Diabetul zaharat - Informații generale

Diabetul zaharat este un sindrom de hiperglicemie cronică care se dezvoltă ca urmare a factorilor genetici și exogeni. Boala este cauzată de secreția afectată de insulină și de grade variabile de rezistență periferică la insulină, ceea ce duce la hiperglicemie. Simptomele precoce sunt legate de hiperglicemie și includ polidipsie, polifagie și poliurie.

Alte complicații includ angiopatia, neuropatia periferică și susceptibilitatea la infecții. Diagnosticul se bazează pe nivelurile de glucoză. Tratamentul include dietă, exerciții fizice și medicamente hipoglicemice, inclusiv insulină și agenți antihiperglicemici orali. Prognosticul variază în funcție de gradul de control al glicemiei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Prevalența bolii în rândul populației din diferite țări și grupuri etnice este de 1-3%. Incidența diabetului la copii și adolescenți variază de la 0,1 la 0,3%. Luând în considerare formele nediagnosticate, prevalența sa în unele țări ajunge la peste 6%.

În prezent, peste 120 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de diabet. În fiecare an, numărul de cazuri noi diagnosticate reprezintă 6-10% din numărul total de pacienți, ceea ce duce la dublarea acestuia la fiecare 10-15 ani. În țările dezvoltate economic, diabetul a devenit nu doar o problemă medicală, ci și o problemă socială.

Incidența bolii depinde în mare măsură de vârstă. Numărul pacienților cu diabet zaharat sub 15 ani reprezintă 5% din întreaga populație de pacienți cu diabet. Pacienții cu vârsta peste 40 de ani reprezintă aproximativ 80%, iar cei cu vârsta peste 65 de ani - 40% din întregul contingent de pacienți.

Influența sexului are un efect redus asupra frecvenței diabetului juvenil, iar odată cu înaintarea în vârstă, se observă o predominanță a femeilor bolnave în țările europene, SUA și Africa. În Japonia, India și Malaezia, diabetul zaharat apare ceva mai des la bărbați, iar în Mexic și în rândul amerindienilor este la fel de frecvent la ambele sexe. Obezitatea, hiperlipidemia, hiperinsulinemia și hipertensiunea arterială au un efect semnificativ asupra prevalenței diabetului la adulți. Combinarea mai multor factori de risc crește semnificativ (de 28,9 ori) probabilitatea de a dezvolta diabet clinic.

Factorii naționali și geografici influențează, de asemenea, prevalența bolii. Astfel, în unele țări din Asia de Sud-Est, Oceania, Africa de Nord și printre eschimoși, diabetul este mult mai puțin frecvent decât în rândul populației din Europa și SUA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze diabet zaharat

Primele indicii ale naturii ereditare a diabetului datează din secolul al XVII-lea. Prima ipoteză despre natura ereditară a bolii a fost formulată de Wegeli (1896). Cu toate acestea, studiul intensiv al naturii ereditare a diabetului zaharat a început abia în anii 20-30 ai secolului nostru, iar până în anii 60 s-a dovedit că principalul factor etiologic al acestei boli este genetic. Dovezile determinării sale ereditare au constat în prevalența formelor familiale față de prevalența diabetului zaharat în populație și prevalența concordanței între gemenii monozigoți comparativ cu cei dizigoți.

În 1974, J. Nerup și colab., AG Gudworth și JC Woodrow au descoperit o asociere a locusului B al antigenelor de histocompatibilitate leucocitară cu diabetul zaharat de tip I - insulinodependent (IDD) și absența acestuia la pacienții cu diabet zaharat de tip II non-insulinodependent. Datele autorilor au indicat că prevalența antigenului HLA B8 a fost de 49% la pacienții cu diabet zaharat de tip I și de 31% la persoanele sănătoase, iar HLA B15 a fost de 21% și, respectiv, 10%. Studii ulterioare au confirmat aceste date și au stabilit prevalența altor antigene HLA legate de locusurile D, DR și DQ la pacienții cu diabet zaharat de tip I. Astfel, la pacienții cu IDD, antigenele H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - au fost detectate cu o frecvență mai mare comparativ cu grupul de control format din persoane sănătoase. Prezența haplotipurilor B8 sau B15 la indivizii examinați a crescut riscul de diabet de 2-3 ori, B8 și B15 simultan - de aproximativ 10 ori. Prezența haplotipurilor Dw3/DRw3 a crescut riscul relativ de 3,7 ori, Dw4/DRw4 - de 4,9 ori, iar Dw3/DRw4 - de 9,4 ori.

Studiile efectuate pe gemeni monozigoți în funcție de tipul de diabet zaharat au arătat că frecvența concordanței în diabetul zaharat de tip II este semnificativ mai mare (48 din 55) decât în rândul gemenilor cu diabet zaharat de tip I (80 din 147). Rezultatele observațiilor ulterioare indică faptul că concordanța gemenilor monozigoți cu diabet zaharat de tip II ajunge la 100% (odată cu înaintarea în vârstă), iar în cazul tipului I - 10-50%. Procentul de concordanță în rândul gemenilor cu tulburare de disfuncție idiopatică (DDI) este semnificativ mai mare decât în rândul gemenilor dizigoți sau fraților, ceea ce confirmă geneza genetică a bolii. Cu toate acestea, un procent destul de mare de discordanță este un argument puternic în favoarea altor factori.

Rezultatele studiului au relevat heterogenitatea genetică a diabetului zaharat și un marker al diabetului de tip 1. Cu toate acestea, problema markerului genetic (antigenele HLA) nu poate fi încă considerată complet rezolvată, deoarece acesta ar trebui detectat la 90-100% dintre pacienții predispuși la diabet și absent la persoanele sănătoase. Dificultățile în interpretarea fenotipurilor HLA „diabetogene” rezidă în faptul că, alături de antigenele HLA din loci B și D, adesea întâlnite în diabetul de tip 1, s-au găsit antigene HLA care au un efect protector, prevenind dezvoltarea diabetului. Astfel, HLA B7 a fost detectat doar la 13% dintre pacienții cu diabet de tip 1 și la 27% dintre persoanele sănătoase. Riscul relativ de a dezvolta diabet la purtătorii de HLA B7 a fost de 14,5 ori mai mic comparativ cu persoanele care nu au HLA B7. Și alte antigene HLA au un efect protector - A3, DW2 și DRw2. Studiile în curs de desfășurare privind relația dintre antigenele HLA și diabetul zaharat au arătat că HLA A2, B18 și Cw3 se găsesc mai frecvent la pacienții cu diabet zaharat de tip I decât în populația generală.

Toate cele de mai sus creează dificultăți mari în prezicerea riscului relativ de dezvoltare a diabetului zaharat în diferite variante ale fenotipului HLA, incluzând atât variante diabetogene, cât și variante protectoare ale lociurilor antigenice HLA. Antigenele de histocompatibilitate leucocitară determină răspunsul imunologic individual al organismului la diverși antigeni și nu sunt direct legate de metabolismul carbohidraților.

Profilul antigenului HLA la fiecare individ este controlat de un complex de gene situate pe brațul scurt al cromozomului 6, precum și de un tip rar de properdină (BfF-1), întâlnită la 23% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1, comparativ cu 2% în populația generală. Se consideră că fenotipul HLA în diabet este un determinant genetic al sensibilității celulelor beta pancreatice la antigene virale sau de altă natură și reflectă natura răspunsului imunologic al organismului.

În procesul studierii caracteristicilor fenotipurilor HLA la pacienții cu diabet zaharat de tip I, s-a descoperit heterogenitatea sa genetică. Astfel, la purtătorii de HLA B8, s-a evidențiat adesea o legătură cu Dw3, care s-a corelat cu concordanța la gemenii monozigoți. Aceasta a fost caracterizată prin „absența anticorpilor împotriva insulinei exogene, o creștere a frecvenței microangiopatiilor, o combinație cu alte boli autoimune, prezența anticorpilor împotriva celulelor insulare pancreatice și o frecvență redusă de apariție a antigenului B7. HLA B15 este adesea combinat cu Cw3. În același timp, se observă prezența anticorpilor împotriva insulinei exogene, frecvența obișnuită a microangiopatiilor, absența bolilor autoimune concomitente, frecvența normală de apariție a HLA B7 și detectarea antigenelor atât la gemenii monozigoți concordanți, cât și la cei discordanți pentru diabet”.

Principalii factori care provoacă dezvoltarea diabetului de tip I în cazurile de predispoziție genetică la acesta sunt infecțiile virale.

Diabetul zaharat de tip II se bazează, de asemenea, pe predispoziția genetică, fapt confirmat de concordanța 100% a gemenilor monozigoți. Cu toate acestea, markerul său genetic nu a fost încă descoperit, deși există date despre localizarea genelor diabetului zaharat de tip II în cromozomul 11. Principalul factor provocator în acest caz este obezitatea.

Natura moștenirii diabetului zaharat tip I și II nu este complet clară. Se discută problema moștenirii poligenice, în care factorii genetici (poligenie) și cei exogeni (exogenie) sunt interconectați și participă la manifestarea bolii. Anumiți factori de mediu (implementatori ai bolii) trebuie să se alăture celor genetici, astfel încât trăsăturile determinate poligenic sau predispoziția la boală să fie realizate.

Concluzii mai clare despre căile de moștenire ale diabetului zaharat de tip I pot fi trase după studierea naturii fenotipurilor HLA la rudele probanților (într-un număr mare de pedigree). Având în vedere datele disponibile obținute pe baza identificării formelor clinice de diabet, este posibil să se concluzioneze despre calea de moștenire recesivă printr-o generație în prezența a două sau mai multe gene mutante cu penetranță incompletă.

Rezultatele examinărilor familiale sistematice sunt în cea mai bună concordanță cu determinarea multifactorială a diabetului zaharat de tip II. Valorile care caracterizează frecvența bolii în rândul părinților probandilor și fraților sunt semnificativ mai mici decât cele așteptate pentru căile de moștenire recesive sau dominante. Diabetul zaharat de tip II se caracterizează prin detectarea bolii de la o generație la alta, ceea ce este tipic pentru calea de moștenire dominantă. Cu toate acestea, frecvența formelor clinice și latente ale bolii este semnificativ mai mică (chiar și la copiii cu doi părinți diabetici) decât în cazul căii de moștenire monogenice autosomale dominante. Acest lucru confirmă încă o dată ipoteza unui sistem de moștenire multifactorială. Heterogenitatea genetică a diabetului a fost constatată la animalele cu diabet spontan. Astfel, la șoarecii de casă au fost descrise mai multe tipuri de toleranță alterată la glucoză cu diferite moduri de moștenire. Goldstein și Motulsky (1975) propun un tabel al riscului real de a dezvolta boala, calculat pe baza prelucrării statistice pe un computer a diverselor surse literare care conțin informații despre frecvența de apariție a diabetului la rudele probandilor diabetici.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riscul absolut de a dezvolta diabet clinic

Subiecte	Rude cu diabet				Risc absolut, %
	Părinţi		Frați
	Unul	Ambele	Unul	Mai mult de unul
Copil	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Frați/Surori	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Factori de risc

Diabetul zaharat de tip 1 se corelează cu diverse boli virale, factori sezonieri și parțial cu vârsta, deoarece incidența maximă la copii apare la vârsta de 10-12 ani.

Un factor de risc comun, în special atunci când diabetul de tip II este moștenit, este factorul genetic.

Există dovezi că aportul excesiv de cianură din alimente (sub formă de manioc), precum și lipsa de proteine din acestea, pot contribui la dezvoltarea unui tip special de diabet în țările tropicale.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Patogeneza

Reglarea deficitară a glucozei (toleranță alterată la glucoză sau glicemie à jeun alterată) este o afecțiune intermediară, posibil tranzitorie, între metabolismul normal al glucozei și diabetul zaharat, care se dezvoltă adesea odată cu vârsta, reprezintă un factor de risc semnificativ pentru diabetul zaharat și poate fi prezentă cu mulți ani înainte de debutul diabetului zaharat. De asemenea, este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare, dar complicațiile microvasculare diabetice tipice nu se dezvoltă de obicei.

Până în prezent, nu doar heterogenitatea genetică, ci și cea fiziopatologică a diabetului zaharat a fost pe deplin demonstrată. Conform clasificării bolii propuse de Comitetul de Experți al OMS (1981), se disting două forme patogenetice principale ale bolii: diabetul zaharat de tip I (insulinodependent) și diabetul zaharat de tip II (insulinodependent). Diferențele fiziopatologice, clinice și genetice dintre tipurile de diabet specificate sunt prezentate în Tabelul 8.

Caracteristicile diabetului zaharat de tip I și II

Indicatori	Tipul 1	Tipul II
Vârsta la care apare boala	Copii, tineri	Senior, mediu
Formele familiale ale bolii	Nu des	Adesea
Influența factorilor sezonieri asupra detectării bolii	Perioada toamnă-iarnă	Nu
Fenotip	Slab	Obezitatea
Haplotipuri (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nu a fost găsită nicio conexiune
Debutul bolii	Rapid	Lent
Simptomele bolii	Greu	Slab sau absent
Urină	Zahăr și acetonă	Zahăr
Cetoacidoză	Predispus la	Rezistent
Insulina serică (IRI)	Scăzut sau absent	Normal sau crescut
Anticorpi anti-celule insulare	Prezent	Nici unul
Tratament (de bază)	Insulină	Dietă
Concordanța gemenilor monozigoți, %	50	100

Pe lângă alte semne, se observă diferențe semnificative și în gradul de concordanță (morbiditate reciprocă) a gemenilor identici. Desigur, rata de concordanță de 50% la gemenii monozigoți din grupurile de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 este semnificativ mai mare decât în rândul gemenilor dizigoți sau fraților/surorilor, ceea ce indică faptul că factorul genetic joacă un rol semnificativ în patogeneza bolii. Discordanța la acest grup de gemeni, care este de 50%, indică și un rol important al altor factori (pe lângă cei genetici), de exemplu, bolile virale. Se presupune că sistemul HLA este un determinant genetic care determină sensibilitatea celulelor beta pancreatice la antigenele virale sau reflectă gradul de exprimare a imunității antivirale.

Astfel, diabetul de tip 1 este cauzat de prezența genelor diabetice mutante în cromozomul 6, legate de sistemul HLA, care determină răspunsul individual, determinat genetic, al organismului la diverși antigeni. Genele mutante sunt aparent asociate cu segmentul HLAD. Pe lângă haplotipurile HLA diabetogene, au fost găsite și antigene leucocitare protectoare, de exemplu, HLA B7 și A3, DR2, care pot preveni dezvoltarea diabetului, în ciuda prezenței genelor mutante. Riscul de a dezvolta diabet este semnificativ mai mare la pacienții cu două HLA - B8 și B15, decât la cei cu unul dintre ele.

În ciuda faptului că diabetul de tip I este caracterizat prin asocierea cu antigenele HLA și anumiți parametri clinici și fiziopatologici, acesta este eterogen. În funcție de caracteristicile patogenetice, diabetul de tip I este împărțit în două subtipuri: 1a și Ib. Subtipul 1a este asociat cu un defect al imunității antivirale, astfel încât factorul patogenetic este o infecție virală care provoacă distrugerea celulelor beta ale insulelor pancreatice. Se crede că virusurile variolei, Coxsackie B și adenovirusul au tropism pentru țesutul insular al pancreasului. Distrugerea insulelor după o infecție virală este confirmată de modificări specifice ale pancreasului sub formă de „insulită”, exprimate prin infiltrarea de către limfocite și plasmocite. Când apare diabetul „viral”, autoanticorpii circulanți către țesutul insular se găsesc în sânge. De regulă, anticorpii dispar după 1-3 ani.

Diabetul zaharat de tip 1b reprezintă 1-2% din totalul pacienților cu diabet. Acest subtip de diabet este considerat o manifestare a unei boli autoimune, fapt confirmat de asocierea frecventă a diabetului zaharat de tip 1b cu alte boli autoimune endocrine și non-endocrine: hipocorticism cronic primar, hipogonadism, tiroidită autoimună, gușă toxică, hipoparatiroidism, vitiligo, anemia pernicioasă, alopecia areata, artrita reumatoidă. În plus, autoanticorpii care circulă în țesutul insular sunt detectați înainte de detectarea diabetului clinic și sunt prezenți în sângele pacienților pe aproape întreaga perioadă a bolii. Patogeneza diabetului zaharat de tip 1b este asociată cu un defect parțial determinat genetic în sistemul de supraveghere imună, adică cu inferioritatea limfocitelor T supresoare, care în mod normal împiedică dezvoltarea clonelor forbide de limfocite T îndreptate împotriva proteinelor tisulare ale organismului însuși.

Diferențele dintre subtipurile 1a și 1b _de diabet sunt confirmate de prevalența HLA B15, DR4 în subtipul 1a și HLA B8, DR3 în subtipul 1b. Astfel, subtipul 1a de diabet este cauzat de o încălcare a răspunsului imun al organismului la anumiți antigeni exogeni (virali), iar subtipul Ib este o boală autoimună specifică unui organ.

Diabetul zaharat de tip II (insulino-independent) se caracterizează printr-o concentrație mare de forme familiale ale bolii, influențată semnificativ de factorii de mediu asupra manifestării sale, principalul fiind obezitatea. Deoarece acest tip de diabet este combinat cu hiperinsulinemie, pacienții prezintă predominant procese de lipogeneză care contribuie la obezitate. Astfel, pe de o parte, este un factor de risc, iar pe de altă parte - una dintre manifestările precoce ale diabetului. Tipul de diabet zaharat insulino-independent este, de asemenea, patogenetic eterogen. De exemplu, sindromul clinic de hiperglicemie cronică, hiperinsulinemie și obezitate poate fi observat cu secreție excesivă de cortizol ( boala Itsenko-Cushing ), hormon de creștere (acromegalie), glucagon (glucagonom), producție excesivă de anticorpi împotriva insulinei endogene, cu unele tipuri de hiperlipidemie etc. Manifestările clinice ale diabetului zaharat de tip II se exprimă prin hiperglicemie cronică, care răspunde bine la tratamentul cu o dietă ce promovează pierderea în greutate. De obicei, cetoacidoza și coma diabetică nu se observă la pacienți. Întrucât diabetul de tip II apare la persoanele de peste 40 de ani, starea generală a pacienților și capacitatea lor de muncă depind adesea de boli concomitente: hipertensiune arterială și complicații ale aterosclerozei, care apar la pacienții cu diabet de câteva ori mai des decât în populația generală din grupa de vârstă corespunzătoare. Proporția pacienților cu diabet de tip II este de aproximativ 80-90%).

Unele dintre cele mai severe manifestări ale diabetului zaharat, indiferent de tipul său, sunt microangiopatia și neuropatia diabetică. Tulburările metabolice, în principal hiperglicemia, caracteristice diabetului zaharat, joacă un rol semnificativ în patogeneza acestora. Procesele determinante care se dezvoltă la pacienți și care stau la baza patogenezei microangiopatiei sunt glicozilarea proteinelor din organism, perturbarea funcției celulare în țesuturile independente de insulină, modificările proprietăților reologice ale sângelui și ale hemodinamicii. În anii '70 ai secolului nostru, s-a descoperit că la pacienții cu diabet zaharat decompensat, conținutul de hemoglobină glucozilată crește în comparație cu persoanele sănătoase. Glucoza, printr-un proces non-enzimatic, reacționează cu gruparea amino N-terminală a lanțului B al moleculei de hemoglobină A pentru a forma cetoamină. Acest complex se găsește în eritrocite timp de 2-3 luni (durata de viață a unui eritrocit) sub formă de fracțiuni mici de hemoglobină A _1c sau A _1abc. În prezent, a fost dovedită posibilitatea adiției de glucoză cu formarea de cetoamină la lanțul A al moleculei de hemoglobină. Un proces similar de includere crescută a glucozei în proteinele serice sanguine (cu formarea de fructozamină), membranele celulare, lipoproteinele cu densitate mică, proteinele nervilor periferici, colagen, elastină și cristalin a fost observat la majoritatea pacienților cu diabet zaharat și la animalele diabetice utilizate în experimente. Modificările proteinelor membranei bazale, conținutul lor crescut în celulele endoteliale, colagenul aortic și membrana bazală a glomerulilor renali pot nu numai să perturbe funcția celulară, ci și să contribuie la formarea de anticorpi împotriva proteinelor alterate ale peretelui vascular (complexe imune), care pot participa la patogeneza microangiopatiei diabetice.

În patogeneza tulburării funcției celulare a țesuturilor independente de insulină, joacă un rol stimularea crescută (pe fondul hiperglicemiei) a căii enzimatice poliolice a metabolismului glucozei. Glucoza, proporțional cu concentrația sa din sânge, intră în celulele țesuturilor independente de insulină, unde, fără a fi fosforilată, este transformată sub influența enzimei aldoz reductază într-un alcool ciclic - sorbitol. Acesta din urmă, cu ajutorul unei alte enzime, sorbitol dehidrogenaza, este transformat în fructoză, care este utilizată fără participarea insulinei. Formarea sorbitolului intracelular are loc în celulele sistemului nervos, pericitele retinei, pancreas, rinichi, cristalin și pereții vasculari care conțin aldoz reductază. Acumularea de sorbitol în exces în celule crește presiunea osmotică, provocând edem celular și creează condiții pentru disfuncția celulelor diferitelor organe și țesuturi, contribuind la tulburări de microcirculație.

Hiperglicemia poate perturba metabolismul în țesutul nervos în diverse moduri: prin scăderea absorbției mioinozitolului dependente de sodiu și/sau creșterea căii poliolilor de oxidare a glucozei (conținutul de mioinozitol din țesutul nervos scade) sau prin perturbarea metabolismului fosfoinozitidelor și a activității ATP-azei sodiu-potasiu. Datorită extinderii glicozilării tubulinei, funcția microtubulară a axonilor și transportul mioinozitolului, legarea sa intracelulară, pot fi perturbate. Aceste fenomene contribuie la scăderea conducerii nervoase, a transportului axonal, a echilibrului hidric celular și provoacă modificări structurale în țesutul nervos. Variabilitatea clinică a neuropatiei diabetice, independentă de severitatea și durata diabetului, ne permite să ne gândim la posibila influență a unor factori patogenetici precum cei genetici și externi (compresia nervilor, alcoolul etc.).

În patogeneza microangiopatiei diabetice, pe lângă factorii menționați anterior, un rol poate fi jucat și de o încălcare a hemostazei. La pacienții cu diabet zaharat, se observă o creștere a agregării plachetare cu o creștere a producției de tromboxan A2 _, o creștere a metabolismului acidului arahidonic în trombocite și o scădere a timpului de înjumătățire al acestora, o încălcare a sintezei prostaciclinei în celulele endoteliale, o scădere a activității fibrinolitice și o creștere a factorului von Willebrand, ceea ce poate contribui la formarea de microtrombi în vase. În plus, o creștere a vâscozității sângelui, o încetinire a fluxului sanguin în capilarele retiniene, precum și hipoxia tisulară și o scădere a eliberării de oxigen din hemoglobina A1, evidențiată de o scădere a 2,3-difosfogliceratului în eritrocite, pot participa la patogeneza bolii.

Pe lângă factorii iatogenetici menționați mai sus, modificările hemodinamice sub formă de tulburări de microcirculație pot juca, de asemenea, un rol în patogeneza microangiopatiei și nefropatiei diabetice. Se observă că în stadiul inițial al diabetului, fluxul sanguin capilar crește în multe organe și țesuturi (rinichi, retină, piele, mușchi și țesut adipos). Acest lucru, de exemplu, este însoțit de o creștere a filtrării glomerulare în rinichi, cu o creștere a gradientului de presiune transglomerulară. S-a sugerat că acest proces poate provoca pătrunderea proteinelor prin membrana capilară, acumularea acestora în mezangiu cu proliferarea ulterioară a mezangiului și poate duce la glomeruloscleroză intercapilară. Clinic, pacienții dezvoltă proteinurie tranzitorie și apoi permanentă. Autorii consideră că această ipoteză este confirmată de dezvoltarea glomerulosclerozei la animalele diabetice experimentale după nefrectomie parțială. TN Hostetter și colab. a propus următoarea schemă a secvenței de dezvoltare a afectării renale: hiperglicemie - creșterea fluxului sanguin renal - creșterea presiunii hidrostatice transglomerulare (cu depunerea ulterioară de proteine în peretele vascular și membrana bazală) - filtrare a proteinelor (albuminurie) - îngroșarea mezangiului - glomeruloscleroză - creștere compensatorie a filtrării în glomerulii rămași - insuficiență renală.

Microangiopatia diabetică și antigenele de histocompatibilitate (HLA). La 20-40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 de 40 de ani, retinopatia diabetică este absentă, ceea ce ne permite să presupunem un rol semnificativ în dezvoltarea microangiopatiei nu doar al tulburărilor metabolice, ci și al unui factor genetic. Ca urmare a studierii asocierii antigenelor HLA cu prezența sau absența retinopatiei proliferative diabetice sau a nefropatiei, au fost obținute date contradictorii. Majoritatea studiilor nu au observat o relație între neuropatie și natura antigenelor HLA detectate. Având în vedere heterogenitatea detectată a diabetului zaharat de tip 1, se consideră că fenotipul HLA DR3-B8 este caracterizat prin predominanța anticorpilor circulanți constant la nivelul insulelor pancreatice, formarea crescută a complexelor imune circulante, un răspuns imun slab la insulina heterologă și manifestări ușoare de retinopatie. O altă formă de diabet zaharat de tip 1 cu fenotipul HLA B15-Cw3-DR4 nu este asociată cu boli autoimune sau anticorpi circulanți persistenți împotriva celulelor insulare și apare la o vârstă mai fragedă, adesea însoțită de retinopatie proliferativă. O analiză a studiilor publicate care au examinat posibila asociere a antigenelor HLA cu retinopatia diabetică la peste 1000 de pacienți cu diabet zaharat de tip 1 a arătat că se observă un risc crescut de a dezvolta retinopatie proliferativă la pacienții cu fenotipul HLA B15-DR4, în timp ce fenotipul HLA B18 joacă un rol protector în raport cu riscul de retinopatie severă. Acest lucru se explică printr-o secreție mai lungă de insulină endogenă (prin peptidul C) la pacienții cu fenotipuri HLA B18 și B7, precum și printr-o asociere frecventă cu alela Bf a properdinei, care este localizată în brațul scurt al cromozomului 6 și poate fi legată de retinopatie.

Anatomie patologică

Modificările aparatului insular al pancreasului suferă o evoluție particulară, în funcție de durata diabetului zaharat. Pe măsură ce durata bolii crește, pacienții cu diabet zaharat de tip I prezintă o scădere a numărului și o degenerare a celulelor B, cu un conținut neschimbat sau chiar în creștere de celule A și D. Acest proces este o consecință a infiltrării insulelor cu limfocite, adică un proces numit insulită și legat de leziuni autoimune primare sau secundare (pe fondul infecțiilor virale) ale pancreasului. Diabetul zaharat insulinodeficient este, de asemenea, caracterizat prin fibroza difuză a aparatului insular (în aproximativ 25% din cazuri), în special în combinația diabetului cu alte boli autoimune. În majoritatea cazurilor, diabetul zaharat de tip I este caracterizat prin hialinoză insulară și acumularea de mase hialine între celule și în jurul vaselor de sânge. În stadiile incipiente ale bolii, se observă focare de regenerare a celulelor B, care dispar complet odată cu creșterea duratei bolii. Într-un număr semnificativ de cazuri, se observă secreție reziduală de insulină, datorită conservării parțiale a celulelor B. Diabetul zaharat de tip II este caracterizat printr-o ușoară scădere a numărului de celule B. În vasele microcirculației se detectează îngroșarea membranei bazale datorită acumulării de material PAS-pozitiv, reprezentat de glicoproteine.

Vasele retiniene suferă diverse modificări în funcție de stadiul retinopatiei: de la apariția microanevrismelor, microtrombozelor, hemoragiilor și apariția exudatelor galbene până la formarea de noi vase (neovascularizație), fibroză și dezlipire de retină după hemoragia în corpul vitros cu formarea ulterioară de țesut fibros.

În neuropatia periferică diabetică se observă demielinizare segmentară, degenerare a axonilor și a nervilor de legătură. În ganglionii simpatici se găsesc vacuole mari, neuroni gigantici cu degenerare și umflarea dendritelor. În neuronii simpatici și parasimpatici se observă îngroșare, fragmentare și hiperargentofilie.

Cea mai caracteristică a diabetului zaharat este nefropatia diabetică - glomeruloscleroza nodulară și nefroza tubulară. Alte boli, cum ar fi glomeruloscleroza difuză și exudativă, arterioscleroza, pielonefrita și papilita necrotică, nu sunt specifice diabetului zaharat, dar se combină cu acesta mult mai des decât cu alte boli.

Glomeruloscleroza nodulară (glomeruloscleroza intercapilară, sindromul Kimmelstiel-Wilson) se caracterizează prin acumularea de material PAS-pozitiv în mezangiu sub formă de noduli de-a lungul periferiei ramurilor buclelor capilare glomerulare și îngroșarea membranei bazale capilare. Acest tip de glomeruloscleroză este specific diabetului zaharat și se corelează cu durata acesteia. Glomeruloscleroza difuză se caracterizează prin îngroșarea membranei bazale capilare a tuturor părților glomerulilor, o scădere a lumenului capilarelor și ocluzia acestora. Se crede că glomeruloscleroza difuză poate preceda glomeruloscleroza nodulară. Examinarea biopsiilor renale la pacienții cu diabet zaharat, de regulă, ne permite să detectăm o combinație de modificări caracteristice atât leziunilor nodulare, cât și celor difuze.

Glomeruloscleroza exudativă se manifestă prin acumularea de material eozinofil omogen, asemănător fibrinoidului, între endoteliu și membrana bazală a capsulei Bowman, sub formă de calice lipohialine. Acest material conține trigliceride, colesterol și polizaharide PAS-pozitive.

Tipic pentru nefroza tubulară este acumularea de vacuole care conțin glicogen în celulele epiteliale, în principal în tubulii proximali, și depunerea de material PAS-pozitiv în membranele citoplasmatice ale acestora. Gradul de exprimare al acestor modificări se corelează cu hiperglicemia și nu corespunde cu natura disfuncției tubulare.

Nefroscleroza este rezultatul leziunilor aterosclerotice și arteriolosclerotice ale arterelor mici și arteriolelor renale și este detectată, conform datelor autopsiei, în 55-80% din cazuri pe fondul diabetului zaharat. Hialinoza se observă în arteriolele eferente și aferente ale aparatului juxtaglomerular. Natura procesului patologic nu diferă de modificările corespunzătoare din alte organe.

Papilita necrotică este o formă acută relativ rară de pielonefrită, caracterizată prin necroză ischemică a papilelor renale și tromboză venoasă pe fondul unei infecții cu progresie rapidă. Pacienții dezvoltă febră, hematurie, colică renală și azotemie tranzitorie. Resturi de papilă renală se găsesc adesea în urină din cauza distrugerii lor. Papilita necrotică se dezvoltă semnificativ mai des la pacienții cu diabet zaharat.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Simptome diabet zaharat

Cele mai frecvente simptome ale diabetului zaharat sunt: diureza osmotică cauzată de glucozurie, care duce la urinare frecventă, poliurie, polidipsie, care poate progresa până la dezvoltarea hipotensiune ortostatică și deshidratare. Deshidratarea severă provoacă slăbiciune, oboseală și modificări ale stării mentale. Diabetul zaharat are simptome care pot apărea și dispărea odată cu fluctuațiile nivelului de glucoză. Polifagia poate însoți simptomele diabetului, dar de obicei nu este principala plângere a pacienților. Hiperglicemia poate provoca, de asemenea, pierdere în greutate, greață, vărsături, deficiențe de vedere și o predispoziție la infecții bacteriene sau fungice.

Diabetul zaharat de tip 1 se prezintă de obicei cu hiperglicemie simptomatică și uneori cu cetoacidoză diabetică. Unii pacienți prezintă o fază prelungită, dar tranzitorie, cu niveluri de glucoză aproape normale („perioada lunii de miere”) după debutul acut al bolii, din cauza restabilirii parțiale a secreției de insulină.

Diabetul zaharat de tip 2 se poate prezenta cu hiperglicemie simptomatică, dar, de cele mai multe ori, boala este asimptomatică, afecțiunea fiind detectată doar în timpul testelor de rutină. Unii pacienți prezintă simptome inițiale ale complicațiilor diabetice, sugerând un istoric lung al bolii înainte de diagnosticare. Unii pacienți dezvoltă inițial comă hiperosmolară, în special în perioadele de stres sau cu afectare suplimentară a metabolismului glucozei cauzată de medicamente precum glucocorticoizii.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formulare

Clasificarea diabetului zaharat și a altor categorii de toleranță alterată la glucoză

A. Clase clinice

1. Diabetul zaharat:
   1. insulinodependent - tip I;
   2. independent de insulină - tip II:
      • la persoanele cu greutate corporală normală;
      • cu obezitate.
2. Alte tipuri, inclusiv diabetul zaharat asociat cu anumite afecțiuni sau sindroame:
   • boli pancreatice;
   • boli de etiologie hormonală;
   • afecțiuni cauzate de medicamente sau substanțe chimice;
   • modificări ale receptorilor de insulină;
   • anumite sindroame genetice;
   • state mixte.
3. Diabetul cu malnutriție (tropical):
   • pancreatic;
   • pancreatogenă.
4. Toleranță alterată la glucoză (IGT):
   • la persoanele cu greutate corporală normală;
   • cu obezitate;
   • toleranță alterată la glucoză din cauza altor afecțiuni și sindroame specifice.
5. Diabetul gestațional.

B. Clase de risc credibile (persoane cu toleranță normală la glucoză, dar cu un risc semnificativ crescut de a dezvolta diabet)

1. antecedente de toleranță alterată la glucoză;
2. potențială afectare a toleranței la glucoză.

La rândul său, acest tip de diabet este împărțit în două subtipuri: pancreatic și pancreatogen. Patogeneza variantelor tropicale ale bolii diferă semnificativ de toate celelalte tipuri. Se bazează pe deficiențe nutriționale în copilărie.

Diabetul pancreatic este subdivizat în continuare în fibrocalcul și deficitar de proteine. Primul este frecvent în India și Indonezia, în principal la bărbați (3:1) și se caracterizează prin absența cetozei în prezența diabetului de tip I. Calcificările și fibroza difuză a glandei fără inflamație se găsesc în canalele pancreatice ale pacienților. Acest tip de boală se caracterizează prin secreție scăzută de insulină și glucagon și sindrom de malabsorbție. Evoluția diabetului este adesea complicată de polineuropatie somatică periferică severă. Compensarea bolii se realizează prin administrarea de insulină. Patogeneza acestei forme este asociată cu consumul excesiv de alimente care conțin cianuri (manioc, sorg, mei, fasole) pe fondul unui deficit de alimente proteice. A doua variantă de diabet pancreatic se numește deficitar de proteine (jamaican). Este cauzată de o dietă săracă în proteine și grăsimi saturate, apare între vârstele de 20 și 35 de ani și se caracterizează prin deficit absolut de insulină, rezistență la insulină (necesarul de insulină este de 2 U/kg) și absența cetozei.

Diabetul pancreatogenic este cauzat de aportul excesiv de fier și depunerea acestuia în pancreas, cum ar fi în timpul tratamentului pentru talasemie (transfuzii frecvente de sânge), consumul de alcool depozitat în recipiente cu fier (comun în rândul populației Bantu din Africa de Sud) și alți factori care cauzează hemacromatoză secundară.

Rezumând cele de mai sus, trebuie subliniat încă o dată faptul că diabetul zaharat (prin analogie cu hipertensiunea arterială ) este un sindrom eterogen din punct de vedere genetic, fiziopatologic și clinic. Acest fapt necesită o abordare diferențială nu numai în studiul patogenezei, ci și în analiza manifestărilor clinice, alegerea metodelor de tratament, evaluarea capacității pacienților de a munci și prevenirea diferitelor tipuri de diabet.

Există 2 tipuri principale de diabet zaharat (DZ) - tip 1 și tip 2, care diferă printr-o serie de caracteristici. Caracteristicile vârstei de debut a DZ (diabet zaharat juvenil sau adult) și tipul de tratament (diabet zaharat insulinodependent sau insulinodependent) nu sunt adecvate, ceea ce se datorează suprapunerii grupelor de vârstă și a metodelor de tratament pentru ambele tipuri ale bolii.

Diabetul de tip 1

Diabetul zaharat de tip 1 (numit anterior diabet juvenil sau insulinodependent) se caracterizează prin absența producției de insulină din cauza distrugerii autoimune a celulelor pancreatice, probabil cauzată de factori de mediu pe fondul unei predispoziții genetice. Diabetul zaharat de tip 1 se dezvoltă cel mai adesea în copilărie sau adolescență și până de curând era cea mai frecventă formă diagnosticată înainte de vârsta de 30 de ani; cu toate acestea, se poate dezvolta și la adulți (diabet autoimun latent al adulților). Diabetul zaharat de tip 1 reprezintă mai puțin de 10% din toate cazurile de diabet.

Patogeneza distrugerii autoimune a celulelor pancreatice implică interacțiuni puțin înțelese între genele predispozante, autoantigene și factorii de mediu. Genele predispozante includ gene aparținând complexului major de histocompatibilitate (MHC), în special HLADR3, DQB1*0201 și HLADR4, DQB 1*0302, care sunt prezente la peste 90% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Genele predispozante sunt mai frecvente în unele populații decât în altele, ceea ce explică prevalența diabetului zaharat de tip 1 în unele grupuri etnice (scandinavi, sardini).

Autoantigenele includ decarboxilaza acidului glutamic și alte proteine celulare. Se crede că aceste proteine sunt eliberate în timpul reînnoirii celulare normale sau atunci când celulele sunt deteriorate (de exemplu, prin infecție), activând un răspuns imun prin intermediul celulelor mediatoare, ducând la distrugerea celulară (insulită). Celulele alfa secretoare de glucagon rămân nedeteriorate. Anticorpii împotriva autoantigenelor care sunt detectați în sânge sunt probabil un răspuns la (nu o cauză a) distrugerii celulare.

Mai multe virusuri (inclusiv virusul Coxsackie, rubeola, citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, retrovirusurile) au fost asociate cu apariția diabetului zaharat de tip 1. Virusurile pot infecta și distruge direct celulele și pot provoca, de asemenea, distrugerea indirectă a celulelor prin demascarea autoantigenelor, activarea limfocitelor autoreactive, imitarea secvențelor moleculare ale autoantigenelor care stimulează răspunsul imun (mimetism molecular) sau alte mecanisme.

Dieta poate fi, de asemenea, un factor. Hrănirea sugarilor cu produse lactate (în special lapte de vacă și cazeina, o proteină din lapte), nivelurile ridicate de nitrați din apa potabilă și aportul inadecvat de vitamina D au fost asociate cu un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat de tip 1. Expunerea timpurie (< 4 luni) sau târzie (> 7 luni) la proteine vegetale și cereale crește producția de anticorpi ai celulelor insulare. Mecanismele prin care au loc aceste procese nu sunt înțelese.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Clasificarea diabetului zaharat de tip I

Criterii	Caracteristică
Manifestări clinice	Tipul juvenil, apare în principal la copii și adolescenți; insulinodependent
Factorii etiologici	Asocierea cu sistemul HLA, răspuns imun afectat la virusuri cu tropism pentru celulele beta
Patogeneză	Distrugerea celulelor beta, lipsa regenerării
	Tipul 1a	Tip lb
Cauza	Viruși	Imunitate specifică organelor afectată
Prevalența generală a diabetului, %	10	1
Dependența de insulină	Disponibil	Disponibil
Podea	Raportul este egal	Femeile predomină
Vârstă	Până la 30 de ani	Orice
Combinație cu boli autoimune	Nu este disponibil	Frecvent
Frecvența detectării anticorpilor la nivelul țesutului insular	La debut - 85%, după 1 an - 20%, pe măsură ce durata bolii crește - există o tendință de dispariție.	La apariție - necunoscut, după 1 an - 38%, titrul de anticorpi este constant
Titrul de anticorpi	1/250	1/250
Momentul primei detectări a anticorpilor insulari	Infecție virală	Cu câțiva ani înainte de apariția diabetului

A fost descrisă o formă clinică de diabet zaharat de tip II cauzată de formarea de autoanticorpi împotriva receptorilor de insulină în organism (diabet combinat cu acantoză sau lupus eritematos). Cu toate acestea, patogeneza diabetului zaharat esențial de tip II este încă neclară. S-a presupus că există o patologie a receptorilor tisulari dependenți de insulină, ceea ce ar putea explica scăderea efectului biologic al insulinei la niveluri normale sau crescute în sânge. Cu toate acestea, ca urmare a unui studiu detaliat al acestei probleme în anii 1970, s-a relevat că nu au existat modificări cantitative semnificative ale receptorilor tisulari sau transformări în procesele de legare a acestora la insulină la pacienții cu diabet zaharat. În prezent, se crede că efectul insuficient de scădere a zahărului al insulinei endogene biologic active în diabetul zaharat de tip II se datorează aparent unui defect genetic al aparatului post-receptor al țesuturilor dependente de insulină.

În 1985, la recomandarea OMS, pe lângă tipurile de diabet identificate anterior, în clasificare a fost inclusă o altă formă clinică. Aceasta este cauzată de malnutriție, în principal în țările tropicale, la pacienții cu vârsta cuprinsă între 10 și 50 de ani.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diabetul de tip 2

Diabetul zaharat de tip 2 (numit anterior diabet zaharat cu debut la vârsta adultă sau non-insulinodependent) este caracterizat printr-o secreție de insulină care nu satisface nevoile pacientului. Nivelurile de insulină sunt adesea foarte ridicate, în special la începutul bolii, dar rezistența periferică la insulină și producția crescută de glucoză hepatică fac ca aceasta să fie insuficientă pentru normalizarea nivelului de glucoză. Boala se dezvoltă de obicei la adulți, iar incidența acesteia crește odată cu vârsta. Nivelurile de glucoză postprandiale sunt mai mari la persoanele în vârstă decât la cele mai tinere, în special după mese bogate în carbohidrați, și durează mai mult până când nivelurile de glucoză revin la normal, parțial din cauza acumulării crescute de grăsime viscerală/abdominală și a scăderii masei musculare.

Diabetul de tip 2 este din ce în ce mai frecvent observat în copilărie din cauza creșterii epidemice a obezității infantile: 40 până la 50% din cazurile de diabet nou diagnosticat la copii sunt acum de tip 2. Peste 90% dintre pacienții adulți cu diabet au tipul 2 al bolii. Există factori genetici determinanți clari, după cum o demonstrează prevalența pe scară largă a bolii în rândul grupurilor etnice (în special amerindieni, hispanici, asiatici) și în rândul rudelor pacienților cu diabet. Nu au fost identificate gene responsabile pentru dezvoltarea celor mai frecvente forme de diabet de tip 2.

Patogeneza este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. Hiperglicemia se dezvoltă atunci când secreția de insulină nu mai poate compensa rezistența la insulină. Deși rezistența la insulină este caracteristică pacienților cu diabet zaharat de tip 2, există și dovezi ale disfuncției celulare, inclusiv afectarea secreției de fază 1 ca răspuns la stimularea intravenoasă a glucozei, creșterea secreției de proinsulină și acumularea de polipeptid amiloid insular. În prezența rezistenței la insulină, astfel de modificări se dezvoltă de obicei de-a lungul anilor.

Obezitatea și creșterea în greutate sunt factori determinanți importanți ai rezistenței la insulină în diabetul zaharat de tip 2. Acestea au o anumită predispoziție genetică, dar reflectă și dieta, exercițiile fizice și stilul de viață. Țesutul adipos crește nivelurile de acizi grași liberi, ceea ce poate afecta transportul glucozei stimulat de insulină și activitatea glicogen sintazei musculare. Țesutul adipos funcționează, de asemenea, ca un organ endocrin, producând numeroși factori (adipocitokine) care au efecte benefice (adiponectină) și nefavorabile (factorul de necroză tumorală-a, IL6, leptină, rezistină) asupra metabolismului glucozei.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostice diabet zaharat

Diabetul zaharat este indicat prin simptome și semne tipice, iar diagnosticul se confirmă prin măsurarea nivelului de glucoză. Cele mai eficiente măsurători sunt după 8-12 ore de repaus alimentar [glicemie à jeun (GG)] sau la 2 ore după administrarea unei soluții concentrate de glucoză [test oral de toleranță la glucoză (TTGO)]. TTGO este mai sensibil pentru diagnosticarea diabetului zaharat și a toleranței alterate la glucoză, dar este și mai scump, mai puțin convenabil și mai puțin reproductibil decât TTGO. Prin urmare, este mai rar utilizat în scopuri de rutină, altele decât diagnosticarea diabetului gestațional și pentru cercetare.

În practică, diabetul zaharat sau glicemia à jeun sunt adesea diagnosticate folosind măsurători aleatorii ale glucozei sau ale hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Un nivel aleatoriu al glucozei de peste 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) poate fi diagnostic, dar valorile pot fi afectate de aportul recent de alimente, așa că testarea repetată este necesară; testarea repetată poate să nu fie necesară dacă sunt prezente simptome de diabet. Măsurarea HbA1c reflectă nivelurile de glucoză din ultimele 2-3 luni. Valorile mai mari de 6,5 mg/dl indică niveluri anormal de ridicate ale glucozei. Cu toate acestea, testele și intervalul de referință nu sunt standardizate, așa că valorile pot fi fals mari sau mici. Din aceste motive, HbA1c nu este încă considerată la fel de fiabilă ca TBT sau GL pentru diagnosticarea diabetului zaharat și ar trebui utilizată în principal pentru monitorizarea și controlul diabetului.

Determinarea glicemiei în urină, o metodă utilizată anterior pe scară largă, nu mai este utilizată pentru diagnostic sau monitorizare, deoarece nu este nici sensibilă, nici specifică.

La persoanele cu risc crescut de diabet zaharat de tip 1 (de exemplu, rude sau copii ai persoanelor cu diabet zaharat de tip 1), se poate efectua testarea pentru anticorpii anti-celule insulare sau anticorpii anti-acid glutamic decarboxilază, care preced debutul manifestărilor clinice ale bolii. Cu toate acestea, nu există măsuri preventive dovedite pentru grupul cu risc crescut, așa că astfel de teste sunt de obicei utilizate în scopuri de cercetare.

Factorii de risc pentru diabetul zaharat de tip 2 includ vârsta peste 45 de ani; supraponderalitatea; stilul de viață sedentar; antecedentele familiale de diabet zaharat; antecedentele de reglare a glicemiei à jeun; diabetul zaharat gestațional sau nașterea unui copil cu greutatea mai mare de 4,1 kg; antecedentele de hipertensiune arterială sau dislipidemie; sindromul ovarelor polichistice; și etnia de culoare, hispanică sau americană. Riscul de rezistență la insulină la pacienții supraponderali (indice de masă corporală 25 kg/m2) este crescut de trigliceridele serice 130 mg/dl (1,47 mmol/l); raportul trigliceride/lipoproteine cu densitate mare 3,0. Acești pacienți trebuie examinați pentru diabetul zaharat cu glicemie à jeun cel puțin la fiecare 3 ani dacă este normală și cel puțin anual dacă se detectează o glicemie à jeun alterată.

Toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să fie examinați pentru complicații diabetice la 5 ani de la diagnosticare; pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2, screening-ul pentru complicații începe la momentul diagnosticului. Picioarele pacienților trebuie examinate anual pentru anomalii ale presiunii, vibrațiilor, durerii sau sensibilității la temperatură, care sunt compatibile cu neuropatia periferică. Sensibilitatea la presiune se evaluează cel mai bine cu un esteziometru cu monofilament. Întregul picior, și în special pielea de sub capetele metatarsiene, trebuie examinată pentru fisuri și semne de ischemie, cum ar fi ulcerația, gangrena, infecția fungică a unghiilor, absența pulsului și căderea părului. Examinarea oftalmoscopică trebuie efectuată de un oftalmolog; intervalul examinărilor este controversat, dar variază de la anual pentru pacienții cu retinopatie cunoscută la o dată la trei ani pentru pacienții fără retinopatie la cel puțin o examinare. Un frotiu de urină sau un test de urină din 24 de ore este indicat anual pentru a detecta proteinuria sau microalbuminuria, iar creatinina trebuie măsurată pentru a evalua funcția renală. Mulți consideră electrocardiografia importantă în evaluarea riscului cardiovascular. Profilurile lipidice ar trebui efectuate cel puțin anual și mai frecvent dacă se detectează modificări.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Tratament diabet zaharat

Diabetul zaharat este tratat pe baza controlului glicemiei pentru a îmbunătăți starea pacientului și a preveni complicațiile, reducând în același timp la minimum evenimentele hipoglicemice. Obiectivele tratamentului sunt menținerea nivelurilor de glucoză de 80 până la 120 mg/dl (4,4 până la 6,7 mmol/l) în timpul zilei și de 100 până la 140 mg/dl (5,6 până la 7,8 mmol/l atunci când se utilizează monitorizarea glicemiei la domiciliu) noaptea și menținerea nivelurilor de HbA1c sub 7%. Aceste obiective pot fi modificate pentru pacienții la care controlul glicemic strict este inadecvat: vârstnici, pacienți cu o speranță de viață scurtă, pacienți care prezintă episoade hipoglicemice recurente, în special cei cu inconștiență a hipoglicemiei și pacienți care nu pot comunica simptomele hipoglicemice (de exemplu, copiii mici).

Elementele cheie pentru toți pacienții sunt educația, recomandările privind dieta și exercițiile fizice și monitorizarea glicemiei. Toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 necesită insulină. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu niveluri moderat crescute ale glicemiei trebuie tratați cu dietă și exerciții fizice, urmate de un agent hipoglicemiant oral, un al doilea agent oral dacă modificarea stilului de viață este insuficientă (terapie combinată), dacă este necesar, și insulină dacă doi sau mai mulți agenți nu reușesc să atingă obiectivele recomandate. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu o creștere mai semnificativă a glicemiei sunt de obicei tratați simultan cu modificarea stilului de viață și agenți hipoglicemianti orali. Pacienții cu reglare insuficientă a glicemiei trebuie consiliați cu privire la riscul de a dezvolta diabet și la importanța modificării stilului de viață pentru a preveni diabetul. Aceștia trebuie monitorizați pentru apariția simptomelor de diabet sau a nivelurilor crescute ale glicemiei; intervalele optime de testare nu au fost definite, dar o dată sau de două ori pe an este rezonabilă.

Educația pacientului cu privire la cauzele diabetului; terapia dietetică; activitatea fizică; medicamentele administrate, automonitorizarea cu un glucometru; simptomele și semnele de hipoglicemie, hiperglicemie și complicații diabetice sunt esențiale pentru optimizarea tratamentului. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 1 pot fi învățați să își calculeze singuri dozele de medicamente. Educația trebuie suplimentată la fiecare vizită la medic și la fiecare spitalizare. Programele formale de educație diabetică, de obicei conduse de asistente medicale specializate în diabetologie și nutriționism, sunt adesea foarte eficiente.

O dietă personalizată poate ajuta pacienții să controleze fluctuațiile de glucoză și poate ajuta pacienții cu diabet zaharat de tip 2 să piardă excesul de greutate. În general, toți pacienții cu diabet zaharat ar trebui să consume o dietă săracă în grăsimi saturate și colesterol, moderată în carbohidrați și, de preferință, cereale integrale bogate în fibre. Deși proteinele și grăsimile contribuie la conținutul caloric al alimentelor (și, prin urmare, provoacă creștere sau pierdere în greutate), doar carbohidrații au un efect direct asupra nivelului de glucoză. O dietă săracă în carbohidrați și bogată în grăsimi îmbunătățește controlul glicemiei la unii pacienți, dar siguranța sa pe termen lung este discutabilă. Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să utilizeze numărarea carbohidraților sau sistemul de substituție a echivalentului alimentar pentru a-și titra doza de insulină. Numărarea cantității de carbohidrați din alimente este utilizată pentru a calcula doza de insulină pre-prandială. În general, este necesară o unitate de insulină cu acțiune rapidă pentru fiecare 15 g de carbohidrați din masă. Această abordare necesită educație detaliată a pacientului și are cel mai mare succes atunci când este supravegheată de un dietetician specializat în diabet. Unii experți recomandă utilizarea indicelui glicemic pentru a diferenția între carbohidrații cu digerare lentă și cei rapid digerabili, deși alții consideră că indicele are beneficii reduse. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 ar trebui să limiteze caloriile, să mănânce regulat, să crească aportul de fibre și să limiteze carbohidrații rafinați și grăsimile saturate. Unii experți recomandă, de asemenea, limitarea aportului de proteine la mai puțin de 0,8 g/(kg/zi) pentru a preveni progresia către nefropatie precoce. Consultațiile cu dieteticianul ar trebui să completeze îngrijirea medicului; pacientul și persoana care prepară mâncarea ar trebui să fie prezenți.

Exercițiile fizice ar trebui să fie caracterizate printr-o creștere treptată a activității fizice până la nivelul maxim pentru pacient. Unii experți consideră că exercițiile aerobice sunt mai bune decât exercițiile izometrice în reducerea greutății corporale și prevenirea dezvoltării angiopatiei, dar antrenamentul de rezistență poate îmbunătăți și controlul glicemiei, astfel încât toate tipurile de exerciții sunt benefice. Hipoglicemia în timpul exercițiilor intense poate necesita aport de carbohidrați în timpul exercițiilor fizice, de obicei 5 până la 15 g de zaharoză sau alte zaharuri simple. Pacienților cu boli cardiovasculare cunoscute sau suspectate și diabet zaharat li se recomandă să se supună unui test de stres înainte de a începe exercițiile fizice, iar pacienților cu complicații diabetice, cum ar fi neuropatia și retinopatia, ar trebui să reducă nivelurile de exerciții fizice.

Observare

Diabetul zaharat poate fi controlat prin evaluarea nivelurilor de glucoză, HbA1c și fructozamină. Automonitorizarea glicemiei integrale folosind sânge capilar de pe deget, benzi de testare sau un glucometru este cea mai importantă. Automonitorizarea este utilizată pentru a ajusta dieta și pentru a consilia un terapeut cu privire la ajustarea dozelor și a momentului administrării medicamentelor. Există multe dispozitive de monitorizare diferite. Aproape toate necesită o bandă de testare și un dispozitiv pentru perforarea pielii și obținerea unei probe; majoritatea vin cu soluții de control care trebuie utilizate periodic pentru a confirma calibrarea corectă. Alegerea dispozitivului depinde de obicei de preferințele pacientului, parametri și caracteristici precum timpul necesar pentru obținerea unui rezultat (de obicei 5 până la 30 de secunde), dimensiunea afișajului (afișajele mari sunt convenabile pentru pacienții cu vedere slabă) și necesitatea calibrării. Sunt disponibile și glucometre care permit testarea în zone mai puțin dureroase decât vârful degetelor (palmă, umăr, abdomen, coapsă). Dispozitivele mai noi pot măsura glucoza transcutanat, dar utilizarea lor este limitată de iritația pielii și interpretarea greșită; noile tehnologii ar putea face în curând rezultatele fiabile.

Pacienților cu control deficitar al glicemiei sau când se începe administrarea unui medicament nou sau a unei doze dintr-un medicament existent, li se poate recomanda automonitorizarea o dată (de obicei dimineața, pe stomacul gol) până la 5 sau mai multe ori pe zi, în funcție de nevoile și capacitățile pacientului și de complexitatea schemei de tratament. Pentru majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 1, testarea de cel puțin 4 ori pe zi este cea mai eficientă.

Nivelurile de HbA1c reflectă controlul glicemiei în ultimele 2-3 luni și permit monitorizarea între vizitele la medic. HbA1c trebuie măsurată trimestrial la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și cel puțin anual la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 ale căror niveluri de glucoză sunt rezonabil stabile (mai des când controlul este discutabil). Kiturile de testare la domiciliu sunt utile pentru pacienții care pot urma cu strictețe instrucțiunile. Controlul sugerat de valorile HbA1c diferă uneori de valorile zilnice ale glucozei determinate din cauza valorilor fals crescute sau normale. Creșteri false pot apărea în cazul insuficienței renale (ureea interferează cu testul), al ratei scăzute de reînnoire a globulelor roșii (în anemia cu deficit de fier, folat, B12), al dozelor mari de aspirină și al concentrațiilor mari de alcool în sânge. Rezultate fals normale se observă cu creșterea ratei de reînnoire a globulelor roșii, în special în anemiile hemolitice, hemoglobinopatiile (de exemplu, HbS, HbC) sau în timpul tratamentului anemiilor cu deficit.

Fructozamina, care este în principal albumină glicozilată, dar și alte proteine glicozilate, reflectă controlul glicemiei în ultimele 1-2 săptămâni. Monitorizarea fructozaminei poate fi utilizată în tratamentul intensiv al diabetului zaharat și la pacienții cu anomalii ale hemoglobinei sau cu o rotație crescută a globulelor roșii (care provoacă rezultate false ale HbA1c), dar este mai frecvent utilizată în medii de cercetare.

Monitorizarea glicozuriei este un indicator relativ al hiperglicemiei și poate fi utilizată numai atunci când controlul glicemiei este imposibil. În schimb, automonitorizarea corpilor cetonici urinari este recomandată pacienților cu diabet zaharat de tip 1 care prezintă simptome de cetoacidoză, cum ar fi greață sau vărsături, dureri abdominale, febră, simptome asemănătoare răcelii sau gripei, hiperglicemie excesiv de prelungită (250 până la 300 mg/dl) în timpul automonitorizării nivelului de glucoză.

Profilaxie

Nu există tratament pentru a preveni diabetul zaharat și progresia acestuia. La unii pacienți, azatioprina, glucocorticoizii și ciclosporina pot induce remisia diabetului zaharat de tip 1, probabil prin suprimarea distrugerii autoimune a celulelor β. Cu toate acestea, toxicitatea și necesitatea unui tratament pe tot parcursul vieții limitează utilizarea lor. La unii pacienți, tratamentul pe termen scurt cu anticorpi monoclonali anti-POP reduce necesarul de insulină timp de cel puțin 1 an în cazul bolii cu debut recent, prin suprimarea răspunsului celulelor T autoimune.

Diabetul de tip 2 poate fi prevenit prin schimbări ale stilului de viață. Pierderea în greutate cu 7% din greutatea corporală inițială, combinată cu o activitate fizică moderată (de exemplu, mers pe jos 30 de minute pe zi), poate reduce riscul de a dezvolta diabet la persoanele cu risc crescut cu peste 50%. Metforminul reduce, de asemenea, riscul de diabet la pacienții cu reglare deficitară a glicemiei. Consumul moderat de alcool (5-6 băuturi pe săptămână), tratamentul cu inhibitori ai ECA, blocante ale receptorilor de angiotensină II, statine, metformin și acarboză pot avea, de asemenea, un efect preventiv, dar necesită studii suplimentare înainte de a recomanda utilizarea preventivă.

Diabetul zaharat și riscul său de complicații pot fi reduse prin controlul strict al glicemiei, și anume un nivel de HbA1c < 7,0%, controlul hipertensiunii arteriale și al nivelului lipidelor.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognoză

Opinia unui expert privind capacitatea de muncă a pacienților cu diabet zaharat și o evaluare corectă a prognosticului lor clinic și de muncă se bazează pe o combinație de factori medicali, sociali și psihologici, a căror combinație determină practicarea examenului medical și de muncă. Factorii medicali includ tipul de diabet, gradul de severitate (prezența și natura complicațiilor) și bolile concomitente; factorii sociali includ profesia principală a pacientului, natura și condițiile de muncă, capacitatea de a respecta o dietă, experiența profesională, nivelul de educație, condițiile de viață, obiceiurile proaste; factorii psihologici includ atitudinea față de muncă, relațiile de la locul de muncă, atitudinea față de pacient în familie, capacitatea de a găsi independent un loc de muncă în funcție de starea de sănătate etc.

Formularea diagnosticului clinic de specialitate ar trebui să reflecte principalele manifestări clinice ale bolii. Următoarele formulări pot servi drept exemplu.

• Diabet zaharat de tip I (insulinodependent), formă severă, evoluție labilă; retinopatie stadiul II, nefropatie stadiul IV, neuropatie (polineuropatie distală moderată).
• Diabet zaharat de tip II moderat (non-insulinodependent); retinopatie stadiul I, neuropatie (polineuropatie distală ușoară).

Capacitatea de muncă a pacienților cu diabet zaharat tip I și II este influențată de severitatea bolii, tipul terapiei hipoglicemice și disfuncțiile organului vizual, rinichilor și sistemului nervos cauzate de microangiopatii.

Indicații pentru trimiterea la VTEK

Următoarele indicații sunt considerate suficiente pentru trimiterea la VTEK:

• formă severă de diabet zaharat, atât insulinodependent, cât și insulinoindependent, caracterizată prin manifestări de microangiopatie cu afectare semnificativă a funcțiilor organului vizual, rinichilor, sistemului nervos sau cu evoluție labilă (stări hipoglicemice frecvente și cetoacidoză);
• prezența factorilor negativi la locul de muncă (stres fizic sau neuropsihic semnificativ; muncă asociată cu conducerea transportului, la înălțime, în apropierea unui transportor; contact cu substanțe vasculare, vibrații, zgomot);
• imposibilitatea găsirii unui loc de muncă fără reducerea calificărilor sau reducerea volumului activităților de producție.

Pacienții sunt trimiși la VTEK după un examen spitalicesc în departamentele terapeutice sau specializate ale spitalelor, în cabinetele de endocrinologie ale dispensarelor, având asupra lor un extras detaliat din istoricul medical și formularul nr. 88 completat.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Criterii pentru determinarea stării capacității de muncă

Grupa de invaliditate I este stabilită pentru pacienții cu diabet zaharat sever în prezența manifestărilor pronunțate de microangiopatie cu afectare semnificativă a funcțiilor: retinopatie stadiul III (orbire la ambii ochi), neuropatie sub formă de tulburări de mișcare semnificativ pronunțate (pareză acută), ataxie, tulburări senzoriale, vegetative, precum și encefalopatie diabetică și modificări organice ale psihicului; nefropatie stadiul V, cu tendință la hipoglicemie, comă diabetică. Acești pacienți necesită îngrijire constantă.

Grupa II de invaliditate este definită pentru pacienții cu diabet zaharat sever, care apare cu manifestări pronunțate de microangiopatie și tulburări funcționale mai puțin pronunțate: retinopatie stadiul II, neuropatie sub formă de tulburări de mișcare pronunțate (pareză pronunțată), ataxie, tulburări senzoriale, precum și modificări organice persistente ale psihicului, nefropatie stadiul IV. Acești pacienți nu necesită îngrijire constantă. În unele cazuri, grupa II este prescrisă pacienților cu diabet zaharat sever cu manifestări moderate sau chiar inițiale de microangiopatie la nivelul organului vizual (retinopatie stadiile 0, I, II), sistemului nervos (sub formă de tulburări motorii, senzoriale, vegetative moderat exprimate), când forma severă este cauzată de o evoluție labilă (cu adevărat labilă sau un defect de tratament - doză inadecvată de insulină) cu alternanță haotică de come hipo- și hiperglicemice sau cetoacidoză, pentru perioada de corectare a terapiei cu insulină și observație adecvată pe termen lung.

Grupa de invaliditate III este definită pentru pacienții cu diabet zaharat de tip I moderat, în prezența manifestărilor moderate sau chiar inițiale de microangiopatie la nivelul organului vizual (retinopatie stadiul I), sistemului nervos (neuropatie sub formă de tulburări motorii senzoriale, vegetative moderat exprimate și modificări organice ale psihicului), rinichilor (nefropatie stadiile I-III), chiar și fără manifestările clinice ale acestora, cu condiția să existe factori contraindicați în activitatea pacientului în profesia principală (muncă legată de conducerea transporturilor, staționarea în apropierea mecanismelor în mișcare, cu aparate electrice etc.), iar angajarea rațională implică o scădere a calificărilor sau o scădere semnificativă a volumului activității de producție. În același timp, pentru tineri, se stabilește grupa de invaliditate III pentru perioada de recalificare, dobândirea unei noi profesii; pentru persoanele care refuză măsurile de reabilitare (peste 46 de ani), se stabilește grupa de invaliditate III cu recomandarea pentru angajare rațională, transfer la un alt loc de muncă.

În diabetul zaharat sever de tip I, cu evoluție labilă, fără tendință la comă frecventă, la persoanele angajate în muncă intelectuală (medic, inginer, contabil) care au o atitudine pozitivă față de muncă, cu manifestări inițiale sau chiar moderate de microangiopatie în absența factorilor contraindicați în activitatea lor, în unele cazuri, se poate determina un grup de invaliditate III cu recomandarea de a reduce volumul de muncă și de a crea condiții pentru regimul de tratament corect.

Pacienții cu diabet zaharat ușor până la moderat tip I și II, în absența tulburărilor funcționale ale oricăror organe, sisteme și factori contraindicați la muncă, sunt recunoscuți ca apți de muncă. Unele restricții la muncă (scutire de la turele de noapte, deplasările de afaceri, sarcini suplimentare) pot fi prevăzute de către VKK-ul instituțiilor medicale și preventive. Cele mai frecvente motive pentru discrepanța dintre deciziile experților VTEK și opiniile consultative și de expert ale CIETIN sunt diagnosticele inexacte datorate examinării incomplete a pacienților în instituțiile medicale și preventive; subestimarea tulburărilor patomorfologice și funcționale; subestimarea naturii muncii efectuate și a condițiilor de muncă. Erorile de diagnostic și de expert enumerate duc adesea la orientarea profesională incorectă a pacienților, la recomandări pentru tipuri și condiții de muncă contraindicate.

În ceea ce privește pacienții tineri cu diabet zaharat, orientarea profesională ar trebui asigurată începând cu școala. Persoanele cu dizabilități din grupa a III-a au acces la profesii de muncă mintală asociate cu stres neuropsihic moderat, precum și la profesii de muncă fizică cu stres ușor sau moderat.

Persoanele cu dizabilități din grupa I pot presta muncă în condiții special create (ateliere speciale, secții speciale), la întreprinderile unde au lucrat înainte de a deveni invalide, ținând cont de competențele lor profesionale, sau la domiciliu.

Angajarea pacienților cu diabet zaharat, în conformitate cu clasificarea medicală și fiziologică a muncii în funcție de severitate, trebuie efectuată ținând cont de factorii medicali, sociali și psihologici, precum și de capacitatea pacienților de a respecta un regim alimentar și de a lua medicamente hipoglicemiante.

Diagnosticarea modernă, terapia adecvată pentru diabet, observarea în dispensar și angajarea rațională mențin capacitatea pacienților de a munci, previn posibilele complicații și contribuie la prevenirea invalidității și la menținerea personalului în producție. Trebuie avut în vedere faptul că gama de locuri de muncă disponibile pentru pacienții cu diabet zaharat de tip II este mult mai largă decât pentru pacienții cu diabet zaharat de tip I.

[ 80 ], [ 81 ]