Salmonellae - agenți cauzali ai febrei tifoide și ai febrei paratifoide

Febra tifoidă este o boală infecțioasă acută severă, caracterizată prin intoxicație generală profundă, bacteriemie și leziuni specifice ale aparatului limfatic al intestinului subțire. Intoxicația se manifestă prin dureri de cap severe, tulburarea conștienței și delir (tifoidă din grecescul typhos - ceață). Febra tifoidă ca entitate nozologică independentă a fost încercată pentru prima dată de medicul rus AG Pyatnitsky în 1804, dar a fost în cele din urmă realizată în 1822 de R. Bretonneau, care a diferențiat această boală de tuberculoza intestinală și a sugerat natura contagioasă a febrei tifoide.

Agentul cauzal al febrei tifoide - Salmonella typhi - a fost descoperit în 1880 de K. Ebert și izolat în cultură pură în 1884 de K. Gaffky. Curând, agenții cauzali ai febrei paratifoide A și B - S. paratyphi A și S. paratyphi B - au fost izolați și studiați. Genul Salmonella include un grup mare de bacterii, dar doar trei dintre ele - S. typhi, S. paratyphi A și S. paratyphi B - provoacă boli la om cu tabloul clinic de febră tifoidă. Morfologic, acestea sunt indistinguizabile - bastonașe gram-negative scurte cu capete rotunjite, lungi de 1-3,5 μm și cu diametrul de 0,5-0,8 μm; nu formează spori sau capsule și au mobilitate activă (peritricoase). Conținutul de G+C în ADN este de 50-52% molar.

Agenții cauzatori ai febrei tifoide și paratifoide sunt anaerobi facultativi, temperatura optimă pentru creștere este de 37 °C (dar pot crește în intervalul 10-41 °C), pH 6,8-7,2; nu sunt exigenți față de mediile nutritive. Creșterea pe bulion este însoțită de turbiditate, pe MPA se formează colonii delicate, rotunde, netede, translucide, cu diametrul de 2-4 mm. Cu toate acestea, coloniile de S. typhi cu antigen Vi sunt tulburi. Coloniile de S. paratyphi B sunt mai grosiere, după câteva zile formându-se creste specifice de-a lungul periferiei lor. Pe mediile Endo, coloniile tuturor celor trei tipuri de salmonele sunt incolore, pe agar cu sulfit de bismut sunt negre. În caz de disociere pe medii dense, cresc colonii în formă de R. Mediul selectiv pentru agenții patogeni ai febrei tifoide și paratifoide este bila sau bulionul biliar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Proprietățile biochimice ale agenților patogeni tifoizi și paratifoizi

Agenții patogeni tifoizi și paratifoizi dau o reacție pozitivă la MR, nu formează indol, nu lichefiază gelatina, reduc nitrații la nitriți, nu formează acetoină. S. typhi nu crește pe agar de înfometare cu citrat. Principalele diferențe biochimice dintre agenții patogeni tifoizi și paratifoizi sunt că S. typhi fermentează glucoza și alți carbohidrați cu formarea doar a acidului, iar S. paratyphi A și S. paratyphi B - cu formarea atât a acidului, cât și a gazului.

S. typhi este împărțită în patru tipuri biochimice în funcție de capacitatea sa de a fermenta xiloza și arabinoza: I, II, III, IV.

Xiloză + - + -

Arabinoză - - + +

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Structura antigenică a agenților patogeni tifoizi și paratifoizi

Salmonella are antigene O și H. Acestea sunt împărțite într-un număr mare de serogrupuri prin antigene O și în serotipuri prin antigene H (pentru mai multe informații despre clasificarea serologică a salmonellei, consultați secțiunea următoare). S. typhi, S. paratyphi A și S. paratyphi B diferă între ele atât prin antigenele O (aparțin unor serogrupuri diferite), cât și prin antigenele H.

În 1934, A. Felix și R. Pitt au stabilit că S. typhi, pe lângă antigenele O și H, are un alt antigen de suprafață, pe care l-au numit antigen de virulență (antigen Vi). Antigenul Vi diferă de antigenele O și H prin natura sa chimică; este format din trei fracțiuni diferite, dar baza sa este un polimer complex de acid N-acetilgalactozaminouronic cu o greutate moleculară de 10 MD. Antigenul Vi se găsește de obicei în culturi proaspăt izolate, dar se pierde ușor sub influența diverșilor factori (în special, atunci când sunt cultivate la temperaturi peste 40 °C și sub 20 °C, pe medii cu acid carbolic etc.), iar în timpul depozitării pe termen lung a culturilor, este distrus la o temperatură de 100 °C timp de 10 minute. Întrucât este localizat mai superficial decât antigenul O, prezența sa previne aglutinarea culturii de S. typhi cu serul specific O, așa că o astfel de cultură trebuie testată într-o reacție de aglutinare cu serul Vi. Dimpotrivă, pierderea antigenului Vi duce la eliberarea antigenului O și la restabilirea aglutinării O, dar aglutinarea Vi se pierde. Conținutul cantitativ de antigen Vi din S. typhi poate varia foarte mult, așa că F. Kauffmann a propus clasificarea S. typhi în trei grupe în funcție de conținutul de antigen Vi:

• forme pure în V (germană viel - multe);
• forme pure de w (germană wenig - puțin);
• forme intermediare vw.

Au fost descoperiți trei mutanți neobișnuiți ai S. typhi: Vi-I, o formă R în care celulele nu au antigeni H și O, dar rețin persistent antigenul Vi; O-901, nu are antigeni H și Vi; H-901, conține antigeni O și H, dar nu are antigenul Vi. Toți cei trei antigeni: O, H și Vi, au proprietăți imunogene pronunțate. Prezența antigenelor Vi permite ca culturile de S. typhi să fie supuse tipizării fagice. Există două tipuri de fagi care lizează doar acele culturi care conțin antigenul Vi: Vi-I, un fag universal care lizează majoritatea culturilor de S. typhi care conțin Vi; și un set de fagi Vi-II care lizează selectiv culturile de S. typhi. Acest lucru a fost demonstrat pentru prima dată în 1938 de J. Craige și K. Ian. Folosind fagi Vi de tip II, aceștia au împărțit S. typhi în 11 tipuri de fagi. Până în 1987, fuseseră identificate 106 tipuri diferite de fagi Vi de S. typhi. Sensibilitatea lor la fagii corespunzători este o caracteristică stabilă, așadar tipizarea fagilor are o mare importanță epidemiologică.

De asemenea, au fost elaborate scheme de tipizare a fagilor pentru S. paratyphi A și S. paratyphi B, conform cărora aceștia sunt împărțiți în zeci de tipuri de fagi. Este semnificativ faptul că tipurile de fagi de salmonella pot să nu difere unele de altele prin alte caracteristici.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rezistența la agenții patogeni tifoizi și paratifoizi

Agenții patogeni tifoizi și paratifoizi supraviețuiesc în mediul extern (apă, sol, praf), în funcție de condiții, de la câteva zile la câteva luni. Aceștia pot supraviețui în apă curgătoare până la 10 zile, în apă stagnantă - până la 4 săptămâni, pe legume și fructe - 5-10 zile, pe vase - până la 2 săptămâni, în unt, brânză - până la 3 luni, în gheață - până la 3 luni și mai mult; încălzirea la o temperatură de 60 °C îi distruge în 30 de minute, iar fierberea - instantaneu. Dezinfectanții chimici convenționali îi distrug în câteva minute. Conținutul de clor activ din apa de la robinet, la o doză de 0,5-1,0 mg/l, sau ozonarea apei asigură o dezinfecție fiabilă atât împotriva salmonelei, cât și a altor bacterii intestinale patogene.

Factorii de patogenitate ai agenților patogeni tifoizi și paratifoizi

Cea mai importantă caracteristică biologică a agenților cauzatori ai febrei tifoide și paratifoide A și B este capacitatea lor de a rezista fagocitozei și de a se multiplica în celulele sistemului limfoid. Nu formează exotoxine. Principalul factor al patogenității lor, pe lângă antigenul Vi, este endotoxina, care se caracterizează printr-o toxicitate neobișnuit de ridicată. Factori de patogenitate precum fibrinolizina, coagulaza plasmatică, hialuronidaza, lecitinaza etc. se găsesc foarte rar la agenții cauzatori ai febrei tifoide și paratifoide. ADNaza se găsește cel mai frecvent (în 75-85% din culturile studiate de S. typhi și S. paratyphi B). S-a stabilit că tulpinile de S. typhi cu un plasmid cu MD mm 6 au o virulență mai mare. Prin urmare, problema factorilor de patogenitate ai acestor salmonele rămâne puțin înțeleasă.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunitate post-infecțioasă

Febrele tifoide și paratifoide persistente, de lungă durată și repetate sunt rare. Imunitatea se datorează apariției anticorpilor împotriva antigenelor Vi, O și H, celulelor de memorie imună și activității crescute a fagocitelor. Imunitatea postvaccinare, spre deosebire de cea postinfecțioasă, este de scurtă durată (aproximativ 12 luni).

Epidemiologia febrei tifoide și a febrei paratifoide

Sursa febrei tifoide și paratifoide A este doar o persoană, un pacient sau un purtător. Sursa febrei paratifoide B, pe lângă oameni, pot fi și animale, inclusiv păsări. Mecanismul de infecție este fecal-oral. Doza infecțioasă de S. typhi este de 105 celule (provoacă boala la 50% dintre voluntari), dozele infecțioase de salmonella paratifoidă A și B sunt semnificativ mai mari. Infecția apare în principal ca urmare a contactului direct sau indirect, precum și prin apă sau alimente, în special lapte. Cele mai mari epidemii au fost cauzate de infecția cu agenți patogeni ai apei de la robinet (epidemii de apă).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomele febrei tifoide și paratifoide

Perioada de incubație pentru febra tifoidă este de 15 zile, dar poate varia de la 7 la 25 de zile. Aceasta depinde de doza infectantă, virulența agentului patogen și statusul imunitar al pacientului. Patogeneza și tabloul clinic al febrei tifoide și paratifoide A și B sunt foarte similare. Următoarele etape sunt clar identificate în dezvoltarea bolii:

• stadiul de invazie. Agentul patogen pătrunde în intestinul subțire prin gură;
• prin căile limfatice, salmonella pătrunde în formațiunile limfoide ale submucoasei intestinului subțire (plăcile Peyer și foliculii solitari) și, multiplicându-se în acestea, provoacă limfangită și limfadenită (un fel de granule tifoide);
• bacteriemie - eliberarea agentului patogen în cantități mari în sânge. Stadiul de bacteriemie începe la sfârșitul perioadei de incubație și poate (în absența unui tratament eficient) continua pe tot parcursul bolii;
• stadiul de intoxicație apare ca urmare a descompunerii bacteriilor sub influența proprietăților bactericide ale sângelui și a eliberării de endotoxine;
• stadiul de difuzie parenchimatoasă. Salmonella este absorbită din sânge de macrofagele măduvei osoase, splinei, ganglionilor limfatici, ficatului și altor organe. Agentul patogen al febrei tifoide se acumulează în cantități mari în canalele biliare ale ficatului și în vezica biliară, unde găsește condiții favorabile pentru reproducere și unde proprietățile bactericide ale sângelui sunt slăbite de influența bilei;
• stadiul excretor-alergic. Pe măsură ce imunitatea se dezvoltă, începe procesul de eliberare a agentului patogen. Acest proces este realizat de toate glandele: salivare, intestinale, transpirație, lapte (în timpul alăptării), sistemul urinar și în special activ - ficatul și vezica biliară. Salmonella eliberată din vezica biliară intră din nou în intestinul subțire, de unde o parte dintre ea este excretată în fecale, iar o parte invadează din nou ganglionii limfatici. Pătrunderea secundară în ganglionii deja sensibilizați provoacă o reacție hiperergică la aceștia, care se manifestă sub formă de necroză și ulcerație. Această etapă este periculoasă din cauza posibilității de perforare a peretelui intestinal (ulcere), sângerări interne și dezvoltarea peritonitei;
• stadiul de recuperare. Procesul de vindecare a ulcerului are loc fără formarea de cicatrici deformante în zonele curățate de depozite necrotice.

La rândul lor, în tabloul clinic al bolii se disting următoarele perioade:

• Etapa inițială - creșterea stadiului (săptămâna 1): creștere treptată a temperaturii până la 40-42 °C, creșterea intoxicației și alte manifestări ale bolii.
• II - stadiul de dezvoltare maximă a tuturor simptomelor - stadiul acme (2-3 săptămâni de boală): temperatura rămâne ridicată;
• III - stadiul de declin al bolii - stadiul decrement (a 4-a săptămână de boală): scăderea treptată a temperaturii și atenuarea manifestării altor simptome;
• IV - stadiul de recuperare.

În ziua 8-9 a bolii și uneori mai târziu, mulți pacienți dezvoltă o erupție cutanată rozeolă pe pielea abdomenului, pieptului și spatelui. Apariția erupției (pete roșii mici) este o consecință a proceselor inflamatorii productive locale de natură alergică în straturile superficiale ale pielii din apropierea vaselor limfatice, care conțin din abundență agentul cauzal al bolii. Recuperarea clinică nu coincide întotdeauna cu recuperarea bacteriologică. Aproximativ 5% dintre cei care s-au vindecat devin purtători cronici de salmonella tifoidă sau paratifoidă. Motivele care stau la baza purtării pe termen lung (mai mult de 3 luni și uneori mulți ani) a salmonelei rămân neclare. Procesele inflamatorii locale din tractul biliar (uneori în cel urinar), care apar adesea în legătură cu infecțiile tifoido-paratifoide sau sunt exacerbate ca urmare a acestor infecții, joacă un anumit rol în formarea purtătorului. Cu toate acestea, transformarea lor L joacă un rol la fel de important în formarea purtătorului pe termen lung de salmonella A și B pentru febra tifoidă și paratifoidă. Formele L de salmonella pierd antigenele H, parțial O și Vi, sunt localizate, de regulă, intracelular (în interiorul macrofagelor măduvei osoase), prin urmare devin inaccesibile nici medicamentelor chimioterapice, nici anticorpilor și pot persista în organismul unei persoane vindecate pentru o lungă perioadă de timp. Revenind la formele lor originale și restaurându-și complet structura antigenului, salmonella devine din nou virulentă, pătrunde din nou în canalele biliare, provoacă o exacerbare a procesului de purtător, este excretată prin fecale, iar un astfel de purtător devine o sursă de infecție pentru alții. De asemenea, este posibil ca formarea purtătorului să depindă de o anumită deficiență a sistemului imunitar.

Diagnosticul de laborator al febrei tifoide și paratifoide

Cea mai timpurie și principală metodă de diagnosticare a febrei tifoide și paratifoide este bacteriologică - obținerea unei hemoculturi sau a mieloculturii. În acest scop, se examinează puncția de sânge sau măduvă osoasă. Este mai bine să se inoculeze sânge pe mediu Rapoport (supion biliar cu adaos de glucoză, indicator și flotor de sticlă) într-un raport de 1:10 (1 ml de sânge la 10 ml de mediu). Cultura trebuie incubată la o temperatură de 37 °C timp de cel puțin 8 zile și ținând cont de posibila prezență a formelor L - până la 3-4 săptămâni. Pentru a identifica cultura de salmonella izolată, se utilizează seruri adsorbite de diagnostic care conțin anticorpi la antigenele 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) și 09 (S. typhi) (ținând cont de proprietățile lor biochimice). Dacă cultura izolată de S. typhi nu este aglutinată de serul 09, aceasta trebuie testată cu ser Vi.

Pentru a izola S. typhi, se poate folosi exudatul obținut prin scarificarea roseolei - cresc culturi de roseolă.

Examinarea bacteriologică a fecalelor, urinei și bilei se efectuează pentru a confirma diagnosticul, a monitoriza recuperarea bacteriologică la externarea convalescenților și pentru a diagnostica transportul bacterian. În acest caz, materialul este inoculat preliminar pe medii de îmbogățire (medii care conțin substanțe chimice, cum ar fi selenitul, care inhibă creșterea E. coli și a altor reprezentanți ai microflorei intestinale, dar nu inhibă creșterea salmonelei), și apoi din mediul de îmbogățire pe medii de diagnostic diferențial (Endo, agar cu sulfit de bismut) pentru a izola coloniile izolate și a obține culturi pure din acestea, identificate conform schemei de mai sus. Pentru a detecta antigenele O și Vi în serul sanguin și fecalele pacienților, se pot utiliza RSC, RPGA cu anticorp diagnosticum, reacții de coaglutinare, hemaglutinare agregată și IFM. Pentru identificarea accelerată a S. typhi, este promițătoare utilizarea unui fragment de ADN care poartă gena antigenului Vi ca sondă (timp de identificare 3-4 ore).

De la sfârșitul primei săptămâni de boală, anticorpii apar în serul pacienților, prin urmare, în 1896, F. Widal a propus reacția de aglutinare expandată în eprubetă pentru diagnosticarea febrei tifoide. Dinamica conținutului de anticorpi împotriva S. typhi este particulară: anticorpii împotriva antigenului O apar mai întâi, dar titrul lor scade rapid după recuperare; anticorpii H apar mai târziu, dar persistă după boală și vaccinări ani de zile. Având în vedere această circumstanță, reacția Widal se efectuează simultan cu diagnostice separate O și H (precum și cu diagnostice paratifoide A și B) pentru a exclude posibile erori asociate cu vaccinările sau cu o boală suferită anterior. Cu toate acestea, specificitatea reacției Widal nu este suficient de mare, prin urmare, utilizarea RPGA, în care diagnosticul eritrocitar este sensibilizat fie cu O (pentru a detecta anticorpii O), fie cu antigenul Vi (pentru a detecta anticorpii Vi), s-a dovedit a fi mai preferabilă. Cea mai fiabilă și specifică este ultima reacție (Vi-hemaglutinare).

Diagnosticul purtătorului de febră tifoidă și febră paratifoidă

Singura dovadă a purtătorului de bacterii este izolarea culturilor de S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B de la purtător. Materialul pentru studiu este conținutul duodenal, fecalele și urina. Complexitatea problemei constă în faptul că purtătorii nu elimină întotdeauna agentul patogen cu aceste substraturi; există pauze, și unele destul de lungi. Ca metode auxiliare care permit restrângerea cercului de persoane care urmează să fie examinate, se utilizează reacții serologice (detectarea simultană a anticorpilor O-, H-, Vi- sau O-, Vi- indică posibila prezență a agentului patogen în organism) și un test cutanat alergic cu Vi-typhin. Acesta din urmă conține antigenul Vi, care, atunci când interacționează cu anticorpii Vi, provoacă o reacție alergică locală sub formă de roșeață și umflare timp de 20-30 de minute. O reacție pozitivă cu Vi-typhin indică prezența anticorpilor Vi în organism și posibila prezență a S. typhi. Anticorpi imunofluorescenți speciali (împotriva antigenelor formelor L ale agentului patogen) au fost propuși pentru identificarea formelor L de S. typhi. O metodă originală de identificare a purtătorilor bacteriei a fost propusă de V. Moore. Aceasta implică examinarea tampoanelor care sunt aruncate simultan în cămine de vizitare de-a lungul întregii lungimi a rețelei de canalizare a unei zone populate.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tratamentul febrei tifoide și al febrei paratifoide

Tratamentul febrei tifoide se bazează pe utilizarea diferitelor antibiotice, la care agenții patogeni sunt foarte sensibili (levomicetină, ampicilină, tetracicline etc.). Antibioticele reduc severitatea bolii și îi scurtează durata. Cu toate acestea, transferul de plasmide R de la E. coli sau alte enterobacterii la salmonella poate duce la apariția unor clone epidemice periculoase printre acestea.

Prevenirea specifică a febrei tifoide și a febrei paratifoide

În loc de șapte vaccinuri diferite împotriva febrei tifoide utilizate anterior, din 1978 țara noastră a produs doar unul - un monovaccin antitifoid sorbit chimic. Cu toate acestea, datorită faptului că febra tifoidă a trecut de la o epidemie la o boală sporadică (iar acest lucru a devenit posibil, în primul rând, datorită îmbunătățirii sistemelor de alimentare cu apă și canalizare și creșterii culturii sanitare a populației), necesitatea imunizării în masă împotriva acesteia a dispărut. Prin urmare, vaccinarea împotriva febrei tifoide se efectuează numai în cazul unor semne epidemice.