prescriu cel mult 3 comprimate din oricare dintre medicamentele de mai sus pe zi pentru hemostază. Sângerarea se oprește în 1-2-3 zile. Doza medicamentului nu este redusă până când sângerarea nu se oprește, apoi este redusă treptat la 1 comprimat pe zi. Durata administrării hormonale este de obicei de 21 de zile. Sângerările asemănătoare menstruației apar la 2-4 zile după întreruperea administrării medicamentului.

Hemostaza rapidă poate fi obținută prin administrarea de medicamente estrogenice: 0,5-1 ml de soluție 10% de sinestrol sau 5000-10.000 U de foliculină se administrează intramuscular la fiecare 2 ore până la oprirea sângerării, care apare de obicei în prima zi de tratament din cauza proliferării endometrului. În zilele următoare, doza zilnică de medicament se reduce treptat (cu cel mult o treime) la 1 ml de sinestrol la 10.000 U de foliculină, administrată mai întâi în 2, apoi în 1 doză. Medicamentele estrogenice se utilizează timp de 2-3 săptămâni, realizându-se simultan eliminarea anemiei, apoi trecând la progesterone. Zilnic, timp de 6-8 zile, se administrează intramuscular 1 ml de soluție de progesteron 1% sau o dată la două zile - 3-4 injecții a câte 1 ml de soluție de progesteron 2,5% sau o singură injecție a câte 1 ml de soluție de capronat de 17a-hidroxiprogesteron 12,5%. Sângerările asemănătoare menstruației apar la 2-4 zile după ultima administrare de progesteron sau la 8-10 zile după injecția de 17a-OPC. Este convenabil să se utilizeze comprimate de norcolut (10 mg pe zi), turinal (în aceeași doză) sau acetomepreginal (0,5 mg pe zi) ca medicament gestagen timp de 8-10 zile.

La femeile de vârstă reproductivă cu rezultate favorabile ale examenului histologic al endometrului efectuat cu 1-3 luni în urmă, în caz de sângerări repetate, poate fi necesară hemostază hormonală dacă pacienta nu a primit terapie antirecidivă adecvată. În acest scop, se pot utiliza medicamente estrogeno-gestative sintetice (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar etc.). Efectul hemostatic apare de obicei la doze mari de medicament (6 și chiar 8 comprimate pe zi). Reducerea treptată a dozei zilnice la 1 comprimat se continuă administrarea timp de până la 21 de zile. Atunci când se alege o astfel de metodă de hemostază, nu trebuie uitate de posibilele contraindicații: boli hepatice și ale tractului biliar, tromboflebită, hipertensiune arterială, diabet zaharat, fibroame uterine, mastopatie glandular-chistică.

Dacă sângerările recurente apar pe fond estrogenic ridicat și durata lor este scurtă, atunci se pot utiliza gestageni puri pentru hemostaza hormonală: 1 ml de soluție de progesteron 1% intramuscular timp de 6-8 zile. Soluția de progesteron 1 % poate fi înlocuită cu o soluție de 2,5% și injecțiile se pot face o dată la două zile sau se poate utiliza un medicament cu eliberare prelungită - soluție de 17a-OPK 12,5% o dată în cantitate de 1-2 ml, este posibilă și administrarea enterală de norcolut la 10 mg sau acetomepregenol A la 0,5 mg timp de 10 zile. Atunci când se aleg astfel de metode de oprire a sângerării, este necesar să se excludă posibila anemie a pacientei, deoarece la întreruperea administrării medicamentului apar sângerări semnificative de tip menstrual.

În caz de hipoestrogenism confirmat, precum și de persistență a corpului galben, se pot utiliza estrogeni pentru oprirea sângerării, urmați de o trecere la gestageni conform schemei date pentru tratamentul sângerărilor juvenile.

Dacă pacienta a primit o terapie adecvată după chiuretajul mucoasei uterine, atunci sângerarea recurentă necesită clarificarea diagnosticului și nu hemostază hormonală.

În perioada premenopauzei, nu trebuie utilizate medicamente estrogenice și combinate. Se recomandă utilizarea gestagenilor puri conform schemelor de mai sus sau începerea imediată a terapiei în mod continuu: 250 mg 17a-OPK (2 ml soluție 12,5%) de 2 ori pe săptămână timp de 3 luni.

Orice metodă de oprire a sângerării trebuie să fie complexă și să vizeze ameliorarea emoțiilor negative, a oboselii fizice și mentale, eliminarea infecțiilor și/sau a intoxicației și tratarea bolilor concomitente. Psihoterapia, sedativele, vitaminele (C, B1, B6, B12, K, E, acid folic) și agenții de contracție uterină sunt părți integrante ale unui tratament complex. Este necesar să se includă medicamente hemostimulente (hemostimulină, Ferrum Lek, Ferroplex) și hemostatice (dicinonă, etamsilat de sodiu, Vikasol).

Oprirea sângerării completează prima etapă a tratamentului. Sarcina celei de-a doua etape este de a preveni sângerările repetate. La femeile sub 48 de ani, acest lucru se realizează prin normalizarea ciclului menstrual; la pacientele mai în vârstă, prin suprimarea funcției menstruale.

Fetelor aflate la pubertate cu niveluri moderate sau crescute de saturație a estrogenului în organism, determinate prin teste de diagnostic funcțional, li se prescriu gestageni (turinal sau norcolut 5-10 mg din ziua 16 până în ziua 25 a ciclului, acetomepregenol 0,5 mg în aceleași zile) timp de trei cicluri cu o pauză de 3 luni și o cură repetată de trei cicluri. Medicamentele combinate estrogen-gestageni pot fi prescrise în același regim. Fetelor cu niveluri scăzute de estrogen li se vor prescrie hormoni sexuali într-un regim ciclic. De exemplu, etinilestradiol (microfodlin) 0,05 mg din ziua 3 până în ziua 15 a ciclului, apoi gestageni puri în regimul indicat anterior. În paralel cu terapia hormonală, se recomandă administrarea de vitamine într-un ciclu (în faza I - vitaminele B1 și B6, acidul folic și glutamic, în faza II - vitaminele C, E, A), medicamente desensibilizante și hepatotrope.

La fete și adolescente, terapia hormonală nu este principala metodă de prevenire a sângerărilor recurente. Ar trebui preferate metodele reflexe de acțiune, cum ar fi stimularea electrică a membranei mucoase a fornixului vaginal posterior în zilele 10, 11, 12, 14, 16, 18 ale ciclului sau diverse metode de acupunctură.

Femeile de vârstă reproductivă pot urma un tratament hormonal conform schemelor propuse pentru fetele care suferă de sângerări juvenile. Unii autori sugerează prescrierea a 2 ml de soluție de capronat de 17a-oxiprogesteron 12,5% intramuscular în ziua 18 a ciclului ca componentă gestagenă. Femeilor din grupul „de risc” pentru cancerul endometrial li se administrează acest medicament continuu timp de 3 luni, în doză de 2 ml de 2 ori pe săptămână, apoi se trece la un regim ciclic. Medicamentele combinate estrogeno-gestagene pot fi utilizate ca contraceptiv. EM Vikhlyaeva și colab. (1987) sugerează ca pacientelor din perioada reproductivă târzie a vieții care prezintă o combinație de modificări hiperplazice ale endometrului cu miom sau endometrioză internă să li se prescrie testosteron (25 mg în zilele 7, 14 și 21 ale ciclului) și norcolut (10 mg din ziua 16 până în ziua 25 a ciclului).

Restaurarea ciclului menstrual.

După excluderea (clinică, instrumentală, histologică) a naturii inflamatorii, anatomice (tumori ale uterului și ovarelor), oncologice a sângerării uterine, tacticile pentru geneza hormonală a DUB sunt determinate de vârsta pacientei și de mecanismul patogenetic al afecțiunii.

În adolescență și la vârsta reproductivă, numirea terapiei hormonale trebuie precedată de determinarea obligatorie a nivelului de prolactină din serul sanguin, precum și (dacă este indicat) a hormonilor altor glande endocrine ale organismului. Testarea hormonală trebuie efectuată în centre specializate la 1-2 luni după anularea terapiei hormonale anterioare. Recoltarea de sânge pentru prolactină se efectuează cu un ciclu păstrat, cu 2-3 zile înainte de menstruația așteptată sau în caz de anovulație pe fondul întârzierii acesteia. Determinarea nivelului de hormoni ai altor glande endocrine nu este asociată cu ciclul.

Utilizarea tratamentului cu hormoni sexuali este determinată de nivelul de estrogeni produși de ovare.

În cazul unor niveluri insuficiente de estrogen: endometrul corespunde fazei foliculare incipiente - se recomandă utilizarea contraceptivelor orale cu o componentă estrogenică crescută (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) conform schemei contraceptive; dacă endometrul corespunde fazei foliculare medii - se prescriu doar gestageni (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) sau contraceptive orale.

În cazul nivelurilor crescute de estrogen (endometru proliferativ, în special în combinație cu hiperplazia acestuia de grade diferite), restaurarea convențională a ciclului menstrual (gestageni, contraceptive orale combinate, parlodel etc.) este eficientă doar în stadiile incipiente ale procesului. Abordarea modernă a tratamentului proceselor hiperplazice din organele țintă ale sistemului reproducător (hiperplazie endometrială, endometrioză și adenomioză, miom uterin, fibromatoză mamară) necesită o etapă obligatorie de oprire a funcției menstruale (efectul menopauzei temporare pentru dezvoltarea inversă a hiperplaziei) pentru o perioadă de 6-8 luni. În acest scop, se utilizează în mod continuu următoarele: gestageni (norcolut, 17-OPK, depo-provera), analogi de testosteron (danazol) și luliberin (zoladex). Imediat după etapa de supresie, acestor paciente li se prezintă restaurarea patogenetică a unui ciclu menstrual complet pentru a preveni recidiva procesului hiperplazic.

La pacientele de vârstă reproductivă cu infertilitate, în absența efectului terapiei cu hormoni sexuali, se utilizează suplimentar stimulente ale ovulației.

1. În perioada climacterică (perimenopauză), natura terapiei hormonale este determinată de durata acesteia, de nivelul producției de estrogen de către ovare și de prezența proceselor hiperplazice concomitente.
2. În premenopauza târzie și postmenopauza, tratamentul se efectuează cu agenți speciali de HRT pentru tulburări climacterice și postmenopauzale (klimonorm, cycloprogynova, femoston, klimen etc.).

Pe lângă tratamentul hormonal pentru sângerările uterine disfuncționale, se utilizează terapie generală de întărire și antianemică, terapie imunomodulatoare și vitaminică, medicamente sedative și neuroleptice care normalizează relația dintre structurile corticale și subcorticale ale creierului, fizioterapia (guler galvanic conform lui Șcerbak). Hepatoprotectorii (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol) sunt utilizați pentru a reduce efectul medicamentelor hormonale asupra funcției hepatice.

Abordarea prevenirii sângerărilor uterine disfuncționale la femeile aflate în perioada premenopauzei este dublă: până la 48 de ani, ciclul menstrual se restabilește, iar după 48 de ani, este recomandabil să se suprime funcția menstruală. La începerea reglării ciclului, trebuie reținut că la această vârstă, administrarea de estrogeni și medicamente combinate este nedorită, iar administrarea de gestageni puri în a doua fază a ciclului este de dorit să se efectueze cure mai lungi - cel puțin 6 luni. Pentru suprimarea funcției menstruale la femeile sub 50 de ani și la femeile mai în vârstă - cu hiperplazie endometrială pronunțată, este recomandabil să se administreze gestageni: 250 mg de 17a-OPK de 2 ori pe săptămână timp de șase luni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]