Malpoziție fetală

Poziția fetală incorectă este o poziție în care axa fetală nu coincide cu axa uterină. În cazurile în care axele fătului și uterului se intersectează pentru a forma un unghi de 90°, poziția este considerată transversală (situs transversus); dacă acest unghi este mai mic de 90°, poziția fetală este considerată oblică (situs obliguus).

În practică, se poate vorbi de poziția transversală a fătului în cazul în care capul acestuia este situat deasupra crestei iliace, iar poziția oblică - dedesubt. Pozițiile fetale incorecte apar în 0,2-0,4% din cazuri. Trebuie menționat că poziția fătului interesează medicul obstetrician din săptămâna a 22-a de sarcină, când poate începe travaliul prematur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele poziției anormale a fătului

Printre cauzele pozițiilor fetale anormale, cele mai importante sunt scăderea tonusului muscular uterin, modificările formei uterului, mobilitatea fetală excesivă sau sever limitată. Astfel de afecțiuni sunt create de anomalii de dezvoltare și tumori ale uterului, anomalii de dezvoltare fetală, placenta previa, polihidramnios, oligohidramnios, sarcini multiple, laxitatea peretelui abdominal anterior, precum și afecțiuni care îngreunează introducerea părții de prezentare a fătului în intrarea în pelvisul mic, cum ar fi tumorile segmentului inferior al uterului sau îngustarea semnificativă a pelvisului. O poziție anormală, în special una oblică, poate fi temporară.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cum să recunoști o poziție fetală anormală?

Poziția fetală transversală și oblică se diagnostichează fără prea multe dificultăți în majoritatea cazurilor. La examinarea abdomenului, atrage atenția forma uterului, care este alungită în direcție transversală. Circumferința abdominală depășește întotdeauna norma pentru vârsta gestațională corespunzătoare la care se efectuează examinarea, iar înălțimea fundului uterin este întotdeauna mai mică decât norma. Atunci când se utilizează tehnicile lui Leopold, se obțin următoarele date:

• nu există o mare parte a fătului în partea inferioară a uterului, care se găsește în părțile laterale ale uterului: pe o parte - una rotundă, densă (capul), pe cealaltă parte - una moale (capătul pelvin);
• partea de prezentare a fătului deasupra intrării în pelvisul mic nu este determinată;
• bătăile inimii fătului se aud cel mai bine în zona buricului;
• poziția fătului este determinată de cap: în prima poziție, capul este determinat pe partea stângă, în a doua - pe partea dreaptă;
• Tipul de făt se recunoaște după spatele său: spatele este orientat înainte - vedere anterioară, spatele este orientat înapoi - posterioară. Dacă spatele fătului este orientat în jos, atunci are loc o variantă nefavorabilă: creează condiții nefavorabile pentru extragerea fătului.

Un examen vaginal efectuat în timpul sarcinii sau la începutul travaliului cu un sac amniotic intact nu oferă prea multe informații. Acesta confirmă doar absența părții prezentante. După eliberarea lichidului amniotic, cu o dilatare suficientă a colului uterin (4-5 cm), se pot identifica umărul, scapula, procesele spinoase ale vertebrelor și cavitatea inghinală.

Ecografia este cea mai informativă metodă de diagnostic, care permite determinarea nu numai a poziției anormale, ci și a greutății corporale așteptate a fătului, a poziției capului, a localizării placentei, a cantității de lichid amniotic, a încurcării cordonului ombilical, a prezenței anomaliilor în dezvoltarea uterului și a tumorii acestuia, a anomaliilor în dezvoltarea fătului etc.

Cursul și tacticile gestionării sarcinii

Sarcina cu o poziție fetală anormală are loc fără abateri particulare de la normă. Riscul de ruptură prematură a membranelor crește, în special în al treilea trimestru.

Un diagnostic preliminar al poziției fetale anormale se stabilește la 30 de săptămâni de sarcină, iar un diagnostic final la 37-38 de săptămâni. Începând cu săptămâna a 32-a, frecvența rotației spontane scade brusc, așa că este recomandabil să se corecteze poziția fetală după această perioadă de sarcină.

În clinica prenatală la 30 de săptămâni, pentru a activa autorotația fătului pe capul gravidei, este necesar să se recomande gimnastică corectivă: poziționare pe partea opusă poziției fătului; poziție genunchi-cot timp de 15 minute de 2-3 ori pe zi. Din săptămâna 32 până în săptămâna 37, se prescrie un set de exerciții de gimnastică corectivă conform uneia dintre metodele existente.

Contraindicațiile pentru efectuarea exercițiilor gimnastice sunt amenințarea nașterii premature, placenta previa, atașamentul scăzut al placentei, pelvisul îngust anatomic de gradul II-III. Versiunea profilactică externă a fătului pe cap nu se efectuează în condițiile clinicii prenatale.

Versiunea cefalică externă a fătului

Alte tactici de gestionare a sarcinii includ încercarea versiunii cefalice externe a fătului la termen și inducerea ulterioară a travaliului sau gestionarea sarcinii expectante și încercarea de a întoarce fătul la începutul travaliului dacă poziția sa anormală persistă. În majoritatea cazurilor, cu tacticile de gestionare a sarcinii expectante, fetușii care au avut o poziție anormală sunt poziționați longitudinal până la începutul travaliului. Doar mai puțin de 20% dintre fetușii care au fost poziționați transversal până la 37 de săptămâni de sarcină rămân în această poziție până la începutul travaliului. La 38 de săptămâni, necesitatea spitalizării într-un spital obstetrical de nivel III este determinată pe baza următoarelor indicații: prezența unei anamneze obstetricale și ginecologice complicate, evoluția complicată a acestei sarcini, patologie extragenitală, posibilitatea efectuării versiunii externe a fătului. În spitalul obstetrical, pentru a clarifica diagnosticul, se efectuează o ecografie, se evaluează starea fătului (BPP, se efectuează ecografie Doppler dacă este necesar), se determină posibilitatea versiunii cefalice externe a fătului și se determină pregătirea corpului femeii pentru naștere.

Planul de gestionare a nașterii este elaborat de un consiliu de medici cu participarea unui anestezist și a unui neonatolog și este convenit cu gravida. În cazul unei sarcini la termen într-un spital de nivel III, versiunea cefalică externă a fătului poate fi efectuată până la începutul travaliului, sub rezerva consimțământului informat al gravidei. Versiunea cefalică externă a fătului în cazul unei sarcini la termen duce la o creștere a numărului de nașteri fiziologice în prezentație cefalică.

Versiunea cefalică externă în timpul sarcinii la termen permite ca versiunea fetală spontană să apară mai frecvent. Astfel, așteptarea până la data scadenței reduce numărul de încercări inutile de versiune externă. În timpul sarcinii la termen, dacă apar complicații în timpul versiunii, se poate efectua nașterea abdominală de urgență a unui făt matur. După o versiune cefalică externă reușită, versiunile spontane inverse sunt mai puțin frecvente. Dezavantajele versiunii fetale externe în timpul sarcinii la termen sunt că poate fi împiedicată de ruptura prematură a sacului amniotic sau de travaliul care a început înainte de încercarea planificată de a efectua această procedură. Utilizarea tocoliticelor în timpul versiunii externe reduce rata de eșec, facilitează procedura și previne dezvoltarea bradicardiei fetale. Aceste avantaje ale utilizării tocoliticelor trebuie comparate cu posibilele lor efecte secundare asupra sistemului cardiovascular al mamei. Trebuie menționat că riscul de complicații în timpul versiunii externe este redus, deoarece procedura se efectuează direct în maternitate, cu monitorizare continuă a stării fătului.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Condiții pentru efectuarea unei întoarceri externe

Greutate fetală estimată < 3700 g, dimensiuni pelvine normale, vezică urinară goală a gravidei, posibilitatea evaluării ecografice a poziției și stării fătului înainte și după rotație, stare satisfăcătoare a fătului conform BPP și absența anomaliilor de dezvoltare, mobilitate fetală suficientă, cantitate suficientă de lichid amniotic, tonus uterin normal, vezică urinară fetală intactă, disponibilitatea sălii de operație pentru acordarea îngrijirilor de urgență în caz de complicații, disponibilitatea unui specialist calificat cu experiență, care cunoaște tehnica rotației.

[ 14 ], [ 15 ]

Contraindicații pentru rotația externă

Sarcină complicată în momentul luării deciziei de a efectua versiunea externă (sângerare, suferință fetală, preeclampsie), antecedente obstetricale și ginecologice complicate (avort spontan obișnuit, pierdere perinatală, antecedente de infertilitate), polihidramnios sau oligohidramnios, sarcină multiplă, pelvis îngust anatomic, prezența modificărilor cicatriciale la nivelul vaginului sau colului uterin, placenta previa, patologie extragenitală severă, cicatrice uterină, boală adezivă, anomalii de dezvoltare fetală, anomalii de dezvoltare uterină, tumori ale uterului și ale anexelor sale.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tehnică

Medicul se așează pe partea dreaptă (cu fața spre femeia însărcinată), își pune o mână pe capul fătului, cealaltă pe capătul pelvian. Cu mișcări atente, capul fătului este mutat treptat spre intrarea în pelvisul subțire, iar capătul pelvian spre fundul uterului.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Complicații în timpul rotației externe

Dezlipirea prematură a unei placente situate normal, suferință fetală, ruptură uterină. În cazul efectuării atente și pricepute a versiunii cefalice externe a fătului, rata complicațiilor nu depășește 1%.

[ 22 ]

Cursul și tactica conducerii travaliului în poziție fetală transversală

Nașterea în poziție transversală este patologică. Nașterea spontană prin canalul natural al unui făt viabil este imposibilă. Dacă travaliul începe acasă și femeia aflată în travaliu nu este suficient monitorizată, complicațiile pot începe deja din prima menstruație. În poziția transversală a fătului, lichidul amniotic nu este împărțit în anterior și posterior, astfel încât se observă adesea ruptura prematură a lichidului amniotic. Această complicație poate fi însoțită de prolapsul buclelor cordonului ombilical sau al brațului fetal. Uterul, lipsit de lichid amniotic, se fixează strâns pe făt și se formează o poziție transversală avansată a fătului. În timpul travaliului normal, umărul fetal coboară din ce în ce mai adânc în cavitatea pelviană. Segmentul inferior este suprasolicitat, inelul de contracție (limita dintre corpul uterului și segmentul inferior) se ridică în sus și ia o poziție oblică. Apar semne ale unei rupturi amenințătoare a uterului, iar în absența unei asistențe adecvate, acesta se poate rupe.

Pentru a evita astfel de complicații, cu 2-3 săptămâni înainte de nașterea așteptată, femeia însărcinată este trimisă la un spital de obstetrică, unde este examinată și pregătită pentru sfârșitul sarcinii.

Singura metodă de naștere în poziție transversală a fătului, care asigură viața și sănătatea mamei și a copilului, este cezariană la 38-39 de săptămâni.

Versiunea obstetrică clasică a fătului pe picior

Anterior, operația de rotație externă-internă clasică a fătului pe picior, cu extracția ulterioară a acestuia, era adesea utilizată. Însă aceasta dă multe rezultate nesatisfăcătoare. Astăzi, în cazul unui făt viu, aceasta se efectuează doar în cazul nașterii unui al doilea făt la gemeni. Trebuie menționat că operația de rotație obstetrică clasică a fătului pe picior este foarte complexă și, prin urmare, având în vedere tendințele obstetricii moderne, se efectuează foarte rar.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Condiții pentru operarea rotației clasice obstetricale

• dilatarea completă a colului uterin;
• mobilitate fetală suficientă;
• corespondența dintre dimensiunile capului fetal și pelvisul mamei;
• sacul amniotic este intact sau apa tocmai s-a rupt;
• fructe vii de mărime medie;
• cunoașterea precisă a poziției și locației fătului;
• absența modificărilor structurale în uter și a tumorilor în zona vaginală;
• consimțământul femeii în travaliu la rândul său.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Contraindicații pentru efectuarea operației de rotație clasică obstetrică

• poziție fetală transversală neglijată;
• ruptură uterină amenințată, incipientă sau completă;
• defecte congenitale în dezvoltarea fetală (anencefalie, hidrocefalie etc.);
• imobilitatea fetală;
• pelvis îngust (gradul II-IV de îngustare);
• oligohidramnios;
• fructe mari sau gigantice;
• cicatrici sau tumori ale vaginului, uterului, pelvisului;
• tumori care interferează cu nașterea naturală;
• boli extragenitale severe;
• preeclampsie severă.

Pregătirea pentru intervenția chirurgicală include activitățile necesare pentru intervențiile chirurgicale vaginale. Femeia însărcinată este așezată pe masa de operație în decubit dorsal, cu picioarele îndoite la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului. Vezica urinară este golită. Organele genitale externe, interiorul coapselor și peretele abdominal anterior sunt dezinfectate, abdomenul este acoperit cu un scutec steril. Mâinile medicului obstetrician sunt tratate ca în cazul intervențiilor chirurgicale abdominale. Folosind tehnici externe și un examen vaginal, se studiază în detaliu poziția, aspectul fătului și starea canalului de naștere. Dacă lichidul amniotic este intact, sacul amniotic este rupt imediat înainte de rotație. Rotația combinată trebuie efectuată sub anestezie profundă, care ar trebui să asigure o relaxare musculară completă.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Tehnica operației de rotație clasică obstetrică include următoarele etape:

• introducerea mâinii în vagin:
• introducerea mâinii în cavitatea uterină;
• găsirea, selectarea și capturarea unui picior;
• rotația propriu-zisă a fătului și extracția piciorului până în fosa poplitee.

După ce rotația este completă, fătul este extras de picior.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Etapa I

Orice mână a medicului obstetrician poate fi introdusă în uter, însă este mai ușor să se efectueze o rotire atunci când se introduce mâna în aceeași poziție cu fătul: în prima poziție - mâna stângă, iar în a doua - dreapta. Mâna este introdusă sub formă de con (degetele sunt întinse, capetele lor sunt presate unul de celălalt). A doua mână este folosită pentru a desface fanta genitală. Mâna interioară pliată este introdusă în vagin în dimensiunea directă a orificiului de ieșire din pelvisul subțire, apoi cu mișcări ușoare asemănătoare unui șurub este transferată de la dimensiunea directă la transversală, deplasându-se simultan spre orificiul intern. De îndată ce mâna interioară este complet introdusă în vagin, mâna exterioară este mutată în partea inferioară a uterului.

Etapa a II-a

Avansarea mâinii în cavitatea uterină poate fi împiedicată de umărul fătului (în poziție transversală) sau de cap (în poziție oblică a fătului). În acest caz, este necesară deplasarea capului fătului spre spate cu mâna interioară sau apucarea umărului și deplasarea acestuia cu grijă spre cap.

Etapa a III-a

La efectuarea etapei a III-a a operației, trebuie ținut cont de faptul că astăzi se obișnuiește efectuarea unei întoarceri pe un singur picior. Prezentarea incompletă a piciorului fătului este mai favorabilă pentru cursul travaliului decât prezentarea completă a piciorului, deoarece piciorul și fesele îndoite ale fătului reprezintă o parte mai voluminoasă, ceea ce pregătește mai bine canalul de naștere pentru trecerea capului ulterior. Alegerea piciorului care urmează să fie prins este determinată de tipul de făt. Cu o vedere anterioară, piciorul inferior este prins, cu o vedere posterioară - cel superior. Dacă se respectă această regulă, întoarcerea este completă în vederea anterioară a fătului. Dacă piciorul este ales greșit, atunci nașterea fătului va avea loc în vederea posterioară, ceea ce va necesita o întoarcere în vederea anterioară, deoarece travaliul posterior cu prezentații pelviane prin canalul de naștere natural este imposibil. Există două modalități de a găsi piciorul: scurt și lung. În prima, mâna obstetricianului se deplasează direct din partea laterală a burții fătului în locul unde sunt situate aproximativ picioarele fătului. Calea lungă pentru a găsi piciorul este mai precisă. Mâna interioară a moașei alunecă treptat de-a lungul părții laterale a corpului fătului până la regiunea ischiatică, apoi spre coapsă și tibie. Cu această metodă, mâna moașei nu pierde contactul cu părțile fătului, ceea ce permite o bună orientare în cavitatea uterină și căutarea corectă a piciorului dorit. În căutarea piciorului, mâna exterioară se așază pe capătul pelvian al fătului, încercând să-l apropie de mâna interioară.

După ce se găsește piciorul, acesta se apucă cu două degete ale mâinii interioare (arătător și mijlociu) în zona gleznei sau cu întreaga mână. Prinderea piciorului cu întreaga mână este mai rațională, deoarece piciorul este ferm fixat, iar mâna obstetricianului nu obosește la fel de repede ca atunci când se apucă cu două degete. Când se apucă tibia cu întreaga mână, obstetricianul plasează degetul mare extins de-a lungul mușchilor tibiei, astfel încât să ajungă la fosa poplitee, iar celelalte patru degete strâng tibia din față, iar tibia este ca într-o atelă pe toată lungimea sa, ceea ce previne fracturarea acesteia.

Etapa a IV-a

Rotația propriu-zisă se realizează prin coborârea piciorului după ce acesta a fost prins. Capul fătului este deplasat simultan spre fundul uterului cu mâna exterioară. Tracțiunea se efectuează în direcția axei directoare a pelvisului. Rotația este considerată completă atunci când piciorul este scos din fanta genitală la nivelul articulației genunchiului, iar fătul a adoptat o poziție longitudinală. După aceasta, în urma rotației, fătul este extras de capătul pelvian.

Piciorul este prins cu întreaga mână, plasând degetul mare de-a lungul piciorului (conform lui Fenomenov), iar degetele rămase prind tibia din față.

Apoi se aplică tracțiune în jos, eventual folosind ambele mâini.

Sub simfiză apar zona pliului inghinal anterior și aripa ilionului, care este fixată astfel încât fesa posterioară să poată tăia deasupra perineului. Coapsa anterioară, prinsă cu ambele mâini, este ridicată, iar piciorul posterior cade de la sine; după nașterea feselor, mâinile medicului obstetrician sunt poziționate astfel încât policele să fie plasat pe sacrum, iar restul - pe pliurile inghinale și coapsele, apoi se aplică tracțiune pe sine, iar corpul se naște într-o dimensiune oblică. Fătul este întors cu spatele la simfiză. 

Apoi, fătul este rotit la 180° și al doilea braț este îndepărtat în același mod. Capul fetal este eliberat folosind metoda clasică.

La efectuarea unei versiuni obstetricale, pot apărea o serie de dificultăți și complicații:

• rigiditatea țesuturilor moi ale canalului de naștere, spasmul orificiului cervical, care sunt eliminate prin utilizarea anesteziei adecvate, a antispasticelor și a epiziotomiei;
• mânerul cade, mânerul iese în loc de picior. În aceste cazuri, pe mâner se pune o buclă, cu ajutorul căreia mânerul este îndepărtat în timpul rotirii spre cap;
• Ruptura uterină este cea mai periculoasă complicație care poate apărea în timpul rotației. Ținând cont de contraindicațiile operației,
• examinarea femeii în travaliu (determinarea înălțimii inelului de contracție), utilizarea anesteziei sunt necesare pentru prevenirea acestei complicații formidabile;
• prolapsul buclei cordonului ombilical după sfârșitul rotației necesită extragerea rapidă obligatorie a fătului de picior;
• Hipoxia fetală acută, traumatismul la naștere, moartea fetală intranatală sunt complicații frecvente ale versiunii obstetricale interne, care, în general, determină prognosticul nefavorabil al acestei operații pentru făt. În acest sens, în obstetrica modernă, versiunea externă-internă clasică este rareori efectuată;
• Complicațiile infecțioase care pot apărea în perioada postpartum agravează, de asemenea, prognosticul versiunii obstetricale interne.

În cazul poziției transversale avansate a fătului decedat, travaliul se întrerupe prin efectuarea unei operații de distrugere a fătului - decapitarea. După întoarcerea clasică a fătului pe picior sau după operația de distrugere a fătului, trebuie efectuată o examinare manuală a pereților uterini.