Sângerare din ulcerul gastric și ulcerul 12-perintestinal

Ulcerul peptic este complicat de sângerări la aproximativ fiecare al zecelea pacient. Conform datelor cercetărilor, sângerările evidente apar la 10-15% dintre pacienții cu ulcer peptic, iar sângerările ascunse, detectate doar prin reacția Gregersen și nemanifestate clinic, însoțesc o exacerbare a bolii. Ulcerele duodenale sângerează de 4-5 ori mai des decât ulcerele gastrice. Sângerarea este adesea primul semn al bolii.

Mecanismul dezvoltării sângerării este acela că un vas de sânge din zona ulcerului este deteriorat și începe să sângereze. Dacă un vas mic este deteriorat, sângerarea este foarte minoră, fără manifestări clinice și este detectată doar prin reacția Gregersen.

Sângerarea evidentă provenită de la un ulcer este caracterizată prin trei sindroame principale:

• vărsături cu sânge;
• scaune smocate;
• simptome ale pierderii acute de sânge.

Vărsăturile cu sânge sunt cele mai tipice pentru sângerarea cauzată de un ulcer gastric și sunt mult mai puțin frecvente în cazul ulcerului duodenal. În acest ultim caz, vărsăturile cu sânge se observă deoarece conținutul duodenului cu sânge este aruncat în stomac. Conținutul gastric în vărsăturile cu sânge arată de obicei ca zațul de cafea (maro închis), ceea ce se datorează transformării hemoglobinei din sângele vărsat sub influența acidului clorhidric în hematină (acid clorhidric), care are o culoare închisă. Vărsăturile cu sânge apar la scurt timp după sângerare și uneori la ceva timp după aceasta. Dacă sângerarea se dezvoltă foarte rapid și cantitatea de sânge vărsat este mare, sunt posibile vărsături cu sânge stacojiu.

Scaunul smocat, melena (melena), este cel mai important semn de sângerare dintr-un ulcer duodenal, observat de obicei după pierderea a peste 80-200 ml de sânge.

Melena se caracterizează printr-o consistență lichidă sau moale a fecalelor și culoarea lor neagră. Sub influența florei intestinale, din hemoglobina din sângele vărsat se formează sulfură de fier neagră. Scaunul tipic cu melenă este negru, asemănător gudronului, neformat (lichid, moale), lucios, lipicios. Este necesar să se facă distincția între melenă și pseudomelenă, adică scaun negru format, asociat cu consumul de afine, bismut, cireșe-păsări, mure, preparate din fier. Spre deosebire de melena adevărată, pseudomelena are o consistență și o formă normale.

Melena poate fi observată și în cazul sângerărilor masive cauzate de un ulcer gastric. În acest caz, sângele nu numai că erupe din stomac sub formă de „zaț de cafea”, dar poate pătrunde și în duoden.

Trebuie menționat că, în cazul sângerărilor intense, scaunul poate să nu fie smocat și poate deveni stacojiu.

Trebuie subliniat faptul că, în cazul sângerării dintr-un ulcer duodenal, scaunul negru ca gudronul nu apare în momentul sângerării, ci la câteva ore sau chiar la o zi după aceasta. Melena se observă de obicei după o singură pierdere de sânge timp de încă 3-5 zile.

Un semn caracteristic al sângerării ulcerative este dispariția bruscă a sindromului durerii - simptomul lui Bergman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome generale ale pierderii acute de sânge

Severitatea simptomelor generale ale pierderii acute de sânge depinde de amploarea și viteza acesteia. Cu cât sângerarea este mai rapidă și pierderea de sânge este mai masivă, cu atât tulburările generale sunt mai pronunțate.

Volumul sanguin circulant (VSC) este de 2,4 l/m2 suprafață ^corporală la femei și de 2,8 l/m2 suprafață ^corporală la bărbați, sau 70 ml/kg greutate corporală la bărbați și 65 ml/kg la femei. VSC mediu al unui adult cu o greutate de 70 kg este de 5 l, din care 2 l reprezintă elemente celulare (eritrocite, leucocite, trombocite) și 3 l plasmă.

O pierdere de sânge de aproximativ 10% din CBC (400-500 ml) fie nu provoacă simptome generale (de exemplu, șoc, scăderea tensiunii arteriale, tulburări de conștiență și alte simptome), fie tulburările generale vor fi slab exprimate (greață ușoară, frisoane, uscăciune și gust sărat în gură, slăbiciune generală, o ușoară tendință de scădere a tensiunii arteriale).

Pierderea de sânge de aproximativ 10-15% din carcinomul basocelular este bine și rapid compensată de organism prin eliberarea sângelui depus în fluxul sanguin.

Pierderea de sânge de aproximativ 15-25% din CBC (700-1300 ml) determină dezvoltarea șocului hemoragic în stadiul I (șoc compensat, reversibil). Acest stadiu de șoc este bine compensat prin activarea sistemului simpatoadrenal, eliberarea crescută de catecolamine și vasoconstricție periferică. În această fază apar următoarele simptome:

• pacientul este conștient, calm sau uneori oarecum excitat (agitat);
• pielea este palidă, mâinile și picioarele sunt reci;
• vene subcutanate pe brațe în stare colapsată;
• puls accelerat la 90-100 pe 1 minut, umplere slabă;
• Tensiunea arterială rămâne normală sau tinde să scadă;
• se observă oligurie, cantitatea de urină excretată se reduce la jumătate (norma fiind de 1-1,2 ml/min sau 60-70 ml/h).

Pierderea de sânge reprezintă aproximativ 25-45% din CBC (1300-1800 ml). Cu o astfel de pierdere de sânge, se dezvoltă șocul hemoragic reversibil decompensat. În acest caz, activarea sistemului simpatoadrenal și rezistența periferică ridicată nu pot compensa debitul cardiac brusc redus din cauza pierderii de sânge, ceea ce duce la o scădere a tensiunii arteriale sistemice și la apariția următoarelor simptome:

• paloarea pielii este exprimată semnificativ;
• cianoză a membranelor mucoase vizibile (buze, nas);
• dispnee;
• tahicardie, sunete cardiace înăbușite;
• pulsul este foarte slab, rata pulsului ajunge până la 120-140 pe minut;
• Tensiune arterială sistolică sub 100 mm Hg, tensiune arterială scăzută;
• oligurie (diureză mai mică de 20 ml/oră);
• Conștiința este păstrată, dar pacienții sunt neliniștiți și agitați.

Dispneea este cauzată de deteriorarea fluxului sanguin cerebral, precum și de dezvoltarea unor grade diferite de „șoc pulmonar” din cauza permeabilității afectate a vaselor circulației pulmonare și a supraîncărcării plămânilor cu sânge din cauza șuntului sanguin. Simptomele șocului pulmonar se dezvoltă treptat, după 24-48 de ore, iar pe lângă dispnee, se manifestă prin tuse, respirație șuierătoare uscată dispersată în plămâni și, în cazuri severe (în faza terminală) printr-o imagine de edem pulmonar.

Pierderea de sânge de 50% sau mai mult din CBC (2000-2500 ml) provoacă dezvoltarea unui șoc hemoragic sever (unii autori îl numesc decompensat, ireversibil). Ultimul termen este oarecum arbitrar, deoarece terapia efectuată la timp și corect chiar și în această etapă poate duce la o îmbunătățire a stării pacientului.

Principalele simptome clinice:

• pacientul este inconștient;
• pielea este foarte palidă, acoperită de transpirație rece și lipicioasă;
• dispnee;
• pulsul este filiform, frecvența sa este mai mare de 140 pe minut;
• tensiunea arterială sistolică uneori nu este determinată;
• Oliguria este caracteristică.

Date de laborator și instrumentale în sângerarea acută din ulcerul gastric sau duodenal

1. Hemoleucogramă completă. Se dezvoltă anemia posthemoragică. Cu toate acestea, gradul anemiei nu este un indicator al cantității de sânge pierdute, deoarece pierderea acută de sânge reduce volumul patului vascular. În primele ore ale pierderii majore de sânge, se poate observa o scădere moderată a hemoglobinei și a numărului de eritrocite. La 1-2 zile după oprirea sângerării, se dezvoltă anemia normocromă sau hipocromă (datorită hemodiluției - trecerea lichidului din spațiile interstițiale în patul vascular pentru a crește volumul CBC). Este posibilă și o scădere a numărului de leucocite și trombocite.
2. ECG. Se observă tahicardie sinusală, uneori diverse tipuri de extrasistole. Modificările difuze ale miocardului sunt caracteristice sub forma unei scăderi a intervalului ST în jos față de izolinie și a unei scăderi semnificative a amplitudinii undei T în torace și în derivațiile standard. La persoanele în vârstă, o undă T simetrică negativă poate apărea ca o manifestare a modificărilor ischemice ale miocardului.
3. Radiografia toracică în șocul hemoragic sever relevă o imagine de edem pulmonar (scăderea transparenței țesutului pulmonar, apariția focarelor de infiltrare și înnegrirea rădăcinii sub formă de „fluture”).
4. Fibrogastroduodenoscopie. Dacă se suspectează sângerarea ulceroasă, și mai ales dacă există sângerări ulceroase, trebuie efectuată FGDS urgentă în scopuri diagnostice și terapeutice. Dacă se detectează un vas hemoragic în timpul FGDS, acesta trebuie, dacă este posibil, coagulat prin diatermocoagulare și coagulare cu laser pentru a opri sângerarea.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Determinarea gradului de pierdere de sânge

Au fost propuse diverse metode pentru a determina gradul de pierdere de sânge. Majoritatea acestora evaluează gradul de pierdere de sânge în raport cu carcinomul basocelular (BCC).

Calculul indicelui de șoc Algover

Indicele de șoc Algover este raportul dintre frecvența pulsului și nivelul tensiunii arteriale sistolice.

Determinarea gradului de pierdere de sânge folosind indicele de șoc Algover

Indicatori ai indicelui de șoc	Volumul de sânge pierdut
0,8 și mai puțin	10% BCC
0,9-1,2	20% BCC
1,3-1,4	30% BCC
1,5 și mai mult	40% BCC
Aproximativ 0,6-0,5	BCC normal

Determinarea gradului de pierdere de sânge conform lui Bryusov PG (1986)

Metoda se bazează pe definirea următorilor indicatori:

• starea generală a pacientului;
• valoarea tensiunii arteriale;
• ritmul pulsului;
• valorile hemoglobinei și hematocritului.

Există patru grade de severitate a sângerării.

Sângerare ușoară:

• deficitul BCC nu depășește 20%;
• starea pacientului este satisfăcătoare;
• pot apărea slăbiciune și amețeli;
• puls de până la 90 pe minut;
• Tensiunea arterială este normală sau există o tendință de scădere ușoară;
• conținut de hemoglobină peste 100 g/l;
• hematocrit mai mare de 0,30.

Pierderea de sânge cu severitate moderată:

• Deficit BCC între 20-30%;
• starea pacientului este moderată;
• se observă slăbiciune generală marcată, amețeli și înnegrire a ochilor;
• puls de până la 100 pe minut;
• hipotensiune arterială moderată;
• conținut de hemoglobină 100-70 g/l;
• hematocrit 0,30-0,35.

Sângerare severă:

• Deficit BCC 30-40%;
• starea pacientului este gravă;
• slăbiciune severă, amețeli severe, dificultăți de respirație, posibile dureri în zona inimii (în principal la vârstnici și pacienți cu boli coronariene);
• ritmul pulsului 100-150 pe minut;
• Tensiunea arterială sistolică scade la 60 mm Hg;
• conținut de hemoglobină 70-50 g/l;
• hematocrit sub 0,25.

Sângerare extrem de severă:

• Deficit BCC peste 40%;
• starea pacientului este extrem de gravă;
• pacientul este inconștient, acoperit de transpirații reci, pielea este palidă, mucoasele sunt cianotice, există dificultăți de respirație;
• pulsul și tensiunea arterială nu sunt determinate;
• hemoglobină sub 50 g/l;
• hematocrit mai mic de 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Determinarea gradului de pierdere de sânge conform lui G.A. Barashkov (1956)

Metoda lui G.A. Barashkov se bazează pe determinarea densității relative a sângelui folosind o serie de soluții de sulfat de cupru cu o densitate relativă de la 1,034 kg/l la 1,075 kg/l.

O picătură de sânge venos heparinizat se introduce în fiole cu soluții de sulfat de cupru. Dacă densitatea sângelui este mai mică decât densitatea soluției, picătura plutește imediat, dacă este mai mare, se scufundă. Dacă picătura de sânge rămâne suspendată timp de 3-4 secunde, aceasta indică faptul că densitatea lor corespunde.

Sângerarea din ulcerele gastrice și duodenale trebuie diferențiată de sângerările din esofag, stomac și intestine de alte etiologii.