Puncția pericardică, pericardiocenteza: tehnici, complicații

Chirurgia cardiacă este un domeniu al medicinei care permite reglarea funcționării inimii prin intervenție chirurgicală. Are în arsenalul său multe intervenții chirurgicale cardiace diferite. Unele dintre ele sunt considerate destul de traumatice și sunt efectuate în scop terapeutic pentru indicații acute. Există însă și tipuri de intervenții chirurgicale cardiace precum puncția pericardică, care nu necesită deschiderea sternului și penetrarea în cavitatea inimii. Această mini-operație destul de informativă poate fi efectuată atât în scop terapeutic, cât și diagnostic. Și, în ciuda aparentei simplități a execuției, poate chiar salva viața unei persoane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru procedură

Pericardiocenteza este o operație care implică îndepărtarea exudatului din sacul pericardic. Este important să înțelegem că o anumită cantitate de lichid este prezentă în mod constant în cavitatea pericardică, dar acesta este un fenomen determinat fiziologic care nu are un efect negativ asupra inimii. Problemele apar dacă se acumulează mai mult lichid decât de obicei.

Operația de pompare a lichidului din sacul pericardic se efectuează numai dacă studiile diagnostice preliminare confirmă prezența revărsatului în acesta. Prezența unei cantități mari de exudat poate fi observată în timpul unui proces inflamator în pericard (pericardită), care la rândul său poate fi exudativ sau purulent dacă se alătură o infecție bacteriană. Cu un astfel de tip de patologie precum hemopericardul, un număr semnificativ de celule sanguine sunt prezente în exudat, iar lichidul pompat este roșu.

Însă pericardita nu apare de la sine. Revărsatul în cavitatea pericardică poate fi provocat atât de patologii cardiace, cum ar fi infarctul miocardic, cât și de boli care nu au legătură cu sistemul cardiovascular. Printre astfel de boli se numără: insuficiența renală, artrita reumatoidă, tuberculoza, colagenoza, uremia. Medicii observă uneori o situație similară în patologiile autoimune și oncologice. În plus, prezența exudatului purulent în pericard poate fi asociată cu prezența unei infecții bacteriene în organismul pacientului.

Unii cititori ar putea avea o întrebare pertinentă: de ce să pompezi lichid din pericard dacă prezența sa acolo este considerată un fenomen condiționat fiziologic? O cantitate mică de lichid nu poate interfera cu funcționarea inimii, dar dacă volumul acesteia crește rapid, creând presiune asupra organului vital, devine mai dificil pentru aceasta să își îndeplinească funcțiile și se dezvoltă tamponadă cardiacă.

Tamponada cardiacă este o afecțiune de șoc cardiogen care apare atunci când presiunea din cavitatea pericardică devine mai mare decât tensiunea arterială din atriul drept și, în timpul diastolei, din ventricul. Inima este comprimată și nu poate asigura un flux sanguin adecvat. Aceasta duce la o afectare circulatorie vizibilă.

Dacă revărsatul pericardic se dezvoltă lent, atunci o cantitate mare de exudat se acumulează treptat în sacul pericardic, ceea ce poate provoca din nou tamponadă cardiacă. În acest caz, compresia excesivă a inimii de către un volum mare de lichid poate duce la o scădere critică a fluxului sanguin, ceea ce necesită o intervenție imediată pentru a salva viața pacientului.

În toate cazurile menționate mai sus, puncția pericardică se efectuează pentru a preveni (planificată) sau a trata (de urgență) tamponada cardiacă. Însă această procedură are și o valoare diagnostică ridicată, astfel încât poate fi prescrisă pentru a identifica natura exudatului dacă se suspectează pericardită, care, după cum știm deja, poate lua diverse forme.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Preparare

Indiferent cât de ușoară ar părea procedura de pompare a fluidului din cavitatea pericardică, aceasta poate fi efectuată numai după un examen diagnostic serios al inimii, inclusiv:

• Examinare fizică efectuată de un cardiolog (studiul istoricului medical și al plângerilor pacientului, ascultarea sunetelor și murmurelor inimii, atingerea marginilor acesteia, măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului).
• Efectuarea unui test de sânge care vă permite să identificați procesul inflamator din organism și să determinați ratele de coagulare a sângelui.
• Efectuarea unei electrocardiograme. În cazul unei efuziuni pericardice perturbate, anumite modificări vor fi vizibile pe electrocardiogramă: semne de tahicardie sinusală, o modificare a înălțimii undei R, care indică o deplasare a inimii în sacul pericardic, tensiune scăzută datorată scăderii curentului electric după trecerea prin lichidul acumulat în pericard sau pleură.
• În plus, se poate măsura presiunea venoasă centrală, care este crescută în pericardita cu revărsat mare.
• Se solicită o radiografie toracică. Radiografia va arăta clar o siluetă cardiacă mărită, rotunjită și o venă cavă caudală dilatată.
• Ecocardiografie. Se efectuează cu o zi înainte de operație și ajută la clarificarea cauzei revărsatului perturbat, de exemplu, prezența unui neoplasm malign sau o ruptură a peretelui atriului stâng.

Numai după confirmarea diagnosticului de pericardită sau detectarea acumulării de exudat în cavitatea pericardică, se prescrie o operație de urgență sau planificată pentru a colecta lichid din sacul pericardic în scopul studierii acestuia sau pentru a ameliora activitatea inimii. Rezultatele studiilor instrumentale permit medicului să contureze punctele așteptate pentru puncția pericardică și să determine metodele concrete de efectuare a operației.

În timpul examenului fizic și al comunicării cu medicul curant, este necesar să îi spuneți acestuia despre toate medicamentele pe care le luați, în special despre cele care pot reduce coagularea sângelui (acid acetilsalicilic și alte anticoagulante, unele medicamente antiinflamatoare). De obicei, medicii interzic administrarea acestor medicamente cu o săptămână înainte de operație.

În caz de diabet, este necesar să se consulte cu privire la administrarea de medicamente hipoglicemiante înainte de efectuarea puncției pericardice.

Este vorba despre medicamente, acum haideți să vorbim despre nutriție. Operația trebuie efectuată pe stomacul gol, așa că consumul de alimente și chiar apă va trebui limitat în avans, lucru despre care medicul vă va avertiza în etapa de pregătire pentru intervenția chirurgicală.

Chiar înainte de operație, personalul medical trebuie să pregătească toate medicamentele necesare utilizate în timpul acestei proceduri:

• antiseptice pentru tratarea pielii în zona puncției (iod, clorhexidină, alcool),
• antibiotice pentru administrare în cavitatea pericardică după îndepărtarea exudatului purulent (în caz de pericardită purulentă),
• anestezice pentru anestezie locală prin injecție (de obicei lidocaină 1-2% sau novocaină 0,5%),
• sedative pentru administrare intravenoasă (fentanil, midazolam etc.).

Puncția pericardică se efectuează într-o sală special echipată (sală de operație, sală de manipulare), care trebuie să fie dotată cu toate instrumentele și materialele necesare:

• O masă special pregătită pe care puteți găsi toate medicamentele necesare, un bisturiu, ață chirurgicală, seringi cu ace pentru administrarea anesteziei și pericardiocentezei (o seringă de 20 cc cu un ac de 10-15 cm lungime și aproximativ 1,5 mm în diametru).
• Consumabile sterile curate: prosoape, șervețele, bețișoare de tifon, mănuși, halate.
• Un dilatator, cleme sterile, un tub pentru drenarea exudatului (dacă există un volum mare de lichid, dacă acesta va fi drenat natural), o pungă de drenaj cu adaptoare, un cateter mare, un fir ghidaj realizat în forma literei „J”.
• Echipament special pentru monitorizarea stării pacientului (electrocardiomonitor).

Cabinetul trebuie să fie pregătit pentru măsuri de resuscitare de urgență, la urma urmei, operația se efectuează pe inimă și complicațiile sunt întotdeauna posibile.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tehnică puncție pericardică

După finalizarea părții pregătitoare a procedurii, începe operația propriu-zisă. Pacientul este așezat pe masa de operație, semi-culcat pe spate, adică partea superioară a corpului său este ridicată față de plan cu 30-35 de grade. Acest lucru este necesar pentru ca lichidul acumulat în timpul manipulărilor să se afle în partea inferioară a cavității pericardice. Puncția pericardică poate fi efectuată și în poziție așezată, dar acest lucru este mai puțin convenabil.

Dacă pacientul este vizibil nervos, i se administrează sedative, cel mai adesea printr-un cateter venos. Cert este că operația se efectuează sub anestezie locală, iar persoana este conștientă tot timpul, ceea ce înseamnă că poate vedea ce se întâmplă cu ea și poate reacționa inadecvat.

Apoi, pielea din zona puncției (partea inferioară a pieptului și coastele din partea stângă) este dezinfectată cu un antiseptic. Restul corpului este acoperit cu lenjerie curată. Locul de inserție a acului (pielea și stratul subcutanat) este injectat cu un anestezic.

Operația poate fi efectuată în mai multe moduri. Acestea diferă prin locul de introducere a acului și mișcarea acestuia până când ajunge la peretele pericardic. De exemplu, conform metodei Pirogov-Karavaev, acul este introdus în zona celui de-al 4-lea spațiu intercostal din partea stângă. Punctele de puncție pericardică sunt situate la 2 cm de lateralul sternului.

Conform metodei Delorme-Mignon, puncția trebuie localizată de-a lungul marginii stângi a sternului, între coastele a 5-a și a 6-a, iar punctele de puncție pericardică conform metodei Shaposhnikov trebuie localizate în apropierea marginii drepte a sternului, între coastele a 3-a și a 4-a.

Cele mai comune metode, datorită traumatismului redus, sunt metodele Larrey și Marfan. Atunci când sunt utilizate, riscul de afectare a pleurei, inimii, plămânilor sau stomacului este minim.

Puncția pericardică Larrey implică perforarea pielii în apropierea procesului xifoid, pe partea stângă, unde cartilajele coastei a 7-a (partea inferioară a procesului xifoid) se adiacent acestuia. Mai întâi, acul de puncție este introdus perpendicular pe suprafața corpului cu 1,5-2 cm, apoi își schimbă brusc direcția și merge paralel cu planul în care se află pacientul. După 2-4 cm, acesta se sprijină pe peretele pericardic, a cărui puncție se efectuează cu un efort considerabil.

Apoi, există o senzație că acul se mișcă în gol (practic nu există rezistență). Aceasta înseamnă că a pătruns în cavitatea pericardică. Tragând pistonul seringii spre dumneavoastră, puteți vedea lichidul care intră în acesta. O seringă de 10-20 cc este suficientă pentru colectarea diagnostică a exudatului sau pomparea unei cantități mici de lichid.

Puncția trebuie efectuată foarte lent. Mișcarea acului în interiorul corpului este însoțită de introducerea de anestezic la fiecare 1-2 mm. Când acul seringii a ajuns în cavitatea pericardică, se injectează suplimentar o doză mică de anestezic, după care începe aspirația (pomparea exudatului).

Mișcarea acului este monitorizată cu ajutorul unui electrod special atașat acestuia. Cu toate acestea, medicii preferă să se bazeze pe propriile sentimente și experiență, deoarece trecerea acului prin peretele pericardic nu trece neobservată.

Dacă se simte o zvâcnire ritmică a seringii, este posibil ca acul să se sprijine pe inimă. În acest caz, se trage puțin înapoi și seringa este apăsată mai aproape de stern. După aceasta, puteți începe calm să eliminați efuziunea din pericard.

Dacă se efectuează puncție pericardică în scop terapeutic atunci când se suspectează pericardită purulentă, după ce revărsatul a fost pompat, cavitatea pericardică este tratată cu un antiseptic într-un volum care nu depășește cantitatea de exudat pompat, apoi se introduce oxigen și un antibiotic eficient în ea.

Puncția pericardică în stadiul de urgență poate fi efectuată în condiții în care există o cantitate mare de exudat, care prezintă un pericol pentru viața pacientului. O singură seringă nu este suficientă aici. După scoaterea acului din corp, se lasă un ghid în acesta, se introduce un dilatator în orificiul de injectare și se introduce un cateter cu cleme de-a lungul ghidajului, la care este atașat un sistem de drenaj. Prin intermediul acestui design, lichidul este ulterior drenat din cavitatea pericardică.

La sfârșitul operației, cateterul este fixat ferm pe corpul pacientului și lăsat pentru o anumită perioadă de timp, timp în care pacientul va fi internat într-o unitate medicală sub supravegherea unui medic. Dacă lichidul este pompat cu o seringă, atunci la sfârșitul procedurii, după scoaterea acului din corp, locul puncției este presat scurt și sigilat cu lipici medical.

Puncția pericardică Marfan se efectuează într-un mod similar. Doar că acul de pericardiocenteză este introdus oblic sub vârful procesului xifoid și se deplasează spre sternul posterior. Când acul se sprijină pe valva pericardică, seringa este trasă ușor de piele și se perforează peretele organului.

Durata procedurii de drenare a lichidului din sacul pericardic poate varia de la 20 de minute la 1 oră. Exudatul este pompat puțin câte puțin, oferind inimii posibilitatea de a se obișnui cu schimbările de presiune din exterior și din interior. Adâncimea de penetrare depinde în mare măsură de constituția pacientului. Pentru persoanele slabe, această cifră variază de la 5-7 cm, pentru persoanele supraponderale, în funcție de grosimea stratului de grăsime subcutanat, poate ajunge la 9-12 cm.

Contraindicații la procedură

În ciuda faptului că puncția pericardică este o operație serioasă și oarecum periculoasă, aceasta se efectuează la orice vârstă. Perioada neonatală nu face excepție, dacă nu există alte modalități de a restabili fluxul sanguin coronarian la un copil al cărui pericard acumulează lichid.

Nu există restricții de vârstă pentru operație. În ceea ce privește restricțiile de sănătate, nici aici nu există contraindicații absolute. Dacă este posibil, ar trebui să încercați să evitați o astfel de operație în caz de coagulare deficitară a sângelui (coagulopatie), disecție aortică centrală, număr scăzut de trombocite. Cu toate acestea, dacă există riscul unor tulburări circulatorii grave, medicii recurg totuși la tratamentul prin puncție.

Puncția pericardică nu se efectuează decât dacă boala este însoțită de o efuziune mare sau de umplerea rapidă a pericardului cu exudat secretat. De asemenea, puncția nu trebuie efectuată dacă există un risc ridicat de tamponadă cardiacă după procedură.

Există anumite situații care necesită o atenție deosebită la efectuarea unei puncții. Exudatul bacterian din cavitatea pericardică trebuie îndepărtat cu mare atenție în cazul pericarditei purulentă, în caz de revărsat asociat cu patologii oncologice, în tratamentul hemopericardului care se dezvoltă ca urmare a unei leziuni sau traumatisme la nivelul toracelui și inimii. Complicațiile sunt posibile în timpul intervențiilor chirurgicale și la pacienții cu trombocitopenie (din cauza unei concentrații scăzute de trombocite, sângele coagulează slab, ceea ce poate duce la sângerări în timpul manipulărilor chirurgicale), precum și la cei care, conform indicațiilor, au luat anticoagulante (medicamente care subțiază sângele și încetinesc coagularea acestuia) cu puțin timp înainte de operație.

[ 17 ], [ 18 ]

Consecințele după procedură

Puncția pericardică este o procedură chirurgicală cardiacă care, ca orice altă intervenție chirurgicală cardiacă, prezintă anumite riscuri. Lipsa de profesionalism a chirurgului, necunoașterea tehnicii de intervenție chirurgicală, încălcarea sterilității instrumentelor utilizate pot duce la perturbări ale funcționării nu numai a inimii, ci și a plămânilor, pleurei, ficatului și stomacului.

Întrucât toate manipulările sunt efectuate folosind un ac ascuțit, care poate deteriora organele din apropiere în timpul mișcării, este important nu numai ca chirurgul să fie atent, ci și să cunoască căile prin care acul poate pătrunde cu ușurință în cavitatea pericardică. La urma urmei, operația se efectuează aproape orbește. Singura modalitate de a controla situația este monitorizarea acesteia folosind aparate ECG și ultrasunete.

Medicul trebuie să încerce nu doar să urmeze cu strictețe tehnica, ci și să fie incredibil de atent. Încercând să treci cu forța prin peretele pericardic, poți exagera și să împingi acul în membrana cardiacă, deteriorând-o. Acest lucru nu ar trebui permis. După ce simți pulsațiile inimii prin zvâcnirea seringii, trebuie să tragi imediat acul înapoi, lăsându-l să intre ușor oblic în cavitatea cu exudat.

Înainte de operație, este obligatorie o examinare amănunțită a marginilor inimii și a funcției acesteia. Puncția trebuie efectuată în locul în care există o acumulare mare de exudat; în timpul aspirării, restul lichidului intracavitar va fi atras către acesta.

O abordare responsabilă în alegerea unei metode de puncție a pericardului este importantă. Deși metoda Larrey este preferabilă în majoritatea cazurilor, în unele deformări toracice, un ficat mult mărit, pericardită încapsulată, merită luate în considerare și alte metode de efectuare a unei puncții pericardice care nu vor avea consecințe neplăcute sub formă de deteriorare a organelor vitale de către ac sau îndepărtare incompletă a exudatului.

Dacă operația este efectuată în conformitate cu toate cerințele de către un chirurg experimentat, singura consecință a unei astfel de proceduri va fi normalizarea inimii datorită scăderii presiunii lichidului pericardic asupra acesteia și posibilitatea unui tratament eficient suplimentar al patologiei existente.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Complicații după procedură

În principiu, toate complicațiile posibile care apar în zilele următoare operației își au originea în timpul procedurii. De exemplu, deteriorarea miocardului cardiac sau a arterelor coronare mari poate duce la stop cardiac, care necesită intervenția urgentă a resuscitatorilor și un tratament adecvat în viitor.

Cel mai adesea, acul lezează camera ventriculară dreaptă, ceea ce poate provoca, dacă nu stop cardiac, atunci aritmie ventriculară. Tulburări de ritm cardiac pot apărea și în timpul mișcării conductorului, ceea ce se va reflecta pe monitorul cardiac. În acest caz, medicii se confruntă cu o aritmie atrială, care necesită stabilizarea imediată a afecțiunii (de exemplu, administrarea de medicamente antiaritmice).

Un ac ascuțit, introdus în mâini neatente, poate deteriora pleura sau plămânii pe parcurs, provocând astfel pneumotorax. Acum se poate observa acumularea de lichid în cavitatea pleurală, ceea ce va necesita măsuri identice de drenaj (pomparea fluidelor) în această zonă.

Uneori, la pomparea fluidului, se constată o culoare roșie. Acesta poate fi fie exudat din hemopericard, fie sânge ca urmare a deteriorării vaselor epicardice de către ac. Este foarte important să se determine cât mai curând posibil natura fluidului pompat. În cazul deteriorării vaselor, sângele din exudat se coagulează rapid atunci când este plasat într-un recipient curat, în timp ce exudatul hemoragic își pierde această capacitate deja în cavitatea pericardică.

Și alte organe vitale pot fi perforate de ac: ficatul, stomacul și alte organe abdominale, ceea ce reprezintă o complicație foarte periculoasă ce poate duce la sângerări interne sau peritonită, necesitând măsuri urgente pentru salvarea vieții pacientului.

Poate că nu este atât de periculoasă, dar totuși o consecință neplăcută după procedura de puncție pericardică este infectarea plăgii sau infecția care intră în sacul pericardic, ceea ce duce la dezvoltarea proceselor inflamatorii în organism și uneori poate provoca chiar otrăvire a sângelui.

Posibilele complicații pot fi evitate dacă respectați cu strictețe metoda de tratament (sau diagnostic) prin puncție, efectuați toate testele de diagnostic necesare, acționați cu încredere, dar cu atenție, fără grabă, agitație și mișcări bruște și respectați cerințele de sterilitate absolută în timpul operației.

[ 22 ]

Aveți grijă după procedură

Chiar dacă la prima vedere pare că operația a fost un succes, nu se poate exclude posibilitatea unor leziuni ascunse, care ulterior vor aduce mari probleme, atât pentru pacient, cât și pentru medicul care a efectuat intervenția chirurgicală. Pentru a exclude astfel de situații și, dacă este necesar, pentru a oferi asistență de urgență pacientului la timp, este obligatorie o examinare cu raze X după procedură.

Pacientul poate rămâne în unitatea medicală timp de câteva zile sau chiar săptămâni după procedură. Dacă a fost o procedură de diagnostic care nu a decurs fără complicații, pacientul poate părăsi spitalul a doua zi.

În caz de complicații, precum și la instalarea unui cateter care va drena lichidul chiar și după operație, pacientul va fi externat numai după ce starea sa s-a stabilizat și nevoia de drenaj a dispărut. Și chiar și în acest caz, medicii experimentați preferă să joace în siguranță, efectuând suplimentar o ECG, o tomografie computerizată sau un RMN. Efectuarea tomografiei este, de asemenea, indicativă pentru identificarea neoplasmelor pe pereții pericardului și evaluarea grosimii pereților acestuia.

În timpul recuperării după puncția pericardică, pacientul se află sub supravegherea medicului curant și a personalului medical junior, care îi măsoară periodic pulsul, tensiunea arterială și monitorizează caracteristicile respiratorii pentru a detecta prompt posibilele abateri care nu au fost detectate cu ajutorul unei radiografii.

Și chiar și după ce pacientul părăsește clinica, la insistențele medicului curant, acesta va trebui să respecte anumite măsuri preventive pentru a preveni complicațiile. Acestea includ revizuirea dietei și a regimului nutrițional, renunțarea la obiceiurile proaste și dezvoltarea capacității de a reacționa rațional la situații stresante.

Dacă puncția pericardică este efectuată în scop terapeutic, pacientul poate rămâne în clinică până la finalizarea tuturor procedurilor de tratament, care pot fi efectuate doar în cadru spitalicesc. Efectuarea unei mini-operații în scop diagnostic va oferi medicului o direcție pentru tratamentul ulterior al pacientului, care poate fi efectuat atât în cadru spitalicesc, cât și la domiciliu, în funcție de diagnostic și de starea pacientului.