Retard mental la copii

Retardul mintal este o afecțiune cauzată de subdezvoltarea congenitală sau dobândită timpuriu a psihicului, cu o lipsă pronunțată de inteligență, ceea ce face dificilă sau complet imposibilă funcționarea socială adecvată a individului.

Termenul „retard mintal” a devenit general acceptat în psihiatria mondială în ultimele două decenii, înlocuind termenul „oligofrenie”, care fusese răspândit de mult timp în țara noastră și în alte câteva țări.

Termenul „oligofrenie” este mai restrâns și este folosit pentru a desemna o afecțiune care îndeplinește o serie de criterii clare.

• Totalitatea subdezvoltării mentale cu prevalența slăbiciunii gândirii abstracte. Expresia încălcărilor premiselor inteligenței (atenție, memorie, capacitate de muncă) este mai mică, subdezvoltarea sferei emoționale este mai puțin severă.
• Non-progresivitate a dizabilității intelectuale și ireversibilitatea procesului patologic care a cauzat subdezvoltarea.

Conceptul de „retard mintal” este mai larg și mai corect, deoarece include boli cu subdezvoltare congenitală sau dobândită timpuriu a funcțiilor mentale, în care se observă o natură progresivă a leziunilor cerebrale. Clinic, acest lucru este detectat doar prin observație pe termen lung.

Retardul mintal se caracterizează printr-o scădere marcată a capacităților intelectuale față de medie (adesea exprimată printr-un IQ sub 70-75) combinată cu o limitare a mai mult de 2 dintre următoarele funcții: comunicare, independență, abilități sociale, îngrijire personală, utilizarea resurselor comunității, menținerea siguranței personale. Tratamentul include educație, lucrul cu familia, sprijin social.

Este inadecvat să se evalueze severitatea retardului mintal exclusiv pe baza coeficientului de inteligență (IQ) (de exemplu, ușor 52-70 sau 75; moderat 36-51; sever 20-35; și profund sub 20). Clasificarea trebuie să ia în considerare și nivelul de asistență și îngrijire necesar pacientului, variind de la sprijin ocazional până la niveluri ridicate de asistență continuă în toate activitățile. Această abordare se concentrează pe punctele forte și punctele slabe ale individului și pe relația acestuia cu nevoile mediului pacientului și cu așteptările și atitudinile familiei și societății.

Aproximativ 3% din populație trăiește cu un IQ mai mic de 70, ceea ce reprezintă cu cel puțin 2 deviații standard sub IQ-ul mediu al populației generale (IQ mai mic de 100); dacă se iau în considerare nevoile de îngrijire, doar 1% din populație are dizabilitate intelectuală severă (DI). Dizabilitatea intelectuală severă apare la copiii din toate grupurile socioeconomice și nivelurile de educație. Dizabilitatea intelectuală mai puțin severă (în care pacientul necesită îngrijire inconsistentă sau limitată) este mai frecventă în grupurile cu statut socioeconomic mai scăzut, similar cu observația că IQ-ul este mai des corelat cu performanța școlară și statutul socioeconomic decât cu factori organici specifici. Cu toate acestea, studii recente au sugerat un rol al factorilor genetici în dezvoltarea deficienței cognitive ușoare.

Codurile ICD-10

În ICD-10, retardul mintal este codificat la rubrica F70, în funcție de severitatea dizabilității intelectuale. Indicele intelectual general, determinat prin metoda Wechsler, este utilizat ca prim ghid de diagnostic. Următorii indicatori de IQ sunt acceptați pentru evaluarea retardului mintal:

• indicator în intervalul 50-69 - retard mintal ușor (F70);
• indicator în intervalul 35-49 - retard mintal moderat (F71);
• indicator în intervalul 20-34 - retard mintal sever (F72);
• un scor sub 20 indică retard mintal profund (F73).

Al patrulea semn este folosit pentru a determina severitatea tulburărilor de comportament dacă acestea nu sunt cauzate de o tulburare mintală însoțitoare:

• 0 - încălcări minime sau fără încălcări;
• 1 - tulburări comportamentale semnificative care necesită măsuri de tratament;
• 8 - alte tulburări de comportament;
• 9 - tulburări de comportament nedefinite.

Dacă etiologia retardului mintal este cunoscută, trebuie utilizat un cod suplimentar din ICD-10.

Epidemiologia retardului mintal

Prevalența retardului mintal în diferite grupe de vârstă ale populației variază semnificativ, ceea ce explică importanța criteriului de adaptare socială la stabilirea unui diagnostic. Valorile maxime ale acestui indicator se situează la vârsta de 10-19 ani, moment în care societatea pune cerințe mari asupra capacităților cognitive ale populației (școlarizare, recrutare pentru serviciul militar etc.).

Rata de incidență a retardului mintal la nivel mondial variază între 3,4 și 24,6 la 1000 de persoane.

Screening

Screening-ul este utilizat pentru diagnosticarea precoce a retardului mintal cauzat de tulburări metabolice. Alături de fenilcetonurie, screening-ul poate avea ca scop identificarea homocistinuriei, histidinemiei, bolii urinei cauzate de sirop de arțar, tirozinemiei, galactozemiei, lizinemiei și mucopolizaharidozelor. O dietă specială poate ajuta la evitarea sau reducerea semnificativă a severității dizabilităților intelectuale. Măsurile preventive includ îmbunătățirea îngrijirii femeilor însărcinate, inclusiv obstetrica, prevenirea neuroinfecțiilor și a traumatismelor cerebrale la copiii mici și profilaxia cu iod pentru persoanele care locuiesc în zone cu deficit de iod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauzele retardului mintal

Inteligența este determinată atât de factori genetici, cât și de factori de mediu. Copiii ai căror părinți au dizabilități intelectuale prezintă un risc mai mare pentru o serie de tulburări de dezvoltare mintală (psihologică), deși transmiterea pur genetică este mai puțin frecventă. În ciuda progreselor în genetică care au crescut probabilitatea identificării cauzei dizabilității intelectuale a unui pacient, o cauză specifică rămâne nedeterminată în 60-80% din cazuri. Mai des, o cauză este identificată în cazurile severe. Deficiența de vorbire și a abilităților personale și sociale sunt mai susceptibile de a rezulta din probleme emoționale, privațiuni psihosociale, tulburări de dezvoltare a abilităților școlare sau surditate decât din dizabilitate intelectuală.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Factorii prenatali

Retardarea mintală poate fi cauzată de o serie de anomalii cromozomiale și boli metabolice și nervoase genetice.

Infecțiile congenitale care pot cauza retard mintal includ infecțiile cauzate de virusul rubeolei, citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum și HIV.

Expunerea fătului la medicamente și toxine poate provoca retard mintal. Sindromul alcoolic fetal este cea mai frecventă cauză în acest grup. Alte cauze ale retardului mintal includ anticonvulsivante precum fenitoina sau valproatul, medicamentele chimioterapice, expunerea la radiații, plumb și metilmercur. Malnutriția severă în timpul sarcinii poate afecta dezvoltarea creierului fetal, ducând la retard mintal.

Factori intranatali

Complicațiile prematurității sau imaturității, hemoragia SNC, leucomalacia periventriculară, nașterea pelviană, nașterea cu forceps, gestațiile multiple, placenta previa, preeclampsia și asfixia intrapartum pot crește riscul de dizabilitate intelectuală. Riscul este crescut la sugarii mici pentru vârsta gestațională; dizabilitatea intelectuală și greutatea mică la naștere au aceleași cauze. Sugarii cu greutate foarte mică și extrem de mică la naștere prezintă grade diferite de risc crescut de dizabilitate intelectuală, în funcție de vârsta gestațională, perioada intrapartum și calitatea îngrijirii.

Cauze cromozomiale și genetice ale retardului mintal

Boli cromozomiale	Boli metabolice genetice	Boli genetice ale sistemului nervos
Sindromul Cri du chat Sindromul Down Sindromul X fragil Sindromul Klinefelter Mozaicism Trisomia 13 (sindromul Patau) Trisomia 18 (sindromul Edwards) Sindromul Turner (Șereșevski-Turner)	Autosomal recesiv: Aminoacidurii și acidemii Boli peroxisomale: Galactozemie Boala siropului de arțar Fenilcetonurie Defecte lizozomale: Boala Gaucher Sindromul Hurler (mucopolizaharidoză) Boala Niemann-Pick Boala Tay-Sachs, boli recesive legate de cromozomul X: Sindromul Lesch-Nyhan (hiperuricemie) Sindromul Hunter (o variantă a mucopolizaharidozei) Sindromul oculocerebrorenal Lowe	Autosomal dominant: Distrofie miotonică Neurofibromatoză Scleroză tuberoasă Autosomal recesiv: Microcefalie primară

Factori postnatali

Malnutriția și privarea psihoemoțională (lipsa sprijinului fizic, emoțional și cognitiv necesar creșterii, dezvoltării și adaptării sociale) la copii în primii ani de viață pot fi cele mai frecvente cauze ale retardului mintal la nivel mondial. Retardul mintal poate fi o consecință a encefalitei virale și bacteriene (inclusiv a neuroencefalopatiei asociate cu SIDA) și a meningitei, a otrăvirilor (de exemplu, cu plumb, mercur), a malnutriției severe, precum și a accidentelor care implică traumatisme craniene sau asfixie.

Cauzele și patogeneza retardului mintal

Simptomele retardului mintal

Manifestările timpurii includ dezvoltarea intelectuală întârziată, comportamentul imatur și abilitățile limitate de autoîngrijire. Unii copii cu dizabilitate intelectuală ușoară pot să nu dezvolte simptome recunoscute până la vârsta preșcolară. Cu toate acestea, dizabilitatea intelectuală este adesea diagnosticată devreme la copiii cu dizabilități severe până la moderate și în asociere cu anomalii fizice și de dezvoltare sau semne ale unei afecțiuni (de exemplu, paralizie cerebrală) care poate fi asociată cu o cauză specifică de dizabilitate intelectuală (de exemplu, asfixie intrapartum). Întârzierile de dezvoltare devin de obicei evidente până la vârsta preșcolară. În rândul copiilor mai mari, IQ-ul scăzut combinat cu limitări în abilitățile comportamentale adaptive este o caracteristică. Deși modelele de dezvoltare pot varia, copiii cu dizabilitate intelectuală sunt mult mai predispuși să prezinte o progresie lentă, decât un stop în dezvoltare.

Unii copii pot avea paralizie cerebrală sau alte deficiențe motorii, întârzieri în dezvoltarea vorbirii sau pierderea auzului. Aceste deficiențe motorii sau senzoriale pot semăna cu deficiențele cognitive, dar nu sunt cauze independente. Pe măsură ce copiii cresc și se maturizează psihologic, pot deveni anxioși sau deprimați dacă sunt respinși de alți copii sau dacă sunt tulburați de percepția că alții îi văd ca fiind diferiți sau inferiori. Programele școlare bine concepute, care includ astfel de copii în contexte sociale și academice, pot maximiza integrarea socială, minimizând în același timp reacțiile emoționale negative. La pacienții cu dizabilități intelectuale, problemele de comportament sunt responsabile pentru majoritatea vizitelor psihiatrice și a spitalizărilor. Problemele de comportament sunt adesea situaționale și pot fi de obicei identificate ca un factor declanșator. Factorii care predispun la un comportament inadecvat includ: lipsa instruirii în comportament responsabil social, disciplina inconsistentă, întărirea comportamentului inadecvat, abilitățile de comunicare afectate și disconfortul cauzat de deficiențe fizice subiacente și tulburări mentale, cum ar fi depresia sau anxietatea. În mediile de spitalizare, factorii adversi suplimentari includ supraaglomerarea, personalul insuficient și lipsa de activitate.

Simptomele retardului mintal

Clasificarea retardului mintal

Există numeroase clasificări ale retardului mintal de către autori, care sunt prezentate în publicațiile relevante. În diferențierea clinică și patogenetică a retardului mintal, este recomandabil să îl împărțim în următoarele grupe:

• forme ereditare, condiționate exogen de leziuni cerebrale, care nu sunt asociate în primul rând cu formarea bazei anatomice și fiziologice a inteligenței;
• forme ușoare de retard mintal cauzate de variabilitatea genetică a inteligenței normale.

Clasificarea retardului mintal

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticul retardului mintal

Când se suspectează dizabilitatea intelectuală, dezvoltarea psihologică și inteligența sunt evaluate, de obicei de către personalul de intervenție timpurie sau de către personalul școlar. Testele standardizate de inteligență pot indica o inteligență sub medie, dar dacă rezultatul nu corespunde datelor clinice, acesta ar trebui pus sub semnul întrebării din cauza posibilității de eroare; afecțiunile medicale, deficiențele motorii sau senzoriale, barierele lingvistice sau diferențele culturale pot interfera cu performanța copilului la test. Astfel de teste au, de asemenea, o tendință spre clasa medie, dar sunt în general acceptabile pentru evaluarea inteligenței la copii, în special la copiii mai mari.

Testarea neurodezvoltării, utilizând teste precum Chestionarul privind vârstele și etapele de dezvoltare sau Evaluarea părinților a stării de dezvoltare (PEDS), oferă o estimare aproximativă a dezvoltării psihologice (mentale) la copiii mai mici și poate fi administrată de un medic sau de alte persoane. Astfel de măsuri ar trebui utilizate doar în scopuri de screening și nu ca un substitut pentru testele standardizate de inteligență, care ar trebui administrate și efectuate numai de un psiholog calificat. Evaluarea neurodezvoltării trebuie efectuată imediat ce se suspectează o întârziere în dezvoltare. Toate cazurile de retard mintal moderat până la sever, dizabilitate progresivă, tulburări neuromusculare sau suspiciuni de tulburări convulsive ar trebui evaluate de către un pediatru cu experiență, specializat în îngrijire neurodezvoltării sau de către un neurolog pediatru.

Odată ce dizabilitatea intelectuală a fost identificată, trebuie depuse toate eforturile pentru a determina cauza acesteia. Identificarea precisă a cauzei poate oferi îndrumări privind dezvoltarea viitoare a copilului, poate ghida programele educaționale, poate ajuta la consilierea genetică și poate ajuta la reducerea sentimentului de vinovăție al părinților. Istoricul (inclusiv istoricul perinatal, istoricul neurodezvoltării, istoricul neurologic și istoricul familial) poate dezvălui cauza. Societatea de Neurologie a Copilului a propus un algoritm pentru evaluarea unui copil cu dizabilitate intelectuală (întârziere neurodezvoltării globale). Imagistica cerebrală (de exemplu, RMN) poate demonstra malformații ale SNC (cum ar fi cele observate în neurodermatoze, cum ar fi neurofibromatoza sau scleroza tuberoasă), hidrocefalie corectabilă sau malformații cerebrale mai severe, cum ar fi schizencefalia. Testarea genetică poate ajuta la diagnosticarea afecțiunilor precum sindromul Down (trisomia 21) prin testarea standard a cariotipului, deleția 5p (sindromul cri du chat) sau sindromul DiGeorge (deleția 22q) prin hibridizare fluorescentă in situ (FISH) și sindromul X fragil prin testarea directă a ADN-ului.

Bolile metabolice ereditare pot fi suspectate prin manifestări clinice (de exemplu, hipotrofie, letargie, adinamie, vărsături, convulsii, hipotensiune arterială, hepatosplenomegalie, trăsături faciale grosiere, miros specific de urină, macroglosie). Întârzierea izolată a mișcărilor generale (de exemplu, șezut sau mers târziu) sau mișcările fine ale mâinilor (prinderea slabă a obiectelor, desen, scris) pot indica tulburări neuromusculare. În funcție de cauza suspectată, se efectuează teste de laborator speciale. Vederea și auzul trebuie evaluate la o vârstă fragedă; examinarea pentru intoxicația cu plumb este adesea justificată și ea.

Diagnosticul retardului mintal

[ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul retardului mintal

Tratamentul și sprijinul depind de abilitățile sociale și funcțiile cognitive. Trimiterea la un program de intervenție timpurie în copilărie și participarea la acesta pot preveni sau reduce severitatea dizabilității cauzate de leziunile cerebrale perinatale. Ar trebui recomandate metode realiste și accesibile de îngrijire a copilului.

Este esențial să se ofere sprijin și consiliere familiei copilului bolnav. De îndată ce se confirmă diagnosticul de retard mintal, părinții trebuie informați și să li se acorde suficient timp pentru a discuta cauzele, efectele, prognosticul, educația viitoare a copilului și importanța echilibrării factorilor prognostici cunoscuți cu profețiile negative autoîmplinitoare, în care așteptările scăzute duc la un rezultat funcțional slab. Consilierea sensibilă este necesară pentru adaptarea familiei. Dacă medicul de familie nu poate asigura coordonare și consiliere, copilul și părinții trebuie îndrumați către un centru unde copiii cu retard mintal pot fi evaluați, iar familiile lor pot fi ajutate de specialiști în diverse domenii ale medicinei și psihologiei; cu toate acestea, medicul de familie trebuie să continue să ofere îngrijire medicală.

Examinarea pacienților cu anumite forme de retard mintal

Cauză probabilă	Examenul furnizat
Una sau mai multe anomalii minore de dezvoltare, antecedente familiale de retard mintal	Analiza cromozomială CT și/sau RMN ale creierului
Hipotrofie, hipotensiune arterială idiopatică, tulburări metabolice ereditare	Screeningul HIV la nou-născuții cu risc crescut Istoric nutrițional și psihosocial Testarea aminoacizilor din urină și/sau sânge și testarea enzimelor pentru diagnosticarea bolilor de depozitare sau peroxizomale Testul enzimelor musculare SMA12/60 Vârsta osoasă, radiografia osoasă
Crampe	EEG CT și/sau RMN ale creierului Determinarea nivelului de calciu, fosfor, magneziu, aminoacizi, glucoză și plumb în sânge
Malformații craniene (de exemplu, închiderea prematură a suturilor, microcefalie, macrocefalie, craniosinostoză, hidrocefalie), atrofie cerebrală, malformații cerebrale, hemoragii ale SNC, tumori, calcificări intracraniene datorate toxoplasmozei, infecției cu citomegalovirus sau sclerozei tuberoase	CT și/sau RMN ale creierului Screening pentru infecțiile TORCH Cultură de urină pentru virusuri Analiza cromozomială

Un program individual complet este elaborat în comun cu specialiștii relevanți, inclusiv profesorii. Neurologii sau pediatrii specializați în dezvoltarea neuropsihică a copiilor, ortopezii și fizioterapeuții sunt implicați în tratamentul bolilor concomitente la copiii cu funcții motorii afectate. Logopezii și defectologii, precum și audiologii, oferă asistență în caz de întârziere în dezvoltarea vorbirii sau suspiciune de pierdere a auzului. Nutriționiștii pot ajuta în tratamentul malnutriției, iar asistenții sociali pot reduce izolarea de lumea exterioară. În cazul tulburărilor mintale concomitente, cum ar fi depresia, copilului i se pot prescrie medicamente psihotrope adecvate în doze similare cu cele utilizate la copiii fără retard mintal. Utilizarea medicamentelor psihotrope fără terapie comportamentală și schimbări în mediul copilului este rareori eficientă.

Trebuie depuse toate eforturile pentru a se asigura că respectivul copil locuiește acasă și nu este izolat de comunitate. Mediul familial poate fi fie favorabil, fie negativ pentru copil. Familia poate beneficia de sprijin psihologic și asistență în îngrijirea zilnică a copilului, cum ar fi creșe, asistenți medicali sau servicii de respiro. Condițiile de viață și mediul ar trebui să încurajeze independența și să sprijine învățarea abilităților necesare pentru atingerea acestui obiectiv. Dacă este posibil, copilul ar trebui să frecventeze o creșă sau o școală adaptată corespunzător, împreună cu colegi care nu sunt retardați mintal. Legea privind educația persoanelor cu dizabilități (IDEA), o lege privind educația specială din Statele Unite, prevede că toți copiii cu dizabilități trebuie să beneficieze de oportunități educaționale adecvate, programele educaționale pentru aceștia trebuie să fie cât mai puțin restrictive posibil și trebuie să asigure includerea maximă a acestor copii în viața școlară și comunitară. Când persoanele cu retard mintal ajung la vârsta adultă, li se oferă o gamă largă de opțiuni de locuințe și angajare. Instituțiile mari în care locuiau și lucrau persoanele cu retard mintal sunt acum înlocuite de locuințe în grupuri mici sau apartamente individuale care le satisfac capacitățile și nevoile funcționale.

Multe persoane cu dizabilități intelectuale ușoare până la moderate se pot întreține singure, pot trăi independent și pot reuși în locuri de muncă care necesită abilități intelectuale de bază. Speranța de viață poate fi redusă în funcție de etiologia tulburării, dar îngrijirea medicală îmbunătățește starea de sănătate pe termen lung pentru persoanele cu toate tipurile de dizabilități intelectuale. Persoanele cu dizabilități intelectuale severe necesită de obicei îngrijire și sprijin pe tot parcursul vieții. Cu cât dizabilitatea și imobilitatea sunt mai severe, cu atât este mai mare riscul de deces.

Retardare mintală - Tratament

Prevenirea retardului mintal

Consilierea genetică medicală ne permite să oferim recomandări privind indezirabilitatea sarcinii în cazul existenței unor forme ereditare de retard mintal, din cauza riscului ridicat de a naște un copil bolnav. În timpul diagnosticului prenatal cu ajutorul amniocentezei, la săptămâna 14-16 de gestație, se identifică boli metabolice (homocistinurie, boala urinei cauzată de sirop de arțar, mucopolizaharidoze), ceea ce, în prezența riscului de anomalii cromozomiale, ne permite să recomandăm întreruperea sarcinii.

Consultația genetică medicală poate ajuta cuplurile cu risc crescut de a avea un copil cu retard mintal să înțeleagă riscurile potențiale. Dacă un copil este diagnosticat cu retard mintal, determinarea etiologiei poate oferi familiei informații despre probabilitatea de a avea un copil cu această tulburare în viitor.

Cuplurile cu risc crescut care decid să aibă un copil sunt adesea supuse unor teste prenatale pentru a permite întreruperea sarcinii și planificarea familială ulterioară. Amniocenteza sau prelevarea de vilozități coriale poate detecta tulburări metabolice și cromozomiale moștenite, stările de purtător și malformațiile SNC (de exemplu, defecte de tub neural, anencefalie). Ecografia poate, de asemenea, detecta defecte ale SNC. Alfa-fetoproteina maternă este un test bun de screening pentru defectele de tub neural, sindromul Down și alte afecțiuni. Amniocenteza este recomandată tuturor femeilor însărcinate cu vârsta peste 35 de ani (deoarece acestea prezintă un risc crescut de a avea un copil cu sindrom Down) și femeilor cu antecedente familiale de tulburări metabolice congenitale.

Vaccinarea împotriva rubeolei a eliminat practic rubeola congenitală ca și cauză a retardului mintal. Vaccinarea împotriva infecției cu citomegalovirus este în curs de dezvoltare. Incidența retardului mintal este în scădere datorită îmbunătățirilor continue și a disponibilității sporite a îngrijirii obstetricale și neonatale și utilizării transfuziei de sânge și a imunoglobulinei Rh _o (D) pentru prevenirea și tratarea bolii hemolitice a nou-născutului; se menține o supraviețuire îmbunătățită la sugarii cu greutate foarte mică la naștere, dar incidența retardului mintal rămâne neschimbată.

Prognosticul retardului mintal

Prognosticul depinde de varianta etiopatogenetică a retardului mintal și de condițiile socio-psihologice ale creșterii.

Pentru formele progresive, în care retardul mintal este doar o manifestare a bolii, prognosticul este rezervat în majoritatea cazurilor. Dezvoltarea mintală se oprește într-un anumit stadiu și are loc o dezintegrare treptată a funcțiilor motorii și mentale dobândite. Decesul survine în copilărie sau adolescență din cauza infecțiilor însoțitoare.

Formele non-progresive de retard mintal se caracterizează printr-o dinamică evolutivă pozitivă, cu o dezvoltare lentă, dar progresivă, a funcțiilor mentale, cu cel mai mare decalaj în formele superioare de activitate cognitivă - generalizarea și abstractizarea. Un rol semnificativ îl joacă factorii de natură socio-psihologică (mediul familial, prezența sau absența tulburărilor patocaracterologice complicate, oportunitatea și adecvarea instruirii, dobândirea abilităților de muncă).

În cazurile de retard mintal ușor, necomplicat de tulburări mintale, la vârsta adultă este posibilă adaptarea la un mediu care nu impune cerințe speciale la nivelul lor abstract-logic.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]