Porfiria cutanată târzie: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Porfiria cutanată tardivă este o afecțiune relativ frecventă care afectează în principal pielea. Ionii de fier joacă un rol cheie în patogeneza acestei forme de porfirie. Simptomele clinice includ fragilitatea pielii și apariția de vezicule pe zonele pielii expuse la soare sau vânătăi. La populația de pacienți cu această formă de porfirie se observă o creștere a incidenței bolilor hepatice. Factorii precipitanți includ expunerea excesivă la soare, consumul de alcool, estrogenii, infecția anterioară cu hepatita C și, eventual, infecția cu HIV; cu toate acestea, medicamentele care nu conțin fier și estrogeni nu sunt periculoase. Diagnosticul se bazează pe fluorescența plasmatică sau detectarea porfirinelor în testele de urină și scaun. Tratamentul implică scăderea conținutului de fier din sânge prin flebotomie, administrarea de clorochină și creșterea excreției de porfirine prin hidroclorochină. Prevenirea constă în sfătuirea pacienților să evite expunerea directă la lumina soarelui pe piele și să evite consumul de alcool și administrarea de medicamente care conțin fier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele porfiriei cutanate tardive

Porfiria cutanată tardivă (PCT) rezultă dintr-o deficiență genetică a uroporfirinogen decarboxilazei. Porfirinele se acumulează în ficat și sunt transportate la nivelul pielii, unde provoacă o fotosensibilitate crescută. O scădere cu 50% a activității UPGD la pacienții heterozigoți nu este suficientă pentru a provoca simptome clinice de PCT. Alți factori care perturbă activitatea enzimatică trebuie să fie prezenți pentru ca simptomele să apară. Fierul joacă un rol cheie, probabil prin generarea de radicali liberi de oxigen care inhibă UPGD prin oxigenarea substratului lor; hemocromatoza este, prin urmare, un factor de risc semnificativ. Alcoolul, estrogenul și infecția virală cronică influențează probabil, de asemenea, căile patogenetice ale acestei forme de porfirie prin creșterea activității ionilor de fier în ficat. Diverse medicamente care pot declanșa porfiria acută nu sunt factori declanșatori ai PCT.

Boala hepatică este frecventă în porfiria cutanată tardivă și este o consecință a acumulării parțiale de porfirine, a dezvoltării hepatitei C infecțioase, a hemosiderozei concomitente sau a abuzului de alcool. Ciroza apare la mai puțin de 35% dintre pacienți, iar carcinomul hepatocelular la 7-24% (mai frecvent la bărbații de vârstă mijlocie).

Cele două forme cunoscute ale bolii, tipul 1 și tipul 2, au un debut similar, o progresie rapidă, aceleași simptome și același tratament. Există și alte forme, mai puțin frecvente. Incidența lor este de aproximativ 1/10.000.

În porfiria cutanată tardivă de tip 1 (sporadică), deficitul de decarboxilază care se dezvoltă este limitat la ficat. Acest tip devine de obicei evident clinic la vârsta mijlocie sau mai târziu.

În porfiria cutanată tardivă de tip 2 (familială), deficitul de decarboxilază care se dezvoltă este ereditar, transmis autosomal dominant, cu penetranță limitată. Deficitul se dezvoltă în toate celulele, inclusiv în globulele roșii. Manifestările sale clinice sunt observate mai devreme decât în tipul 1, uneori încă din copilărie.

Afecțiuni secundare asemănătoare PCT (pseudoporfirie) pot apărea în cazul utilizării unor medicamente fotosensibilizante (de exemplu, furosemid, tetracicline, acid pentanoic, sulfonamide, unele AINS). Din cauza excreției renale deficitare a porfirinelor, unii pacienți sunt plasați pe hemodializă cronică și dezvoltă patologie cutanată similară cu porfiria cutanată tardivă (pseudoporfirie din insuficiența renală în stadiu terminal).

Simptomele porfiriei cutanate tardive

Pacienții dezvoltă o piele subțire și fragilă, în principal în zonele expuse la soare. Sensibilitatea crescută a pielii la lumină scade: pacienții nu dezvoltă întotdeauna simptome caracteristice atunci când sunt expuși la soare.

Pemfigusul se dezvoltă spontan sau după traumatisme minore. Eroziunile și ulcerațiile cutanate asociate pot fi complicate de infecții secundare; acestea se vindecă lent, lăsând cicatrici atrofice. Expunerea la soare duce uneori la eritem, edem și mâncărime. Se poate dezvolta hiperemie conjunctivală, dar alte mucoase rămân intacte. Pot apărea zone de hipopigmentare sau hiperpigmentare, precum și hipertricoză facială și modificări pseudosclerodermoide.

Diagnosticul porfiriei cutanate tardive

În unele cazuri, persoanele altfel sănătoase dezvoltă subțierea și fragilitatea pielii și o erupție veziculară, care indică PCT. Prin urmare, diagnosticul diferențial al porfiriei acute cu simptome cutanate [porfirie variegată (VP) și coproporfirie ereditară (HCP)] este extrem de important, deoarece utilizarea medicamentelor porfirinogene la pacienții cu VP și HCP poate provoca dezvoltarea simptomelor neuroviscerale. Simptomele neurologice, psihosomatice sau simptomele abdominale de etiologie necunoscută observate anterior pot indica o porfirie acută. De asemenea, trebuie ținut cont de istoricul pacientului de utilizare a substanțelor chimice care pot provoca simptome de pseudoporfirie.

Deși toate porfiriile care cauzează leziuni cutanate au niveluri plasmatice crescute de porfirine, nivelurile crescute de uroporfirina și heptacarboxilporfirina urinară și izocoproporfirina fecală susțin PCT. Nivelurile urinare ale precursorului porfirinei, porfobilinogenul (PBG), și de obicei ale acidului 5-aminolevulinic (ALA), sunt normale în PCT. Activitatea UPGD a eritrocitelor este, de asemenea, normală în PCT de tip 1, dar este crescută în tipul 2.

Deoarece dezvoltarea concomitentă a hepatitei infecțioase C este caracteristică acestei patologii, iar simptomele clinice ale hepatitei sunt atenuate sau nu sunt determinate, este necesară determinarea markerilor serici pentru hepatita C (vezi p. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul și prevenirea porfiriei cutanate tardive

Sunt posibile două abordări terapeutice diferite: scăderea rezervelor de fier din organism și creșterea excreției de porfirine. Aceste două abordări terapeutice pot fi combinate.

Depleția de fier prin flebotomie și sângerare este de obicei eficientă. Pacientul pierde aproximativ 0,5 litri de sânge la fiecare 2 săptămâni. Când nivelul seric de fier scade ușor sub normal, flebotomia este oprită. De obicei, sunt necesare doar 5-6 tratamente. Nivelurile de porfirine din urină și plasma scad treptat pe parcursul tratamentului, urmate de o scădere paralelă a fierului seric. Pielea revine în cele din urmă la normal. După remisie, flebotomia suplimentară este necesară numai dacă boala recidivează.

Dozele mici de clorochină și hidroclorochină (100 până la 125 mg administrate oral de două ori pe săptămână) ajută la eliminarea excesului de porfirine din ficat prin creșterea excreției. Dozele mari pot provoca leziuni hepatice tranzitorii și agravarea porfiriei. Când se obține remisiunea, terapia se oprește.

Utilizarea clorochinei și hidroclorochinei nu este eficientă în cazurile de patologie renală severă. Flebotomia este de obicei contraindicată în acest caz, deoarece se dezvoltă anemia secundară. Cu toate acestea, eritropoietina recombinantă mobilizează excesul de fier, reduce severitatea anemiei, ceea ce este suficient pentru a utiliza în continuare flebotomia ca metodă de tratament.

Pacienții ar trebui să evite expunerea la soare; să încerce să aleagă pălării și îmbrăcăminte cu proprietăți de protecție solară mai bune și să utilizeze creme de protecție solară pe bază de zinc sau titan (oxid de titan). Ecranele convenționale care blochează doar razele UV sunt ineficiente, dar ecranele de protecție care absorb UV și care conțin dibenzilmetan pot ajuta la protejarea pacienților într-o oarecare măsură. Alcoolul trebuie evitat cu strictețe, dar terapia cu estrogen poate fi reluată cu succes după ce boala a remis.